臺灣臺中地方法院民事判決 101年度國小上字第1號上 訴 人 甲0000000
乙○○丁○○被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局法定代理人 丙○○上列當事人間請求國家賠償事件，上訴人對於民國100年12月2日本院臺中簡易庭100年度中國小字第2號第一審小額民事判決提起上訴，本院合議庭判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理 由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明(一)原判決所違背之法令及其具體內容。(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。所謂判決有違背法令，依民事訴訟法第468條之規定，乃指判決不適用法規或適用不當而言，且依同法第436條之32第2項之規定，此為小額事件之上訴程序所準用。再以判決有不適用法規或適用不當為上訴理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容，如依民事訴訟法第469條所列第1款至第5款理由提起上訴時（第6款未準用，參照民事訴訟法第436之32第2項規定），其上訴狀或理由書應揭示合於該條款之事實，上訴理由狀如未依此項方法表明者，即難認為已對原判決之違背法令有具體之揭示，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例參照）。次按小額程序之第二審判決，如依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦定有明文。
二、本件上訴人係對小額訴訟之原審判決提起上訴，依其上訴理由狀意旨略謂：被上訴人以全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特管辦法）對上訴人罰10倍費用，根本違反大法官會議釋字第137、216、612、443、522、313號解釋之意旨，依第313號解釋之意旨，對人民違反行政法上義務之行為科處罰鍰，涉及人民權利之限制，處罰之構成要件及數額，應由法律定之。而全民健保特管辦法之法源為全民健康保險法（下稱全民健保法）第55條及第66條，全民健保法第55條及第66條並無可以影響人民財產之法律授權，被上訴人使用行政院衛生署制定之辦法，在沒有法律授權下，對上訴人財產造成影響，分明不法，符合國家賠償法第2條國家賠償責任。且依全民健保法第72條規定，其處罰之上限，應僅為2倍，被上訴人竟濫罰10倍，罰鍰金額有無限擴大之虞，可能造成個案顯然過苛之處罰，致有嚴重侵害人民財產權之不當後果，被上訴人以行政院衛生署制作之沒有法律授權之辦法影響人民財產，更是違法行為。並聲明：原判決廢棄，及聲請釋憲。
三、被上訴人則以：本件上訴人對於小額事件第一審判決提起上訴，揆其所執理由，僅泛陳被上訴人依據無法律授權之全民健保特管辦法處上訴人扣減10倍醫療費用，違反大法官會議釋字第313號等解釋意旨，然並未就原審判決依何訴訟資料有合於違背法令之具體事實為指摘，難認上訴人已合法表明上訴理由，從而，本件應以上訴不合程式予以駁回。退步言之，即便認上訴人之上訴合法，惟關於本件「全民健保特管辦法有無違反法律保留原則或授權明確性原則」及「全民健保法第72條之『罰緩』與系爭特管辦法第65條之『扣減醫療費用』定性是否相同」等主要爭點，兩造既已於原審程序中充分提出攻擊防禦，則原審作成被上訴人無故意或過失不法侵害上訴人權利情事之判決，即係斟酌全辯論意旨而為取捨證據、認定事實，並無違背法令問題，上訴人之上訴，即屬無理由。
四、按100年1月26日修正前全民健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，係針對以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用為其規範對象；而99年9月15日修正前全民健保特管辦法第65條規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。…前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」；第66條則規定：
「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」兩者就違規裁處之構成要件、法律效果並不相同。該當健保法第72條罰鍰處分要件者，乃特約醫療院所以「不正方式虛報或詐領健保給付」，其主觀需以特約醫療院所「故意」以不正方式虛報；或「意圖不法所有」詐術請領健保給付為要件，且客觀上需藉此取得健保給付之結果為其要件，此與全民健保特管辦法第65條第1項第1、2款之情形不同，未以是否取得健保費用為要件，難認被上訴人所依據之全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減十倍醫療費用之規定，乃依據全民健保法第72條之授權所制訂，同理，被上訴人依據全民健保特管辦法第66條第
1 項第7款對上訴人停止特約1個月之依據，亦難認為係依據全民健保法第72條之規定所授權。上訴人僅以被上訴人依據全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減十倍醫療費用之規定，即謂被上訴人所依據之上開規定逾越母法全民健保法第
72 條授權之處罰上限，而屬違憲，其所有扣減醫療費用為屬不法侵害其權利云云，洵非有據。
