臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險字第25號原 告 鄒騰松被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 劉瑩玲律師
邱德旻許崑寶當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年3月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣陸拾萬柒仟伍佰元。其中肆拾叁萬貳仟元自一０三年十二月三十一日起；壹拾柒萬伍仟伍佰元，自一０四年三月二十八日起，均至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之六十九，餘由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。查本件「國泰人壽安心保住院醫療終身保險」第39條約定：因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第47條及民事訴訟法第436條之9小額訴訟管轄法院之適用；又本件「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」第24條約定：因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第47條及民事訴訟法第436條之9小額訴訟管轄法院之適用。而本件要保人即原告之住所位於臺中市南屯區，係屬本院轄區，是本院就本件訴訟自有管轄權，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告提起本件訴訟時起訴聲明原請求：「被告應給付原告新臺幣（下同）880,000元，及自民國103年12月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
」；嗣於104年9月2日具狀變更聲明為：「(1)被告應給付原告540, 000元，及自103年12月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。(2)被告應給付原告340,000元，及自104年3月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。」；核屬減縮應受判決事項之聲明，合於民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應予准許。
乙、實體方面：
壹、原告主張：
一、原告以自己為要保人及被保險人，於98年6月3日向被告投保「國泰人壽安心保住院醫療終身保險」（下稱系爭保險契約），另附加「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」（下稱系爭保險附約），保單號碼為0000000000（下稱系爭保單）。嗣於103年10月1日，原告因重度憂鬱症，而於維新醫療社團法人台中維新醫院（下稱維新醫院）住院治療，其住院期間自103年10月1日起至103年12月5日止，共計66天。復於
103 年12月19日，原告再因重度憂鬱症，而於衛生署苗栗醫院（下稱苗栗醫院）住院治療，住院期間自103年12月19日起至104年2月2日止，共計46日；而依兩造系爭保險契約及系爭保險附約之約定，被告應給付原告保險金，詎料，被告於原告申請理賠後，迄今均未給付，原告爰依兩造間保險關係，及系爭保險契約、系爭保險附約之約定，請求被告給付保險金，並分述如下：
㈠系爭保險契約部分：
「住院醫療保險金」部分：依系爭保險契約第12條之約定，
原告因疾病而於醫院接受住院治療，其住院醫療保險金之給付方式為原告同一次住院治療在30日（含）以內者，按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」；原告同一次住院治療在31日（含）以上者，則依「前30日之部分係按前款約定方式計算」及「自第31日起，則按保險單上所記載之『住院醫療保險金日額』的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數」所計得金額之總額給付「住院醫療保險金」，同一保單年度同一次住院最高給付以365天為限。本件原告係因病住院，自得請求住院醫療保險金，已如上述，則系爭保險契約之「住院醫療保險金日額」為1,000元，依上開約定，原告於維新醫院住院期間，自住院第1日起至第30日止以每日1,000元計算，第31日起至第66日則以日額之2倍即2,000元計算，共計102,000元；於苗栗醫院住院期間，自住院第1日起至第30日止以每日1,000元計算，第31日起至第46日則以日額之2倍即2,000元計算，共計62,000元；故本件原告依系爭保險契約之約定，得請求之「住院醫療保險金」，共計為164,000元。
「出院療養保險金」部分：依系爭保險契約第17條之約定，
原告於該契約有效期間內，因疾病或傷害，而於醫院住院後出院者，除住院醫療保險金外，被告另按保險單上所計載之「住院醫療保險金日額」的百分之50乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。被保險人同一保單年度同一次住院之「出院療養保險金」之給付住院日數，最高以365日為限。又系爭保險契約之「住院醫療保險金日額」為1,000元，依上開約定，原告之出院療養保險金，以上開日額之百分之50即500元計算，原告於維新醫院住院期間共計66日，其得請求之出院療養保險金應為33,000元；原告於苗栗醫院住院期間共計46日，其得請求之出院療養保險金共計為23,000元。故本件原告依系爭保險契約之約定，得請求之「出院療養保險金」，共計為56,000元。
