臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險簡上字第6號上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司即保誠人壽法定代理人 王銘陽訴訟代理人 彭玉君
蘇維國被 上訴 人 王嘉玲訴訟代理人 王嘉麟上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國104年6月12日本院臺中簡易庭103年度中保險簡字第31號第一審判決提起上訴，本院於104年9月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣肆仟壹佰肆拾元由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人即原審原告（下稱被上訴人）方面：
(一)於原審起訴主張：
1.被上訴人原有精神方面宿疾，為工作於民國96年2月20日經報刊應徵進入上訴人公司【原名保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司），於98年6月16日經行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）以金管保理字第09802552211號函同意保誠人壽公司主要部分業務移轉予上訴人公司】擔任高級專員蘇郁惠之助理，嗣被上訴人經蘇郁惠引導以自己為要保人暨被保險人，分別於96年3月21日、96年3月27日向保誠人壽公司購買「保誠人壽悠遊人生變額壽險、保單號碼：00000000，並附加1年定期住院醫療帳戶型保險附約」（下稱系爭保險契約）、「保誠人壽新康健終身防癌保險」。又於96年5月間，被上訴人在蘇郁惠引導下將名下所有存款皆借出（保單貸款）或提領而購買投資型保單2張，此4張保單每年應繳保險費達新臺幣（下同）301,236元。嗣被上訴人因年繳保險金數額龐大，於97年3月間因無法續繳保險費致壓力過大而病發，經被上訴人家人介入後，將上開單之要保人名義由被上訴人變更為被上訴人父親王清山。嗣王清山就被上訴人精神狀況有異乙事，陸續於97年4月間、97年5月間、97年6月間、97年8月間及98年3月間，分別因被上訴人住院、透過金管會（該會97年9月3日保局三字第09702148440號函）介入及對蘇郁惠提起刑事告訴（臺灣臺中地方法院檢察署98年度偵字第8147號）等，已對保誠人壽公司及上訴人共告知5次。惟被上訴人經過2年餘後仍住院診療，先後於98年8月間住院18日、99年3月間住院39日、100年3月間住院58日、101年3月間住院26日，4次皆因精神官能症住院治療及獲得上訴人同意理賠。
2.詎被上訴人於103年4月間再次因精神官能症住院治療，並於103年7月1日提出理賠申請時，竟遭上訴人公司以被保險人就診之疾病與保單條款之「疾病」定義即「被保險人自本契約生效日起31日(含)以後起所發生之疾病」約定不符、不予給付。惟上訴人於被上訴人申請第1次理賠時即知悉被保險人有精神官能症之疾病住院18日、且於98年9月11日理賠91800元，此時距保單始日即96年3月21日才2年餘，上訴人難道不查？而被上訴人於99年3月間住院39日、100年3月間住院58日、101年3月間住院26日，先後3次住院申請理賠，亦經上訴人分別同意理賠204,000元、318,000元及132,000元。
況系爭保單乃依保險公司正常程序承保、系爭保單並未批註將被上訴人之疾病排除在外；且保單條款除外責任第21條亦僅除外故意、犯罪、毒品、美容、懷孕等等所致相關疾病，故上訴人以上開原因拒絕給付，為無理由。
3.被上訴人在本件訴訟申請上訴人理賠係依系爭保險契約，而被上訴人既於103年4月23日至103年6月9日因精神分裂症而住院，共計48日，支出醫療費用8810元，故上訴人應給付保險金計算式為：(1)住院前30日，每日3,000元，共90,000元；(2)住院第31日起至第48日，每日4,500元，共81,000元；
(3)居家療養看護48日，每日1,500元，共72,000元；(4)住院醫療雜費共計8,810元。以上合計251,810元（計算式：90000＋81000＋72000＋8810＝251810）。
(二)對上訴人抗辯之陳述：
