臺灣臺中地方法院民事判決 103年度保險字第49號原 告 張吉邦訴訟代理人 許桂挺律師
黃士哲律師被 告 泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季訴訟代理人 呂超群律師複代理人 黃鉦哲律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年6月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告配偶黃宥靜於民國102年6月19日，以其為要保人，以原
告為被保險人，與被告成立保險單號碼：07字000000000000
000、保險期間：自102年6月11日起至103年6月11日止之新一年定期重大疾病保險，受益人則為原告。依被告出具上開健康保險之保單內容及所附保險契約第4條之約定，於被保險人經醫師診斷罹患癌症時，即應一次給付被保險人重大疾病保險金新臺幣（下同）100萬元及癌症增額保險金10萬元。詎原告於103年3月18日因口腔腫痛至臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）一般牙科門診就診，當日進行切片手術。103年3月25日回診時，因門診醫師告知病理報告為上皮細胞非典型增生（兩側頰側），乃於同年4月6日住院，4月7日接受病灶切除治療。而切除之增生上皮細胞，再經同一醫院化驗之病理報告結果係「上皮鱗狀細胞癌」，原告乃於103年4月14日接受腫瘤廣泛性切除及左頸部淋巴擴張手術，以上原告發見罹患癌症之事實及經過，並有臺中榮總所出具之診斷證明為憑。惟經原告向被告以保險期間發生保險事故，請求給付保單上所約定之保險金，竟遭被告遲不理賠，爰依系爭保險契約第4條及保險法第125條、第34條第2項之規定，請求被告給付保險金及按年息百分之10計算之遲延利息。
㈡對被告抗辯之陳述：
⒈原告係於103年4月7日在臺中榮總接受病灶切除治療，經化
驗病歷報告，始經醫師診斷確定罹「上皮驎狀細胞癌」。換言之，原告經醫師診斷確定罹患上開癌症之期間係103年4月7日，即在102年9月9日0時起至103年6月11日0時期間，則被告自行推估原告罹癌時間係本件保險契約90天等待期屆滿前云云，自屬臆測。蓋依兩造系爭保險契約第2條約定所謂「重大疾病」之定義，既須係「初次罹癌並經醫師診斷確定」，則於「醫師診斷確定」前，原告是否罹癌尚屬未定，原告既未經醫師確診，亦不知自己是否罹癌，被告既未舉證證明原告經醫師診斷罹癌之時點係在其主張90天等待期屆滿前，被告主張原告所罹癌症不符合系爭保險契約第2條約款所稱「重大疾病」云云，自無理由。
⒉依臺中榮總104年4月13日中榮醫企字第0000000000號函，可
知原告於103年3月18日至臺中榮總就診並進行病理切片手術，臺中榮總於同年3月20日化驗後，仍無法確診原告罹癌。
俟至103年4月6日之病灶切除手術後，依同年4月8日病理報告始確診罹患左頰鱗狀上皮細胞癌。依原證3所示之健保局「門診就醫紀錄明細表」，可知原告自102年1月因牙痛至惟美牙醫診所就醫後，至103年3月18日止期間，均無任何就醫紀錄，甚至103年4月8日前，包括原告在內，均無人確知原告罹患有左頰鱗狀上皮細胞癌。原告於102年6月19日投保保險期間自102年6月11日至103年6月11日止之健康保險，自無違反系爭保險契約第2條約定之所謂「帶病投保」。再依原證3之健保局「門診就醫紀錄明細表」，可知原告自102年1月因牙痛至惟美牙醫診所就醫後，至103年3月18日至臺中榮總就診為止，期間均無任何就醫紀錄，益徵原告確未於102年1月獲惟美牙醫診所告知有何等腫塊，甚至可能之癌變，因此須進一步檢查，否則原告當無冒自己健康，甚至生命安全之風險，於逾一年期間內均未依醫囑檢查之可能。況依臺中榮總覆函，及惟美牙醫診所之病歷紀錄及覆函，未記載原告頰側黏膜白斑係位於右側或左側，無從判別與臺中榮總診斷之左側頰黏膜惡性腫塊有無關聯性。原告因系爭保險事故，前亦另向中國人壽保險股份有限公司及遠雄人壽保險事業股份有限公司投保，並均已獲理賠。
⒊被告辯稱原告及要保人黃宥靜在102年6月7日於健康暨傷害
