臺灣臺中地方法院民事判決 104年度醫字第21號原 告 林景美兼法定代理人 陳錦村共 同訴訟代理人 陳華明律師被 告 衛生福利部臺中醫院法定代理人 李孟智被 告 鍾偉安共 同訴訟代理人 紀育泓律師複 代理 人 黃鉦哲律師
李曉薔律師上當事人間損害賠償事件，本院於民國105年9月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)原告林景美於民國103年6月19日，因薦椎脊索瘤及腰椎第三節至薦椎第一節滑脫併狹窄至被告衛生福利部臺中醫院（下稱被告醫院）住院，由神經外科醫師即被告鍾偉安醫師（下稱被告醫師）於103年6月30日進行腰椎第三節至薦椎第一節減壓併後位坐骨融合固定手術及腫瘤切除手術。手術前原告林景美除會陰部異常疼痛及小便滯留外，並無肢體無力、大小便失禁及意識不清情況，亦無高血壓、中風等其他於健康有害之過去病史。經被告醫師於103年6月28日向原告林景美及原告陳錦村為手術前病情解釋，惟未述及脂肪栓塞也是併發症之一及同時進行脊椎滑脫手術之必要性，而由原告林景美之夫婿即原告陳錦村簽署手術同意書及麻醉同意書後，於103年6月30日由被告醫師施行上開手術。惟被告醫師身為神經外科專科醫師，明知於薦椎脊索瘤摘除及該部位摘除後骨骼重建外，還同時施行腰椎第三節至薦椎第一節滑脫併狹窄手術及該手術後之骨骼重建，為大範圍之骨科手術，卻未對原告林景美及陳錦村為該同時手術之醫學上必要性及所增加風險之告知，致原告林景美該日手術後凌晨推出手術室時，意識不清，眼睛上吊，意識狀況由術前之昏迷指數E4V5M6滿分情況，驟降至103年7月1日之E1VEM3昏迷狀況。肢體肌肉力量亦由術前之上下肢均5分之滿分狀態，驟降至103年7月1日之上肢1分、下肢2分之癱瘓狀態。嗣後經腦部電腦斷層檢查，被告醫師認係因手術中脂肪進入血液循環，造成被害人腦部脂肪栓塞，以致被害人意識不清，肢體癱瘓。原告林景美目前仍意識不清、無法言語溝通、四肢無力且大小便失禁，呈植物人狀態，終日臥床。
(二)原告陳錦村對於林景美須接受腫瘤切除及第三/四全腰椎及第五腰椎/第一薦椎之後位減壓及骨融合重建手術，並無意見。惟是否因第三腰椎至第一薦椎滑脫而必須同時進行該脊椎滑脫手術，則有不同看法。蓋：Spondylolisthesis (脊椎滑脫症)之初始治療為保守性療法，只有在病患對於非手術療法仍無反應時，才可進行手術治療(The initial trea-tment is conservative…In patients not responding
to an adequate course of nonoperativetreatment,surg-ical treatment may be indicated.附件一)，係臨床醫學上之定論。準此，被告醫師身為神經外科專科醫師，於此明知，卻於原告林景美完全未曾接受復健等非手術治療之情況下，遽行上開脊椎滑脫及相關骨骼重建手術，顯然違反醫學常規而有過失。尤其該脊椎滑脫手術非有急迫性，亦無必要性，被告醫師遽為施行，亦因疏於必要注意而有過失。原告雖簽有手術同意書，然非於被告醫師說明該脊椎滑脫手術之急迫必要性後為之，非真意承諾，非可阻卻違法。
(三)按「脂肪栓塞主要不是麻醉醫師的問題，而是骨髓內外科手術的醫源性併發症」(It is very important to recognizethat fat embolism is primarily not a problem of anae-sthetists but reflects an iatrogenic complication
of intramedullary surgical procedures)，麻醉學期刊早有論述。而我國司法實務上，對於骨科手術後引發腦部脂肪栓塞致死案例已有詳述（詳臺灣高雄地方法院88年度自字第82號刑事判決）。於該判決中，前行政院衛生署醫事審議委員會第88171號鑑定書認為：依據相關文獻及國內醫學研究，兩側同時施作人工膝關節置換手術，因失血量過多，引起脂肪栓塞之比例較高，尤其對八十歲以上的病人，同時作兩側人工膝關節置換手術，會有較高的併發症與死亡率。綜合上開麻醉學期刊論文及醫事審議委員會意見可知，進行大範圍的骨科手術是引發脂肪栓塞的原因，尤其該手術又涉及打開骨髓，在骨髓內置放鋼釘(nail)或其他人工置放物(prost-hesis)時，更容易使得骨髓內的脂肪大量釋放至血液循環中而造成脂肪栓塞症候群。
(四)脊椎滑脫手術為骨科手術，故醫學教科書皆將之列於骨科(ORTHOPAEDICS)章節，而非神經外科章節。次按行為人錯估自己的能力和客觀情勢，高估自己的知識、經驗、技術和風險控制能力，並低估風險控制之困難度，卻超出自己能力範圍去做自己能力所不及的醫療行為，已該當於超越承擔過失作為，超越承擔過失非僅為一學說概念，偵查實務及審判實務亦均肯定之。經查，由被告醫院之網站，可知被告醫師並非骨科專科醫師，雖非不得進行脊椎滑脫手術，惟是否因過度自信而超越承擔風險而罹有過失，不無疑問。而被告醫師因超越承擔之過失行為而同時為原告林景美進行脊椎滑脫手術，終至手術範圍過大而發生脂肪栓塞，被告醫師之該過失行為與原告林景美之重傷害結果間當具有因果關係。
(五)原告陳錦村遍查國內文獻，國內醫院進行薦椎脊索瘤摘除及相關骨骼重建手術，所在多有，卻未有因之發生脂肪栓塞者。故薦椎脊索瘤摘除及相關骨骼重建手術本身，尚不至於發生脂肪栓塞。然何以原告林景美卻獨獨於此手術發生脂肪栓塞？僅因時運不濟，運氣不好嗎？顯然不是。關鍵在於除脊索瘤摘除及相關骨骼重建手術外，被告醫師猶同時為林景美進行第三腰椎至第一薦椎脊椎滑脫手術，以致兩處之骨科手術範圍過大，骨髓腔大量釋出脂肪微粒，血流無法負荷之故。實則國內醫師從未有同時進行該二手術者，益見被告醫師同時施行該二手術已違反醫療常規而有過失。
(六)由被告醫師於103年6月28日之「手術前病情解釋」記載「病患林景美因會陰部異常疼痛及小便滯留，經影像學檢查確認在薦椎第二節至第五節脊柱內長腫瘤併壓迫第二、三、四、五節薦神經，導致臨床上的症狀，且吻合！…當薦椎骨板切除及腫瘤切除後，需重建脊柱與坐骨之穩定性，因此需進行第三/四全腰椎及第五腰椎/第一薦椎之後位減壓及骨融合手術，同時合併使用坐骨釘連接上脊柱之骨融合術」。顯見被告醫師由檢查結果亦認為原告林景美之會陰疼痛及無法排尿等症狀是由腫瘤之壓迫所致。於檢察官訊問時，被告醫師亦稱「當時因他太太林景美說下背痛併會陰麻刺痛、小便滯留已一個月，所以才會安排檢查，發現薦椎有很大的腫瘤會影響會陰的麻刺痛及小便滯留的主原」，顯見被告醫師本於專業，也認為原告林景美的上開症狀乃薦椎腫瘤所導致，絕非脊椎滑脫所致。故醫審鑑定書稱「本案病人下背部及會陰疼痛已約10年，並伴有感覺遲鈍、足趾運動乏力及急性尿滯留等神經功能障礙，可見保守療法對於病人並無效果，經X光及MRI檢查結果亦顯示病人脊椎確有滑脫、椎管狹窄、神經孔狹窄與神經根壓迫等現象。依醫療常規，除非病人之心肺等功能不適手術，而不得不持續採行藥物治療外，確有施行手術之必要，且應盡早進行，以減輕病人痛苦。」顯然有誤！何況原告林景美之症狀僅發生一個月，而且MRI之報告亦稱該等脊椎滑脫、椎管狹窄、神經孔狹窄與神經根壓迫等現象屬第一度(Grade1)且為輕微(mild)，根本不可能造成會陰部疼痛、急性小便滯留之嚴重症狀！於刑事偵查中，被告醫師所呈之書狀亦載「是以，本件病患首要處理的部分，即係「第二薦椎至第五薦椎之腫瘤」，因該腫瘤業已壓迫病患之薦椎神經並侵犯後腹腔，臨床上會造成病患會陰部刺麻痛及急性小便滯留」，益徵醫審會鑑定意見之粗疏。
(七)被告所引之臺灣高等法院101年度醫上字第14號民事判決，究其實，係以「基於疾病治癒之必要性與迫切性」為前提，方有不必為罕見併發症之告知。然本件脊椎滑脫手術因原告林景美未因之有嚴重症狀，而無必要性與迫切性，乃醫學上之定論。則滑脫手術所致之廣大範圍骨科手術及多根骨釘置入，故有發生脊髓腔遭廣泛破壞而生脂肪栓塞之風險，即應於術前告知方是。復次，被告醫師身為醫師，應非難於舉證，卻全未見有被告醫師就該脊椎滑脫手術施行之必要性有所舉證。揆諸民事訴訟法第277條但書規定意旨，應受不利認定。準此，被告醫師未為說明必要性，即遽行該不必要且無急迫性之脊椎滑脫手術(相較於薦椎腫瘤之切除，即可明顯得知)，當有過失。
(八)脂肪栓塞之討論，雖多見於長骨骨折。然經原告陳錦村再行搜尋文獻，發現實已有數篇文獻是針對脊椎中置放骨釘對於脂肪栓塞之發生確有影響之研究。「於脊椎內人工置放物之置入，特別是在骨莖鑽洞置入骨髓釘，會發生與關節置換手術及骨折固定手術中一樣的術中肺栓塞症。…已經有與脊椎置入人工置放物有關的致死性術中脂肪栓塞的報導。我們推測有些這種案例是因為使用人工置放物的緣故。根據我們的研究結果，可能至少有些脊椎置放手術術中所發生的心肺併發症是人工置放物引起的栓塞結果。…臨床上，術中發生致死性脂肪栓塞的病患數目可能大於被報導的，因為這些案例通常都未被診斷出來。就骨莖鑽洞置入骨髓釘的大小，相對於脊椎的容量而言我們很驚訝在我們的病患身上觀察到有大量的栓塞產生，(意指相對而言，骨釘比脊椎小得多，卻仍會因置入骨釘而產生大量栓塞之意)。」(In our study, it
was noted that insertion of spinal implants,particul-ar pedical screw, resulted in intraoperative pulmon-ary embolism similar to that seen during arthroplas-ty and fixation of intramedullary fractures…Therehave been reports of fatal peri-operative fat emboli-sm associated with spinal instrumentation, and wespeculate that some cases may be attributable to the
