臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險小上字第7號上 訴 人 蔡靜怡被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國104年8月31日臺灣臺中地方法院簡易庭103年度中保險小字第11號第一審小額判決提起上訴，本院合議庭判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理 由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明(一)原判決所違背之法令及其具體內容。(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。所謂判決有違背法令，依民事訴訟法第468條之規定，乃指判決不適用法規或適用不當而言，且依同法第436條之32第2項之規定，此為小額事件之上訴程序所準用。再以判決有不適用法規或適用不當為上訴理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容，如依民事訴訟法第469條所列第1款至第5款理由提起上訴時（第6款未準用，參照民事訴訟法第436之32第2項規定），其上訴狀或理由書應揭示合於該條款之事實，上訴理由狀如未依此項方法表明者，即難認為已對原判決之違背法令有具體之揭示，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例參照）。次按小額程序之第二審判決，如依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦定有明文。
二、本件上訴意旨略以：㈠原審判決有應適用保險法第54條第2項及89年修正前精神衛生法第25條之規定而未適用之違法。
1.依據保險法第54條第2項；契約之解釋，應為有利於被保險人或消費者之解釋。上訴人係於89年間與被上訴人簽訂系爭保險契約，依當時有效之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診﹑急診﹑全日住院﹑日間或夜間住院﹑社區復健及居家治療」，另83年公布施行之全民健康保險法第39條：「下列項目不在保險給付範圍：‧‧‧八、日間住院。但精神病照護，不在此限」，由此可知，我國法規早於79年即規定與保障精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神病之日間住院亦提供健保給付。是見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」在保險人（即被上訴人）擬約當時均為「住院」此一上位概念所涵蓋，其與「門診」、「急診」有別，且該等診療方式均為全國醫院醫師因精神疾病患者需要所分別採用。依據兩造簽訂之系爭保險附約第2條第11款「住院」定義：「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，是上開住院定義，已明確規範被保險人先經醫師診斷必須住院治療，再經辦理正式住院手續，後確實在醫院接受診療，故其住院治療之事實，經醫院的正式住院手續及診療過程後即可。
2.是以上訴人因重度憂鬱症在台中榮民總醫院接受日間住院治療，其具有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須住院治療」、「已住院治療」之事實，即符合系爭保險契約約定得要求被上訴人必須給付住院保險理賠金。且「日間住院」在兩造於89年締約時已為精神衛生法所保障之精神醫療制度之一環。詎料原審法院未查，竟認定住院之定義必須「入住醫院過夜、24小時居住於醫院、或以醫院為生活起居場所」云云，其判決明顯有應適用而未適用前開規定之違法。
㈡原審判決另有判決違背論理法則、經驗法則及理由矛盾之違
法：按一般人之經驗法則，病人在櫃臺辦完住院手續即開始住院，醫師判定可以出院並完成出院手續才結束住院，至於是否在醫院過夜係醫院或醫師依其專業所為判斷，原審判決卻認定住院需以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，必須在醫院過夜要件，實與一般人對於住院之理解有違，因醫院與住家有顯著差異乃一般人之經驗法則，故原判決乃有違背經驗法則與判決理由矛盾之違法。
三、本件上訴人以原判決違背保險法第54條第2項及89年修正前精神衛生法第25條等規定，主張原審判決不適用法令，並主張原審判決違背證據法則、判決理由矛盾，其形式上已為具體指摘，符合民事訴訟法第436條之24第2項之規定，此部分上訴應屬合法，首先敘明。
四、惟按適用法規顯有錯誤，係指確定判決所適用之法規顯然不合於法律規定，或與司法院現尚有效及大法官會議之解釋，或最高法院尚有效之判例顯然違反者而言，不包括認定事實錯誤或取捨證據失當之情形在內（最高法院63年台上字第880號判例、69年台再字第131號判決意旨參照）。又取捨證據認定事實屬於事實審法院之職權，若其認定並不違背法令，即不許任意指摘其認定不當，以為上訴理由（最高法院28年上字第1515號判例意旨參照）；解釋意思表示原屬事實審法院之職權，原確定判決不過就事實審法院所確定之事實為法律上之判斷，事實審法院解釋意思表示，縱有不當，亦不生適用法規顯有錯誤問題（最高法院64年台再字第140號判例意旨參照）。經查：