1.上訴人雖以被上訴人本身為保險業務員，對於保險實務具有相當知識經驗，理應對於要保書上所列明事項均應據實告知……更於投保後經過2年，亦即超過契約解除權行使期間始以投保前非系爭保險契約保障範圍之疾病申請理賠，欲矇混過關云云。惟被上訴人於96年3月21簽訂系爭保險契約，嗣被上訴人於97年4月間因精神官能症住院而要求上訴人處理，王清山亦於97年8月間透過金管會以保局三字第09702148440號函（附件為97年5月13日之診斷書）告知被上訴人因精神官能症住院各情。上開均足證明被上訴人在事故發生後即向上訴人反映上情，且係在投保後2年內，告知次數（5次正式告知與無數次電話告知）與告知層級人數（相關之專員蘇郁惠、總監蔡兆蘭、經理曾筠婷、副理莊坤和），其中亦有政府單位（金管會保險局），已超過一般認知，故上訴人以「被上訴人於投保後2年，始以投保前非系爭保險契約保障範圍之疾病申請理賠」云云，即非事實。況依前述，被上訴人已多次盡告知義務，上訴人亦理賠數次，被上訴人並未逾保險法第64條第3項規定2年契約解除權始行使權利，亦無除斥期間經過之情事，上訴人拒絕理賠顯有違保險契約之最大誠信原則。
2.系爭保險契約第9條約定，保險公司在知道任何有解約原因時，於1個月內不行使即消滅，而上訴人在被上訴人申請理賠時亦照常理賠，此屬互信關係，且系爭保險契約一直是正常繳費案件。
3.被上訴人對於國軍台中總醫院104年4月14日醫中企管字第1040001511號函（下稱國軍台中總醫院104年4月14日函）及附件被上訴人之病歷資料均無意見，其中有關103年6月9日出院病歷摘要之病史記載，該次住院被上訴人係被強制就醫，是救護車及警察送去的，所謂干擾是為周遭環境產生攻擊行為，且被上訴人有攻擊護士之行為，皆為就醫原因，該次強制就醫是103年4月23日住院，103年6月9日出院。
(三)於本院補述：上訴人提起上訴違反誠信原則，上訴人是不想繼續負擔保誠人壽所留下的爛攤子，其餘答辯引用原審判決之理由。
(四)並聲明：駁回上訴人之上訴。
二、上訴人即原審被告（下稱被上訴人）方面：
(一)於原審主張：
1.被上訴人以自己為要保人暨被保險人於96年3月21日向上訴人投保系爭保險契約，並於97年6月30日變更要保人為王清山。又保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊振情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，而系爭保險契約附約所稱「疾病」，係指被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病，上開附約保險單條款第2條第7項亦有明文。是依保險法第127條規定及上開保單條款約定，必須被保險人自系爭保險契約生效日後第31日起所發生之疾病，始在系爭保險契約承保範圍。另保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上，被保險人不能諉為不知之情況。
2.又被上訴人自95年4月8日起即在國軍台中總醫院因「精神分裂症」之精神疾病就診，且持續接受「門診多次藥物治療」。另被上訴人分別於同年4月8日起至同年5月26日止、同年12月4日起至同年12月22日止均因精神分裂症接受住院治療。詎被上訴人於96年3月21日向上訴人投保系爭保險契約時，明知投保前即有上開就醫及自身疾病之情況，竟於投保系爭保險契約時，對於要保書中被保險人告知事項之書面詢問未據實告知，此由要保書「六、被保險人告知事項」部分，被上訴人於各欄位均勾選「否」可知，顯見被上訴人刻意隱瞞上情而帶病投保之事實，揆諸前揭保險法第127條規定，該疾病即非系爭保險契約承保之範圍。是被上訴人主張自103年4月23日起至同年6月9日止因「精神分裂症」前往國軍台中總醫院接受治療，據此向上訴人申請理賠，依保險法第127條及系爭保險契約第2條第7項約定，上訴人自不負給付保險金之責任。