㈡系爭保險附約部分：
「住院醫療保險金」部分：依系爭保險附約第11條第1項之
約定，原告本附約有效期間因疾病而於醫院接受住院治療，其住院醫療保險金之給付方式為原告同一次住院治療在30日（含）以內者，按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」；原告同一次住院治療在31日（含）以上者，則依「前30日之部分係按前款約定方式計算」及「自第31日起，則按保險單上所記載之『住院醫療保險金日額』的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數」所計得金額之總額給付「住院醫療保險金」，同一保單年度同一次住院最高給付以365天為限。則系爭保險附約之「住院醫療保險金日額」為3,000元，依上開約定，原告於維新醫院住院期間，自住院第1日起至第30日止以每日3,000元計算，第31日起至第66日則以日額之2倍即6,000元計算，共計306,000元；於苗栗醫院住院期間，自住院第1日起至第30日止以每日3,000元計算，第31日起至第46日則以日額之2倍即6,000元計算，共計186,000元；故本件原告依系爭保險附約之約定，得請求之「住院醫療保險金」，共計為492,000元。
「出院療養保險金」部分：依系爭保險附約第12條之約定，
原告於該契約有效期間內，因疾病或傷害，而於醫院住院後出院者，除住院醫療保險金外，被告另按保險單上所計載之「住院醫療保險金日額」的百分之50乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。又系爭保險附約之「住院醫療保險金日額」為3,000元，依上開約定，原告之出院療養保險金，以上開日額之百分之50即1,500元計算，原告於維新醫院住院期間共計66日，其得請求之出院療養保險金應為99,000元；原告於苗栗醫院住院期間共計46日，其得請求之出院療養保險金共計為69,000元。故本件原告依系爭保險契約之約定，得請求之「出院療養保險金」，共計為168,000元。二、本件原告分別於103年12月15日、104年3月12日向被告提出理賠申請，然被告迄未給付，依保險法第34條規定，被告應於接到通知後15日內給付保險金，惟被告未於103年12月30日、104年3月27日前給付，理應就維新醫院住院之請求自103年12月31日起、就苗栗醫院之請求自104年3月28日起，給付按年利百分之10計算之利息。
三、被告雖抗辯原告有未據實說明之情形而得解除契約云云，惟維新醫院雖於原告103年12月5日之出院病歷摘要（下稱系爭摘要）上記載「首次發病為47歲（97年）」等語，然原告首次發病確實為98年8月間，係因當時有感情、經濟等糾紛，而致精神壓力大，始罹患情感性精神病，遂於98年8月13日於苗栗醫院住院治療，並自98年8月13日起至98年9月16日止，共計住院治療35天，且上開住院期間已獲被告理賠。此後原告每次住院，亦均經被告理賠，僅此次申請遭被告拒絕。是原告係於簽訂系爭保險契約及附約後之98年8月間始罹患精神疾病，而於98年8月13日於苗栗醫院住院治療前，原告均無相關精神病史，故維新醫院上開記載顯屬誤載，且原告於簽訂系爭保險契約及附約時，就關於相關病史詢問部分，均勾選「否」，自與當時實情相符，並無不實隱匿病情之情形存在。被告主張依保險法第64條第2項之規定解除系爭保險契約及系爭保險附約，自屬無據。
四、被告雖抗辯原告於住院期間經常請假外出，顯無住院必要云云，惟原告於苗栗醫院住院部分，自103年12月1日起至104年2 月2日止，共計住院46日，僅請假7次，且每次請假出院時均必經主治醫師評估情況後決定准假與否；且原告皆非無理由外出，於103年12月27日係為處理與女友間之金錢借貸問題、保險問題，於104年1月3日為要事須處理，於104年1月15日係因其他案件涉訟需出庭，於104年1月1七日亦係為要事須處理，而於104年1月30日係為至霧峰澄清醫院探視父親。綜上，原告請假次數並非頻繁，且皆非無理由，更均經醫生評估後始為准假，被告僅以原告經醫師准假外出，即稱原告無住院必要，自屬無據。
五、訴之聲明：㈠被告應給付原告540,000元，及自103年12月31日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡被告應給付原告340,000元，及自104年3月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
貳、被告則以：
一、原告係於98年6月3日向被告公司投保上開保險契約，然依系爭摘要於「病史」欄記載「首次發病為47歲（97年）」，應足證原告於投保系爭保險契約及附約前即有精神疾病，且其罹患精神疾病並非系爭保險契約及附約生效日起持續有效30日以後始發生之疾病。原告雖一再主張上開記載有誤云云，然依一般人普遍對於精神疾病諱疾就醫之心態觀之，原告應係於97年間發病，於知悉自己有精神疾病後，不肯面對，直至98年間方始就醫，此不足為奇。是原告於98年8月前並無就醫紀錄，應尚不足證原告於投保前並未發病，且不知有精神疾病存在，故本件自不能因原告於97年無精神科之就診及住院紀錄，即認系爭摘要所載「首次發病為47歲」屬誤載。