保險要保書之「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告以供參考）」欄位中，勾選「否」之欄位。認原告違反保險法第64條之據實告知義務云云。惟查：依惟美牙醫診所覆函說明，可知原告當日就診時確係主訴「牙痛」，即原告於102年1月10日係因牙痛前往「惟美牙醫診所」就診，並經該診所醫師拔除患痛之牙齒後，即行離去，要非接受健康檢查。雖惟美牙醫診所覆函謂當日其為原告診斷時，有發見原告「頰側黏膜有白班」並曾建議原告「至口腔外科做進一步評估」云云。惟查，原告當日因牙痛由妻黃宥靜陪同前往上開診所就診時，因病患甚多，醫師僅建議原告拔除痛齒，並於原告拔除痛齒後，即令原告離去，其間從未告知原告頰側黏膜有白斑，亦未建議原告至口腔外科作進一步檢查，否則何以該醫師竟未對原告為必要診查或追蹤治療？事實上，原告確因不知已身有「頰側黏膜白斑」之病灶及須另至口腔外科檢查，故自102年1月至上開牙醫診所拔除患齒後，及至103年3月至臺中榮總就醫止，期間長達一年有餘，原告並未至任何醫院、診所為任何之診斷或檢查，有原告之健保局「門診就醫紀錄明細表」可證。另原告係於103年5、6、7月間即持原證2所示之臺中榮總診斷證明書向被告申請理賠，被告當時既已查知原告於惟美牙醫診所之就醫紀錄，倘認原告違反保險法64條第1項告知義務，自應於斯時起一個月內，向原告為解除系爭保險契約之意思表示，則被告於本件訴訟再以原告於惟美牙醫診所之就診紀錄為原因，主張解除系爭保險契約即無理由。
⒋被告雖屢次以其於本件訴訟前從未向惟美牙醫診所調閱原告
之就醫紀錄及病歷資料等詞，惟原告及黃宥靜從未向被告告知曾於惟美牙醫診所診，被告辯稱原告申請理賠時曾告知在投保系爭健康保險前曾於102年1月間至惟美牙醫診所醫治療乙次云云，並非事實。反之，如原告於投保時有意隱匿惟美牙醫診所曾建議因頰側白斑應進行進一步檢查之事實（原告否認），則原告怎會於申請理賠時主動告知被告曾至惟美牙醫診所就診之事？被告又如何知悉函調惟美牙醫診所有關原告病歷資料。至被告要求要保人申請理賠時，必須填載之「健康傷害保險保險金申請書」（即原證4），其中包括有「同意查詢聲明書」，則被告於102年5、6月間受理原告申請系爭保險理賠後，當已依前開原告填載之「同意查詢聲明書」，向惟美牙醫診所調閱原告之病歷資料，否則有何可能於102年5、6月間受理原告申請後，迄今均無端拒絕理賠？參以惟美牙醫診所104年3月6日覆函表示無法確認何家保險公司曾調閱原告之病歷資料，惟該診所曾分別於103年5月20日、6月19日、6月20日、10月9日開立原告病歷資料查詢費收據，可知被告當於103年6月19、20日即已調得並知悉原告病歷資料，至遲亦已於103年10月9日調得並知悉原告病歷資料，卻遲至104年1月26日始發函通知原告及其配偶解除系爭保險契約，顯已逾越保險法第64條第3項前段規定之一個月除斥期間，其解除契約自非適法。故縱原告違反據實告知義務（原告否認），被告依保險法第64條第3項規定，已不得解除系爭保險契約，且原告於投保當時並無違反系爭保險契約第2條規定之情形（即俗稱帶病投保），則被告拒絕給付理賠金，即無理由。
㈢聲明：
⒈被告應給付原告110萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依系爭保險契約第2條「名詞定義」約款之記載，可知原告
主張罹患「左側頰黏膜惡性腫塊（上皮鱗狀細胞癌）」之「口腔癌」，最初發生時點必須是在系爭保險契約之有效期間內，且在90天之等待期間屆滿之後，亦即必須在102年9月9日0時起至103年6月11日0時止期間內發生的，方符合系爭保險契約第2條約款中所稱之「重大疾病」之定義。惟依原證2之臺中榮總診斷證明書之「處置意見」記載，已足證實際上原告當初在103年3、4月間至臺中榮總進行口腔癌手術治療時，當時原告所罹患之口腔癌在臨床上業已惡化至第3期或第4期之程度（因臨床上僅有第3期或第4期之口腔癌會產生「淋巴轉移」，則倘依一般臨床上口腔癌之病程進展，自最初發生至進展為第3期或第4期，最少要半年以上。則原告所罹患口腔癌之最初發生時間點，應在系爭保險契約之90天等待期間屆滿前，即在102年9月9日0時之前即已發生，則原告所罹患之口腔癌，實際上不符合系爭保險契約第2條約款中所稱「重大疾病」之定義，原告自無向被告請求給付本件重大疾病保險金之法律上依據及權利。
㈡依惟美牙醫診所覆函資料，業已清楚載明原告在102年1月10
