臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險簡上字第14號上 訴 人 蔡靜怡訴訟代理人 劉復被上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蘇維國
彭玉君上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104 年9 月30日本院臺中簡易庭103 年度中保險簡字第26號第一審判決提起上訴，本院於民國105 年2 月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
（一）上訴人於民國78年10月14日向被上訴人投保長青終身保險（保險單號碼：00000000000 號），約定被保險人為上訴人，保險期間自78年10月14日起至155年10月14 日止，並於89年4月21 日附加「住院健康保險附約甲型」、「住院健康保險附約乙型」 （下稱系爭保險附約)，其中住院保險金甲型為每日新臺幣（下同）1,000 元，乙型為每日3,000元，出院在家療養保險金則為每日1,500元。上訴人因重度憂鬱症自102年11月26日起至102年12月14日在臺中榮民總醫院接受日間住院診療，依照上訴人於89年4月21 日向被上訴人所投保之長春終身壽險附加「住院健康保險附加甲、乙型」保單契約條款約定，被上訴人應給付上訴人上述住院共計15 天，以日額5,500元計算之住院保險金。
詎上訴人向被上訴人提出理賠申請後，經被上訴人102 年12月17日受理迄今仍未給付。
（二）上訴人因重度憂鬱症引起情緒障礙、焦慮及社會人際功能退化，經醫師診斷必須住院診療，並正式辦理住院手續，自102 年6 月6 日起在臺中榮民總醫院接受日間住院診療，已符合系爭保險附約第2 條第11款所約定「住院」之定義，且系爭保險契約所有條文並未限制住院必須24小時居住在醫院，亦未明示住院僅指「全日住院」而不及於「日間住院」、「半日住院」、「夜間住院」，被上訴人卻以日間留院與全日住院有差異，不願給付保險金，顯失誠信精神。又系爭保險契約先後於78年、89年簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」，此一上位概念，與「門診」、「急診」有別。且查全民健康保險醫療費用支付標準雖就一般慢性精神病床住院照護費，與精神科日間住院診療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）訂有不同之給付標準，然系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別，則本件既符合系爭保險附約住院之定義，被上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有區別，而謂其得拒絕給付保險金或減少保險金給付。
（三）況對於系爭保險契約之附約設計，被上訴人應本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形，均納入危險共同分擔之保險費計收精算範圍，縱被上訴人未將之納入精算範圍，亦屬被上訴人就本件定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險，被上訴人卻任意曲解文字真義，以限縮上訴人之權利，規避理賠，顯然違反契約條款及誠信原則。
（四）再依全民健康保險法第39條規定，日間住院係不給付之項目，但精神病照護，不在此限。足認政府對精神疾病之不同診療方式已有認知，早於79年間即於精神衛生法規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，並自83年即針對精神疾病病患之日間住院提供健保給付。另於96年11月1 日之後，根據金管會所頒佈保單示範條款，已刪除精神疾病除外之項目，亦即於96年11月1 日之後，精神疾病住院均須理賠包含日間住院，兩造雖未就此重新約定保單條款，但根據被上訴人網站最新續約保單內容，已將精神疾病除外責任拿掉，故兩造間系爭保險契約內容應以示範條款為依據。
（五）另自醫療內容本質而言，日間住院在精神醫學上稱之為「部分住院」，性質上屬於全日住院之替代方案，係具有時效性、機動性積極治療計畫，並於穩定之治療環境中，提供密集、整合、結構化之醫療行為，較之一般門診，為高密度之精神醫學臨床治療模式，而與住院相類。最後，自補償經濟上損失之觀點，保險公司因被保險人住院而給付保險金之理由，無非為彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失。故以此觀點，日間住院與全日住院並無差別，均應屬系爭保險契約應賠償之部分等語。並聲明：被上訴人應給付上訴人8 萬2,500 元，及自103 年1 月2 日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被上訴人則抗辯：
（一）依日間住院之意義與內容，其醫療本質與住院有別：上訴人所接受之「日間留院」治療，並非系爭保險契約所約定之住院。因日間留院，係一種讓病患白天到醫院接受醫療復健，晚上回家與家人相處之醫療復健模式，其功能在於訓練病人適應社區生活的能力，與全日住院之短期內安全地接受完整的精神醫療、快速治癒病情，有顯著的不同，故自醫療本質觀之，因病患接受治療之自由度極高、接受治療時間短，其實際上與門診治療無異，而與住院治療之目的及情狀不同。
（二）依系爭保險契約條款之文義解釋，住院不包含日間住院：系爭保險契約之附約第2條第11款，將住院定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，依一般經驗法則及對住院之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理入住醫療院所，有必要進行積極治療及持續看顧者，若欲離院，亦須經醫師評估；反觀日間住院治療，形式上如同上下班制，請假亦可不附理由，無庸經醫師評估，亦可自行選擇是否到院接受治療，故系爭保險契約之附約條款之住院於解釋上，應不包括日間留院。且依行政院衛生署（現為衛生福利部）100年12月5日衛署純字第1001461226號函及中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函均示：「日間留院性質為門診，而非住院」。另自保險契約對價衡平、保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，亦不能濫行給付。