3.又被上訴人投保時，對於保險人之書面詢問未據實告知，上訴人亦得依保險法第64條第3項規定解除契約，而上開條文就解除權之行使設有2年除斥期間限制之目的，固在維持法律關係之安定性，惟倘容許少數惡意之要保人或受益人，惡意等待除斥期間屆滿後始行使保險金請求權，顯係惡意使保險人無法行使解除權，應認此種情形構成權利濫用而應受到禁止。是為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度應有之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，故法院仍應調查保險金請求權之行使，是否有違誠信原則。再人身保險契約，被保險人對自己之生命健康知之最稔，故使其負擔保險法第64條規定之告知義務，於被保險人未告知病史之情況，保險人基於保險契約為最大善意契約之特性及信任原則，實無每件保險契約於訂立之始均調取醫療紀錄及病歷資料之必要，且在要保人及被保險人未告知之情形，保險人亦不知向何醫療機構調取資料。被上訴人身為保險業務員（要保人資料欄自行載明：「服務機構名稱：保誠人壽；工作內容:業務代表），應知對於要保書上詢問事項要據實告知，其於96年3月21日向上訴人投保系爭保險契約後，而於98年8月間始以非系爭保險契約保障範圍之精神分裂症向上訴人申請理賠，其投保及履行系爭保險契約均非基於誠信原則，除依保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定，上訴人不負給付保險金之責，被上訴人保險金請求權之行使更已構成權利濫用而應受到禁止，此與系爭保險契約是否經上訴人行使解除契約權要屬無涉。
4.被上訴人雖主張上訴人早於被上訴人申請第1次理賠時即已知悉被上訴人罹有精神官能症云云，然被上訴人投保後第1次因精神疾病住院而向上訴人申請理賠，其僅提供診斷證明書，上訴人確實無法查悉被上訴人既往病史。又衡諸保險實務，被上訴人就保險契約存續期間內發生之疾病、傷害或意外事故申請保險金，保險人即上訴人本得就各次理賠申請是否符合保險契約約定加以審核，無論基於公司政策、協商結果或作業人為因素，均不等同上訴人同意將被上訴人於系爭投保前之疾病納入保險契約保障範圍，更不等同上訴人就被上訴人罹患精神疾病而生之給付均須一律理賠。縱使上訴人前曾給付被上訴人部分保險金，然此僅上訴人是否再行主張不當得利返還請求權之問題，此與本件被上訴人之疾病確實符合保險法第127條及系爭保險契約保單條款第2條第7項情形，非屬系爭保險契約保障範圍，上訴人應不負給付保險金之責無涉。
5.又被保險人投保前身體狀況是否有異常情形，乃足以變更或減少保險人對於危險之估計之重大事項，被保險人本應就其投保時保險人對其身體狀況之訊問事項詳予告知，方符保險契約為最大善意契約之本質。被上訴人明知自己於投保前已罹患精神疾病，卻未於投保時就要保書中被保險人告知事項據實告知，其惡意等待保險法第64條第3項除斥期間屆滿後始行使保險金請求權，顯然未基於保險最大善意契約及誠信原則履行契約，其行為已嚴重影響危險共同體之極大利益，被上訴人行使權利未依誠信原則，構成權利濫用，自不受法律保護而生失權效果，故被上訴人不能援引誠信原則為其主張之依據。
6.被上訴人本件請求如有理由，上訴人應理賠金額為如被上訴人主張之251,810元（見原審卷第60頁）。惟上訴人質疑國軍台中總醫院於103年4月23日收治被上訴人住院治療是欠缺必要性，上訴人從被上訴人病歷資料記載看不出有住院之必要性，故聲請鈞院將被上訴人病歷資料函詢第3公正機構新光醫院鑑定依被上訴人當時身體狀況有無住院之必要性，倘無住院必要性，依系爭保險契約第2條第12項約定，上訴人亦不負給付保險金責任。
(二)於本院補述：
1.原審判決顯然忽略本件爭點係為被上訴人所罹疾病是否屬保前疾病，且上訴人係依保險法第127條及保單條款第2條第7項之約定，而主張上訴人無給付保險費之義務，此與被上訴人投保時，對於保險人之書面詢問未據實告知，而保險人得依保險法第64條第3項解除契約係屬二事，不能混為一談，原審未查，即判決上訴人敗訴，顯有認事用法之違誤。
2.原審認上訴人行使保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定之抗辯權利，有違誠信原則而權利失效云云。惟查，本件被上訴人於原審並無主張上訴人有違誠信原則，原判決就當事人未提出之事項而為判斷，已違當事人進行主義。而被上訴人係在投保及履行系爭保險契約時惡意違反誠信原則在先，其以惡意方法獲致權利取得之主張，已有權利濫用，自無從將上訴人其前已給付之保險金作為合理之信賴基礎，更不得援引誠信原則作為其請求之依據，因此，上訴人拒絕給付本件保險金，自無違反誠信原則。