況病歷乃醫師本於病患陳述所為之記載，較之於法院，病患較易將實際病情告知醫生，是系爭摘要上所載之「首次發病為47歲」，應屬事實。原告既知其精神疾病於47歲時發作，其猶於98年6月1日向被告投保醫療終身保險疾住院險，應即屬帶病投保。再原告係於98年6月1日向被告投保醫療終身保險及住院險；嗣於104年7月1日被告概括承受訴外人國寶人壽之營業、資產及負債後，始知原告於98年6月17日亦向國寶人壽投保新永泰終身壽險，並附加溫馨醫療日額保險附約10單位等保單，惟原告為高中肄業，陸續擔任麵包師傅及風管工人之情，伊於98年間之經濟狀況頂多小康，同時投保多件保險，顯超乎原告之需要，應屬非正常之作法。且原告投保後約2個月即98年8月13日，即因精神疾病至苗栗醫院住院，而於往後5年半之期間，每年有118天至145天不等之時間住院。經整理原告自98年8月13日迄今，因憂鬱症住院之期間，自98年8月13日起至98年12月31日止，共住院78天；於99年，共住院145天；於100年，共住院133天；於101年，共住院122天；於102年，共住院118天；於103年，共住院139天；於104年1月1日至104年2月2日止，共住院33天。而原告因上開住院（不含本件訴訟範圍），已自被告獲理賠得3,195,250元之保險理賠金，就國寶人壽之部分並業已受領1,854,000元之保險理賠金，換言之，原告自98年6月間投保以來，因所謂憂鬱症住院，5年半來已請領取得至少5,000,000元左右之保險金，如原告尚有向其他保險公司投保，謹以5家計算，原告恐已請領取得1500萬元左右之保險金。被告本於信任客戶之立場，陸續理賠被告300餘萬元，卻發現原告於97年間即精神病發，且疑有密集於98年6月間向多家保險公司投保之行為。另參原告於98年9月9日取得之重大傷病卡，而依98年11月20日全民健康保險爭議審議會電子報所載，全民健康保險署核發情感性精神病重大傷病卡，應符合至少具有「治療六個月以上」、「影響工作、社交功能」、「併有精神病症狀」等條件。及以上條件之判定，應在同一主治醫師為至少6個月之治療下做相關認定。故原告顯係至少於98年3月間即因精神疾病而持續就醫，始得於至少經6個月治療下，取得重大傷病卡。益徵，原告於98年6月3日向被告簽定系爭保險契約及附約，為帶病投保無訛。綜上，原告應確屬帶病投保，依保險法第127條規定及系爭保險契約及附約之約定，被告就原告重鬱症之各項醫療，自不負給付保險金之責任。
二、參系爭保險契約第4條第5項及第12條約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院診療者…。」。及系爭保險附約第2條第11項、第11條第3項約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。」。然本件原告主張伊因重鬱症，於103年10月1日起至103年12月5日止，於台中維新醫院住院66天，嗣又因重鬱症於103年12月19日起至104年2月2日止，於衛生福利部苗栗醫院住院46天，請求被告給付880,000元之保險金及利息。惟查，醫師就病患是否有精神疾病及其嚴重程度之認定，並非以儀器檢查得知，係醫師以訪談病患之方式判定，因較無客觀標準，易趨於主觀認定。而病患為取得保險金，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到住院目的；或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審核病情，使醫病互蒙其利，均有可能。是關於精神疾病之住院，相較於其他病症，道德風險倍增。而本件原告就其重鬱症之症狀、住院期間所受之診療情形、及住院66天之必要性皆未說明，其主張已屬有疑；且觀維新醫院於103年12月12日就原告所開立之診字第0000000000號診斷證明書之記載，原告於103年12月5日出院後，只要定期回診即可，詎原告捨此不為，竟於103年12月19日改至苗栗醫院住院，顯見醫院住院判斷之寬鬆與浮濫。況原告於苗栗醫院住院期間分別於103年12月27日、104年1月3日、104年1月10日、104年1月15日、104年1月17日、104年1月26日、104年1月30日請假外出，醫師皆予准假，愈顯原告之病情輕微，無住院必要。
三、主治醫師就病患住院與否之裁量，亦不得違背醫療常規、病程及臨床經驗，否則即屬裁量之濫用，難謂合乎保險契約誠信善意之旨。再者，保險制度最大之功能在於將個人生活中可能遭遇之人身、財產危險，分攤消化於危險共同團體，此團體係由各種因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，而保險既係一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。再者，醫師就是否有精神疾病及其嚴重程度之認定，並非以儀器檢查得知，而趨於主觀認定，有如前述。是關於兩造上開系爭保險契約及附約關於「經醫師診斷必須入住醫院」之意義，自不應僅以實際治療之醫師認「病患必須入住醫院」，即認符合前揭系爭保險契約及附約之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷應入住醫院，方符合「必須入住醫院」之定義，即應以「客觀上有住院必要」為判斷標準，以符保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。換言之，所謂「必須入住醫院」，須依被保險人之病情、實際診療經過及復原狀況等情形，綜合判斷被保險人是否確有住院治療之必要性，而非僅因被保險人有住院事實，即認保險事故已發生。故原告縱確有住院之事實存在，然若其欠缺住院必要性，其請求（或部分請求）即無理由。況原告於苗栗醫院住院期間，經常請假外出，並未「確實」在醫院接受診療，原告於103年12月5日自維新醫院出院時，醫師係開立7天之藥物讓原告服用，並要求原告定期回診，診斷證明書亦載明「出院後應定期回診」。然原告卻未定時回診，且旋於出院後14天又以憂鬱症為由，至苗栗醫院住院。應足證維新醫院認原告病情以回診方式追蹤即可，而無住院之必要，原告103年12月19日於苗栗醫院之住院，即其誇大病情之結果。況原告於苗栗醫院住院期間，經常請假外出，醫師皆予准假，愈顯原告之病情輕微，無住院之客觀必要。故原告主張其有因病住院之情形存在，而得依系爭保險契約及附約請求被告給付保險金云云，自屬無據，洵無足採。