（三）退步言之，縱認日間留院屬住院，上訴人亦無接受日間留院治療之必要性：上訴人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然保險給付係以有實際必要者為限，對於不必要之住院治療，必須把關審查，日間住院之診療主要以精神科症狀治療以及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護密度較低，與系爭保險契約約定之「必須入住醫院」要件不符，且復健治療屬系爭保險契約附約第7 條第6 款之「療養、靜養」情形，而與住院情形有別，故難認上訴人之健康情形已達「住院」治療之必要性。
（四）另縱認上訴人係住院，且有治療必要性，惟上訴人所得請求之保險金，應按其日間住院之時間比例酌給，而不得與全日住院之病患所請領之保險金相類，方不致對分攤損失之共同團體內之人不公平等語。
三、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，認上訴人之請求為無理由，為上訴人敗訴之判決。上訴人對於原審判決不服提起上訴，於本院上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人8 萬2,500 元，暨自10
3 年1 月2 日起至清償日止，按年息10％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
（一）上訴人於78年10月14日向被上訴人投保長青終身保險，約定被保險人為上訴人，保險期間自78年10月14日起至155年10月14日止，並於89年4 月21日附加投保「住院健康保險附約甲型」、「住院健康保險附約乙型」。
（二）上訴人因重度憂鬱症，於102 年11月26日起至同年12月14日止，至臺中榮民總醫院接受日間留院診療。
五、得心證之理由：上訴人主張：其於保險契約有效期間內，既有日間住院之事實，亦有接受日間住院治療之必要，即合乎系爭保險契約保單條款第2 條第11款所稱「住院」之約定，其得依約請求被上訴人給付住院日額及居家療養保險金共8 萬2,500 元及遲延利息，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件應審酌者為，上訴人於102 年11月26日起至同年12月14日止，在臺中榮民總醫院日間住院治療，是否屬於系爭保險契約所指之住院，而得依約請領住院日額及居家療養保險金？
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項固然定有明文。惟按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解；解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院17年上字第1118號判例、102年度台上字第2211 號判決意旨參照）。是保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，而保險契約為最大善意及最大誠信契約，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，且有利解釋原則不得悖於社會普遍之認知，始符合保險契約誠信善意之原則，並不會破壞保險制度應有之功能，及保險市場之正常發展。
（二）查系爭保險附約第2 條第11款關於住院之約定，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此有系爭保險附約在卷可稽（見本院卷第12頁），並為兩造所不爭執。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險附約所稱住院之定義無疑。上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，具有封閉性之醫療方式，若僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知。執此，系爭保險契約就「入住醫院」一詞為前揭之解釋或定義，既合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的，亦未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。排除未實際居住於醫院之留院治療為住院範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於住院之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭保險附約就住院之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。查上訴人因重度憂鬱症自102年11月26日起至同年12月14 日在臺中榮民總醫院接受日間留院診療，惟「日間留院乃部分住院之一種，顧名思義，其在留院處所活動之時間僅為日間，晚間回家過夜，日間留院處所之治療模式，猶如『上學』、『上班』一般，留院處所並無嚴格門禁管制，病人活動自由度較高，留院處所之活動主要以精神科症狀治療及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護之密度較低（治療人力時間密度較低）」，卷附行政院衛生福利部醫事審議委員會0000000 號鑑定書之鑑定意見業已明確記載，是上訴人於臺中榮民總醫院接受之「日間留院」診療，並無嚴格門禁管制，醫療人員照護之密度亦有不同，與一般社會大眾普遍認知須受病房嚴格門禁管制之「住院」照護不同，排除「日間留院」為系爭保險附約約定之「住院」範圍，即無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待，難謂違反誠信原則。