日至惟美牙醫診所就醫時，已被醫師診察出有嘴巴張不開、頰側黏膜有白斑等異常症狀情形，並被建議應至口腔外科作進一步評估等語。惟原告及要保人黃宥靜在102年6月7日於健康暨傷害保險要保書中之「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告以供參考）」欄位中，勾選「否」之不實記載，徵以原告向被告申請保險理賠時曾告知，在投保系爭保險（即102年6月7日）前，曾在102年1月間至惟美牙醫診所就醫治療過1次，則原告上開勾選，顯已違反被保險人在投保時所應負「據實告知義務」，足以變更或減少被告對於危險之估計，被告自得依保險法第64條第2項及本件保險契約第9條第1項之規定，逕行解除系爭保險契約後，拒絕理賠，被告已於104年1月26日依據保險法第64條第2項規定，發函予原告及其配偶黃宥靜通知解除系爭保險契約，並再以答辯㈡狀向原告依法傳達解除系爭保險契約之意思表示。
㈢被告從未自行私下向惟美牙醫診所調閱原告任何病歷資料，
且依惟美牙醫診所函覆雖確認曾有保險公司查詢資料的紀錄，但無法確認是哪家保險公司等語，衡以目前國內合法設立之保險公司多達數十家，原告自應舉證證明被告有於本件訴訟繫屬前曾向惟美牙醫診所調閱原告之病歷資料。實則被告係於104年1月9日聲請閱卷後，始知悉原告相關病歷資料，已於104年1月26日寄發存證信函通知解除系爭保險契約，原告及黃宥靜亦均已於104年1月27日獲接該存證信函之解約通知，被告之解約通知自無罹於保險法第64條第3項之除斥期間，被告解除系爭保險契約即為合法、正當、有據。又按保險法第64條第2項規定：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」，倘要保人一方無法有效舉證證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實，即不得謂保險人不能解除契約。易即依舉證責任分配法則，要保人一方就上開待證事實負有客觀舉證責任，應自行承擔無法有效舉證證明，致待證事實陷於真偽不明之風險及不利益。本件臺中榮總104年4月13日覆函既記載：「惟美牙醫診所之病歷僅記錄頰側有斑塊，並無標明左右，故無法判斷與本院所診斷之左側頰黏膜惡性腫塊有無關聯性」等語，可知原告並無法舉證證明在臺中榮總診斷之左側頰黏膜惡性腫塊，確未基於其故意隱匿先前在惟美牙醫診所所診斷之側頰黏膜白斑病變之事實，原告自應自行承擔無法證明上開事實，陷於真偽不明之風險及不利益。況系爭保險事故之發生，與原告先前惡意隱匿未據實告知之事項，既均同屬「頰側黏膜病變」，其二者間即足以推認有其存在之或然性，實難謂二者間完全無任何關聯、牽涉、影響或可能性，且原告系爭惡意隱匿未據實告知之事項，亦顯已減少被告對於本件承保風險之評估，造成額外之負擔，系爭保險契約之對價平衡已遭嚴重破壞，自無保險法第64條第2項但書規定適用之餘地，被告自得依同條項本文規定，在危險發生後，解除契約，並拒為理賠。
㈣依惟美牙醫診所104年5月2日覆函記載：「有：suggest
OS department further evaluation（請參照附件之病歷影本）」等語，足證原告當初於102年1月10日至惟美牙醫診所就醫時，醫師確實已明確告知原告因頰側黏膜有白斑，建議原告至口腔外科做進一步評估之事實。則原告違反保險法第64條第1項據實說明義務之規定，故意隱匿上開病情惡意投保造成被告陷於錯誤，致減少對於風險之評估，進而承保，則被告依同條第2項規定解除系爭保險契約後，拒為理賠，自屬有據。又因原告惡意隱匿違反據實說明義務，與無利害關係之惟美牙醫診所之病歷既已記載證實綦詳，即無傳喚具有高度利害關係之黃宥靜作證之必要。
㈤聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，請准供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事項㈠原告配偶黃宥靜以其為要保人，以原告為被保險人，與被告
成立保險單號碼：07字000000000000000、保險期間：自102年6月11日11時起至103年6月11日00時止之新一年定期重大疾病保險。
㈡原告及要保人黃宥靜在102年6月7日於健康暨傷害保險要保