四、另依系爭保險附約第10條第1項、第11條第3項、第4項及第12條第3項分別約定：「被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或引起之併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期間隔未超過14日者，其各項保險金給付限制，均視為同一次住院辦理。」、「被保險人於本附約有效期間內期因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。」、「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際日數，最高僅以90日為限。」、「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『出院療養保險金』給付之實際日數，最高僅以90日為限。」。是本件縱認原告之請求為有理由，然依上開約定，原告既因精神疾病而住院，其依系爭保險附約所請求之住院醫療保險金，於31日以上部份乘以2倍而為請求，其計算顯非正確。又原告保險契約係00年0月0日生效，故原告之保單年度為每年6月3日至翌年6月2日，則不論是「住院日額醫療保險金」或「出院療養保險金」，於同一年度同一次住院，依上開約定，給付之實際日數，最高僅以90日為限，原告於103年12月5日住院，於12月19日又入院，間隔並未超過14日，應屬同一年度同一次住院，故縱認原告主張得請求被告給付保險金為有理由，然原告之住院期間已超過90日之上限，其超過部分之請求，應無理由。故若認原告起訴請求被告給付保險金有理由，則被告就原告主張之數額計算抗辯如下：㈠系爭保險契約部分：「住院醫療保險金」部分：就苗栗醫
院，因原告於住院期間請假七日，該七日並無接受住院治療之事實，自當應予扣除。最多應以住院39日計算，故此部分之計算應為48,000元。「出院療養保險金」部分：就苗栗醫院部分，因原告住院期間請假七日，當予扣除。最多以住院39日計算，故此部分之金額計算應為19,500元。㈡系爭保險附約部分：「住院醫療保險金」部分：依系爭保
險附約第10條第1項、第11條第3項、第4項之約定，原告於維新醫院及苗栗醫院之住院，間隔未超過14日，應視為同一次住院。而原告於98年6月3日投保，同一保單年度係指每年6月3日起至翌年6月2日止。而本件原告係因精神疾病住院，其住院超過30日者，依上開約定並無日額加倍之適用，故原告之計算應有明顯錯誤。就苗栗醫院住院46日部分，因同一保單年度同一次住院最多以90日為限，扣除上開66日，原告就此部分尚得請求之日數僅餘24日，即72,000元；綜上，若認原告請求被告給付此部分住院醫療保險金有理由，原告可請求之金額亦僅為270,000元。「出院療養保險金」部分：依系爭保險附約第12條第3項之約定，就苗栗醫院住院46日
部分，因同一保單年度同一次住院最多以90日為限，扣除上開66日，原告就此部分尚得請求之日數僅餘24日，即36,000元。是若認原告請求被告給付此部分出院療養保險金有理由，原告可請求之金額亦僅為135,000元。
五、答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
叁、得心證之理由：
一、原告以自己為要保人及被保險人，於98年6月3日向被告投保系爭保險契約，另附加系爭保險附約，保單號碼為0000000000。嗣於103年10月1日，原告因重度憂鬱症，而於維新醫院住院治療，其住院期間自103年10月1日起至同年12月5日止，共計66天。復於103年12月19日，原告再因重度憂鬱症，而於苗栗醫院住院治療，住院期間自同年12月19日起至104年2月2日止，共計46日，惟經向被告申請理賠，被告迄未給付等情，有系爭保險契約及附約之國泰人壽保單號碼0000000000保險單、維新醫院出院病歷摘要書影本、苗栗醫院98年診斷證明書、出院病歷摘要、護理記錄資料等在卷可稽；並有苗栗醫院檢送之原告自103年12月19日至104年2月2日止之病歷資料（含入出院病歷摘要、病程及護理紀錄等），及維新醫院檢送之原告自95年1月1日至98年12月31日止之病歷資料（含入出院病歷摘要、病程及護理紀錄等）在卷可佐；為被告所不爭執，是原告此部分主張自堪認為真實。原告復主張依系爭保險契約第12條約定請求住院醫療保險金16萬4千元、同契約第17條約定請求出院療養保險金5萬6千元，及依系爭保險附約第11條之約定請求住院醫療保險金49萬2千元、同契約第17條之約定請求出院療養保險金16萬8千元，及分別自103年12月31日、104年3月28日起按年息百分之10計算之利息等語，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件所應審究者為：⑴原告是否有帶病投保之情形存在？有無違反據實說明義務（保險法第64條）⑵原告分別於維新醫院及苗栗醫院「住院」之情形是否符合系爭保險契約及附約之契約約定？⑶原告分別於103年10月1日起至同年12月5日止及自同年月19日起至104年2月2日止，住院於維新醫院及苗栗醫院，中間是否間隔14日？⑷原告於苗栗醫院住院期間請假七日，是否應予扣除？
