臺灣臺中地方法院民事判決 107年度醫字第2號原 告 陳炫羽
陳林彩雲共 同訴訟代理人 蔡亞玲律師
林孟毅律師被 告 衛生福利部豐原醫院法定代理人 賴慧貞被 告 洪良一
蔡宜家共 同訴訟代理人 謝文明律師複代理人 陳韋璇律師
李曉薔律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110年5月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；惟此規定於有訴訟代理人時不適用之。又依前述規定所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第173條、第175條第1項分別定有明文。查被告衛生福利部豐原醫院（下稱豐原醫院）之法定代理人原為李明輝，於民國107年2月8日變更為賴慧貞，有銓敘部107年3月12日部特二字第1074331304號函在卷可稽（見本院卷一第68頁），茲據其於107年6月1日聲明承受訴訟（見本院卷一第67頁）；原告陳炫羽係00年00月0日出生，其於106年10月11日起訴時為限制行為能力人，嗣於訴訟進行中成年，並據其聲明承受訴訟（見本院卷一第87頁），揆諸上揭說明，核無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：104年10月15日陳弘偉（即原告陳炫羽之父、原告陳林彩雲之子）因身體不適至豐原醫院由醫師即被告洪良一診療，當日安排住院。104年10月16日晚間陳弘偉昏迷指數降至8分，並持續有下肢無力、反射差之症狀，惟洪良一均未積極為任何神經學檢查，遲至104年10月21日始為陳弘偉進行腦部核磁共振（MRI）檢查，隔日依檢查結果發現有左腦額葉等處梗塞，然洪良一亦未更密集注意陳弘偉之生理狀況。104年10月24日上午8時30分許，陳林彩雲發現陳弘偉不省人事，向值班護理師反映上情，經檢查發現陳弘偉昏迷指數僅存5分，然護理師僅更換點滴並未為積極之處理，直至同日上午10時許陳林彩雲見狀有異，請護理師即被告蔡宜家通知醫師到場診視，蔡宜家僅表示其與醫師都知道陳弘偉之情況，仍未為陳弘偉為緊急醫療處置，竟遲至當日下午5時10分，洪良一始至病房為陳弘偉診治，並安排腦部電腦斷層檢查，然此時自陳弘偉意識發生變化、呈重度昏迷（即上午8時30分）起，已相隔近9個小時，導致陳弘偉因未獲及時、妥適之醫療處置而病情惡化，於104年11月27日過世。洪良一於104年10月21日實施之腦部核磁共振（MRI）檢查，應足以發現陳弘偉腦部動脈瘤之存在，然判讀結果卻未記載發現腦動脈瘤，令陳弘偉錯失治療先機，且洪良一身為主治醫師，且為104年10月24日當日值班醫師，於接受蔡宜家之通知後，已知悉陳弘偉意識發生變化，仍未為任何積極之處置，放任陳弘偉病情持續惡化，又疏於注意未詳細向護理人員交代病情及應特別注意事項，且經護理人員通知病患意識發生變化，卻遲未前來處理，違反醫師法第11條親自診察義務，遲至開刀後方知陳弘偉係動脈瘤破裂造成出血性腦中風，顯有違反醫療常規之重大醫療疏失。而蔡宜家為負責照護陳弘偉之人，完全忽視家屬向其反映陳弘偉所產生之重度昏迷及高血壓症狀，於簡訊通知洪良一前來診視陳弘偉未果後，竟未積極通知其他醫師到場為陳弘偉進行緊急醫療處置，致陳弘偉之梗塞性中風因動脈瘤破裂，惡化成出血性中風，其未善盡護理人員職責而具有過失，至為明顯。洪良一、蔡宜家之整體醫療行為嚴重違反醫療及護理常規，導致陳弘偉延遲診斷，造成死亡結果，渠等之過失行為與陳弘偉之死亡間有因果關係，是渠等應依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第192條第1項、第2項、第194條規定負損害賠償責任，而豐原醫院為洪良一、蔡宜家之僱用人，依民法第188條第1項前段之規定，應與洪良一、蔡宜家負連帶賠償責任。另豐原醫院未及時提供第二線值班醫師予以照應，可認豐原醫院未提供符合相當於通常水準之醫療服務，併依民法第224條、第227條、第227條之1規定，請求豐原醫院應依醫療契約負債務不履行損害賠償責任，上揭請求權請求擇一為有利原告之裁判。爰請求被告連帶賠償陳林彩雲醫療費用新臺幣（下同）3萬4810元、喪葬費用18萬9100元、扶養費用31萬0032元、慰撫金200萬元，總計253萬3942元；陳炫羽扶養費用30萬7608元、慰撫金200萬元，合計230萬7608等語，並聲明：被告應連帶給付陳炫羽230萬7608元、陳林彩雲253萬3942元，及均自起訴狀繕本送達最後被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：陳弘偉因發燒、嘔吐於104年10月15日至豐原醫院就診，洪良一為其安排常規性檢查，並給予點滴注射及抗生素治療，因陳弘偉有長達20年之飲酒紀錄，故除當天入院外，並於翌日安排超音波及內視鏡檢查，惟當日陳弘偉全身乏力，懷疑其為酒精戒斷症候群。