(三)並聲明：1.原判決廢棄。2.上開廢棄部分，被上訴人第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、兩造不爭執事項:
(一)被上訴人於96年3月21日向上訴人前手保誠人壽公司投保系爭保險契約，嗣於97年6月30日變更要保人為王清山。又上訴人於98年6月19日經金管會核准承接保誠人壽公司主要業務，即上訴人繼受為系爭保險契約之保險人。
(二)被上訴人自103年4月23日起至同年6月9日止因精神分裂症而住院，共計48日，醫療費用8,810元。被上訴人依系爭保險契約請求理賠如有理由，得受領保險金額為(1)住院前30日，每日3,000元，共計90,000元、(2)住院第31日起至第48日，每日4,500元，共計81,000元、(3)居家療養看護48日，每日1,500元，共計72,000元、(4)住院醫療雜費8,810元；合計251,810元（計算式：90000＋81000＋72000＋8810＝251810）。
四、兩造爭執事項：
(一)被上訴人是否曾為保誠人壽公司保險業務員？
(二)上訴人以被上訴人違反保險法第64條被保險人據實告知義務，而有違誠信原則及權利濫用情事是否有理由？（即：被上訴人於投保時對於要保書詢問事項「有無罹患精神病部分：全部勾選「否」，有無不實說明之情形？是否影響上訴人之正確評估風險？）
(三)上訴人得否以被上訴人罹患精神分裂症屬帶病投保，依保險法第127條規定及爭保險契約保單條款第2條第7項約定，不負給付保險金之責？
五、得心證之理由：
(一)被上訴人是否曾為保誠人壽公司保險業務員？
1.按保險法第8條之1規定：「本法所稱保險業務員，指為保險業、保險經紀人公司、保險代理人公司或兼營保險代理人或保險經紀人業務之銀行，從事保險招攬之人。」，而保險業務員管理規則第2條第1款規定：「一、業務員：指本法第8條之1規定之保險業務員。」，同規則第3條第1項規定：「業務員非依本規則辦理登錄，領得登錄證，不得為其所屬公司招攬保險。」，同規則第5條第1款規定：「保險業務員資格之取得，應年滿20歲，具有高中(職)以上學校畢業或同等學歷，並應符合下列條件之一：一、參加各有關公會舉辦之業務員資格測驗合格。」。本件上訴人主張：被上訴人身為保險業務員，應知對於要保書上詢問事項要據實告知一節，無非係以被上訴人在簽訂系爭保險契約時在要保人資料欄自行載明：「服務機構名稱：保誠人壽；工作內容:業務代表」，及被上訴人自承於96年2月20日經報刊應徵進入保誠人壽公司，擔任高級專員蘇郁惠之助理為其依據。然查證人蘇郁惠於臺灣臺中地方法院檢察署98年度偵字第8147號詐欺案件偵查中陳稱：被上訴人僅曾到保誠人壽公司一兆通訊處上課準備保險業務員考試，但未通過考試，且被上訴人曾應徵蘇郁惠之助理，但蘇郁惠並未僱用被上訴人為助理等語（見偵字第8147號卷第27頁），被上訴人並非保誠人壽公司保險業務員，亦經該公司陳明在卷，有公務電話紀錄表可稽（見偵字第8147號卷第30頁），可見被上訴人自始並非保誠人壽公司之保險業務員，被上訴人在系爭保險契約要保書所為上開記載內容與事實不符，保誠人壽公司核保時卻未予糾正（是否為該公司保險從業人員，一查可知），對被保險人職業類別之查核即有疏失之處，上訴人既於98年6月19日承接保誠人壽公司之業務，並繼受系爭保險契約之權利義務，上訴人自應當然承受保誠人壽公司上開核保之疏失，其在本件訴訟猶主張被上訴人為保誠人壽公司之保險業務員，要與事實不符，委無可採。
(二)上訴人以被上訴人違反保險法第64條被保險人據實告知義務，而有違誠信原則及權利濫用情事是否有理由？（即：被上訴人於投保時對於要保書詢問事項「有無罹患精神病部分：全部勾選「否」，有無不實說明之情形？是否影響上訴人之正確評估風險？）
1.按保險法第64條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅；或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」。而保險法第64條第3項規定，該條第2項所定保險人之解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅。該項法定期間為除斥期間，其時間經過時，其解除權即告消滅。此項除斥期間有無經過，縱未經當事人主張或抗辯，法院亦應先為調查認定，以為判斷之依據（最高法院88年度台上字第1411號判決意旨參照）。