書之「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告以供參考）」欄位中，勾選「否」之欄位。
㈢原告因頰黏膜惡性腫塊病症而在103年3月18日門診就診，接
受切片手術，傷口切開縫合，於103年3月25日回診，病理報告為上皮細胞非典型增生（兩側頰側），於103年4月6日住院，103年4月7日於全身麻醉下接受病灶切除治療，病理報告結果左頰側為上皮麟狀細胞癌，於103年4月14日全身麻醉下接受腫瘤廣泛性切除，左頸部淋巴擴張手術，於103年4月22日出院。
㈣被告業已在104年1月26日以寄發臺中公益路郵局存證號碼：
000047之存證信函向原告張吉邦及要保人黃宥靜通知以違反據實說明義務而解除本件保險契約，渠等二人並均在104年1月27日收受系爭存證信函之送達。
四、法院之判斷原告請求被告給付保險金，惟被告以前詞置辯，則兩造爭執所在為：㈠依照惟美牙醫診所之回函，該診所是否確實已告知原告應進一步至口腔外科做進一步評估？㈡原告是否有告知被告曾經至惟美牙醫診所診療之義務？如有，是否有違反保險法第64條第2項之告知義務？㈢被告解除契約是否合法？是否有違反保險法第64條第3項1個月之期間？原告請求被告給付保險金有無理由？經本院審酌後認定如下：
㈠惟美牙醫診所是否確實已告知原告應進一步至口腔外科做進
一步評估？原告雖主張102年1月10日因牙痛由妻黃宥靜陪同前往惟美牙科診所就診時，因病患甚多，醫師僅建議原告拔除痛齒，未告知原告頰側黏膜有白斑，亦未建議原告至口腔外科作進一步檢查云云。惟查，惟美牙醫診所於104年1月16日函覆本院時已說明於當日診療時確有建議原告至口腔外科做進一步評估等情，核與其於103年12月22日檢附本院有關原告就診之病歷內確有「suggest OS department further evaluation（有跟P't提）」之記載，及103年5月21日函覆本院之情節相符，參以依惟美牙醫診所於104年1月16日函覆本院之答覆內容可知，原告於102年1月10日就診當日除主訴牙痛，診斷為急性牙周炎外，並有嘴巴張不開，頰側黏膜有白斑情形，顯非單純原告所述牙痛之情形，故當日情形應甚為嚴重始就醫，以一般牙醫診所無精密設備，自應有進一步至專門口腔外科檢查必要，核與病歷內容所記載相符，且該診所與原告、被告既無證據證明有何利害關係，自應以其書面記載為準，故原告抗辯何以該醫師竟未對原告為必要診查或追蹤治療，亦未建議原告至口腔外科作進一步檢查之詞，原告當無冒自己健康，甚至生命安全之風險，於逾一年期間內均未依醫囑檢查之可能云云，均不足採信。
㈡原告是否有告知被告曾經至惟美牙醫診所診療之義務？如有
，是否有違反保險法第64條第2項之告知義務？⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明
。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。保險法第64條第1項、第2項定有明文。該條項之立法精神，係因保險契約為最大誠信契約，並使保險制度中「對價平衡」及「誠實信用」原則得之實現。倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，致使保險人無法正確估計危險，則於保險事故發生前，保險人自得解除契約。所謂過失，雖非故意，然按其情節應注意並能注意而不注意或雖預見其發生而確信其不發生之心理狀態。遺漏，係指要保人對於已知或可得而知之事項，應說明並能說明而不說明而言。要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。
⒉查原告於102年1月10日曾前往惟美牙醫診所就診，惟美牙醫