二、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第第277條前定有明文；又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則，最高法院18年上字第2855號判例可供參考。本件被告抗辯原告有帶病投保之情形存在，故其得依保險法第64條第2項之規定解除系爭保險契約及系爭保險附約云云，惟查：
⑴保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契
約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判要旨參照）。是以，本件系爭保險契約及系爭保險附約為「定型化契約」，堪予認定，先予敘明。
⑵第查，被告雖據維新醫院103年12月5日所開立之出院病歷摘
要上所載之「首次發病為47歲（97年）」為證，然為原告所否認，經本院於104年6月11日函詢苗栗醫院後，由苗栗醫院於104年7月16日以苗醫醫行字第0000000000號函覆本院稱，原告於97年1月1日至98年8月12日於苗栗醫院並無任何就診紀錄；另經本院於104年8月10日函詢維新醫院後，由維新醫院於104年8月25日以維醫社法字第0000000000號函覆本院稱，原告於103年10月1日首次於該院門診住院之病歷資料，其上所記載「首次發病為47歲（97年）」，係依據入院時原告及家屬之陳述；故被告抗辯原告首次發病係於97年間，已屬有疑。再者，被告雖提出原告之重大傷病卡，抗辯其上所載之有效日期自98年9月9日起，依98年11月20日全民健康保險爭議審議會電子報上所載，核發情感性精神病重大傷病卡至少應具「治療六個月以上」之要件云云，惟此亦經衛生福利部中央健康保險署於105年3月1日以健保桃字第0000000000號函覆本院稱：「另本署審查程序並無審酌或無從查明其發病時間，…。」，亦難謂本件原告於98年6月間簽定系爭保險契約及附約時，即已發病。而觀諸苗栗醫院於105年1月27日之苗醫醫行字第0000000000號函所載：「就病例記載，病患鄒騰松先生情緒激動、失眠、情緒起伏，大約於98年6月之後開始。」及上開維新醫院於103年12月5日所開立之出院病歷摘要上所載，其因經濟壓力，出現情緒起伏大、易怒、情緒低落、負向思考、被害妄想、睡眠障礙等情，然此皆未確定原告有於98年6月間即確診有精神疾病；惟被告除上開重大傷病卡及出院病歷摘要外，即未提出其他證據以證原告確有帶病投保之情形存在。是故，本件原告否認其帶病投保之情形存在，在別無其他積極證據證明下，尚不足據以作有利於被告之認定。依上情節以觀，被告即未能舉證以實其說，被告前揭主張，即屬無據，洵無足採。本院自亦不應審酌被告此部分之主張，以平衡保護當事人間程序利益與實體利益。
三、第按「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：……契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」消費者保護法第12條定有明文。又按「定型化契約條款是否違反誠信原則，對消費者顯失公平，應斟酌契約之性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣及其他情事判斷之」，消費者保護法施行細則第13條亦有明文。而保險人就契約所約定承保之事故，評估風險計算保險費，若非承保之保險事故，風險未列入評估，保險費率未計算在內，保險人自無給付保險金之義務。（最高法院92年度台上字第494號判決意旨參照）。再按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。復按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，消費者保護法第11條規定：「企業經營者在定型化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」。再徵之保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。保險法第29條第1項亦有明文。故為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，保險契約自得約定保險人除外責任之事由。查被告將「精神病」列為系爭保險契約之除外責任事由，係因其於事前評估被保險人如罹「精神病」，將使被保險人增加致傷或死亡之高度危險，而逾被告保險公司所願承擔之合理風險所致，因而排除於承保範圍之外，並無不合理之處。是本件系爭保險契約即已將「精神病」列為系爭保險附約除外不負給付責任之事由，被告即應將之在書面詢問載明。此揆之保險法第64條第1項規定，採書面詢問主義，非採自動申告主義，要保人據實說明義務之範圍，僅限於保險人書面詢問之事項。亦即要保人於保險人提出書面詢問時，始負據實說明義務。並據實說明義務之說明時期，法條明定為「訂立契約時」，契約訂立後所發生之事實，乃通知義務之問題。又此所謂「訂立契約時」，依據實說明義務設立之目的，在於使保險人得憑之以為危險之估計及保險費之計算，自係指「保險契約成立時」。又據實說明義務之履行，應向保險人或其代理人為之。若保險業務員屬保險人之代理人或經授與代理權時，亦可向保險業務員為之。惟須注意保險業務員，亦屬保險公司之使用人，應可類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，則保險公司就其使用人之過失，應與自己之過失負同一責任，尚不得以要保人或被保險人故意隱匿或為不實之說明，而主張解除保險契約。至說明之方式，書面或口頭，明示或默示，均無不可。為保險實務上多以書面說明之方式為之。而據實說明義務為反之要件為：⑴要保人故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明。⑵非保險人明知或應知之事項。⑶須要保人之隱匿遺漏或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計。⑷隱匿遺漏或不實說明之事項，須與保險事故之發生具有因果關係。惟查：