且保險法第64條規定之保險人解除契約權之2年期間，係除斥期間，應自契約訂立後即時起算，不以2年期間內未發生保險事故為起算之要件，於期間進行中，雖發生保險事故，亦不停止進行，期間屆滿，解除契約權即消滅（最高法院99年度台上字第742號判決意旨參照）。據此可知，兩造間系爭保險契約簽訂時點為96年3月21日，因保險法第64條第3項規定之1個月或2年期間皆為除斥期間，故上訴人或其前手保誠人壽公司於知悉被上訴人帶病投保，違反保險法第64條第1項規定之告知義務時，自應於1個月內行使契約解除權，或至遲於契約訂立後2年內行使契約解除權，逾此除斥期間，上訴人或其前手保誠人壽公司即不得再行使契約解除權，即系爭保險契約原存在之瑕疵因此獲得補正，系爭保險契約視為自始合法有效，上訴人或其前手保誠人壽公司事後應不得再以被上訴人未盡告知義務之瑕疵認定被上訴人投保時係惡意，且違反保險契約之最大善意原則。
2.上訴人主張被上訴人於投保前身體狀況是否有異常情形，乃足以變更或減少保險人對於危險之估計之重大事項，被上訴人本應就其投保時保險人對其身體狀況之訊問事項詳予告知，方符保險契約為最大善意契約之本質。被上訴人明知自己於投保前已罹患精神疾病，卻未於投保時就要保書中被保險人告知事項據實告知，其惡意等待保險法第64條第3項除斥期間屆滿後始行使保險金請求權，顯然未基於保險最大善意契約及誠信原則履行契約，其行為已嚴重影響危險共同體之極大利益，被上訴人行使權利未依誠信原則，構成權利濫用，自不受法律保護而生失權效果，被上訴人不能援引誠信原則為其主張之依據等語。惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查，證人即保誠人壽公司台中一兆通訊處業務總監蔡兆蘭證稱：被上訴人買完保險後，被上訴人父親有反應說被上訴人是被騙才買了保險，當時伊和蘇郁惠及曾筠婷都有去被上訴人家，他認為被上訴人精神狀況不好，智商也不高，因此認為被上訴人被騙買保單，被上訴人父親堅持要全額退費不再續保，但因為10天鑑賞期時效已過，也無法依被上訴人父親的要求方式處理等語（見偵字第8147號卷第45頁），證人即保誠人壽公司業務風險管控處臺中分公司副理莊坤和證稱：伊負責處理保戶與業務員之交易糾紛，被上訴人家人表示她精神狀況不佳，要求與業務員對質，約在公司談，被上訴人父親表示被上訴人精神異常等語（見偵字第8147號卷第45-46頁），證人即保誠人壽公司台中一兆通訊處區經理曾筠婷證稱：伊、蘇郁惠及主管蔡兆蘭有到被上訴人家中處理保單糾紛，被上訴人父親表示被上訴人精神異常，怎麼可以賣她保單等語（見偵字第8147號卷第47頁），顯見被上訴人於96年3月21日與保誠人壽公司簽訂系爭保險契約後，被上訴人之家人即多次向保誠人壽公司一兆通訊處相關業務主管告知被上訴人罹患精神疾病，要求保誠人壽公司解約未果。被上訴人及其父親王清山復於97年8月間轉向金管會保險局提出保險業務招攬爭議之陳情，經金管會保險局於97年9月3日發函通知保誠人壽公司「迅予妥處逕復，並將處理結果副知本局」，並檢附國軍台中總醫院97年5月13日診斷證明書為證，然保誠人壽公司仍未就被上訴人帶病投保及違反保險法第64條第1項規定告知義務乙事為任何「妥適」之處置各情，亦有金管會保險局97年9月3日保局三字第09702148440號函在卷可憑（見原審卷第54頁至第57頁），足認保誠人壽公司至遲於97年8月間即已「知悉」被上訴人罹患精神疾病（宿疾），且投保時要保書之記載已違反保險法第64條第1項規定告知義務，而保誠人壽公司既未於知悉後1個月即97年9月底以前行使契約解除權，倘非怠於行使權利，即屬認為被上訴人罹患精神疾病並不影響該公司就系爭保險契約危險之評估甚明。準此，被上訴人於96年3月21日投保時固有隱暪罹患精神疾病，違反保險法第64條第1項規定告知義務之情事，但被上訴人之父王清山於知悉被上訴人投保後，隨即多次向保誠人壽公司提出申訴、告以上情並要求解除契約，甚至藉由向金管會保險局提出申訴方式要求保誠人壽公司處理，均未獲得保誠人壽公司妥適之回應，是被上訴人及王清山為上開申訴時均於系爭保險契約簽訂後2年內為之，並未逾保險法第64條第2項規定之2年除斥期間，故上訴人辯稱：「被上訴人『惡意』等待保險法第64條第3項除斥期間屆滿後始行使保險金請求權，刻意隱瞞病情，顯然未基於保險最大善意契約及誠信原則履行契約，被上訴人行使權利未依誠信原則，構成權利濫用，自不受法律保護而生失權效果」云云，顯然無視上開事實之存在，且保誠人壽公司既經被上訴人事後補行告知罹患精神疾病之情事，其未於法定除斥期間內行使契約解除權，系爭保險契約原先之瑕疵已獲得補正而視為自始合法有效，而被上訴人於98年8月間因同一精神疾病住院治療18日，並於98年9月初向上訴人申請保險理賠，亦經上訴人於98年9月11日通知被上訴人同意理賠91,800元，此屬被上訴人依據系爭保險契約之正當權利合法行使，尚難認被上訴人行使權利有何違反保險契約最大善意原則或權利濫用可言，上訴意旨猶執此抗辯，洵無可採。