診所於該日之病歷資料曾載明：「cheek white plague」即臉頰白斑等情，有病歷資料影本，並經惟美牙醫診所104年5月21日函覆本院屬實，足證原告於102年1月10日當日至惟美牙醫診所，除主訴牙痛外，並因嘴巴張不開，而由該診所進一步檢查，發現頰側黏膜有白斑情形，並建議至口腔外科做進一步評估，自屬前述要保書所稱：「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」之範圍內甚明。至原告雖以至惟美牙醫診所非接受健康檢查，並無告知義務云云，惟按「健康檢查」應係指舉凡身體之檢查，以發現身體狀況是否異常均包括在內。查原告當日至惟美牙醫診所確經醫師為口腔檢查已如前述，並於病歷上記載檢查之結果，並建議至口腔外科做進一步評估等情，可認為係要保書上所載「健康檢查」，參以原告亦敘明當日檢查時其配偶即要保人亦有在場，依法自有說明之義務，故原告此部分抗辯，難謂有據，不足採信。且亦無傳喚與原告有高度利害關係之黃宥靜作證之必要。
⒊原告雖辯稱：惟美牙醫診所之病歷紀錄及覆函，未記載原告
頰側黏膜白斑係位於右側或左側，無從判別與臺中榮總診斷之左側頰黏膜惡性腫塊有無關聯性云云。惟查，系爭保險事故之發生，與原告先前惡意隱匿未據實告知之事項，既均同屬「頰側黏膜病變」，其二者間即足以推認有其存在之或然性，實難謂二者間完全無任何關聯、牽涉、影響或可能性，故原告及要保人故意隱匿未據實告知之事項，顯已減少被告對於本件承保風險之評估，造成額外之負擔，系爭保險契約之對價平衡已遭嚴重破壞，要保人及原告既未舉證證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實，依前述說明，本件自無保險法第64條第2項但書之適用。從而，被告主張要保人及原告於要保書中之「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告以供參考）」欄位中，勾選「否」之不實記載，已違反被保險人在投保時所應負「據實告知義務」，足以變更或減少被告對於危險之估計，即有理由。
㈢被告解除契約是否合法？是否有違反保險法第64條第3項1個
月之期間？原告請求被告給付保險金有無理由？⒈原告雖主張被告解除契約已逾1個月除斥期間云云。惟查，
原告於本院104年1月27日言詞辯論所提之民事準備暨調查證據聲請狀內係表示其係於102年7月間即持原證2之診斷證明書向被告申請理賠等語（見書狀第4頁），於104年6月23日言詞辯論所提之民事準備㈢狀內係表示其係於102年5、6月間即持原證2之診斷證明書向被告申請理賠等語（見書狀第2、3頁），足證原告究係何時向被告申請理賠，原告印象亦非清楚，則兩造在洽談理賠過程中，由原告或要保人主動提及曾在惟美牙醫診所就診之情，尚非違反常情，參以依惟美牙醫診所於104年3月6日覆函本院表示確有保險公司查詢原告資料之記錄，但無法確認哪家保險公司，依診所內部留存之費用收據副本可查詢出於103年5月20日、6月19日、6月20日、10月9日曾開立原告相關病歷資料查詢費收據等語，原告亦坦承前亦另向中國人壽保險股份有限公司及遠雄人壽保險事業股份有限公司投保，並均已獲理賠等語，故無法證明上開查詢病歷資料確必為被告所為，況被告以其於104年1月19日向本院聲請調得原告病歷資料並閱卷後，隨即於104年1月26日以被證5之存證信函，以原告違反告知義務解除系爭保險契約等情，則如被告早已調得原告病歷資料，依法亦可早行使解除契約權，並無迨至本件訴訟時再行解除契約之理，故本院認依現存證據，僅得認定被告係於104年1月19日始得知原告及要保人違反告知義務，其於104年1月26日以被證5之存證信函通知解除契約，並已送達原告及要保人，為前揭兩造所不爭執，則被告自未逾越1個月之除斥期間，故原告主張被告不得解除契約並不可採。
⒉被告解除系爭保險契約既屬合法，則兩造保險契約已失效，
原告依系爭保險契約第4條及保險法第125條、第34條第2項之規定，請求被告給付保險金及按年息百分之10計算之遲延利息，即無理由，應予駁回。
五、綜上，原告依系爭保險契約第4條及保險法第125條、第34條第2項之規定，請求被告給付保險金110萬元，及按年息百分之10計算之遲延利息，均無理由，應予駁回。原告之請求既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，毋庸一一論列，併此敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第 78 條，判決如
主文。中 華 民 國 104 年 6 月 30 日
民事第三庭 法 官 黃建都正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 6 月 30 日
書記官