臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險簡上字第8號上 訴 人 粘錫祺訴訟代理人 張績寶律師複 代理人 徐祐偉律師
黃琪雅律師被 上 訴人 泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季訴訟代理人 陳祐仁
洪湘婷林奕勝甯若臻律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對民國104年7月30日本院臺中簡易庭104年度中保險簡字第9號第一審判決提起上訴，本院於民國105年10月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣伍拾萬元，及自民國一百零四年四月二十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
㈠、上訴人前以自己為要保人、被保險人，與被上訴人簽立保單號碼07字第000000000000000號，保險期間自101年8月5日起為期1年之個人傷害保險契約（下稱系爭保險契約），契約內容包含顏面傷殘增額保險金附加條款（下稱系爭附加條款），保險金額新臺幣（下同）50萬元。系爭附加條款第1條約定承保範圍為「被保險人於附加條款有效期間內因遭受主保險契約第二條約定之意外事故，自意外傷害事故發生日起一百八十日以內致被保險人頭部、顏面及頸部受損壞致遺存顯著醜型者，本公司按本附加條款所約定之保險金額給付顏面傷殘增額保險金」，並於系爭附加條款第2條第2款約定「本附加條款所稱『顯著醜型』係指下列情形之一者：…二、在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕」。上訴人於102年4月2日因意外車禍遭汽車撞傷，並因該車禍意外造成臉頰開放型傷口等傷勢，經1年治療之後，於103年4月21日經醫院診斷，仍留有「左臉頰開放性傷口後，疤痕十一公分，疤痕固定」之顏面傷害，符合系爭附加條款所約定給付保險金之條件。
㈡、系爭附加條款第2條第2款雖約定顯著醜型之定義為「在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。」惟括弧內所載「與他人相遇可引起他人注意之程度」之約定，應解釋為「直徑3公分以上之組織凹陷」之情形才適用，並非獨立應具備之要件，因此不適用於「雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕」之情形。縱然認為「與他人相遇可引起他人注意之程度」為獨立應具備之要件，上訴人所受傷勢亦已符合該要件。
㈢、雷射美容非屬治療所需之醫療行為，不應成為影響得否請領保險金之要素，且系爭保險契約未約定必先經如何治療行為，始得請領保險金，故自意外傷害事故發生之日起180日內，被保險人經必要之醫療行為後、未經雷射美容前，顏面部遺存之線狀疤痕符合系爭附加條款約定，即可請求保險金，否則同一保險契約條款，僅因是否經雷射美容而異其適用之結果，不符合系爭保險契約之本旨。況且，上訴人於103年4月26日接受雷射美容手術後，顏面部遺存之疤痕仍符合系爭附加條款給付保險金之要件，被上訴人自不得拒絕給付。
㈣、與系爭附加條款相同以臉部遺存「若干公分線狀痕」之其他保險契約條款，如汽機車強制責任保險殘廢給付標準表第9-2項：「在顏面部遺存直徑五公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或八公分以上之線狀痕」，或農民保險身心障礙給付標準附表規定第9-2項「玖、頭、臉或頸部醜型，顏面部遺存八公分以上之線狀痕」等，均已依前開各該保險契約條款給付上訴人保險金，顯見上訴人所受傷害確已符合系爭附加條款之要件。
㈤、系爭附加條款對「不規則線狀痕」及「與人相遇時可引起他人注意之程度」並無明確定義，而系爭保險契約屬於定型化契約，依消費者保護法第11條第2項規定，契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。上訴人臉上疤痕應已符合系爭加條款約定給付保險金之要件，詎被上訴人仍以上訴人所受傷害未遺存雞卵大以上之瘢痕、非「不規則」之線狀痕或非顯著疤痕為由拒絕給付。爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，於原審聲明：被上訴人應給付上訴人50萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：