從而，被上訴人確有帶病投保之情事，但於系爭保險契約簽訂後2年內已多次告知保誠人壽公司，保誠人壽公司未依保險法第64條第3項規定行使契約解除權，自屬不可歸責於被上訴人之事由，尚難認被上訴人有違誠信原則；上訴人既於98年6月19日自保誠人壽公繼受系爭保險契約之權利義務，上訴人自應承受保誠人壽公司不行使保險法第64條第3項規定之契約解除權，而使系爭保險契約仍然有效而衍生之給付保險金責任。
(三)上訴人得否以被上訴人罹患精神分裂症屬帶病投保，依保險法第127條規定及爭保險契約保單條款第2條第7項約定，不負給付保險金之責？
1.按行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法，民法第148條第2項定有明文。此項規定，於任何權利之行使及義務之履行，均有其適用。權利人在相當期間內不行使其權利，如有特別情事，足使義務人正當信任權利人已不欲行使其權利，其嗣後再為主張，即應認有違誠信而權利失效。法院為判斷時，應斟酌權利之性質、法律行為之種類、當事人間之關係、社會經濟狀況及其他一切情事，以為認定之依據。又權利失效係基於誠信原則，與消滅時效制度無涉，要不因權利人之請求權尚未罹於時效而受影響（最高法院102年度台上字第1932號判決意旨參照）。又保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，另系爭保險契約保單條款第2條第7項約定亦約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起第31日(含)以後所發生之疾病。」。查本件被上訴人主張其因精神分裂症自103年4月23日起至同年6月9日止在國軍台中總醫院住院治療，共計48日，支出醫療費用8,810元，乃依系爭保險契約請求上訴人給付保險金251,810元，並提出國軍台中總醫院診斷證明書1紙為其依據，雖為上訴人所否認，且為被上訴人於簽訂系爭保險契約時已罹患精神疾病，屬帶病投保，依保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定，上訴人不負給付保險金責任等情置辯。然本院審酌兩造提出證據資料，認為上訴人行使保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定之抗辯權利違反誠信原則而權利失效，仍應負給付保險金責任，茲說明理由如下：
⑴系爭保險契約於96年3月21日成立，被上訴人自95年4月8日
即曾因精神分裂症在國軍台中總醫院就診，且持續接受門診多次藥物治療，被上訴人亦先後於95年4月8日起至95年5月26日止、95年12月4日起至95年12月22日止、98年8月5日起至98年8月22日止、99年3月19日起至99年4月26日止、100年3月10日起至100年5月6日止、101年3月30日起至101年4月24日止，均因精神分裂症在國軍台中總醫院接受住院治療，其中於系爭保險契約成立後之98、99、100、101年4次住院治療，被上訴人曾依系爭保險契約向上訴人申請保險理賠，並經上訴人分別於98年9月11日、99年7月28日、100年6月2日及101年5月11日核定賠付91,800元、204,000元、318,000元、132,000元乙節，已為兩造所不爭執，並有被上訴人提出上訴人出具理賠審核給付通知書4紙在卷可憑（見原審卷第9-12頁）。是被上訴人主張基於信賴關係，認為上訴人就98、99、100、101年4次住院治療皆已依系爭保險契約同意理賠，豈有就被上訴人因同一疾病於103年4月23日至同年6月9日住院治療48日部分不予理賠之理？