㈠原判決已敘明依79年12月7日精神衛生法第25條原規定：「
精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，嗣於96年7月4日修正並移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診；
二、急診；三、全日住院；四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；七、其他照護方式」，而依修正後之條文，精神疾病治療方式區分為「全日住院」及「日間留院」，而認兩者性質不同，「留院」與「住院」之法律概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。另參以衛生福利部以104年7月6日衛部醫字第1041665162號書函，被告提出之行政院衛生署102年3月19日函，以及醫事審議委員會第0000000號鑑定書（見原審卷一第34頁至第36頁、156頁、156頁反面），足認日間留院與全日住院之差異，在於日間留院乃結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理醫師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式；全日住院乃病人症狀嚴重，難以在家中或社區過日常生活，必須24小時在病房內，接受醫療人員密切之醫療照護（包括藥物及其他治療），以期減輕症狀，兩者之實質內容實有顯著差異。
㈡又查，臺中榮民總醫院103年3月28日出具之中榮醫企字第
1030006584號函及所附之護理記錄，顯示上訴人於台中榮總日間留院期間，係從事農園種植、小家庭會議等模式（見原審卷一第37頁至38頁）。足見上訴人所參與日間留院之內容，係由醫院結合醫療以外之資源，提供特別之治療活動，如團體心理治療或農園活動等訓練，使其有動機參與團體活動、增加病患參與感與歸屬感，並訓練口語表達感受，性質與復健活動較為相似。惟系爭保險附約第6條約定「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其他引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以365日為限」，以及第2條第11款所謂「住院」：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在院接受診療者。足認系爭保險契約約定之住院性質，屬由醫師及護理人員所為之醫學性醫療照護行為，而不包括結合心理師、職能治療師或社工人員介入照護之復健行為，而原判決已敘明全日住院與日間留院之差異，並認上訴人之日間留院與一般民眾對於住院之認知或理解不符，難認有悖於論理法則與經驗法則之謬誤，亦無違反保險法第54條第2項之規定。準此，原審判決對於上訴人在臺中榮民總醫院之日間病房接受治療是否符合系爭保險附約第2條第11款約定「住院」定義，既已引用醫院函文、行政院衛生署函文與鑑定報告等相關證據認定事實，並依其法律上確信闡釋契約真意，及精神衛生法相關規範，本乎其獨立之法律見解所為判斷。從而，原審顯係本於職權解釋意思表示、取捨證據、認定事實、解釋法律並適用法規，而無違反法律及有效之判例、解釋，自難認有何違背法令、經驗及論理法則之事。
㈢又原審判決已就兩造間不爭執事項及爭執事項，依卷內資料
分別論理說明，並無判決不備理由之情事，況依前開說明，小額訴訟程序之判決書得僅記載主文，而就當事人有爭執事項，僅於必要時得加註理由要領而已（民事訴訟法第436條之18第1項參照），是小額事件之上訴程序，自不得以判決不備理由或理由矛盾為由，指摘原判決為違背法令，此觀諸同法第436條之32第2項僅有準用同法第468條、第469條第1款至第5款之規定，但並無準用同法第469條第6款之規定即明。是小額事件之上訴程序，不得以民事訴訟法第469條第6款之判決不備理由或理由矛盾為理由，指摘原判決為違背法令。從而，上訴人另指摘原審有判決理由不備之違法，揆諸前揭說明，即非適法。
五、綜上所述，本件原審判決難認有何違背法令之情事；且原審判決上訴人敗訴並無不合，上訴意旨所執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判亦無理由。則揆諸首揭法條規定，本件爰不經言詞辯論，逕以判決駁回上訴。
六、末按法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19第1項定有明文，此依同法第436條之32第1項規定，於小額事件之上訴程序準用之。查上訴人提起本件上訴既經駁回，爰確定本件訴訟費用額為新臺幣1,500元，由敗訴之上訴人負擔。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29第2 款、第436 條之32第1 項、第2 項、第436 條之19第1項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 12 月 14 日
民事第五庭審判長法 官 楊熾光
法 官 李慧瑜法 官 王姿婷正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 12 月 14 日
書記官 余怜儀