（三）上訴人主張系爭保險契約先後於78年、89年簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，足見全日住院、日間住院及夜間住院均為「住院」，此一上位概念，與「門診」有別等語。經查，79年12月7 日頒布之精神衛生法第25條原規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7 月4 日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診；二、急診；三、全日住院；四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；七、其他照護方式」，依修正後之前揭條文，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，「留院」與「住院」之法律概念亦不相同，否則在法律用語上應無必要區別。又該條文之修正理由謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1 項」，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。是無論自醫療內容本質、法令規定等方面觀之，均應認日間留院並非屬住院之治療方式。又修正前之精神衛生法第25條並未如修正後之精神衛生法第35條將各治療方法區分或分類，是否能認定全日住院、日間或夜間住院即為同一類別，已非無疑。且「日間住院」，與「社區復健中心」、「社區庇護工廠」、「居家治療」、「看護之家」等方案，同為社區精神醫療服務系統之一環，目的均為使精神疾病患者之治療去機構化，加強病患精神身心功能，以適應社區生活，且此些理念，於立法之初即已存在，而非係於96年7 月4 日修正新增，此依精神衛生法第35條之修正理由為「一、條次變更。二、本條為原條文第25條、第35條移列，並酌作修正。三、原條文第25條分款規定治療方式，列為第1 項。」亦明，是精神衛生法修正前規定之「日間住院」與修正後規定之「日間留院」，應屬相同之治療方法，屬為使病患回歸社會之去機構化之社區精神醫療模式，而與住院具有機構性之治療方式不同，故不能因修正前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間住院」為系爭保險附約約定之「住院」。雖上訴人主張：系爭保險附約並未區分「日間住院」或「全日住院」，則原審認定「日間住院」並非屬住院，違反保險法第54條第1 項所揭櫫之有利於被保險人之解釋原則云云，然查，依前所述，一般投保人為住院醫療附約者，率係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用，遠大於門診、復健等短暫治療之費用，欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，此為對保險契約之合理期待，然一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重、功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院，此為合理解釋契約，並無違反保險契約有利於要保人或被保險人之原則之情，是上訴人此一主張，亦不可採。
（四）上訴人復稱：日間住院在性質上乃全日住院之替代方案云云。經查，上開鑑定書之鑑定意見第一項固稱「…依文獻報告，日間留院英文稱為Day care（日間照顧）或partia
l hospitalization （部分住院），其可區分為3 種主要治療模式，第1 種為日間醫院，其主要目標乃係替代全日住院方式，對於有急性精神疾病症狀者進行診斷治療，…，病人於臺中榮民總醫院接受之日間留院（部分住院）治療，具有替代全日住院治療之效果，具有第1 種部分住院模式之特質」，亦即「日間留院」治療本質為「部分住院」，並非「全日住院」，但就治療效果而言，則具有替代全日住院之治療效果，是以日間留院之特質仍非全日住院。再者，健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」（參見臺灣高等法院臺中分院103 年度保險上易字第10號），該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院；又卷附行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第1001461226號函則稱：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」，即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。足見中央衛生醫療主管機關，均認為日間留院之內容在本質上非住院，雖上開主管機關之函釋，係針對社會保險性質之全民健康保險而為，然因精神醫學之治療方式不因全民健康保險與商業保險而存有差異，亦即是否屬住院，係醫療內容本質問題，無論係商業保險或社會保險，應均無不同，其解釋及適用上亦應一致，自無不得比附援引之疑慮。
（五）又按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1 條第1 項定有明文。
依此，要保人給付保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有對價平衡關係，是保險人須依醫療主管機關就各種疾病發生及須住院醫療情形提出之統計資料，始得據以訂定系爭保險契約之保險費率。依行政院衛生署於100 年12月15日以衛署統字第1001461243號回覆行政院金融監督管理委員會保險局之函文所示，關於住院人數、人次、件數及出院部分等統計表內容，僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」，有上開函文影本在卷足稽，是以被上訴人於訂定系爭保險契約「住院」之保險費率時，顯無從將給付「日間留院」保險金之風險含括在保險範圍內並依事故發生機率精算應繳納之合理保險費數額。從而，依對價平衡原則，被上訴人以「日間留院」非屬系爭保險契約之保險範圍，而拒絕給付上訴人所請求「日間留院」之住院保險金，亦非無據。揆諸前揭說明，上訴人在臺中榮民總醫院「日間留院」治療期間，既非系爭保險附約所定之「住院」情形，上訴人自不得依系爭保險契約就其「日間留院」期間請求保險金。
六、綜上所述，日間留院治療並非住院，不符合系爭保險附約住院之定義，亦無保險法第54條第2 項作有利於上訴人解釋之餘地，是上訴人主張依系爭保險附約，請求被上訴人給付住院及出院療養保險金共8 萬2,500 元，及自103 年1 月2 日起至清償日止，按年息10％計算之利息，洵屬無據，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 3 月 25 日
民事第一庭 審判長法 官 李悌愷
法 官 田雅心法 官 廖欣儀上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 3 月 25 日
書記官 黃俞婷