上訴人則以被上訴人投保後第1次因精神疾病住院向上訴人申請理賠，僅提供診斷證明書，上訴人無法查悉被上訴人既往病史；且被上訴人就保險契約存續期間內發生之疾病申請保險金，上訴人本得就各次理賠申請是否符合保險契約約定加以審核，無論基於公司政策、協商結果或作業人為因素，均不等同上訴人同意將被上訴人於系爭保險契約投保前之疾病納入保險契約保障範圍，更不等同上訴人就被上訴人罹患精神疾病而生之給付均須一律理賠等語。經查，依上訴人提出即國軍台中總醫院99年7月20日出具被上訴人之病歷摘要記載（見原審卷第30頁），可知上訴人於99年7月28日審核同意被上訴人申請理賠給付案前確已向國軍台中總醫院調取被上訴人之病歷資料，則上訴人至遲於同年7月20日即已知悉被上訴人於投保前罹患精神疾病之情事，否則上訴人何以能提出該紙病歷摘要據為被上訴人帶病投保之證據資料？又上訴人既為具有保險專業之人壽保險公司，對於客戶申請保險理賠時應審核何種證明文件應有一定之標準作業程序，倘上訴人僅依被上訴人提供之診斷證明書而未調閱被上訴人之病歷資料，即逕予同意賠付保險金，亦屬上訴人內部審核理賠給付是否疏失之問題，要與被上訴人無涉。準此，上訴人至遲於99年7月20日知悉被上訴人帶病投保後仍同意理賠，復於100、101年再度受理被上訴人因同一疾病申請保險給付時，仍無異議同意賠付結案，對被上訴人而言，在客觀即已形成其罹患精神疾病屬於系爭保險契約承保範圍之信賴，依前揭民法第148條第2項規定及最高法院102年度台上字第1932號民事裁判意旨，上訴人事後於103年7月間受理被上訴人因同一疾病申請保險給付時，卻以「被保險人於投保前即曾因『精神分裂症』赴醫治療，故有關上述疾病及其併發症自始不在保險契約之保障範圍內。」為由拒絕賠付，顯然違反誠信原則而權利失效，上訴人自不得再主張依保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定拒絕理賠。上訴人另抗辯稱就被上訴人申請各次保險給付，上訴人本得就各次理賠申請是否符合保險契約約定加以審核，無論基於公司政策、協商結果或作業人為因素等情，被上訴人則否認就前揭4次申請保險給付曾與上訴人間有何協商情事，是上訴人在本件申請保險理賠案件既認為被上訴人係帶病投保，違反保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定而拒絕理賠，則上訴人就被上訴人前揭4次申請保險賠付部分究係基於何種理由而同意給付，迄至本件言詞辯論終結前並未舉證以實其說，上訴人仍執此為辯，亦無可採。
⑵承上，上訴人之前手保誠人壽公司於97年8月間即已知悉被
上訴人罹患精神疾病，及被上訴人投保時違反保險法第64條第1項規定告知義務，而保誠人壽公司未於知悉後1個月即97年9月底以前行使契約解除權，應認被上訴人罹患精神疾病並不影響該公司就系爭保險契約危險之評估，系爭保險契約原先之瑕疵已獲得補正而視為自始合法有效，已如前述，而上訴人在原審亦自承系爭保險契約為有效（見原審卷第38頁反面），且抗辯稱上訴人是否依保險法第64條第3項規定行使契約解除權，與上訴人依保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定不負給付保險金之責無涉云云。惟查，上訴人既自保誠人壽公司繼受系爭保險契約之權利義務，且承認系爭保險契約迄今仍屬合法有效存在，則被上訴人自96年3月21日即系爭保險契約成立後迄今均按期繳納保險費而維持契約有效狀態，倘上訴人於被上訴人前揭4次申請保險理賠均同意給付之情形，於被上訴人第5次即本次申請保險給付時得以被上訴人帶病投保為由拒絕理賠給付，無異形成上訴人得依有效之系爭保險契約請求被上訴人繼續繳納保險費，卻對符合系爭保險契約承保之保險事故（精神疾病）得以拒絕理賠，有違反契約平等原則，顯失公平。況保險法第54條亦規定：「本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，是上訴人及其前手保誠人壽公司既明知被上訴人帶病投保之情事而不行使契約解除權，並容忍系爭保險契約繼續有效存在長達6年以上（97年9月～103年7月），基於誠信原則及保險法第54條第2項規定，即應認為上訴人得依保險法第127條規定及系爭保險契約保單條款第2條第7項約定拒絕理賠之權利業已喪失，上訴人仍負有給付保險金之責任。
⑶被上訴人主張其因精神疾病自103年4月23日起至103年6月9