五、又99年9月15日修正前全民健保特管辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法第55條第2項規定訂定之。」，而100年1月26日修正前之全民健保法第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」，是以，政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的；醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之；為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」以為規範，為法規命令。由上揭規定可知，保險醫事服務機構與中央健康保險局簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，性質上係屬行政契約。準此，中央健康保險局就醫事服務機構虛報醫療費用之認定及追扣行為，乃屬公權力之行使，如有因故意或過失不法侵害醫事服務機構之權利，致醫事服務機構遭受損害，醫事服務機構始得依國家賠償法第2條規定請求國家賠償。查本件上訴人就行政院衛生署中央健保局99年8月18日健保中字第0994085714號函文所揭「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」等違約情事，並未爭執有何不實之處，則被上訴人就戊○診所上開違約情事之認定，即難謂有何違失可言。又被上訴人認定戊○診所「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」，即依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項規定予以追扣、扣減，核屬違反系爭契約約定所為之違約罰，洵屬有據，被上訴人上開處分，亦難謂有何違失可言。被上訴人就上訴人前開違約行為之認定及追扣、扣減處分，均無違失，則上訴人依國家賠償法第2條第2項規定請求國家賠償，不應准許。
六、按法官於審理案件時，對於應適用之法律，依其合理之確信，認為有牴觸憲法之疑義者，各級法院得以之為先決問題，裁定停止訴訟程序，並提出客觀上形成確信法律為違憲之具體理由，聲請大法官解釋。所謂「先決問題」，係指審理原因案件之法院，確信系爭法律違憲，顯然於該案件之裁判結果有影響者而言；所謂「提出客觀上形成確信法律為違憲之具體理由」，係指聲請法院應於聲請書內詳敘其對系爭違憲法律之闡釋，以及對據以審查之憲法規範意涵之說明，並基於以上見解，提出其確信系爭法律違反該憲法規範之論證，且其論證客觀上無明顯錯誤者，始足當之。如僅對法律是否違憲發生疑義，或系爭法律有合憲解釋之可能者，尚難謂已提出客觀上形成確信法律為違憲之具體理由（司法院大法官會議釋字第371號、第572號解釋參照）。本件上訴人主張：
被上訴人以沒有法律授權之衛生署自創辦法且超出法律可罰之2倍上限，以10倍處罰人民，影響人民財產，違反大法官會議釋字第443、522、313、137、216、612、638、6641號解釋之意旨，請求本院聲請釋憲等語。惟按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，大法官會議釋字第533號解釋意旨可資參照。又關於特約醫院及診所、特約藥局、特約醫事檢驗機構、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之，全民健康保險法第55條定有明文，此規定雖未具體規範特約、管理範圍為何，然為辦理全民健康保險醫療服務有關事項，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，並為健全醫事服務機構之管理，而將各保險醫事服務機構特約期間應遵守事項及未遵守時之處置方式予以明文規範，自有必要。全民健保特管辦法雖係依據全民健保法第55條第2項規定所訂定，惟從100年1月26日修正前全民健保法第6章「保險醫事服務機構」第56條以下及第8章「罰則」第72條、第74條、第75條及76條等規定觀之，其立法目的旨在有效管理特約醫療院所、提昇醫療品質及健全全民健保制度，則關於健保局與醫事服務機構間關於終止特約、不得申請特約、停止特約及扣減醫療費用等特約及管理事項由主管機關訂定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的，全民健保特管辦法之授權條款，並不違反授權明確性原則。觀諸99年9月15日修正前全民健保特管辦法第65、66條規定，係就「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」等醫事服務機構違約行為規範其違反效果，以免造成健保資源浪費，並杜絕不實申報情形，自屬特約醫事服務機構管理事宜範疇，符合全民健康保險法第1條、第55條之立法目的及大法官釋字第533號解釋意旨，難認逾越全民健康保險法第55條法律授權範圍，客觀上尚難形成法律違憲之確信。從而，上訴人請求本院聲請釋憲，本院認無此必要，併予敘明。
七、綜上所述，被上訴人所屬公務員並無於執行執務行使公權力時，故意或過失不法侵害上訴人三人權利之情事，上訴人依國家賠償法第2條第2項前段規定，請求被上訴人給付上訴人10萬元及法定遲延利息，為無理由，從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。原審判決並無違背法令之情事，本件依上訴意旨足認本件上訴顯為無理由，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，揆諸首揭規定，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
八、依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19規定之結果，小額訴訟程序之第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額。查本件第二審訴訟費用額確定為新臺幣1,500元，爰依前開規定諭知如主文第2項所示。
九、據上論結，本件上訴為顯無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 3 月 30 日
民事第二庭 審判長法 官 王 銘
法 官 李慧瑜法 官 吳崇道以上為正本證明與原本無異。
不得上訴。
中 華 民 國 101 年 3 月 30 日
書記官