臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險字第16號原 告 邱碧珍被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 劉瑩玲律師
許崑寶上列當事人間損害賠償事件，本院於中華民國105 年9 月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹拾伍萬玖仟元，及自民國一百零四年四月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之二十二，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，得假執行。但被告如以新臺幣壹拾伍萬玖仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
甲、程序方面
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。查本件國泰住院醫療終身健康保險第25條與國泰新溫心住院日額醫療保險附約第24條均約定：「本契約（附約）涉訟時，約定以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院」等語（見本院卷一第31頁背面、第51頁）。據此，本件要保人即原告之住所位於臺中市烏日區，係屬本院轄區，是本院就本件訴訟自有管轄權，合先敘明。
二、按當事人為法人者，須由其法定代理人代為訴訟，始生訴訟法上之效果，此觀民事訴訟法第45條、第47條、第52條之規定自明。又公司經理人就其所任事務權限範圍內之事項，以關於該公司營業上之事務為限，有代表公司為原告或被告或其他一切訴訟行為之權（最高法院97年度台抗字第663 號民事裁定參照）。查被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告公司）之法定代理人為蔡宏圖，經理人則為熊明河，有該公司之變更登記表在卷可稽。又被告公司為規模龐大之保險事業，因保險金理賠而生之民事訴訟，自屬該保險公司營業上之事務，且當然為被告公司經理人熊明河所任經理事務權限範圍內之核心業務事項，熊明河自有代表被告公司為一切訴訟行為之權，具有本件訴訟之法定代理權。本件原告起訴狀未載明被告公司之法定代理人姓名，經被告公司以其經理人熊明河為本件訴訟之法定代理人應訴，於法尚無不合。
三、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述，非屬訴之變更或追加，民事訴訟法第256 條定有明文。本件原告起訴時聲明第一項原為：「被告應賠償原告新臺幣（下同）72萬元，並自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息」（見本院卷一第2 頁），嗣於民國（下同）104 年6 月10日言詞辯論期日當庭陳明其訴訟標的係依照保險契約請求保險（金）給付，並將原訴之聲明「請求賠償」部分更正為「請求給付」等語（見本院卷一第10
3 頁背面），是原告所為此部分變更，並未變更訴訟標的，而僅補充聲明使之完足明確，核屬法律上陳述之更正，揆諸上開規定，即應准許。
乙、實體方面
壹、原告起訴之主張：原告因紅景天詐欺案導致情緒低落，常有輕生的念頭及身體不適，於103 年6 月6 日住進衛生福利部苗栗醫院（下稱苗栗醫院），嗣於同年9 月3 日出院，共計住院90日。依兩造簽訂之國泰人壽住院醫療終身健康保險契約（保單號碼：0000000000，下稱系爭醫療健康保險契約）約定，住院第1 至30天應給付住院醫療保險金9 萬元，第31天至90天應給付住院醫療保險金36萬元；另依兩造簽訂之「國泰美滿人生312終身壽險」（保單號碼：0000 000000 ），附加國泰新溫心住院日額醫療保險附約（下稱系爭新溫心附約）約定，住院90天應給付住院醫療保險金18萬元，及出院療養保險金9 萬元，原告遂向被告公司申請上開保險金理賠，期間原告至少三次催促被告公司之理賠人員，被告公司竟以非必須入住醫院診療為由拒絕理賠。對此，爰依兩造保險契約之法律關係請求被告公司給付保險金，並聲明：被告應賠償原告72萬元，並自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
貳、被告之答辯：
一、兩造簽訂之系爭醫療健康保險契約第4 條第5 項、第11條約定及系爭新溫心附約第2 條第11項、第11條第3 項分別約定：「本契約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院診療者，本公司按下列約定之一給付住院醫療保險金」、「被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療保險金」、「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度出院療養保險金給付之實際日數，最高僅以90日為限」等語。查原告之病歷摘要及護理紀錄，並無原告有自殺意念、自殘行為或有煩躁易怒暴力行為之記載，且無明顯異常之情緒，顯見原告病症並非嚴重，並無住院長達90日之必要，此有被告提出之醫鑑報告可稽。另依原告之護理紀錄，原告自103 年6 月15日起即經常請假外出共計21次，請假情形詳如附表所示，其中原告經常獲准請假，且經常連續請假外出，晚上回院睡覺後，隔天旋又請假，亦顯見原告病情並非嚴重，且已好轉，否則醫師豈會讓原告整天且經常請假在外，故原告早無繼續住院之必要，其請求被告給付90日之保險金，應無理由。