use of implants. Based on our results, it seems prob-able that at least some of the intraoperative cardi-opulmonary complications which are seen during spin-al instrumentation are a result of implant-relatedembolism…Clinically, the number of patients whosuffer fatal intraoperative fat embolism is probablylarger than has been reported since such cases areusually undiagnosed…We were surprised by the largeamount of emboli observed in our patuents considerin-g the size of the pedicle screws relative to thevertebral volume.)，早在2003年時權威之「骨與關節手術期刊」針對脊椎置入手術(spinal instrumentation surger-y)已有研究報導。該研究已明白指出，不僅骨折與關節置換手術，脊椎手術本身有置入人工置入物(implant)時，該置入物會引發脂肪栓塞(因骨髓腔遭破壞而其內之脂肪流入血液中)而致死。此研究結果正與原告於卷附附件二所提文獻中所述「外科及麻醉預防措施最具有臨床重要性…脂肪栓塞主要不是麻醉醫師的問題，而是骨髓內外科手術的醫源性併發症。已知有數種改良式的外科技術可使得進行骨科及外傷手術時，明顯降低骨髓內高血壓及骨髓釋放至血液循環中，因而減少引發脂肪栓塞症候群的風險…以上所描述的一般及外科風險應在手術前即加以確認」完全相合！而國內2012年之新聞，亦有骨髓釘可能引發脂肪栓塞症候群之報導，且2009年之國內報導，亦言及「電腦定位人工膝關節置換與脊椎手術準確」。顯見醫學界對於脊椎手術置入骨釘可能引發脂肪栓塞乙情，早已有肯定見解。且有電腦定位等手術方式，來精準定位而避免骨髓釘之置入不當引發脂肪栓塞。本諸上述諸文獻，醫審會鑑定意見稱被告醫師未於術前說明手術可能導致極為罕見的脂肪栓塞，並無違反醫療常規等語，實因未盡文獻查證義務而有速斷，並非可採。蓋上開文獻中已明載脂肪栓塞之發生率比已有之報導為多，且與骨釘等脊椎內置入物有關。而被告醫師既已明知將同時進行脊椎滑脫及腫瘤摘除之二大手術，置入骨釘做骨骼重建之骨釘數目極多，揆諸上開原證十一2003年文獻所述之病態生理，被告醫師身為專科醫師，當不可能不知同時進行二大手術而以多支骨釘置入骨股及脊椎中為重建，會使病患置於骨髓腔同時大量破壞而有脂肪栓塞之高度風險。故被告醫師應當謹慎評估同時施行二手術之必要性，並告知脂肪栓塞之風險(因為就原告林景美之情形言，同時施行二大手術並以多支骨釘重建，脂肪栓塞風險絕非如一般情況下屬「罕見」，更應於術前告知)。惟被告醫師並未於術前妥為評估同時進行二手術之必要性，更未告知有脂肪栓塞之高風險，顯然未盡身為主治醫師之客觀注意義務而有過失。然醫審會鑑定意見卻未考量「同時施行二大範圍手術」之必要性。蓋由上開2003年時權威之「骨與關節手術期刊」研究所載「於脊椎內人工置放物之置入，特別是在骨莖鑽洞置入骨髓釘，會發生與關節置換手術及骨折固定手術中一樣的術中肺栓塞症。…已經有與脊椎置入人工置放物有關的致死性術中脂肪栓塞的報導。我們推測有些這種案例是因為使用人工置放物的緣故。」等語看來，本案薦椎腫瘤及脊椎滑脫手術後必須進行之大範圍脊椎骨釘重建而廣泛傷害骨髓腔，與「骨折」、「外傷」時亦有骨髓腔傷害之情況，毫無二致。實則本件手術引發脂肪栓塞者，並非腫瘤摘除手術，亦非脊椎滑脫手術本身，而是該二手術之後之骨融合重建時必須置入多支骨釘所致，而醫審會鑑定醫師又未盡查找文獻義務，故有訛誤而不合於文獻所述之醫學上經驗法則。
(九)綜上，原告認被告醫師手術之進行有如下之過失：
1.原告林景美之脊椎滑脫屬於第1度及輕微情況，無立即進行手術之必要(醫審會鑑定書第5頁第(一)點亦認為「倘若脊椎滑脫病史不長、疼痛不嚴重、無明顯神經功能障礙及滑脫程度屬輕微者，可採行藥物及復健之保守治療」)。被告醫師遽然因輕微之脊椎滑脫而進行如此大範圍之脊椎手術，顯然該脊椎滑脫手術因違反醫療常規而有過失。
2.既然「醫療實務上，同時罹患脊椎滑脫及脊椎腫瘤之案例，甚為罕見，故醫師必須同時進行腫瘤摘除及腰椎第三節至薦椎第一節減壓併後位融合固定手術並不常見」(醫審會鑑定書第6頁第(三)點)，既屬罕見，故被告醫師未進行轉診以處理均屬大範圍手術之腫瘤摘除及脊椎滑脫二手術，而一人獨自為被害人同時進行該二手術，應有超越承擔之過失。
3.該二手術進行時間為103年6月30日上午8時40分至24時30分，歷時16小時之久，更見同時進行該二手術之未洽。蓋腫瘤摘除及相關骨骼重建手術已屬大範圍之手術(醫審會鑑定書第6頁第(四)點)，再同時進行另一大範圍之脊椎滑脫手術(醫審會鑑定書第6頁第(五)點)，實已違反醫療常規。蓋「一名醫師」「同時進行」「二件大範圍手術」，於醫療實務上未之聞也，顯然違反醫療常規。何況其中之大範圍脊椎滑脫手術並無急迫性，更無必要。
4.觀之臺灣高等法院高雄分院98年度醫上訴字第1號刑事判決理由欄第二(四)2點可知，手術部位不僅一處而為兩處時，因手術範圍過大而發生脂肪栓塞之機會增加，實為醫學上之定論，為骨科醫師所明知之併發症。準此，脂肪栓塞之發生率當與進行手術之廣泛性有關，被告醫師同時進行本件二大範圍之手術，導致原告林景美之骨髓腔被廣泛破壞而釋出脂肪至血液中而造成栓塞。倘被告醫師僅進行腫瘤摘除手術而已，當不致發生本件栓塞。
(十)對彰化基督教醫院鑑定報告表示之意見：
1.原告林景美腦部所受傷害應為脂肪栓塞所致之腦梗塞，不論由影像學檢查(腦部電腦斷層及磁振造影)，以及被告醫師及會診之神經科醫師、放射科醫師意見，皆顯示為脂肪栓塞。彰化基督教醫院鑑定意見稱無確切證據判斷為脂肪栓塞云云，應有鑑定不足之處：
(1)據醫學文獻所載，頭部MRI(磁振造影)發現在腦半球(brainhemisphesre)、小腦(cerebellum)以及腦幹(brainstem)發現有無數個微小栓塞(numerous tiny infarcts)時，即與腦部脂肪栓塞(cerebral fat embolism)之表現一致。無疑地，頭部MRI已經成為診斷腦部脂肪栓塞之不可或缺的工具(indispensable diagnostic tool)。經查，術後7月1日之電腦斷層檢查，原告林景美即呈現腦部廣泛的水腫(brainswelling)及腦皮質與髓質間無法區分(loss of corticomedu-llary differenti -ation )的嚴重腦梗塞(brain infarct-ion)。而嗣後於10月21日所作之磁振造影檢查，亦呈現上開廣泛之腦部梗塞壞死現象，範圍之大，由諸多橫斷面及矢狀面切面影像皆可見有腦部壞死(異常白色部分)即可得知。
凡此皆與腦部脂肪栓塞之影像相合。
(2)依據上開醫學文獻所載，腦脂肪栓塞可能不會引發肺部症狀，或許是因為一些脂肪微粒之直徑很小(小於7-20 微米)而可以穿過肺部微血管(pulmonary capillaries)或開放的卵圓孔(open foramen ovale)(在正常人，約35%有開放的卵圓孔)而進入到系統循環(systemic circulation)並卡在腦血管中(lodge in the cerebral vessels)。經查，被告醫師亦稱「同時心臟超音波發現右心房、右心室擴大，可證實有栓塞造成」(右心房、右心室擴大為肺部有血管栓塞之表徵)。而7月3日之胸部X光亦呈現右下肺葉有輕微浸潤(mildincreased infiltration, RLL)。凡此皆足證原告林景美並非毫無肺栓塞之跡象，則彰化基督教醫院鑑定意見以原告林景美並無肺栓塞之臨床症狀而認並無確切證據判斷為脂肪栓塞云云，即有誤解。何況上開文獻上亦已說明脂肪栓塞可能並無合併肺栓塞，並提出學理上之解釋，則鑑定意見所執脂肪栓塞以有肺栓塞為前提，無肺栓塞即「無確切證據判斷為脂肪栓塞」之論點，已非週全。
(3)查，手術後會診放射科李佩育及神經內科廖益聖醫師，該二醫師分別稱「7/1電腦斷層顯示有許多缺血的發現，懷疑是骨頭的脂肪造成梗塞」「血管塞住有可能是血塊，但病人臨床情況不像；骨頭開刀有許多脂肪」，被告醫師亦稱「同時心臟超音波發現右心房、右心室擴大，可證實有栓塞造成」(右心房、右心室擴大為肺部有血管栓塞之表徵)。凡此皆足證臨床知悉原告林景美病情且共同參與討論之放射科及神經內科醫師，綜合臨床病症與手術之關係、影像學之特徵等情，皆認為以脂肪栓塞為最可能之診斷(並非血栓栓塞)，甚至連被告醫師及被告醫院自己皆如此認為。絕非可以彰化基督教醫院為鑑定機關而排斥上開諸醫師之論點。
2.依術前之磁振造影(MRI)檢查，可知林景美雖有第一度之脊椎滑脫，但造成脊髓壓迫及神經孔狹窄者，乃是椎間盤突出之故，並非脊椎滑脫所致。則彰化基督教醫院鑑定意見稱「病患之脊椎滑脫已導致其出現足趾乏力之神經學症狀，立即手術是合理處置」云云，即有錯誤：
(1)查，103年6月19日所執行之MRI(磁振造影)檢查，報告為：Grade 1 retrolisthesis of L3 on L4, L4 on L5 and L5onS1(第1度之脊椎滑脫，發生於第3及第4腰椎，第4及第5腰椎，第5腰椎及第1薦椎)Suspe -ct mass lesion over S2-3,suggest further evaluation (懷疑第2至第3薦椎有腫瘤，建議進一步評估)L2-3: mild disc degeneration change(第2至第3腰椎：輕微椎間盤退化)L3-4: disc degenerationchange with discal bulgin -g causing mild compression
to dural sac (第3至第4腰椎：椎間盤退化，合併椎間盤突出導致脊髓囊輕微壓迫)L4-5: Disc degeneration changewith discal bulging causi -ng compression to dural