⑴系爭保險契約第4條第1項、第8條約定：「本契約所稱『
疾病』，係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復校日起所發生之疾病。」、「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後亦同。」然系爭保險契約根本未就何謂疾病的內涵加以說明，第2條之疾病定義只針對疾病發生之時間加以說明。而有關保險範圍是規定於系爭保險契約第5條，惟該約定亦只約定因疾病、傷害所致之住院診療、門（急）診診療、接受手術治療或身故時給予保險金。但系爭保險契約對於何種情形屬於精神疾病並未加以定義，更未對重度憂鬱症是否屬疾病加以明定。是觀諸上開此契約文字，並未明示所謂「疾病」之範圍為何，應有真意不明而得援依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定為有利原告解釋之餘地。
⑵又參精神衛生法第3條第1款規定：「精神疾病：指思考、
情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」依保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。保險法第29條第1項亦有明文。故為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，保險契約自得約定保險人除外責任之事由，被告將「精神病」既列為系爭保險契約之除外責任事由，係因其於事前評估被保險人如罹「精神病」，將使被保險人增加致傷或死亡之高度危險，而逾被告保險公司所願承擔之合理風險所致，因而排除於承保範圍之外，並無不合理之處。基此被告系爭保險契約除外不負給付責任之事由之書面告知（或說明），即應明確載明除外條款應告知之涵攝範圍。
⑶經查，徵諸，維新醫院於103年12月5日所開立之出院病歷
摘要上所載，其因經濟壓力，出現情緒起伏大、易怒、情緒低落、負向思考、被害妄想、睡眠障礙等情，此揭文字依文義解釋應尚難認有精神疾病存在，且上開摘要亦未有任何關於原告有於98年6月間「確診有精神疾病」之記載，況被告亦未提出其他證據可證明被告確有帶病投保之情形，已如上述，是縱系爭保單之要保書第9頁第8點第4款記載：「智能障礙、神經炎、神經痛、腦性麻痺多發性硬化症、舞蹈症、癡呆症、精神官能症、憂鬱症。」而由原告就現在是否仍患有下列疾病，勾選「否」。揆諸前揭說明，縱原告有因情緒起伏大、易怒、情緒低落、負向思考、被害妄想、睡眠障礙至醫院就診，尚難認原告已患有何精神疾病，而據實說明義務係採書面詢問主義，非採自動申告主義，原告之據實說明義務之範圍，僅限於被告書面詢問之事項。被告既未於契約約定要保人應告知「因情緒起伏大、易怒、情緒低落、負向思考、被害妄想、睡眠障礙」等情，本件原告勾選「否」之行為，即難認有故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明。另系爭保險附約第2條第12項、第8條約定：「本附約所稱『精神疾病』，係指按中華民國醫院協會刊印之『國際疾病分類臨床修訂第九版』（ICD- 9 -CM）編號第290號至第319號所稱病症，且經醫院檢查診斷確定者為準。」、「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保險事故發生後亦同。」觀諸精神疾患之分類可能因臨床診斷而異，非具醫學專業之一般民眾能知悉，故就除外事由之「精神病」，實難苛責原告對此專業名稱及範圍必能知悉，據以告訴，況原告於簽立保險契約時，無從認定是否確有精神疾病，有如上述，則其於系爭保單上勾選「否」，就系爭保險附約之約定，亦難認有違反據實說明義務之情形存在，是被告主張原告帶病投保，有違反據實說明義務乙情，依保險法第64條第2項之規定、系爭保險契約第8條、系爭保險附約第8條之約定解除系爭保險契約及附約，被告自應就此主張之有利事實負舉證責任，惟其所舉之證據既有前開瑕疵可指，復未能舉證以實其說，是在別無其他積極證據證明下，既為原告所否認，尚難遽採，應屬無據。
四、又觀諸保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院17年度上字第1118號判例、102年度台上字第2211號判決意旨參照）。是保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，而保險契約為最大善意及最大誠信契約，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，且有利解釋原則不得悖於社會普遍之認知，始符合保險契約誠信善意之原則，並不會破壞保險制度應有之功能，及保險市場之正常發展。按查：
⑴精神衛生法於96年7月4日修定，修正前精神衛生法第25條規