日止住院治療，共計48日，支出醫療費用8,810元，依系爭保險契約得請求上訴人賠付保險金包括：(1)住院前30日，每日3,000元，共計90,000元、(2)住院第31日起至第48日，每日4,500元，共計81,000元、(3)居家療養看護48日，每日1,500元，共計72,000元、(4)住院醫療雜費8,810元；合計251,810元乙節，上訴人在本院審理時亦自承被上訴人請求理賠如有理由，得受領保險金額為251,810元無誤在卷（見原審卷第60頁)。從而，被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付上揭住院期間之保險給付251,810元為有理由，應予准許。
2.上訴人雖又辯稱從被上訴人病歷資料記載看不出國軍台中總醫院於103年4月23日收治被上訴人住院治療之必要性等語，被上訴人則主張該次住院係被強制就醫，是救護車及警察送去的，而所謂干擾是因周遭環境產生攻擊行為，且被上訴人當時有攻擊護士之情事等語。經查，依國軍台中總醫院104年4月14日函附件之病歷資料記載，被上訴人於103年4月23日就醫係因「家中附近廟會較為吵雜，使個案情緒焦躁、失眠情形，因此今日拿瓶子砸廟宇，加上情緒激動，自言自語，大聲吼叫等行為被送至急診室，經評估後住院治療。」（見原審卷第101頁），且當日「直入保護室，依醫囑四肢約束及隔離2小時以上」（見原審卷第152頁）等情，可見被上訴人於103年4月23日就醫前確已出現攻擊行為，故國軍台中總醫院身心醫學科醫師當日評估後收治住院，並給予「四肢約束及隔離」，在客觀上自有必要性，上訴人空言質疑國軍台中總醫院收治被上訴人所為住院治療處置之專業、公正及客觀性，委無可採，其於原審聲請向所謂「第3公正機構新光醫院」函詢或鑑定欠缺其依據，核無再行調查之必要。
3.上訴意旨雖主張原審就當事人未提出之事項即上訴人違反誠信原則而為判斷云云，惟按行使債權，履行債務有無違背誠信原則；行使權利有無權利濫用，均係對於權利行使或債務履行行為所作行為價值之判斷，除有涉及法律原則重要性之情形外，屬於事實審法院，依職權認定事實之問題，尚不生適用法規顯有錯誤情事（最高法院72年度台再字第164號判決意旨參照）。經查，被上訴人於原審已主張：保險公司在被上訴人申請理賠時也照常理賠是互信關係，被上訴人一直是正常投保的案件等語（見原審卷第38頁反面），原審並於言詞辯論期日中曉諭兩造就上訴人拒絕理賠部分是否違反誠信原則進行說明（見原審卷第59頁反面），上訴人於其後言詞辯論期日中即表示本件是被上訴人先違反誠信原則，本件也不能再以誠信原則為請求權基礎云云（見原審卷第82頁反面），顯見兩造已就上訴人拒絕理賠部分是否違反誠信原則進行辯論，亦不生適用法規顯有錯誤情事，上訴人前揭主張，顯屬無據。
六、綜上所述，被上訴人於系爭保險契約成立時縱有隱暪罹患精神疾病及帶病投保之情事，而違反保險法第64條第1項規定之告知義務，但上訴人之前手保誠人壽公司於97年8月間知悉上情，未於知悉後1個月內行使契約解除權，系爭保險契約原先之瑕疵（帶病投保）已獲得補正而視為自始合法有效。上訴人於98年6月19日繼受系爭保險契約後，被上訴人先後於98、99、100、101年4次因精神疾病住院治療，皆依系爭保險契約向上訴人申請保險給付，亦獲得上訴人同意理賠在案，則上訴人就被上訴人於103年亦因精神疾病住院治療及向上訴人申請保險給付，上訴人竟以被上訴人係帶病投保而違反保險法第127條規定及爭保險契約保單條款第2條第7項約定拒絕理賠，顯然違反誠信原則而權利失效，故被上訴人依據系爭保險契約請求上訴人給付保險金251,810元，及自103年7月16日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並依職權宣告假執行，於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，與判決基礎之事實及結果並無影響，爰不予審酌，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 23 日
民事第六庭 審判長法 官 許石慶
法 官 謝慧敏法 官 吳崇道上正本證明與原本無異。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 10 月 23 日
書記官 何惠文