㈠、上訴人之傷勢固然經光田醫療社團法人光田綜合醫院（下稱光田醫院）診斷為：「左臉頰開放性後，傷口疤痕十一公分，疤痕固定」，惟經過被上訴人訪查後發現，上訴人顏面部並無遺存雞卵大之瘢痕，更無光田醫院診斷證明書所述病名及疤痕存在。
㈡、系爭附加條款第2條第2款之內容，係規定必須顏面部遺存「雞卵大以上之瘢痕」、「五公分以上之不規則線狀痕」、「直徑三公分以上之組織凹陷」三種要件外，且必須達「與人相遇時可引起他人注意之程度」之要件，才符合系爭附加條款給付保險金之要件。而由被上訴人訪查上訴人傷勢並拍攝照片，可明顯看出上訴人傷勢經治療後並無系爭附加條款所約定之醜型遺存。
㈢、系爭附加條款第1條約定，以意外傷害事故發生之日起180日內被保險人頭部、顏面及頸部受損壞致遺存顯著醜型為要件，係給予被保險人一定之治療期間，並非指被保險人於意外事故發生180天以內有醜型者即符合系爭附款之給付條件。
故系爭附加條款約定顯著醜形之遺存，應係指經治療後仍可明顯看出疤痕之情況。上訴人於103年4月26日仍在光田醫院進行雷射美容療程，則上訴人傷勢仍在治療階段，自無遺存顯著醜形之情形。
㈣、系爭保險契約性質上屬於商業保險而非社會保險，被上訴人是否負理賠責任，應視個案事實及保單條款而定，系爭附加條款與汽機車強制責任保險及農民保險就頭部、顏面及頸部醜型規定不同，上訴人援引主張被上訴人應比照辦理，容有誤解。系爭附加條款第2條第2款約定「5公分以上之不規則線狀痕」應係指非直線狀，彎曲而有類似鋸齒狀（如蜈蚣狀之線條），而其不規則線狀痕達5公分以上，則係指自線痕起點至終點之直線距離而言。本件爭點在於上訴人傷勢是否符合系爭附加條款約定給付保險金之要件，而系爭附加條款約定之內容清楚明確，解釋上並無疑義，故無消費者保護法第11條之適用等語，資為抗辯。並於原審聲明：上訴人之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審判決上訴人敗訴。上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡上廢棄部分，被上訴人應給付上訴人50萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造經本院整理並簡化爭點，結果如下：
㈠、兩造不爭執事項：
1.兩造訂有個人傷害保險契約（即系爭保險契約），上訴人為要保人及被保險人，保單號碼07字第000000000000000號，保險期間自101年8月5日起為期1年，系爭保險契約附有系爭附加條款。
2.上訴人於系爭保險契約保險期間內之102年4月2日，因車禍之意外傷害事故，致受有臉頰開放性傷口，經門診治療後，至103年4月21日，仍受有「左臉頰之開放性傷口後，疤痕11公分，疤痕固定」之傷害。
3.系爭附加條款第1條約定，被保險人於系爭附加條款有效期間內遭受主契約之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內致被保險人頭部、顏面及頸部受損壞致遺存顯著醜型，被上訴人應依約給付顏面傷殘增額保險金50萬元。
4.系爭附加條款第2條第2款約定顯著醜型之定義為：「在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者」。
㈡、兩造爭執之焦點：
1.上訴人顏面傷殘是否該當系爭附加條款第2條第2款之要件？
2.若上訴人整型美容前之照片，確有顏面傷殘遺存5公分以上之不規則線狀痕，被上訴人是否即應負保險責任？
五、本院之判斷：
㈠、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。民法第98條定有明文。又解釋當事人之契約，應於文義上及論理上詳為推求，不得拘泥字面，致失當時立約之真意，並應通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中之一二語，任意推解致失其真意（最高法院19年上字第58號判例、98年度台上字第1925號判決要旨參照）。經查：