sac and bilateral neurofora -men mild narrowing(第4腰椎至第5薦椎：椎間盤退化，合併椎間盤突出導致脊髓囊壓迫及兩側神經孔輕微狹窄)L5-S1: Disc degenerationchange with discal bulging causi -ng compression todural sac and bilateral neurofora -mennarrowing(第5腰椎至第1薦椎：椎間盤退化，合併椎間盤突出導致脊髓囊壓迫及兩側神經孔狹窄)由上開報告可知，導致神經壓迫及神經孔狹窄者，乃是退化之椎間盤突出所致，並非第1度之脊椎滑脫。則被告醫師不明究裡，未詳閱該磁振造影報告，就本非致病因素之第1度脊椎滑脫進行大範圍切除重建手術，已有過失；卻對椎間盤退化突出所致之脊髓囊壓迫及神經孔狹窄未於手術中進行相關處理，又因診斷錯誤而有過失。準此，原告林景美之足趾乏力現象乃椎間盤突出所致，絕非脊椎滑脫之病況已嚴重到必須立即進行手術(上開磁振造影報告根本未提到脊椎滑脫對神經有任何壓迫)。被告醫師未詳為診斷即進行非有必要之脊椎滑脫手術，已有過失。該立即之「脊椎滑脫手術」，絕非是合理處置。
(2)脊椎滑脫應先以保守方式治療，除非行走能力已明顯受影響或背痛加劇，才考慮以手術治療，絕非一發現有脊椎滑脫即可施以手術切除。據醫學文獻所載，脊椎滑脫的症狀剛開始是以背痛為主，是以電腦斷層或是磁振造影檢查是否有神經壓迫，且多數病人可用非手術的方法來治療，如果經過6至12週的治療後，症狀仍無法得到改善時，則須考慮手術治療。腰椎滑脫症之病人中，只有極少數的人會產生疼痛等症狀，其中因症狀較嚴重，而須開刀治療者只有10%左右。症狀較輕微，行走能力不受明顯影響的患者，可給予非類固醇抗炎劑藥物治療，建議降低活動量、使用軟背架支撐或復健運動治療。若經以上保守治療無法改善症狀者(疼痛無法減輕、明顯的運動機能障礙或行走能力受限以及腰椎持續進行性滑脫)，應考慮接受手術治療。準此，脊椎滑脫病患須以手術治療者乃屬「極少數」，縱使須手術治療，也必定是先經保守治療無效後，疼痛無法減輕或明顯的運動機能障礙或行走能力受限時，才會考慮手術。
(3)由原告林景美之病歷資料可知，於103年6月19日被告醫師診治前，根本未曾於骨科或神經外科就診過，亦未曾診斷有脊椎滑脫。依該日被告醫師所為之病歷記載，慢性下背痛是因10年前摔倒之故，該日就診時並無行走能力明顯受限問題，在過去病史處(PH)更未記載曾有脊椎滑脫(spondylolisthesis)，是在該日之Assessment評估處，被告醫師第一次記載懷疑腰椎椎間盤突出或脊椎滑脫造成急性神經炎及急性尿液滯留(sus(六)pect L-spine HIVD or spondylolisthe -siswith acuteurinary retention)。而嗣後經上開磁振造影檢查後，才確認有薦椎脊索瘤、第一度脊椎滑脫、椎間盤突出併脊髓壓迫及神經孔狹窄。被告醫師於診斷脊椎滑脫後，即一併於6月30日以手術切除該脊椎滑脫，完全未先經保守治療，此顯然已悖於脊椎滑脫之治療常規而有過失。該手術更因脊椎滑脫不是造成神經壓迫之病因(椎間盤突出才是，但並未進行切除椎間盤手術)而非必要，被告醫師卻因誤診而施行，又有過失。
3.彰化基督教醫院鑑定意見稱被告醫師之術前解釋內容整體來說已達平均水準以上云云，惟被告醫師卻完全未就一併進行「脊椎滑脫切除併骨骼重建手術」之醫學上必要性及急迫性做說明，更未說明脊椎滑脫除手術外之其他治療方法，而該必要性、急迫性，以及手術外替代療法之資訊乃原告林景美決定是否應一併進行該手術之重要資訊，乃病患自主權之重要一環。倘原告林景美得知上開「如果經過6至12週的治療後，症狀仍無法得到改善時，則須考慮手術治療。…症狀較輕微，行走能力不受明顯影響的患者，可給予非類固醇抗炎劑藥物治療，建議降低活動量、使用軟背架支撐或復健運動治療。若經以上保守治療無法改善症狀者(疼痛無法減輕、明顯的運動機能障礙或行走能力受限以及腰椎持續進行性滑脫)，應考慮接受手術治療」等醫學常規，當不致貿然簽名同意一併進行脊椎滑脫手術，脂肪栓塞亦不致發生。則被告醫師已因未善盡告知義務而有過失，該過失又與「脊椎滑脫切除併骨骼重建手術」所致之脂肪栓塞併發症間有因果關係。
4.脊索瘤切除併骨融合重建手術、脊椎滑脫切除併骨融合重建手術皆為範圍廣大之骨科手術(見醫審會鑑定意見)，依醫學實務，未曾見有該二廣大之骨科手術同時進行者。則彰化基督教醫院鑑定意見稱被告醫師一人同時進行該二廣大手術為「符合一般醫學實務」云云，難招折服：查，被告醫師具醫師資格，雖可進行脊索瘤切除併骨融合重建手術、脊椎滑脫切除併骨融合重建手術，但同時進行該二手術是否罹有「超越承擔之過失」，乃原告聲請彰化基督教醫院鑑定事項之一(問項為：被告醫師一人獨力為病患林景美同時進行薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，是否合於一般醫學實務？)。不料該院鑑定意見所稱者乃為「薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，均屬神經外科醫師可獨立完成的專業領域，故由鍾醫師獨立執行，符合一般醫學實務。」，完全迴避「同時進行」該二手術是否合於醫療常規之問題。蓋被告醫師單獨「分別」進行此二大範圍手術，當然非有不可，但「同時進行」，則未曾於醫學界聽聞。而該問項既已明確(已問及「同時進行」)，鑑定意見卻答非所問，決難稱符合一般醫學實務！
5.查，彰化基督教醫院鑑定意見所稱「脂肪栓塞；通常在手術後發生，手術又和大範圍骨頭切除及骨釘植入有關」，此結論與原告所找得之醫學文獻及報導完全相合。原告即一再指稱，就是因為加做了不必要的廣泛脊椎滑脫切除手術以及該不必要手術之多根骨釘植入，以致骨髓破壞程度過大而使得骨髓內之脂肪大量釋出而產生腦部脂肪栓塞，倘僅進行薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建單一手術，依台灣地區之治療水準，當不致發生脂肪栓塞。揆諸彰化基督教醫院鑑定意見稱「查無此類病例之紀錄」等語，更足推認並非摘除薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術本身，乃是所同時加作之不必要「脊椎滑脫切除併骨骼重建手術」，才是造成發生本件脂肪栓塞之原因。
(十一)本件被告醫院為被告醫師之雇主，渠對被告醫師執行醫療行為，當有選任及監督之義務，殆無疑義。因被告醫師過失而不法侵害原告林景美之身體權及健康權，依民法第188條第1項規定，被告醫院受過失推定而應與被告醫師負連帶賠償之責。另原告林景美與被告醫院已成立醫療契約，而醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係(最高法院97年度台上1000號判決參照)。因被告醫師受僱於被告醫院，而為該醫院之使用人，依民法224條本文規定，被告醫師於本件之醫療過失，即為被告醫院於履行醫療契約時之過失，而具可歸責事由。依民法第227條第1項、第227條之1、第544條之規定，被告醫院尚應負不完全給付之債務不履行損害賠償責任。
(十二)原告林景美爰依侵權行為（即民法第184條第1項前段、第193條第1項、第188條第1項）及債務不履行（即民法第227條第1項、第227條之1、第224條本文、第544條）之法律關係請求下列損害賠償：
1.薪資損害：原告林景美年薪資所得為新臺幣（下同）420,000元，從事發日翌日即103年7月1日起，至本件起訴日即104年6月15日止共計11.5個月，因無法工作而已受有薪資損害為402,500元(計算式：420,000÷12×11.5=402,500) 。
2.勞動能力減損：原告林景美從本件起訴日翌日即104年6月16日(時年52.28歲)起，至法定退休年齡65歲止，尚有工作期間12.72年。原告林景美因被告等之過失醫療行為目前呈植物人狀態而為第一級失能，其喪失勞動能力之比例為100%(附件三)，則未來所受之勞動力減損之損害，以勞工每月最低基本工資19,273元計算，每年之損害為231,276元(計算式：19,273×12=231,276)，依霍夫曼計算式得出一次給付金額為2,322,037元。
3.醫療費用：原告林景美因被告等之醫療過失，已支出醫藥費用7,269元及964,875元，共計972,144元。
4.看護費：原告林景美聘請看護工已支出301,928元。未來將支出之看護費用，以台中地區聘請外籍看護工每月需支出21,000元，即每年252,000元核算(計算式：21,000×12=252,000)。依102年臺灣地區女性簡易生命表所示，自本件起訴日之翌日起，原告林景美尚有平均餘命33.06年，依霍夫曼計算式得出一次給付之未來看護費用金額為4,996,839元。是本件原告已支出看護費用及未來將支出看護費用合計5,298,767元
5.精神慰撫金：本件損害發生時，原告林景美為51歲，案發前每年薪資所得為420,000元，因被告等之過失，致其呈植物人狀態，終身需賴人他人照護，喪失自我謀生能力。其精神遭受之折磨，極為重大。而被告等分別身為醫師及醫療機構，收入及健保營收豐厚，原告林景美爰請求被告等給付精神慰撫金100萬元。
(十三)原告陳錦村為原告林景美之夫，自行經營工程承包商，因被告醫師之醫療過失行為及被告醫院選任監督疏失，致原告林景美目前呈植物人狀態，而必須時常往返醫院協助照顧妻子，精神痛苦巨大。依民法第184條第1項，185條、第195條第1項及同法第227條之1準用第195條第1項之規定，爰請求被告等給付精神慰撫金60萬元。
(十四)並聲明：1.被告醫院及被告醫師應連帶給付原告林景美9,995,448元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.被告醫院應給付原告林景美9,995,448元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。3.前二項給付，如任何一被告為給付，他被告於該給付之同額範圍內免給付之義務。4.被告醫院及被告醫師應連帶給付原告陳錦村60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。5.被告醫院應給付原告陳錦村60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。6.前二項給付，如任何一被告為給付，他被告於該給付之同額範圍內免給付之義務。7.就第1項、第2項聲明及第4項、第5項聲明，原告林景美、陳錦村願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告主張：