定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」修正後精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」。基上，「本契約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，必須入住醫院、且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，必須入住醫院、且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」系爭保險契約第4條5項、系爭保險附約第2條第11項載有明文。基上，被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險附約所稱住院之定義。據此，前揭要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，即應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，若僅於醫院短暫停留而未過夜者（如日間留院），應不合於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知。
⑵第按「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就
約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。本件原告於103年10月1日有情緒起伏大、易怒、被害妄想、破壞家具、衝動行為、自殺意念、睡眠障礙，經女友報警，而經維新醫院專員、消防人員協助，至維新醫院急診求治，並經醫生評估後，辦理於維新醫院精神科住院治療，住院期間為103年10月1日起至同年12月5日止；嗣於103年12月5日出院後之同年12月19日，原告再因情緒低落、負向思考、自覺生活壓力大、易與女友爭吵、失眠等情況而自行道苗栗醫院求診、經醫師評估後，辦理於苗栗醫院精神科住院治療，住院期間自103年12月19日起至104年2月2日止，有維新醫院出院病歷摘要及苗栗醫院出院病歷摘要在卷可憑（見本院卷㈠第23頁、第78頁），原告並於上開住院期間確受維新醫院及苗栗醫院治療，有病歷資料附卷可稽（見本院卷㈠第76頁至第96頁、第100頁至第179頁），是原告應確係經醫院診斷為重鬱症，而於維新醫院及苗栗醫院接受治療。揆諸前揭說明，應足勘認原告主張其因分別於103年10月1日起至同年12月5日止及自103年12月19日起至104年2月2日止，於維新醫院及苗栗醫院之「住院」，符合上開契約約定，應堪認定。
⑶又按保險對象住院後，不得擅自離院，因特殊事故必須離院
者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿，全民醫療保險辦法第17條定有明文。按查，本件原告於苗栗醫院自103年12月19日起至104年2月2日止之住院期間，曾分別於103年12月27日、104年1月3日、104年1月10日、104年1月15日、104年1月17日、104年1月26日、104年1月30日請假外出全日，此為被告所不爭執，是依上開住院之約定，原告於上開請假期間，並不符「住院」應「確實在醫院接受診療」之要件，上開請假期間自應於住院期間日數中扣除。至原告於苗栗醫院住院期間，竟然高達七日全日外出，甚且獨立一人開車返回台中，苗栗醫院管理上是否浮濫？是否具有相同專業醫師於相同情形通常會准許？原告住院客觀上是否有其必要？或是被告所指摘該醫生為業績、健保給付考量，認精神疾病無法以儀器檢測，僅依病患誇大陳述，謀取保險金，而從寬審核病情云云，則非本院能所能置喙。況本院為求慎重，亦發函通知原告配合鑑定事宜，惟北中南各醫院均表明無從由原告病歷與診斷，事後回推，拒絕鑑定等情，此亦臺大醫院、榮民醫院等往返公文各在卷可憑。
五、末查原告確符合因精神疾病而住院之情形，被告自應依系爭保險契約及附約負給付保險金之責，爰就原告請求之各項保險金，是否有理由，逐一審酌如下：
㈠系爭保險契約部分：
「住院醫療保險金」部分：依系爭保險契約第12條之約定，
原告因疾病而於醫院接受住院治療，其住院醫療保險金之給付方式為原告同一次住院治療在30日（含）以內者，按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」；原告同一次住院治療在31日（含）以上者，則依「前30日之部分係按前款約定方式計算」及「自第31日起，則按保險單上所記載之『住院醫療保險金日額』的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數」所計得金額之總額給付「住院醫療保險金」，同一保單年度同一次住院最高給付以365天為限。本件原告係因病住院，自得請求住院醫療保險金，已如上述，則系爭保險契約之「住院醫療保險金日額」為1,000元，依上開約定，原告於維新醫院住院期間，自住院第1日起至第30日止以每日1,000元計算，第31日起至第66日則以日額之2倍即2,000元計算，共計102,000元；於苗栗醫院住院期間，自住院第1日起至第30日止以每日1,000元計算，第31日起至第46日扣除請假之七日後，則以日額之2倍即2,000元計算，共計48,000元。
「出院療養保險金」部分：依系爭保險契約第17條之約定，
原告於該契約有效期間內，因疾病或傷害，而於醫院住院後出院者，除住院醫療保險金外，被告另按保險單上所計載之「住院醫療保險金日額」的百分之50乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。被保險人同一保單年度同一次住院之「出院療養保險金」之給付住院日數，最高以365日為限。又系爭保險契約之「住院醫療保險金日額」為1,000元，依上開約定，原告之出院療養保險金，以上開日額之百分之50即500元計算，原告於維新醫院住院期間共計66日，其得請求之出院療養保險金應為33,000元；原告於苗栗醫院住院期間，只能依實際住院日數請求，因原告住院期間請假七日，當予扣除，最多以住院39日計算，應為19,500元。