二、兩造上開保險契（附）約關於「必須入住醫院」之適用，應以客觀上有住院必要為判斷標準，須依被保險人之病情、實際診療經過及復原狀況等情形，綜合判斷被保險人是否確有住院治療之必要性，而非僅因被保險人有住院事實，即認保險事故已發生，以符保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。是原告縱有形式上住院之事實，若欠缺住院必要性，其請求即無理由。
三、另關於原告住院之必要性及合理天數，業經長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）於105 年8 月31日以（105 ）長庚院法字第1174號函所認：「原告合理住院天應以一個月內（最長30天）」等語，此乃適當之判斷應為可採，即原告住院至多自103 年6 月6 日起至103 年7 月5日止為合理住院期間，但其間應扣除103 年6 月15日、同年月22日、28日及同年7 月5 日請假在外而未曾在院實際接受治療之天數，則原告實際住院接受治療之合理天數為26天，是原告請求之金額逾15萬6,000 元之部分即無理由。
四、聲明：㈠原告之訴駁回。
㈡如受不利判決，被告願以中央建設公債供擔保，請准免為假執行之宣告。
肆、本院之判斷：
一、本件原告主張其於89年9 月21日以自己為被保險人，向被告投保系爭醫療健康保險契約，依契約第11條之約定，被保險人同一次住院治療在31日以上者，前30日依住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院醫療保險金，自第31日起，則依住院醫療保險金日額的二倍乘以被保險人自第31日以後之實際住院日數；另其於86年1 月21日以自己為被保險人，向被告公司投保系爭新溫心附約，依附約第11條及第12條約定，被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，除按住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療保險金外，並於醫院住院後出院療養者，另按住院醫療保險金日的2 分之1 乘以實際住院日數，給付出院療養保險金，且最高均僅以90日為限。嗣原告因重鬱症復發至衛生福利部苗栗醫院接受醫療住院，自103 年6 月6 日至103 年9 月3 日止共計90日，被告均未賠付保險金等情，業據原告提出苗栗護理紀錄單、出院病歷摘要（見本院卷一第9 頁至第24頁）、國泰住院醫療終身健康保險契約條款、國泰新溫心住院日額醫療保險附約條款及理賠核定結果通知書（見本院卷一第8 頁、第29頁背面至第33頁、第48頁背面至第55頁）為證，並為被告所不爭執，堪信為真實。惟被告則以依原告之病歷摘要及護理紀錄，並無原告有自殺意念、自殘行為或有煩躁易怒暴力行為之記載，無明顯異常之情緒，且原告於住院期間經常獲准請假，顯見原告病症並非嚴重，自無住院90日必要等語。是本件所應審究者厥為：系爭終身健康保險保險及系爭新溫心附約之「住院」涵意應如何解釋？本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，其可認定之合理住院日數為何？及原告因本次保險事故之住院可請求保險給付金額為何？
二、於系爭醫療健康保險契約及系爭新溫心附約之「住院」涵意應如何解釋？㈠按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼
續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要；特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。全民健康保險醫療辦法（下稱健保醫療辦法）第11、12條分別定有明文。又徵諸健保醫療辦法係根據全民健康保險法（下稱健保法）第40條第2 項規定授權頒訂，而全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依健保法規定給與保險給付，此亦為健保法第1 條第2 項所明定。由是以觀，足徵為使全民健康保險制度，可以永續提供民眾使用，自有合理規範使用醫療資源之必要，以避免不必要的浪費，致損害社會保險之立法目的。而商業保險之本質係源於風險分擔概念，要保人繳納之保費，係供作未來保險事故發生時，保險人可以多數要保人先前繳納之保費，以風險分擔之方式，將事故被保險人一次性之損害程度及範圍，予以有效降低。其中關於商業保險之住院診療定額給付，一般係以被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療為要件。而其所謂經醫師診斷，必須入住醫院診療之涵意，參諸前揭說明，自得參酌健保醫療辦法第11條及第12條規範意旨解釋之。經查，系爭醫療健康保險契約第4條第5 項及系爭新溫心附約之第2 條第11項均約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語（見本院卷第29頁背面、第48頁背面），是上開約定所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」，自得參酌健保醫療辦法第11條規定意旨，將「可門診診療之傷病」及「保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要」等情形，排除於外。
㈡次按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之
當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號意旨參照）。