(一)本件病患首要處理的部分，即係「第二薦椎至第五薦椎之薦椎腫瘤」，因該腫瘤業已壓迫病患之薦椎神經並侵犯後腹腔（按：以臨床上言之，此即為「惡性腫瘤」之表現。），臨床上造成病患會陰部麻刺痛及急性小便滯留。而此類惡性腫瘤，依醫學文獻記載，宜選擇一次性大範圍切除，方能避免此類惡性腫瘤復發。從而，被告醫師首先擬定之診療方式，即係手術將病患第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除及腫瘤切除。又依醫學文獻記載，若將病患第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除，將使病患只剩餘第一薦椎骨用於支撐病患的脊椎，病患未來即有產生疲勞性骨折的風險。本件病患林景美薦椎腫瘤係落在高位薦椎骨截斷的病人範圍，第一薦椎骨未來產生疲勞性骨折的風險極高，且病患的第三腰椎至第一薦椎呈現滑脫現象併雙側神經孔狹窄及神經根病變，狀況上較不穩定，若未來不幸發生疲勞性骨折，有極大的可能加重腰薦椎滑脫，進而嚴重壓迫病患之腰薦椎神經，而產生下肢無力，大小便失禁，下半身癱瘓等嚴重問題。準此，被告醫師綜合上開醫學文獻之心得與臨床所見，建議病患第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除後，併同進行腰薦椎固定及相關病變之處理，以鞏固剩餘脊椎骨的強度，避免因薦椎骨大範圍切除後，在未來產生上開所述之風險。又因病患之薦椎骨需大範圍切除，不可避免地將使病患有較大之傷口。為免再次增加病患之負擔，被告醫師遂建議病患及家屬，就第一薦椎骨部分，進行腰薦椎固定及相關病變之處理時，宜儘量選擇傷口較小的微創式手術方法。是以，經被告醫師告知，病患及家屬慎重考慮後，最後選擇就第一薦椎骨部分，併同實施微創式後位減壓及骨融合手術，亦即脊椎滑脫重建手術。
(二)原告雖主張被告醫師為原告林景美同時施行腰椎第三節至薦椎第一節滑脫併狹窄手術及該手術後之骨骼重建手術(即此處所謂脊椎滑脫重建手術)非有必要，故違反醫療常規而有過失，並提出醫學文獻，佐證Spondylolisthesis(脊椎滑脫症)之初始治療為保守性療法，只有在病患對於非手術療法仍無反應時，才可進行手術治療云云，惟此說法洵不可採。因對一般脊椎滑脫病患而言，固然不應一律立刻進行脊椎滑脫重建手術，而應先考慮保守治療，然並非所有個案均應如此，且只能如此治療。本件病患林景美並不是單純的脊椎滑脫病患，而是第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔，同時合併有第三腰椎至第一薦椎滑脫的現象。被告醫師在臨床上發現病患林景美的脊椎滑脫現象，已經造成病患慢性下背痛，抬腿測試（Straight legraising test）到70度會導致左下肢麻木，右側大拇趾無力翹起來（Big toe test），左側腳板無力往下壓(Plantarflexion test)，這些都是脊椎滑脫所造成的現象，也是病患下肢無力的前兆！而會陰部異常疼痛及小便滯留則是薦椎惡性腫瘤侵犯薦椎神經所帶來的結果。又依據病患臨床上影像學的診斷結果，已經證實病患第三腰椎至第一薦椎滑脫有脊椎狹窄併壓迫雙側神經根病變，及第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔，因此被告醫師才會提出骨骼重建手術之建議，供原告林景美及其家屬參考，獲得同意始併行兩手術！且依2009年Orthopedics Tumo
rs of the Sacrum：review article：「Indications forlumbopelvic stabilization include total sacrectomy,partial sacrectomy involving > 50% of sacroiliacjoint on each side, and sagittal and high transversepartial sacrectomy that essentially obliterate thesacroiliac articulation unilaterally or bilaterally
and destabilizes the lumbopelvic segment。」（按即，骨科薦椎腫瘤：文獻回顧：「進行腰椎骨盆固定手術的適應症用於腰椎骨盆固定的適應症，包括完全薦椎骨切除，部分薦椎骨切除累及薦椎腸骨關節> 50％，和矢狀面及高位橫向部分薦椎骨切除，基本上切除單側或雙側薦椎腸骨關節和會動搖腰椎骨盆區段。」）可知，本件病患林景美切除第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨，只保留第一節薦椎骨之狀況，已達到上開2009年Orthopedics Tumors of the Sacrum：
review article所記載之薦椎骨切除累及薦椎腸骨關節> 50％的條件，而符合腰椎骨盆固定手術的適應症，足證，本件病患在大範圍切除薦椎骨後，確實有併做腰椎固定手術的必要性，亦即具有實施脊椎滑脫重建手術之必要性。
(三)原告雖主張被告醫師於103年6月28日向原告林景美及陳錦村為手術前病情解釋，未述及脂肪栓塞及同時進行脊椎滑脫重建手術之必要性云云。惟查，被告醫師於手術前病情解釋中，依照2005年美國神經外科期刊:脊椎文獻回顧：整塊切除原發性薦椎骨腫瘤：手術方法和結果的分類，表5（Journal
of Neurosurgery: Spine 3:111-122, 2005，En bloc resection of primary sacral tumors：classification ofsurgical approaches and outcome，table 5），將文獻所載常見的併發症向病患及其家屬解釋，並記載於病歷當中，此外亦將進行脊椎滑脫重建手術之過程，包含薦椎骨板切除圖、打坐骨釘示意圖、第三腰椎至第一薦椎骨融合術及坐骨釘連接之示意圖，以及術後X光示意圖等解說圖均載明於病歷中，而病患與家屬亦於接受解釋後簽名確認，顯見被告醫師已對此次手術盡詳實說明義務。
(四)而針對脂肪栓塞之風險，以「薦椎腫瘤切除手術引起的脂肪栓塞」進行搜尋，僅在全球英文文獻中查到一例，記載於2003年的美國神經外科焦點期刊（Neurosurg Focus 15(5):Ar-ticle 9, 2003）；該文獻記載：「30天內薦椎腫瘤切除發生的幾種併發症（表8）。三名患者在早期術後期間，因為這些併發症而死亡。一名患者是低惡性的軟骨肉瘤，他接受了全薦椎切除和一半的骨盆切除，死於脂肪栓子引起的腦梗塞。兩名患者分別在薦椎切除後第2和3週死於直腸穿孔之敗血症感染。」。由此可見，本件病患接受薦椎腫瘤切除手術後發生之脂肪栓塞(註：有關脂肪栓塞目前僅屬臆診階段)，確實是極為罕見之手術併發症。要求被告醫師必須於術前一併告知此一罕見之併發症，實屬過苛而不合理。被告除了在手術病情解釋時說明系爭手術可能之併發症風險外，於手術同意書簽署時亦明白告知手術可能的風險如何，並且說明「沒有任何手術是完全沒有風險的，以下所列的風險已被確認，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出」，綜此可知，被告已盡其所能將系爭手術可能之風險告知病患，經其瞭解同意後始進行手術，應認被告已善盡術前危險說明義務。
(五)原告雖主張兩種手術併做會提高脂肪栓塞機率，因骨骼手術範圍越大，發生脂肪栓塞機率越高，同時更引用麻醉學期刊：脂肪栓塞主要不是麻醉醫師的問題，而是骨髓內外科手術的醫源性併發症，加以佐證，並主張被告醫師非骨科醫師，不應對原告林景美進行脊椎滑脫重建手術，甚至認為脊椎滑脫重建手術為造成脂肪栓塞之原因云云。惟查，本件被告醫師係將整個手術分成兩階段完成，第一階段手術：脊椎滑脫重建手術是切除椎板（lamina）及椎間盤（disc），而椎板內脂肪含量不高，所以不會提高發生脂肪栓塞的風險，而且此一手術是微創式後位減壓及骨融合手術，藉由小傷口、小範圍骨頭切除及椎間盤切除就可以達到傳統式後位減壓（大範圍骨頭切除）及骨融合手術的效果，既然是微創手術，自不可能如原告所言，會造成骨髓腔大量釋出脂肪微粒，讓血流無法負荷之情形。而第二階段手術：薦椎腫瘤切除手術是切除薦椎骨及腫瘤，因薦椎及薦椎－腸骨交接處脂肪含量比較高，故若是因手術所引發之脂肪栓塞併發症，也應是此部分所引起，而與脊椎滑脫重建手術無關，準此，本件將兩個部分手術一起做跟手術時間延長不會提高脂肪栓塞的風險。此外，原告雖舉出被告醫院之網站介紹被告醫師為神經外科醫師，主張被告醫師非骨科醫師，是否有能力進行脊椎滑脫重建手術，亦即是否有超越承擔之過失，容有疑義云云，惟被告醫院網站亦在被告醫師專長中表明，其擅長為1.脊椎手術：傳統頸、腰椎退化(椎間盤突出、脊椎脫位、坐骨神經痛)手術；2.腰椎微創固定手術、微創及氣囊(骨水泥、人工骨)椎體成型術；3.頸椎人工活動關節手術、脊椎外傷、脊椎腫瘤；4.慢性頸、腰椎疼痛微創手術(椎間盤整形、高頻熱凝、雷式疼痛、硬膜外注射)……(後略)。足徵，被告醫師有能力進行脊椎滑脫重建手術。
(六)被告醫師之醫療行為業經臺灣臺中地方法院檢察署囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定（鑑定書編號0000000號），結果顯示均符合醫療常規，並無疏失。而原告陳錦村就本件醫療爭議向臺灣臺中地方法院檢察署對被告醫師提出業務過失致重傷害告訴，歷經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官於104年11月27日作成不起訴處分（104年度醫偵字第42號）、臺灣高等法院臺中分院檢察署於105年1月8日駁回再議聲請（105年度上聲議字第81號）而全案確定。不起訴處分與再議駁回理由均援引系爭鑑定報告認定被告醫師所施行之手術均符合醫療常規，茲析述如下：