㈡系爭保險附約部分：
按被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或引起之併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期間隔未超過14日者，其各項保險金給付限制，均視為同一次住院辦理。被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院「住院日額醫療保險金」給付之實際日數，最高僅以90日為限，系爭保險附約第10條第1項、第11條第4項定有明文。依民法第120條第2項之規定，期間之起算，以日、星期、月或年定期間者，其始日不算入，故上開契約約定係以日定期間，始日不算入；本件兩造就原告係分別於103年10月1日起至103年12月5日止及自103年12月19日起至104年2月2日止，住院於維新醫院及苗栗醫院，及本件系爭保險附約之同一保單年度係指每年6月3日起至翌年6月2日止等事實不爭執，則原告請求自103年10月1日起至103年12月5日止及自103年12月19日起至104年2月2日止，於維新醫院及苗栗醫院住院之保險金，應間隔14日始得分別計算，然原告於103年12月5日自維新醫院出院後，應於103年12月20日以後再次住院始得分別計算，惟原告於103年12月19日即於苗栗醫院住院，其上開分次於不同醫院住院之情形應屬上開約定「，同一保單年度同一次住院」之情形；是被告抗辯原告其得請求之上限為90日，應屬有據。
「住院醫療保險金」部分：依系爭保險附約第11條第3項之
約定，被保險人於本附約有效期間內其因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。則系爭保險附約之「住院醫療保險金日額」為3,000元，依上開約定，台中維新醫院部分，得請求之金額為198,000元。苗栗醫院部分，則因同一保單年度同一次住院最多以90日為限，扣除上開66日，尚餘24日，其就此部分得請求之金額應為72,000元。
「出院療養保險金」部分：依系爭保險附約第12條之約定，
原告於該契約有效期間內，因疾病或傷害，而於醫院住院後出院者，除住院醫療保險金外，被告另按保險單上所計載之「住院醫療保險金日額」的百分之50乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。又系爭保險附約之「住院醫療保險金日額」為3,000元，依上開約定，原告之出院療養保險金，以上開日額之百分之50即1,500元計算，原告於維新醫院住院部分，為99,000元。苗栗醫院部分，則因同一保單年度同一次住院最多以90日為限，扣除上開66日，尚餘24日，其就此部分得請求之金額應為36,000元。
㈢綜上，本件原告就住院於維新醫院部分，可請求之金額於43
2,000元之範圍內；就住院於苗栗醫院部分，可請求之金額於175,500元之範圍內；為有理由，逾此部分之主張，則屬無據，應予駁回。
㈣末按按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。再按，本公司應於交齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付，系爭保險契約第27條第2項、系爭保險附約第18條第2項定有明文。末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。民法第229條第1項、第2項定有明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。民法第233條第1項、第203條亦有明定。經查，本件原告對被告之保險金債權，核屬無確定期限之給付，經原告分別於103年12月15日、104年3月12日向被告提出理賠申請，為被告所不爭執。被告迄未給付，自應負遲延責任。是原告請求就維新醫院住院之請求自103年12月31日起、就苗栗醫院之請求自104年3月28日起算，按年息百分之5計算之法定遲延利息，應屬有據。雖原告主張本件被告有可歸責於其事由存在，故依保險法第34條之規定及系爭保險契約第27條第2項、系爭保險附約第18條第2項之約定，利息之計算應以年息百分之10計算云云，惟原告就此部分之主張，僅泛稱被告有可歸責之事由存在，然原告既與被告就本件保險金債權涉訟，被告尚未給付保險金，自難謂有可歸責之事由存在，惟原告亦未提出其他證據以證被告有其他可歸責之情形存在；是本件利息應以年息百分之5計算，逾此部分之請求，即屬無據，應予駁回。
肆、綜上，原告依兩造間之保險關係及系爭保險契約及附約之關係，請求就住院於維新醫院被告應給付之保險金43萬2000元，及自103年12月31日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；另住院於苗栗醫院，被告應給付之保險金17萬5500元，及自104年3月28日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
伍、本件原告未陳明願供擔保請准宣告假執行，故被告陳明如受不利益判決願供擔保請准免於假執行宣告，並無必要，併此敘明。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
柒、訴訟費用負擔：依民事訴訟法第79條，判決如主文。中 華 民 國 105 年 4 月 26 日
民事第五庭 法 官 楊熾光正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 4 月 26 日
書記官 陳錫威