1.被上訴人抗辯系爭附加條款第2條第2款所約定之顏面部「顯著醜型」，除須具備「雞卵大以上之瘢痕」、「五公分以上之不規則線狀痕」、「直徑三公分以上之組織凹陷」三種要件外，且須配合「與人相遇時可引起他人注意之程度」之要件，方可請求被上訴人給付保險金等語。惟查，綜觀系爭附加條款第2條第2款約定顏面部顯著醜型之定義：「在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者」，係以顏面部遺存各種「瘢痕」、「不規則線狀痕」、「組織凹陷」等不同態樣之傷害結果，分別以「雞卵大」、「五公分」、「直徑三公分」等較具體、客觀之描述，定義「顯著醜型」。而所謂「與人相遇時可引起他人注意之程度」，文義脈絡上並非緊接附加於該定義要件之後，而係特別置於括弧內加以說明，且僅為較抽象、主觀之感受程度，顯見系爭附加條款第2條第2款所稱「與他人相遇可引起他人注意之程度」，應解釋為加強或說明具備顯著醜型之程度，並非獨立應具備之要件。
2.又上訴人主張自意外傷害事故發生之日起180日內，被保險人經必要之醫療行為後、未經雷射美容前，顏面部遺存之線狀疤痕符合系爭附加條款約定，即可請求保險金。被上訴人則以意外傷害事故發生應接受治療，並非指被保險人於意外事故發生180天以內有醜型者，即符合系爭附款之給付條件，而雷射美容仍屬於醫療行為，故上訴人接受雷射美容前之照片，縱符合系爭附加條款要件，亦不得請求保險金。經查，系爭附加條款第1條約定：「被保險人於本附加條款有效期間內因遭受主保險契約第二條約定之意外事故，自意外傷害事故發生日起一百八十日以內致被保險人頭部、顏面部及頸部受損壞致遺存顯著醜型者，本公司按本附加條款所約定之保險金額給付『顏面傷殘增額保險金』，但超過一百八十日致遺存顯著醜型者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」顯見被保險人頭部、顏面部及頸部受損壞致遺存顯著醜型之損害結果，只要與意外傷害事故間有相當因果關係，即為被上訴人之承保理賠範圍，而系爭附加條款前揭關於「180日內」之約定，乃在減輕或避免因果關係之舉證與認定之困難，縱然超過該「180日內」之約定，倘經證明與意外傷害事故有相當因果關係者，保險人仍應負理賠責任。又綜觀系爭附加條款內容，並無必須經過一定治療方式或期間之約定，故倘若上訴人經必要之醫療行為後，於意外傷害事故發生之日起180日內，顏面部遺存之線狀疤痕符合系爭附加條款約定，即得請求被上訴人給付保險金，縱逾180日，倘遺存顯著醜型之損害結果與意外傷害事故有相當因果，上訴人仍得請求被上訴人給付保險金，被上訴人前揭所辯，自不足採。
㈡、上訴人於系爭保險契約保險期間內之102年4月2日，因車禍之意外傷害事故，致受有臉頰開放性傷口，經門診治療後，至103年4月21日，仍受有「左臉頰之開放性傷口後，疤痕11公分，疤痕固定」之傷害，為兩造所不爭執，已如前述。上訴人主張前揭傷害符合系爭附加條款約定給付保險金之條件，為被上訴人所否認，並以前詞抗辯。經查：
1.上訴人於102年4月2日發生車禍意外事故，隨即至光田醫院急診室就醫，並於同年4月5日起至103年4月21日之期間，在光田醫院整形外科診療5次後，經診斷仍有「左臉頰之開放性傷口後，疤痕11公分，疤痕固定」之傷害，有診斷證明書、門診病歷可憑（原審卷第10、12頁、本院卷第94頁）。嗣於訴訟程序中，本院依被上訴人聲請，囑託光田醫院再次就上訴人顏面部遺存之疤痕鑑定，結果亦以：「粘先生於000年0月00日回診測量疤痕長度及開立診斷書，其左側臉頰開放性傷口後，呈不規則線狀疤痕10公分，疤痕固定。」顯見上訴人顏面部確實因車禍意外事故，遺存5公分以上不規則線狀疤痕，與系爭附加條款約定給付保險金之條件相符，至診斷證明書所謂「疤痕固定」，應係指疤痕是否會自然淡化消失，與疤痕型態是否為規則狀無涉。被上訴人雖質疑前開鑑定結果與系爭附加條款約定給付保險金之用語相同，抗辯鑑定結果不具憑信性而請求另行囑託其他醫院鑑定。惟查，本院囑託鑑定事項已敘明請光田醫院當面診察，協助診斷上訴人「顏面部遺存之疤痕或瘢痕型態、大小或長度為何？疤痕或瘢痕之型態是否規則？」而光田醫院於105年4月15日之鑑定結果，自應按本院囑託事項，回覆上訴人顏面遺存之疤痕型態、長度及規則與否，故光田醫院依本院囑託鑑定事項回覆鑑定結果之用語，並無何不當之處，應堪認定。何況，前開囑託鑑定單位乃由被上訴人所聲請調查，有準備程序筆錄可稽（本院卷第106頁背面），被上訴人自不得僅因嗣後該鑑定結果有利於上訴人，在無其他事證足以懷疑鑑定有失公允之情形下，即謂鑑定結果不可信，進而請求再為鑑定，被上訴人前開所辯，洵無足取。