1.系爭鑑定報告第(二)項說明：「依醫療常規，脊椎滑脫手術可由骨科專科醫師或神經外科專科醫師進行。」，被告醫師為被告醫院神經外科醫師，並具有神經外科及神經脊椎外科專科醫師資格，自得為原告林景美進行脊椎滑脫重建手術。原告徒以被告醫師非骨科醫師，質疑其是否有能力進行脊椎滑脫重建手術，並認有超越承擔之過失云云，洵屬無稽。
2.系爭鑑定報告第(一)項說明：「倘若脊椎滑脫病史不長、疼痛不嚴重、無明顯神經功能障礙及滑脫程度屬輕微者，可採行藥物及復健之保守治療；若是因脊椎不穩定而產生明顯神經功能障礙（如感覺、運動或大小便障礙）、疼痛日益嚴重且保守治療無效時，則需考慮手術減壓、骨釘內固定及骨融合，以改善脊椎的穩定性與神經損傷。本案病人下背部及會陰部疼痛已10年，並伴有感覺遲鈍、足趾運動乏力及急性尿滯留等神經功能障礙，可見保守治療法對於病人並無效果，經X光及MRI檢查結果亦顯示病人脊椎有滑脫、椎管狹窄、神經孔狹窄與神經跟壓迫等現象。依醫療常規，除非病人之心肺等功能不適手術，而不得不持續採行藥物治療外，確有施行手術之必要，並應盡量早進行，以減輕病人痛苦。」可知，本案病患林景美並非單純、輕微的脊椎滑脫病患，其患有第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔，同時合併有第三腰椎至第一薦椎滑脫病症，且已出現明顯神經功能障礙，確有施行椎滑脫重建手術之必要。從而，被告醫師考量病患林景美之上開症狀，暨其薦椎腫瘤位置，施行薦椎腫瘤切除手術將其腫瘤及第一、二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除後，將使病患只剩餘第一薦椎骨用於支撐病患的脊椎，未來產生疲勞性骨折之風險極高，易加重腰薦椎滑脫，是為鞏固剩餘脊椎骨的強度，避免未來上開風險產生，方提出薦椎腫瘤切除手術及脊椎滑脫重建手術併行之治療方式且施行，並未違反醫療常規，此有系爭鑑定報告第(三)項說明可資證明。
3.又依系爭鑑定報告第(七)項、第(九)項說明：「脂肪栓塞之發生率與脊椎手術之範圍關連性不大，且極為罕見。手術範圍越大是否越容易發生脂肪栓塞，尚無法確知。使用坐骨釘進行大範圍外科手術，亦無法確知其增加脂肪栓塞之發生率。故鍾醫師同時進行『薦椎腫瘤切除及微創式後位減壓暨後位骨融合手術』，是否提高病人發生脂肪栓塞之風險，尚無法得知。」、「治療長骨（四肢骨）骨折發生脂肪栓塞甚為少見，文獻記載僅約0.9％-2.2％，非屬骨科治療之薦椎腫瘤手術發生此種併發症更為罕見，醫學文獻亦僅有極少數病例報告。醫師於施行上開手術前，並無法預見該併發症之發生，亦無法採取相關措施加以避免」可證，脂肪栓塞於系爭手術屬極為罕見之併發症，且與被告醫師併行薦椎腫瘤切除手術及脊椎滑脫重建手術並無關聯，更不會因併行系爭二手術而提高脂肪栓塞發生之風險，是被告醫師對於病患林景美發生脂肪栓塞併發症（註：依系爭鑑定報告第(十)項說明可知，無法確認病人術後是否發生脂肪栓塞之併發症，目前僅係『推斷』病人術後發生脂肪栓塞併發症）實無預見之可能性，亦無法避免，自無過失可言。
4.依系爭鑑定報告第(八)項說明：「鍾醫師曾於6月27日及6月28日向家屬說明上開（四）薦椎腫瘤切除及脊椎重建手術、
（五）採微創手術進行第三腰椎至第一薦椎後位減壓及骨融合術所述二手術及使用多隻骨釘做重建之必要性，於病歷紀錄記載『手術前病情解釋』且佐以圖示，該紀錄並經家屬詳閱後簽名確認。鍾醫師於『手術前病情解釋』及『手術同意書』列舉說明手術較有可能發生的18項併發症，已善盡告知義務，惟任何手術均有其風險存在，鍾醫師雖已詳列可能之風險，仍然可能尚有一些罕見或無法預期的風險未能列出或說明。因此，本案鍾醫師未於術前說明手術可能導致極為罕見的脂肪栓塞，並無違反醫療常規。」可知，被告醫師於進行系爭二手術前已將手術所有之可能風險詳實告知原告林景美及其家屬，已盡醫療告知義務。至於極為罕見之脂肪栓塞併發症，被告醫師於客觀上無從預見，自無令其就發生率極低之併發症於術前鉅細靡遺告知說明之必要，且以一般理性病人而言，於客觀上亦不能影響其意願，是依前開說明，就此罕見之脂肪栓塞併發症應非說明義務之範圍，故被告醫師未盡此部分之告知說明義務，亦未違反醫療常規，且與病患林景美發生脂肪栓塞併發症，引起大腦多發性腦梗塞亦無相當因果關係。
(七)本件被告醫師之醫療行為，前業經臺灣臺中地方法院檢察署囑託醫審會鑑定，結果顯示均符合醫療常規，並無疏失。現又經本院囑託彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院鑑定，結果亦顯示符合醫療常規，並無疏失，有彰基醫院105彰基院字第1050800517號函暨所附之鑑定報告可稽。茲就彰基醫院鑑定結果，析述如下：
1.按彰基鑑定報告第（一）5.項答覆說明：「依病歷記載，鍾醫師術前檢查及處置包括電腦斷層導引切片，尿路動力學檢查，大腸鏡檢查，薦部血管栓塞等，並且舉行術前整合會議說明及記錄病情解說，該記錄包含18項較常見的併發症以及3頁A4尺寸手寫手術前病情解釋，相關內容顯示鍾醫師是將此病例當成一個重大、難度高的病症來處理，其解釋內容亦已盡到說明之義務，整體來說已達平均水準以上。」可知，被告醫師於進行系爭二手術前已將病情、手術之必要性及所有之可能風險詳實告知原告林景美及其家屬，顯已盡告知說明義務。此部分亦有醫審會鑑定報告第（八）項說明可資參照。
2.次按彰基鑑定報告第（一）5、6項及第（二）2項之答覆說明：「病患之脊椎滑脫已導致其出現足趾乏力之神經學症狀，立即手術是合理的處置。手術以外的治療方法有內科治療（使用藥物減輕疼痛及肌肉攣縮）、穿著背架及物理治療等方式。但病患摘除薦椎腫瘤時會切除大面積的薦椎，需同時固定骨盆和腰椎以支持體重，因此，鍾醫師於施行固定手術時順便減壓在醫療上是合理的作法。」、「依醫療實務，手術摘除薦椎脊索瘤後本來就需做脊椎及骨盆間之融合固定術。因為正常人體腰椎承受身體重量本來會向下傳遞給薦椎再傳至骨盆，但病患因腫瘤侵犯故須將第一、二薦椎椎間盤至第五椎骨完整切除，薦椎切除部位如此大，必須要腰椎和骨盆間之融合固定術補強因薦椎切除所喪失的支持力，並同時解決脊椎滑脫的問題。」、「因此針對第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔，醫療處置應在可能的範圍做完全根除性的切除以祈求達到減輕會陰疼痛和膀胱神經減壓的目標。病患左下肢麻木、足趾運動乏力等症狀與第三腰椎至第一薦椎滑脫併雙側神經孔狹窄及神經根病變有關，醫療處置上需施予腰椎神經減壓術治療加上骨融合手術固定脊椎和骨盆才算完整。鍾醫師的處置包含施行第一、二薦椎椎間盤至第五椎骨完整切除及腫瘤切除以及微創式脊椎後位減壓暨後位骨融合手術，因此符合醫療常規。」可知，誠如被告歷次書狀所述，原告林景美並非單純、輕微的脊椎滑脫病患，其已出現足趾乏力之神經功能障礙症狀，且其「第二薦椎至第五薦椎之薦椎腫瘤」已壓迫薦椎神經並侵犯後腹腔，並造成其會陰部麻刺痛、尿滯留，必須將其第一二節薦椎椎間盤至第五薦椎骨完整切除及腫瘤切除，又因薦椎骨大範圍切除後，需同時固定骨盆和腰椎以支持體重，故需同時施行腰椎神經減壓術治療加上骨融合手術，從而，原告林景美確有同時進行系爭二手術即「薦椎腫瘤切除手術」及「微創式脊椎後位減壓暨後位骨融合手術」之必要性，被告醫師所為之系爭二手術行為確實符合醫療常規，並無疏失。
3.末按彰基鑑定報告第（一）1、2項及第（二）4項之答覆說明：「依病歷紀錄及影像檢查資料，病患林景美腦部傷害之原因為兩側多發性缺血性中風。…腦部脂肪栓塞常會伴隨肺部栓塞的臨床症狀，但本件病人並無前述症狀。故從本件病歷資料及影像檢查資料，僅能判斷病患於術後發生雙側缺血性腦中風，並無確切醫學上證據可以判斷造成病患腦部傷害的原因為脂肪栓塞。」、「薦椎脊索瘤為百萬人每年僅約一例之罕見疾病，病例總量本來就很少，而且脊椎滑脫手術使用的椎弓釘，相較長骨骨折打骨釘後發生脂肪栓塞的病例更少，加上脂肪栓塞導致腦中風的案例亦相當罕見，故無法認定鍾偉安醫師同時進行兩種手術導致病患林景美發生脂肪栓塞進而引發腦部中風。」、「依病歷紀錄及影像檢查資料，僅能判斷病患於術後發生缺血性腦中風，並無確切醫學上證據可以證明是脂肪栓塞所造成。」等語可知，原告林景美所受雙側缺血性腦中風之傷害，並無確切醫學上證據可認為係脂肪栓塞所引起，更無法證明被告醫師併行系爭二手術會導致原告林景美發生脂肪栓塞而引發腦中風。從而，原告主張原告林景美發生脂肪栓塞係因被告醫師併行系爭二手術所致，誠屬無稽，委不足採。
(八)並聲明：（1）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（2）受不利益之判決，被告願供擔保請准宣告免假執行。
三、兩造不爭執事項：
(一)原告林景美（下稱病人），女性，00年出生，無特殊病史。曾於10年前發生跌倒意外，自此即有慢性下背部及會陰部疼痛。約住院1個月疼痛日益嚴重並影響睡眠，於103年6月1日起疼痛加劇，主訴疼痛指數為6分(共分為11級，0分不痛，10分最痛)，並有急性尿滯留。6月19日至被告醫院神經外科被告醫師門診就診，身體診察發現第一至第五薦椎神經根支配之皮節感覺遲鈍，並有麻木及刺痛感放射至左側小腿部，雙足大趾背曲及蹠曲乏力，肌力約為4分(共分為6級，0分為癱瘓，5分為正常)。經腰椎X光檢查結果顯示第三腰椎至第一薦椎第1度脊椎滑脫（共分為4級，第1度為輕微，第4度最嚴重），被告醫師建議病人住院檢查及治療，病人同意後於當日住院。
(二)103年6月20日病人接受腰椎及骨盆（含薦椎）磁振造影檢查
（MRI）。結果發現第三腰椎至第一薦椎脊椎滑脫、椎管及兩側神經孔狹窄並壓迫腰椎神經根及位於第二至第五薦椎之腫瘤。被告醫師當日向病人及家屬解釋，薦椎腫瘤除壓迫薦椎神經根外，已侵入後腹腔，該腫瘤可能是神經源性腫瘤或轉移性癌症，6月23日病人接受由放射科高文士醫師利用電腦斷層（CT）導引施行骨盆右下方腫瘤活體切片檢查，病理診斷為脊索瘤（chordoma），屬惡性腫瘤。
(三)103年6月27日及6月28日被告醫師與病人及家屬術前會談，說明病情及建議手術之理由，為避免腫瘤復發，完整切除腫瘤及被侵犯之薦椎骨板加上薦椎與坐骨之骨釘內固定是最好的運擇。因病人合併脊椎滑脫，為維持術後脊椎穩定，解決脊椎滑脫、椎管狹窄及腰椎神經根受壓迫情形，應同時施行第三腰椎至第一薦椎後位減壓、骨釘固定及骨融合術。有關脊椎滑脫手術方式，被告醫師曾說明傳統手術與微創手術之差異，提供病人選擇【6月28日之「手術前病情解釋」記錄亦經家屬簽名確認】。此外，被告醫師並列舉18項比較可能發生的手術併發症及提供書面之「脊椎手術說明書」說明手術效益、手術風險與替代方案。病人與家屬瞭解手術相關事項後，由家屬於6月29日簽署「手術同意書」。