準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」，即遽認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈢從而，原告主張如經醫師診斷入住醫院，即符合系爭契約約
定要件，被告應即給付保險理賠金云云，其中與上開說明不符部分，自難採信。
三、本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，其可認定之合理住院日數為何？㈠查原告自103 年6 月6 日起至103 年9 月3 日止，因重鬱症
復發，於苗栗醫院住院90日之事實，已如前述。然經被告聲請本院檢附原告住院之病歷資料送請林口長庚醫院鑑定結果認：「（一）…鈞院檢附卷宗p.108 頁『出院病歷』之內容裡，第一點於『主述』一欄中，雖未有寫到自傷或傷人的字句，但有『提及情緒憂鬱、活動量減少對事物缺少興趣、身體保院、失眠、無望感、負向思考』，其中除身體抱怨外，其他症狀至少符合憂鬱症之診斷標準中9 項裡的4 項，但未有明確說明對整體生活的影響；第二點、在『病史』一欄中，其『個人史和過去病史』的第6 點，寫到『自殺自傷史：
有。當情緒低落時，亦出現自傷想法、自傷行為』；第三點、在『體檢發現』一欄中，『精神狀態檢查』後寫道『Thought ：loss interest, worthless feeling, negativethought contents, suicide ideation（自殺想法）』，推測住院時應有自殺意念；第四點，按在『病史』一欄中，其『現在病史』第9 行描述『…出院後常會自行減藥或挑藥吃…』，推測服藥遵從性不佳；第五點，在病史一欄中，其『家族史』的第3 點『Family supportive system：poor（家庭支持系統貧乏）』。綜上各點所述，此病患其憂鬱症發作之實情，自殺風險屬中等，住院可增加推測服藥遵從性不佳、提供保護性環境而改善情緒、預防自殺成功等效果，應有達到一般性住院的判斷標準。（二）…依卷宗p109~p123 頁『Progress Note 』和p11~p24 頁『護理記錄』，第一點，此病患病情於住院每日『Progress Note 』的描述，雖至住院後一個月左右，仍多憂鬱症相關症狀…但並無記錄到自傷或自殺相關情況；第二點、而二個星期（103.06.21 ）和四個星期（103.07.05 ）時的PPFE（生理心理功能檢查）中『Thought （想法）』皆已無紀錄suicide ideation（自殺想法），見p113、p115頁；第三點、於6/15.6/22.6/28.7/5.7/6等五日皆有長時間（超過健保規範的4 小時）請假，且無特殊行為之記錄，見p13 、p14 、p15 、p16 頁。綜上各點所述，推測此病患的病情，於住院後一個月，雖未達完全改善，應有部分達好轉之程度，可考慮出院轉門診治療，因此合理之住院天數應以一個月內（最長30日）為適當」等語（見本院卷二第30頁至第31頁）。而系爭保險契（附）約條款中所謂之「經醫師診斷有住院之必要性」，解釋上，應係指具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者而言，不以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即遽認符合前揭系爭保險契約條款之約定，已詳如前述。本院審酌林口長庚醫院為教學醫院，具相當專業性，且係與本件紛爭毫無關涉之第三人，其上述鑑定結果自較為客觀可信。從而，本院認原告因前開疾病經醫師診斷有住院之必要之合理住院日數為30日，即認原告自103 年7 月6 日起已無住院之必要，得以出院轉門診治療方式接受醫療。
㈡次查原告自103 年6 月6 日起迄至同年7 月5 日止之住院期
間，先後曾於103 年6 月15日9 時35分至18時15分請假外出；於103 年6 月22日9 時35分至18時25分請假外出；於103年6 月28日9 時40分至18時15分請假外出；於103 年7 月5日12時至18時15分請假外出，此有苗栗醫院護理紀錄在卷足證（見本院卷一第13頁至第24頁）。本院審酌原告上開請假時間，及原告返院時間已逾晚上6 時，且均未說明請假事由，難認具正當理由，可認不符合住院之必要性。被告雖以原告上開請假日期均不符理賠要件云云為抗辯，然原告於103年7 月5 日僅於12時至18時15分請假外出，當日仍有進行生理心理功能檢查，此有出院病歷摘要及上揭鑑定報告可稽（見本院卷一第115 頁及本院卷二第31頁），足認該日仍有住院並接受治療之情形，是以該日請假自應以扣除半日較為合理，則可認原告有必要住在醫院接受診療之合理住院日數為
26.5日（計算式：30日﹣3 日﹣0.5 ＝26.5日）。
四、原告因本次保險事故之住院可請求保險給付金額為何？原告於本次保險事故之可認定合理住院日數既為26.5日，則依系爭保險契（附）約之約定，原告得請求之金額如下：
㈠依據保單號碼0000000000號人身保險要保書與系爭醫療健康
保險契約第11條約定（見本院卷第27頁背面至28頁、第30頁）：原告投保「保險金額3,000 元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」。準此，依此保約，原告得請求之保險金為：住院醫療保險金日額3,000 ×26.5日＝7 萬9,
500 元。㈡依據保單號碼0000000000號保費明細保與系爭新溫心附約第
11條、第12條約定（見本院卷一第43頁至第42頁、第49頁背面至50頁）：住院日額醫療：「（精神病患，每年最高90天）2,000 元」、出院療養「（精神病患，每年最高90天）1,