2.又另經本院於105年9月13日當庭勘驗上訴人顏面疤痕結果：「站立於上訴人距離約180公分處，觀察上訴人之左側顏面，可看見上訴人左側臉頰靠近顴骨處遺存有若干條線狀痕，靠近觀察並測量有5至6條長約2至2.5公分之垂直線狀疤痕上下交錯，另靠近鬢角處另遺存有1條約2公分長之垂直線狀疤痕。」有勘驗筆錄及照片可稽（本院卷第172-176頁），核與光田醫院農民健康保險身心障礙診斷書，醫師繪圖標示之內容相符（本院卷第127頁背面、原審卷第16頁）。足見上訴人顏面部線狀疤痕多達5至6條，且因上下交錯而相互連接，非單純直線狀，足認為應屬不規則之線狀疤痕，又以最少5條及最短每條2公分計算，上訴人顏面遺存之線狀疤痕長度約10公分，核與前開鑑定結果相符，益見前開鑑定結果應堪採信。而站立於上訴人左側相距約180公分處，既已可看見上訴人左側臉頰靠近顴骨處遺存之疤痕，參酌一般社交距離（即伸手可握到對方的手，但不至於接觸對方身體）約50至150公分，上訴人顏面部遺存之疤痕，亦應達與他人相遇時可引起他人注意之程度。故上訴人於103年4月26日接受雷射美容治療後，於本件訴訟程序中所為之前揭鑑定及勘驗結果，已足認上訴人顏面部所遺存之傷殘結果，符合系爭附加條款第2條第2款所約定遺存顯著醜型之要件，故上訴人於雷射美容前，依一般經驗法則，遺存之傷殘結果應更為嚴重。從而，上訴人在雷射美容手術前，於103年4月21日經光田醫院診斷有「左臉頰開放性傷口後，疤痕十一公分，疤痕固定」之顏面傷害，自亦符合系爭附加條款約定之要件，被上訴人依系爭附加條款約定請求給付保險金，應屬有據。
3.被上訴人雖抗辯系爭附加條款所約定之「5公分以上之不規則線狀痕」，係指彎曲而有類似鋸齒狀（如蜈蚣狀之線條），且自線痕起點至終點之直線距離達5公分以上云云。惟按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之（最高法院103年度台上字第1721號、102年度台上字第2185號判決意旨參照）。查意外傷害事故所致之傷害結果，型態不一而足，系爭附加條款已明確約定以「5公分以上之不規則線狀痕」為顯著醜型之定義，至於所謂不規則線狀痕應該如何彎曲、長度應以疤痕總長度或直線距離計算等既然有解釋上之疑義，依前開規定與說明，自應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為解釋原則。而所謂「5公分以上之不規則線狀痕」，解釋上，數條疤痕在同一處，彼此交錯相連接，外觀上仍屬一條不規則線狀痕，非必以如何彎曲之型態不可，而疤痕長度計算之依據，以疤痕之總長度計算，亦未逾一般人對於系爭附加條款前揭約定之文義理解，故被上訴人前揭所辯，自難憑採。
4.基上，上訴人因意外傷害事故，顏面部遺存之不規則線狀痕符合系爭附加條款約定，已如前述，並屢經醫院診斷無訛。從而，上訴人請求被上訴人依系爭附加條款約定給付保險金50萬元，為有理由，應予准許。
㈢、又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查上訴人前檢送光田醫院103年4月21日診斷證明書向被上訴人申請理賠，經被上訴人於103年8月22日以(103)台中字第049號函拒絕，有該函文可稽（原審卷第13-14頁），自係可歸責於被上訴人之事由而未為給付。又上訴人於104年3月24日提起本件訴訟，並於同年4月24日送達起訴狀繕本予被上訴人，有送達證書可憑（原審卷第28頁），故上訴人請求被上訴人給付自起訴狀繕本送達之翌日起（即104年4月25日）至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，亦應予准許。
㈣、綜上所述，上訴人系爭保險契約之系爭附加條款約定，請求被上訴人給付50萬元，及自104年4月25日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰予改判如主文第一、二項所示。
㈤、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均對本判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
㈥、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 11 月 11 日
民事第七庭 審判長 法 官 呂麗玉
法 官 郭妙俐法 官 何紹輔上正本係正原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 11 月 11 日
書記官 洪千羽