(四)103年6月30日病人接受手術治療，手術於09:23開始，至7月1日00:15結束。被告醫師施行之手術包括「第三腰椎至第一薦椎微創後位減壓、骨釘內固定與骨融合術」、「薦椎坐骨關節骨釘內固定與骨融合術」及「第二薦椎至第五薦椎椎板切除與腫瘤全切除術」。術中，病人血壓、血氣及中心靜脈壓等之監測並無異常變化。病人術後送入加護病房觀察，意識未完全恢復，當日11:45昏迷指數4T分（E1VTM3，滿分為15分）。因有四肢乏力現象，兩側上肢肌力為1分，兩側下肢肌力為2分，醫師立即安排腦部電腦斷層掃描檢查（CT），結果發現大腦兩側多發性腦梗塞（infarction）及腦水腫，研判可能是腦血管栓塞（thrombosis）或血管栓塞（embolism）造成。經會診神經內科廖益聖醫師及施行心臟及頸動脈超音波等檢查，確定病人心臟並無血栓，但右心房、右心室有擴大及肺高壓現象，排除腦血管本身病變引起的栓塞或心因性血管栓塞之可能性，研判可能是骨釘內固定併發罕見的腦部脂肪栓塞症候群（fat embolism syndrome）。7月3日病人接受第2次之腦部電腦斷層掃描檢查（CT），結果顯示腦梗塞更為明顯，經醫師與家屬討論後，家屬同意於當日才進行顱內壓、腦溫度及腦氧濃度監測器植入術，俾能更有效治療腦水腫，病人於加護病房治療漸有進步，7月21日昏迷指數為11分（E4VTM5），故於當日移除氣管內管。7月24日病人昏迷指數為11分（E4 V2M5），兩側上肢力為2分，兩下肢肌力為4分，故將病人轉入一般病房繼續治療。8月6日病人昏迷指數11分（E4V1M6），四肢肌力仍為上肢2分，下肢4分，病況穩定，於當日出院。
四、兩造爭執事項：
(一)被告醫師就系爭二手術是否未盡告知說明義務？
(二)被告醫師為原告林景美施行系爭二手術，其處置是否違反醫療常規而有疏失？
(三)原告林景美、陳錦村請求被告連帶賠償9,995,448元、60萬元有無理由？
五、得心證之理由：
(一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、第188條第1項前段分別定有明文。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨參照）。再依民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號判決意旨參照）。次按，損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。且所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之困果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，不能僅以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相當因果關係（最高法院98年度台上字第673號、98年度台上字第1953號判決意旨參照）。又按，醫療法第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任，限於故意或過失責任。而醫療行為具有其特殊性，因治療方法之多樣化及各病患體質之差異，醫療行為者對病患之診斷及治療方法之認定，常有差異，然其選擇及判斷醫療方法時仍須符合一般醫學水準認為適當之醫療方法，即醫療行為人注意義務之內容，自須事後觀察該醫療行為人診治行為時必須具備之專業之醫學技術及知識為標準。易言之，在醫療領域中，對醫師之醫療行為的施作，應具其所屬職業通常所具之智識能力，即所謂「常規診療義務」（臺灣高等法院96年度醫上字第25號判決意旨參照）。再侵權行為法之規範目的，在於合理分配損害，因此損失之認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務。從而，行為人只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意，而應認無過失。因醫學非萬能而有其極限，且侵入性醫療行為有其風險，併發症或後遺症，均非現代醫學科技所能完全免除。疾病症狀、治療效果亦因各個病人遺傳基因、身體狀況而異。因此，醫師之診斷、治療行為若係依照一般醫療常規進行合理之檢查、診斷與治療，即應認為無過失，而非要求醫師治療結果完全滿足病患之期待，忽略醫療本身之有限性與不確定性及某些病程演化之不可逆性（臺灣高等法院臺中分院99年度醫上字第7號、103年度醫上字第7號判決意旨參照）。是依前述，原告主張損害賠償請求權是否有理由，即應審查是否有可歸責於被告之原因事實存在、是否有損害之發生及二者間是否有相當因果關係存在等成立要件，如上開要件有所欠缺，原告即無請求權存在。
(二)經查，原告林景美於103年6月30日接受「第三腰椎至第一薦椎微創後位減壓、骨釘內固定與骨融合術」、「薦椎坐骨關節骨釘內固定與骨融合術」及「第二薦椎至第五薦椎椎板切除與腫瘤全切除術」等手術治療，為兩造所不爭執，原告主張被告醫師術前未盡告知義務，未說明脊椎滑脫之替代治療方法，且同時實施上開大範圍骨科手術，有超越承擔之過失，並無同時實施脊椎滑脫切除併骨骼重建手術之必要，因而造成脂肪拴塞，其手術方式、操作技術違反醫療常規等語。被告則以前詞抗辯。前經臺灣臺中地方法院檢察署檢附病歷資料將本件醫療糾紛送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，經彙整請求鑑定之問題為：「
(一)依醫療常規，如原告林景美之脊椎滑脫情形，是否有需以手術矯正之必要？除手術外，是否可以其他方法治療？若有手術之必要？該手術有無急迫性而必須立即進行？
(二)脊椎滑脫手術，依醫療常規，係由骨科醫師或神經外科醫師進行？
(三)醫療實務上，醫師為病患同時進行脊椎腫瘤摘除及腰椎第三節至薦椎第一節減壓併後位坐骨融合固定手術是否常見？原告林景美入院之目的為摘除脊椎腫瘤，被告醫師為神經外科醫師，為原告林景美進行「薦椎腫瘤切徐及微創式後位減壓暨後位骨融合手術」是否符合醫療常規？
(四)被告醫師於薦椎骨板切除及腫瘤切除後，為重建脊椎及坐骨之穩定性，為原告林景美進行第三／四全腰椎及第五腰椎／第一薦椎之後位減壓及骨融合手術，同時合併使用坐骨釘連接上脊柱之骨融合術，就該等切除及重建手術而言，是否為大範圍之骨科手術？
(五)被告醫師因原告林景美之第三腰椎至第一薦椎滑脫，進行該部位之後位減壓及骨融合手術，是否為大範圍之骨科手術？
(六)上開(四)、(五)所述二手術同時進行，是否為大範圍之骨科手術？
(七)脂肪栓塞之發生率是否與骨科手術之範圍有關？骨科手術範圍越大是否越容易發生脂肪栓塞？使用坐骨釘進行大範圍骨科手術，是否進一步增加脂肪栓塞之發生率？被告醫師同時進行「薦椎腫瘤切除及微創式後位減壓暨後位骨融合手術」是否可能提高原告林景美發生脂肪栓塞之風險？
(八)被告醫師同時為原告林景美進行上開(四)、(五)所述二手術且使用多支骨釘做重建，是否應於術前對原告林景美說明同時進行上開二手術之必要性？是否應說明手術導致發生脂肪栓塞之可能性，讓原告林景美決定是否同時接受脊椎滑脫手術？及得以評估選擇傳統手術方式或微創手術？被告醫師未於術前做上開說明，有無違反醫療常規？
(九)脂肪栓塞是否為施行薦椎腫瘤切除手術時罕見之併發症？醫師得否於進行上開手術前預見該併發症之發生，並採取措施避免之？
(十)原告林景美於術後有無發生併發症即脂肪栓塞？其術後出現之意識不清，肢體癱瘓且大小便失禁等症狀是否為脂肪栓塞所導致？被告醫師為原告林景美進行上開手術有無違反醫療常規？原告林景美出現之上開症狀是否係因被告醫師進行手術時，有違反醫療常規所造成？」（見本院卷第103 -104頁）。
經衛生福利部醫事審議委員會函覆鑑定結果如下（見本院卷第105頁以下）：「
(一)倘若脊椎滑脫病史不長、疼痛不嚴重、無明顯神經功能障礙及滑脫程度屬輕度者，可採取藥物或復健之保守治療；若是因脊椎不穩定而產生明顯神經功能障礙(如感覺、運動與大小便功能障礙)、疼痛日益嚴重且保守治療無效時，則需考慮手術減壓、骨釘內固定及骨融合，以改善脊椎的穩定性與神經損傷。
本案病人下背部及會陰部疼痛已約10年，並伴有感覺遲鈍、足趾運動乏力及急性尿滯留等神經功能障礙，可見保守療法對於病人並無效果，經X光及MRI檢查結果亦顯示病人脊椎確有滑脫，椎管狹窄、神經孔狹窄與神經根壓迫等現象。依醫療常規，除非病人之心肺等功能不適手術，而不得不持續採行藥物治療外，確有施行手術之必要，且應儘量早進行，以減輕病人痛苦。
(二)依醫療常規，脊椎滑脫手術可由骨科專科醫師或神經外科專科醫師進行。
(三)醫療實務上，同時罹患脊椎滑脫及脊椎腫瘤之案例，甚為罕見，故醫師必須同時進行腫瘤摘除及腰椎第三節至薦椎第一節減壓併後位坐骨融合固定手術並不常見。
本案病人入院之目的為治療脊椎滑脫之病症，其住院後腰椎及骨盆經MRI檢查結果發現有薦椎腫瘤，故被告醫師為病人施行「薦椎腫瘤切除及微創式後位減壓暨後位骨融合手術術」，符合醫療常規。
(四)被告醫師為病人施行之薦椎腫瘤切除及脊椎重建手術，係屬於大範圍之脊椎外科手術。
(五)被告醫師採用微創手術方式進行第三腰椎至第一薦椎後位減壓及骨融合術以治療脊椎滑脫，係屬於大範圍之脊椎外科手術。
(六)兩者同時進行係屬大範圍之脊椎外科手術。
(七)脂肪栓塞之發生率與脊椎手術之範圍關聯性應不大，且極為罕見。手術範圍越大是否越容易發生脂肪栓塞，尚無法確知。使用坐骨釘進行大範圍外科手術，亦無法確知其增加脂肪栓塞之發生率。故被告醫師同時進行「薦椎腫瘤切除及微創式後位減壓暨後位骨融合手術」，是否提高病人發生脂肪栓塞之風險，尚無法得知。
(八)被告醫師曾於6月27日及6月28日向家屬說明上開(四)、
(五)所述二手術及使用多支骨釘做重建之必要性，於病歷紀錄記載「手術前病情解釋」且佐以圖示，該紀錄並經家屬詳閱後簽名確認。
被告醫師於「手術前病情解釋」及「手術同意書」列舉說明手術較有可能發生的18項併發症，已善盡告知義務，惟任何手術均有其風險存在，被告醫師雖已詳列可能之風險，仍然可能尚有一些罕見或無法預期的風險未能列出及說明。