000 元」、「…本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…最高僅以90日為限」、「…本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以被保險人實際住院日數，給付『出院療養保險金』…最高僅以90日為限」。準此，依據系爭新溫心附約，原告得請求之保險金為：住院醫療日額保險金2,000 ×26.5日＋出院療養保險金日額1,000 ×26.5日＝7 萬9,500 元。
㈢是原告依系爭終身健康保險契約及系爭新溫心附約之約定，
因本次疾病住院所得請求之保險金為15萬9,000 元（79,500﹢79,500＝159,000 元）。
五、再按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。又系爭醫療健康保險契約第18條及系爭新溫心附約第18條均約定：要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於交齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息（見本院卷一第31頁、第50頁背面）。另按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。民法第229 條第1 項、第2 項定有明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。民法第233 條第1 項、第203 條亦有明定。經查，本件原告對被告之保險金債權，核屬無確定期限之給付，經原告向被告提出理賠申請，為被告所不爭執。被告迄未給付，自應負遲延責任，原告請求自起訴狀繕本送達被告之翌日起算之法定遲延利息，要無不合而本件起訴狀繕本係於104 年4 月22日送達被告，有送達證書為憑（見本院卷一第90頁），則原告請求自送達之翌日即104 年4 月23日起算，按週年利率百分之五計算之法定遲延利息，核無不合，應予准許。
六、綜上，原告依系爭醫療健康保險契約及系爭新溫心附約之約定，請求住院於苗栗醫院而可認定合理住院日數26.5日之被告應給付保險金15萬9,000 元，及自104 年4 月23日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則為無理由，應予駁回。
七、本判決所命給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389 條第1 項第5 款規定，本院應依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保，聲請免為假執行，經核與規定相符，爰酌定相當擔保金額予以宣告之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
九、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 11 月 23 日
民事第一庭 法 官 賴恭利正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 11 月 23 日
書記官 蘇文熙附表┌──┬───────┬────────┐│編號│ 請假日期 │ 請假時段 │├──┼───────┼────────┤│ 1 │103年6月15日 │09：35－18：15 │├──┼───────┼────────┤│ 2 │103年6月22日 │09：35－18：25 │├──┼───────┼────────┤│ 3 │103年6月28日 │09：40－18：15 │├──┼───────┼────────┤│ 4 │103年7月05日 │12：00－18：15 │├──┼───────┼────────┤│ 5 │103年7月06日 │10：00－18：30 │├──┼───────┼────────┤│ 6 │103年7月12日 │10：30－18：38 │├──┼───────┼────────┤│ 7 │103年7月13日 │14：20－19：50 │├──┼───────┼────────┤│ 8 │103年7月19日 │14：30－18：15 │├──┼───────┼────────┤│ 9 │103年7月20日 │10：00－18：30 │├──┼───────┼────────┤│10 │103年7月26日 │10：10－18：25 │├──┼───────┼────────┤│11 │103年7月27日 │09：40－18：10 │├──┼───────┼────────┤│12 │103年8月02日 │14：30－20：10 │├──┼───────┼────────┤│13 │103年8月03日 │10：00－18：20 │├──┼───────┼────────┤│14 │103年8月09日 │14：00－19：45 │├──┼───────┼────────┤│15 │103年8月10日 │09：50－18：20 │├──┼───────┼────────┤│16 │103年8月14日 │09：45－19：50 │├──┼───────┼────────┤│17 │103年8月17日 │09：30－18：20 │├──┼───────┼────────┤│18 │103年8月23日 │09：40－17：30 │├──┼───────┼────────┤│19 │103年8月24日 │10：00－17：45 │├──┼───────┼────────┤│20 │103年8月30日 │09：30－18：45 │├──┼───────┼────────┤│21 │103年8月31日 │10：05－17：45 │└──┴───────┴────────┘