因此，本案被告醫師未於術前說明手術可能導致極為罕見的脂肪栓塞，並無違反醫療常規。
(九)治療長骨(四肢骨)骨折發生脂肪栓塞甚為少見，文獻記載僅約0.9%~2.2%(參考資料)，非屬骨折治療之薦椎腫瘤手術發生此種併發症則更為罕見，醫學文獻亦僅有極少數病例報告。醫師於施行上開手術前，並無法預見該併發症之發生，亦無法採取相關措施加以避免。
(十)病人術後出現意識不清，肢體癱瘓，且大小便失禁等症狀，經腦部CT檢查結果呈現兩側大腦多發性腦梗塞，證實上述症狀是腦梗塞所引起，惟病人因無病理解剖檢查，無法確認病人術後是否發生脂肪栓塞併發症。經頸動脈與心臟超音波檢查，排除腦血管病變及心臟血栓栓塞後，推斷病人術後發生脂肪栓塞併發症，引起大腦多發性腦梗塞，導致出現上開症狀。因病人症狀及疼痛日益嚴重，且有薦椎惡性腫瘤存在，被告醫師為病人施行上開手術，並無違反醫療常規，亦非被告醫師於進行手術時違反醫療常規所造成。」（見本院卷第105-106頁）。
(三)核上開鑑定內容，業依病歷資料客觀詳述原告林景美接受被告醫師各項相關醫療處置、手術之內容，且核其意見內容針對問題具體回答，查無前後矛盾或與經驗常理出入之處，是認上開鑑定意見應屬客觀公正而可信，原告質疑衛生福利部醫事審議委員會與被告醫院同屬衛生福利部之單位，就一般人民之認知，衛生福利部有球員兼裁判之虞，程序上與被告有一定關係而難期符合程序正義，難期為客觀、公平之鑑定云云，並未提出具體事證證明之，容係主觀臆測，委無可採。惟原告就上開鑑定意見仍有爭執，再經本院將本件醫療糾紛送請彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院鑑定，送鑑資料包括本案卷宗資料及原告林景美病歷資料，經彙整兩造意見請求鑑定之問題為：「
(一)原告聲請鑑定事項：
1.依病歷紀錄及影像檢查資料，造成病患林景美腦部傷害之原因是否為脂肪栓塞？若是，理由為何？若否，則為何原因所導致？
2.若為脂肪栓塞，則導致該脂肪栓塞之致病機轉為何？是否與被告醫師所進行之薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術有關？是否與被告醫師同時所進行脊椎滑脫手術有關？若是，分別有何關聯？
3.於臺灣地區進行薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術之病患，是否有發生過腦部脂肪栓塞併發症之紀錄？
4.病患林景美之會陰疼痛、尿滯留、足趾乏力等神經症狀，是脊椎滑脫所導致？還是薦椎脊索瘤所導致？理由為何？
5.依病患林景美之脊椎滑脫情形，有無立即進行手術治療之必要？除手術外有無其他治療方法？理由為何？醫師應於術前做如何之說明？
6.病患林景美同時罹患薦椎脊索瘤及脊椎滑脫，依醫學實務，應如何進行治療？
7.被告醫師一人獨立為病患林景美同時進行薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，是否合於一般醫學實務？
(二)被告聲請鑑定事項：
1.造成病患林景美會陰部疼痛之原因為何？造成病患林景美左下肢麻木、足趾運動乏力及急性尿滯留等症狀之原因為何？
2.病患林景美同時罹患「第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔」及「第三腰椎至第一薦椎滑脫併雙側神經孔狹窄及神經根病變」，並有十年會陰部疼痛症狀，且出現左下肢麻木、足趾運動乏力及急性尿滯留等症狀，依醫學常規，應如何進行治療？被告醫師之處置是否符合醫療常規？
3.脂肪栓塞是否為施行「薦椎腫瘤切除手術」、「微創式脊椎後位減壓暨後位骨融合手術」時罕見之併發症？
4.病患林景美發生腦梗塞之原因為何？是否為脂肪栓塞所引起？」（見本院卷第158頁）。案經彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院於105年8月7日以105彰基院字第1050800517號函覆鑑定結果如下（見本院卷第171頁以下）：「
參、委託鑑定事項：
(一)原告聲請鑑定：
1.依病歷紀錄及影像檢查資料，造成病患林景美腦部傷害之原因是否為脂肪栓塞？若是，理由為何？若否，則為何原因所致？答覆：
依病歷紀錄及影像檢查資料，病患林景美腦部傷害之原因為兩側多發性缺血性中風。一般最常見的原因為（甲）心臟內血栓跑到腦部引起；但是病人心臟超音波檢查並無心臟血栓或瓣膜贅生物，所以這種可能性很低。（乙）兩側頸動脈血栓同時剝落造成兩側腦中風，這種雙側同時發生的機會很低。（丙）脂肪栓塞通常在手術後發生，手術又和大範圍骨頭切除及骨釘植入有關。通常，除非發生大面積的腦部脂肪粒子栓塞合併腦水腫現象，否則腦部電腦斷層並無法立即顯示脂肪栓塞引起的多處腦梗塞。再者，腦部脂肪栓塞常會伴隨肺部栓塞的臨床症狀，但本件病人並無前述症狀。故從本件病歷資料及影像檢查資料，僅能判斷病患於術後發生雙側缺血性腦中風，並無確切醫學上證據可以判斷造成病患腦部傷害的原因為脂肪栓塞。
參考資料：
(Gleich S, Hannon J. Cerebral fat embolism syndr
ome from penetrating trauma: a rare cause-and-effect.Open J Anesthesiol. 2013; 3:228e232. )
2.若為脂肪栓塞，導致該脂肪栓塞之致病機轉為何？是否與被告醫師進行薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術有關？是否與被告醫師同時進行脊椎滑脫手術有關？若是，分別有何關聯？答覆：
如前述，本件無法判斷造成病患腦部傷害的原因為脂肪栓塞。脂肪栓塞之致病機轉為骨髓腔內壓力昇高，脂肪微粒進入血液中導致栓塞，一般多見於抽脂，長骨骨折，人工關節或骨髓釘植入之手術。脂肪栓塞發生臨床症狀的比率不高(< 1%”Fat embolismA．Mellor and N．Soni，Anesthesia，2001，56”)。大部分沒有臨床症狀表現，如有症狀則通常為皮膚瘀斑之皮膚症狀、呼吸急促、呼吸衰竭等肺功能障礙，甚至有心衰竭發生。由於靜脈回流之物會先回到右側心房經右心室而至肺臟被攔下，因此臨床上以肺臟脂肪栓塞最常見，僅有極少數因肺或心臟有不正常情況導致血液不經過肺而跑到左側體循環進而導致腦中風者，薦椎脊索瘤為百萬人每年僅約一例之罕見疾病，病例總量本來就很少，而且脊椎滑脫手術使用的椎弓釘，相較長骨骨折打骨釘後發生脂肪栓塞的病例更少，加上脂肪栓塞導致腦中風的案例亦相當罕見，故無法認定被告醫師同時進行兩種手術導致病患林景美發生脂肪栓塞進而引發腦部中風。
3.於台灣地區進行薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術之病患，是否有發生過腦部脂肪栓塞併發症之記錄？答覆：
查無此類病例之記錄。
4.病患林景美之會陰疼痛、尿滯留、足趾乏力等神經症狀是脊椎滑脫所導致？還是薦椎脊索瘤所導致？理由為何？答覆：
造成慢性會陰部疼痛的病理機轉不明，但其原因眾多。
陰部神經(Pudendal nerve)是支配會陰部附近組織運動感覺的神經。它的來源是由薦部神經叢（包含薦椎第二、三、四神經）而來。在此患者的本身疾病考慮上，會與腫瘤所在的位置相關，故研判其會陰疼痛是由腫瘤本身壓迫局部組織及薦椎骨頭侵犯引起。造成尿液滯留有關的神經病變，主要是薦椎第二、三、四神經受到影響所致。此病人之薦椎脊索瘤侵犯第二至第五薦椎，故可推測尿滯留是由薦椎脊索瘤所引起之症狀。至於足趾乏力則因支配神經為第五腰椎神經及第一薦椎神經受損，依病人103年6月20日腰部核磁共振檢查的結果顯示其第三／四腰椎，第四／五腰椎及第五腰椎／第一薦椎間都有椎管狹窄及第一度的脊椎滑脫，故推測足趾乏力等神經症狀與神經孔狹窄及脊椎滑脫所引起有較大關係。
5.依病患林景美之脊椎滑脫情形，有無立即進行手術治療之必要？除手術外有無其他治療方法？理由為何？醫師應於術前做如何說明？答覆：
如前述，病患之脊椎滑脫已導致其出現足趾乏力之神經學症狀，立即手術是合理的處置。手術以外的治療方法有內科治療（使用藥物減輕疼痛及肌肉攣縮）、穿著背架及物理治療等方式。但病患摘除薦椎腫瘤時會切除大面積的薦椎，需同時固定骨盆和腰椎以支持體重，因此，被告醫師於施行固定手術時順便減壓在醫療上是合理的作法。醫師術前應盡量說明清楚手術目的，範圍，方式及危險，依病歷記載，鍾醫師術前檢查及處置包括電腦斷層導引切片，尿路動力學檢查，大腸鏡檢查，薦部血管栓塞等，並且舉行術前整合會議說明及記錄病情解說，該紀錄包含18項較常見的併發症以及3頁A4尺寸手寫手術前病情解釋，相關內容顯示被告醫師是將此病例當成一個重大、難度高的病症來處理，其解釋內容亦已盡到說明之義務，整體來說已達平均水準以上。
6.病患林景美同時罹患薦椎脊索瘤及脊椎滑脫，依醫學實務，應如何進行治療？答覆：
病人如無其他影響手術之病情，如嚴重度大之內科疾病或更急迫醫療需求，依醫學實務，手術摘除薦椎脊索瘤後本來就需做脊椎和骨盆間之融合固定術。因為正常人體腰椎承受身體重量本來會向下傳遞給薦椎再傳至骨盆，但病患因腫瘤侵犯故須將第一、二薦椎椎間盤至第五椎骨完整切除，薦椎切除部位如此大，必須做腰椎和骨盆間之融合固定術補強因薦椎切除所喪失的支持力，並同時解決脊椎滑脫的問題。
7.被告醫師一個人獨立為病患林景美同時進行薦椎脊索瘤摘除並骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，是否符合一般醫學實務？答覆：
薦椎脊索瘤摘除併骨骼重建手術及脊椎滑脫手術，均屬神經外科醫師可獨力完成的專業領域，故由被告醫師獨立執行，符合一般醫學實務。
(二)被告聲請鑑定事項
1.造成病患林景美之會陰疼痛之原因為何？造成病患林景美左下肢麻木、足趾運動乏力及及尿滯留等症狀之原因為何？答覆：
請詳前述(一)4之說明。
2.病患林景美同時罹患（第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔）及（第三腰椎至第一薦椎滑脫併雙側神經孔狹窄及神經根病變）並有十年會陰部疼痛症狀，且出現左下肢麻木、足趾運動乏力及及尿滯留等症狀，依醫學常規應如何進行治療？被告醫師之處置是否符合醫療常規？答覆：
如前述，病患會陰部疼痛以及尿滯留等症狀與腫瘤壓迫與侵犯有關，因此針對第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔，醫療處置應在可能的範圍做完全根除性的切除以祈求達到減輕會陰疼痛和膀胱神經減壓的目標。病患左下肢麻木、足趾運動乏力等症狀則與第三腰椎至第一薦椎滑脫併雙側神經孔狹窄及神經根病變有關，醫療處置上需施予腰椎神經減壓術治療加上骨融合手術固定脊椎和骨盆才算完整。被告醫師的處置包含施行第一、二薦椎椎間盤至第五椎骨完整切除及腫瘤切除以及微創式脊椎後位減壓暨後位骨融合手術，因此符合醫療常規，
3.脂肪栓塞是否為實行（薦椎腫瘤切除手術）、（微創式脊椎後位減壓暨浚位骨融合手術）時罕見之併發症？答覆：
為非常罕見之併發症。
4.病患林景美發生腦梗塞的原因為何？是否為脂肪栓塞所引起？答覆：
如前述，依病歷紀錄及影像檢查資料，僅能判斷病患於術後發生缺血性腦中風，並無確切醫學上證據可以證明是脂肪栓塞所造成。」（見本院卷第171-172頁）。
(四)綜據上開鑑定意見可知，原告林景美經檢查後發現同時罹患脊椎滑脫及脊椎腫瘤之病症，經X光及MRI檢查結果亦顯示原告林景美脊椎確有滑脫，椎管狹窄、神經孔狹窄與神經根壓迫等現象，依醫療常規，確有施行手術之必要，原告林景美會陰部疼痛以及尿滯留等症狀與腫瘤壓迫與侵犯有關，因此針對第二薦椎至第五薦椎惡性腫瘤併薦椎骨和薦椎神經侵蝕及擴散至後腹腔，醫療處置應在可能的範圍做完全根除性的切除以祈求達到減輕會陰疼痛和膀胱神經減壓的目標。又原告林景美左下肢麻木、足趾運動乏力等症狀則與第三腰椎至第一薦椎滑脫併雙側神經孔狹窄及神經根病變有關，醫療處置上需施予腰椎神經減壓術治療加上骨融合手術固定脊椎和骨盆才算完整，立即手術是合理的處置。因而由被告醫師獨立同時進行腫瘤摘除手術（即「第二薦椎至第五薦椎椎板切除與腫瘤全切除術」）及腰椎第三節至薦椎第一節減壓併後位坐骨融合固定手術（即「第三腰椎至第一薦椎微創後位減壓、骨釘內固定與骨融合術」、「薦椎坐骨關節骨釘內固定與骨融合術」），符合醫療常規，並無超越承擔之過失。而術後原告林景美術後出現意識不清，肢體癱瘓，且大小便失禁等症狀，經腦部CT檢查結果呈現兩側大腦多發性腦梗塞，證實上述症狀是腦梗塞所引起，因無病理解剖檢查，無法確認原告林景美術後是否發生脂肪栓塞併發症，從本件病歷資料及影像檢查資料，僅能判斷原告林景美於術後發生雙側缺血性腦中風，並無確切醫學上證據可以判斷造成原告林景美腦部傷害的原因為脂肪栓塞，原告林景美症狀及疼痛日益嚴重，且有薦椎惡性腫瘤存在，被告醫師為病人施行上開手術，並無違反醫療常規，亦非被告醫師於進行手術時有何違反醫療常規所造成。是以，被告醫師對原告林景美進行上開手術之手術方式、操作技術之處置及必要性之判斷方面，並無違反醫療常規之處，且術後發生雙側缺血性腦中風（多發性腦梗塞），並無確切醫學上證據可以判斷造成原告林景美腦部傷害的原因為脂肪栓塞，無從認定與被告醫師執行上開手術有何因果關係。原告引據有關外科、麻醉學、脊椎瘤手術、腦部脂肪拴塞、手術中發生肺拴塞之醫學文獻、期刊、新聞或有關脊椎滑脫之治療意見（見醫調字卷第21-24頁、本院卷第90-96、189-200頁），容係就一般醫學教學或其他醫療個案而為說明或提出可能之處置建議，所揭病例病情與本案病患難認相同，對於原告林景美上述病症之處置有無違反醫療常規，仍應依原告林景美之實際病情、病歷資料為斷，而被告醫師就原告林景美之病症所為上開手術之處置符合醫療常規，業經二次鑑定報告詳敘如前，尚難僅以上開文獻、期刊、文章所擷取之內容逕認被告醫師對原告林景美所為上開手術有何違反醫療常規之處，原告爭執上開鑑定事項尚有未盡之處聲請再送補充鑑定一節，核無必要。
(五)再查，被告醫師於術前業如實對原告林景美說明疾病名稱、建議手術名稱及原因，動手術前並有經病患（同意書人）及其家屬（見證人）於被告醫師進行「手術前病情解釋」後簽名（見卷後附病歷表住院1-1卷第11-13頁），並簽具「手術同意書」、「脊椎手術說明書」（見卷後附病歷表住院1 -2卷第4、8頁），核其內容已充分說明此手術之適應症、併發症、手術原因與範圍、手術風險、其他替代治療方法等事項，而已保障原告林景美接受侵入性醫療行為之同意權。上開鑑定報告亦認：被告醫師曾於6月27日及6月28日向家屬說明上開二手術及使用多支骨釘做重建之必要性，於病歷紀錄記載「手術前病情解釋」且佐以圖示，該紀錄並經家屬詳閱後簽名確認。被告醫師於「手術前病情解釋」及「手術同意書」列舉說明手術較有可能發生的18項併發症，已善盡告知義務，惟任何手術均有其風險存在，被告醫師雖已詳列可能之風險，仍然可能尚有一些罕見或無法預期的風險未能列出及說明。因此，本案被告醫師未於術前說明手術可能導致極為罕見的脂肪栓塞，並無違反醫療常規。被告醫師術前應盡量說明清楚手術目的，範圍，方式及危險，依病歷記載，鍾醫師術前檢查及處置包括電腦斷層導引切片，尿路動力學檢查，大腸鏡檢查，薦部血管栓塞等，並且舉行術前整合會議說明及記錄病情解說，該紀錄包含18項較常見的併發症以及3頁A4尺寸手寫手術前病情解釋，相關內容顯示被告醫師是將此病例當成一個重大、難度高的病症來處理，其解釋內容亦已盡到說明之義務，整體來說已達平均水準以上等語（見本院卷第106、172頁）。難認被告醫師違反告知說明義務。
(六)且按「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」醫師法第12條之1定有明文。又「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」、「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」醫療法第63條第1項、第64條第1項亦分別定有明文。依上開規定，醫師於對病患從事侵入性手術治療前固應向病患告知事項為：診斷內容、治療方案、治療方案之風險（指死亡及殘障風險）、治療方案之成功率、有無其他可能替代方案等內容，以讓病患自由決定是否接受治療，以減少醫療糾紛。惟上開法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，自不能漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務。基於前揭說明，對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識有效醫療方式之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，其立法目的之精神在於賦予病患對醫療方式及效果之選擇權，繼而，若醫師所盡之告知說明雖未達上開所列項目，惟依理性智識之人所應有之判斷能力，皆不致於影響其選擇治療與否及治療方式者，尚難謂與前揭條文意旨悖離。惟按關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法設有醫療機構及醫師之說明義務，惟認為醫療機構或醫師未善盡盡告知說明義務屬注意義務之疏失，是建立在「受告知後同意（Informed Consent）」之法律概念上，而認揭櫫醫師應為其未盡說明義務負責。然就民事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性（即故意或過失）。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。從而，若醫師之醫療處置並無違反醫療常規，亦無其他足以認定具有故意或過失之處，自不得僅因醫師未善盡告知說明義務即逕認醫師就副作用之發生為有過失（臺灣高等法院95年度醫上字第3號判決、臺灣高等法院臺中分院99年度醫上字第13號判決、99年度醫上更一字第1號判決參照）。原告主張被告醫師未於術前詳盡告知說明義務一節，然並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，本件被告醫師醫療行為本身不能證明有何違反醫療常規之處，亦無其他足以認定具有故意或過失之處，並無醫學證據證明原告林景美手術後發生腦部栓塞，亦非被告醫師於進行上開手術時有何違反醫療常規所造成，業如前述，縱認被告醫師就其告知說明義務尚有未臻詳盡之處，仍不得執此即逕認被告醫師就原告林景美進行手術後之結果有過失責任及相當因果關係存在。
(七)從而，被告醫師診治病患之過程，符合醫療常規，並有盡說明義務而徵得原告林景美同意後，始施行手術，故其醫療行為並無過失或違法之處，自不能以術後原告林景美出現大腦兩側多發性腦梗塞之結果，不符合醫療上期待，而認被告醫師有醫療過失。
六、按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項前段固有明文，惟民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度台上字第1268號民事裁定意旨參照）。本件被告醫師為原告林景美所為醫療行為，符合醫療常規，並無可歸責事由，故毋須依侵權行為法律關係對原告等負損害賠償責任，則依上揭法律規定及實務見解意旨，其僱用人即被告醫院自毋須依民法第188條第1項前段規定負連帶損害賠償責任。此外，被告亦無其他提供原告醫療給付不符合醫療常規致生損害之情形，故並無不完全給付之債務不履行責任或其他契約責任。從而，原告依侵權行為及醫療契約不完全給付之法律關係，請求被告連帶給付原告林景美9,995,448元、原告陳錦村60萬元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按年息5%計算之利息，被告醫院給付原告林景美9,995,448元、原告陳錦村60萬元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按年息5%計算之利息，如任何一被告為給付，他被告於該給付之同額範圍內免給付之義務，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 10 月 27 日
民事第四庭 法 官 吳崇道正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 10 月 27 日
書記官 蔡秀貞