104年10月19日陳弘偉開始產生反應略顯遲鈍、雙下肢較無力之症狀，已沒喝酒4天，故會診精神科診斷為酒精戒斷症候群，洪良一並安排陳弘偉於104年10月20日接受腦部核磁共振檢查（MRI）。惟當天陳弘偉發生躁動之情形，無法配合檢查，但其身體狀況尚屬穩定，故於104年10月21日再安排陳弘偉接受腦部核磁共振檢查（MRI），結果發現腦部額葉及顳枕葉有急性梗塞性腦中風，洪良一此時開立抗血小板藥物Bokey100毫克，每天1顆治療，並開立多項梗塞性腦中風相關檢查，並未有遲延治療之情事。104年10月24日上午8時30分陳弘偉身體狀況發生變化後，洪良一透過電話通話及訊息之方式開立醫囑，陸續指示對陳弘偉抽血檢驗及裝置訊號監測器、針對藥物予以調整，並要求護理師持續監測，補充3%NaCl點滴注射並測量血壓，並於下午5時10分探視陳弘偉，見其情況未改善，逐安排接受進一步腦部斷層掃描檢查，並無違反醫療常規，亦無放任陳弘偉病情惡化之情形，並無過失。而蔡宜家已按其職務以電話和簡訊通知醫師，並無延滯或未盡通知義務之情況，顯然已盡其職務上之義務而無過失可言。陳弘偉之死亡乃係腦血管瘤破裂所致，惟洪良一、蔡宜家皆盡心盡力、全力救治病患，並善盡注意義務，在其醫療職務上並未有違反醫療常規之情事，並無過失，而不構成民法第184條之侵權行為，故豐原醫院無需依民法第188條規定負連帶賠償之責。
又豐原醫院之履行輔助人並無過失，豐原醫院已依債之本旨給付，並無不完全給付之情事。原告主張之財產損失及非財產損失均無理由等語置辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由
（一）原告主張之上開事實，為被告所否認，並以前詞置辯。是本件首應審究者厥為洪良一、蔡宜家所為上開醫療行為是否有違反醫療常規？
（二）本件經臺灣臺中地方檢察署送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，委託鑑定事由：「(一)衛生福利部豐原醫院於104年11月5日病歷摘要記載：『發燒、全身無力入院』。陳弘偉於入院之時，已有下肢無力、發燒、嘔吐等症狀，則洪良一醫師依據病患主訴所為之檢查及治療，是否有違反醫療常規？(二)病患陳弘偉於104年10月15日住院，洪良一醫師於104年10月21日始對陳弘偉進行MRI檢查，其安排MRI檢查之時間，係在住院後5日，依陳弘偉住院時之症狀，是否有延滯診療之情形？(三)洪良一醫師於104年10月21日對陳弘偉進行MRI檢查後，依其檢查結果，其後之處置是否有違反醫療常規？(四)病患陳弘偉於104年10月24日上午8時30分許發生明顯意識變化（昏迷指數5分），經護理人員通知洪良一醫師後，洪良一醫師對病患為抽血檢查並裝置生命訊號監測器之處置，有無違反醫療常規？意識變化是否可能因服用腦樂靜膜衣錠之副作用所致？病患陳弘偉之生命徵象是否穩定？洪良一知悉病患陳弘偉意識明顯變化後所為之醫囑，有無違反醫療常規？
(五)病患陳弘偉自104年10月24日上午9時許即叫不醒，洪良一醫師先以電話醫囑為抽血檢查及生命監測，於當日17時10分許始安排CT電腦斷層檢查？其安排CT電腦斷層檢查之時間，是否有遲延而違反醫療常規之情形？(六)護理人員蔡宜家於104年10月24日上午8時30分許交班後，對於陳弘偉之意識及病情變化，有無遲延或未盡通知義務之情形？(七)病患陳弘偉自104年10月24日上午9時許即叫不醒，洪良一醫師未親自前往病房診斷，是否有違醫療常規？是否需通知其他醫師到場？」，經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見臺灣臺中地方檢察署106年度醫偵字第27號偵查卷宗第13至17頁）提供鑑定意見如下：
(一)觀諸豐原醫院病歷紀錄，104年10月14日及10月15日之急診室及入院期間，病人因全身虛弱無力及頭暈，持續2至3週及發燒、嘔吐數日入住該院，可認病人之主訴症狀為持續一段時間(2至3週)全身無力或雙下肢無力合併有發燒及嘔吐症狀，洪醫師就該等症狀而為病人安排一般抽血、血液細菌培養、腹部超音波及胃鏡等檢查，並給予點滴注射及抗生素Unasyn 1.5克，每6小時1次治療，其處置符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。
(二)依病歷紀錄，104年10月15日至10月18日期間，病人嘔吐情況因十二指腸潰瘍治療後已有明顯改善，10月17日及10月18日體溫亦已降至穩定情況(36.6°C～37.2°C)，可證明病人住院治療期間，洪醫師之醫療處置確實對病人的整體狀況有明顯改善。雖病人有持續意識遲鈍及全身無力，但依病歷及護理紀錄，病人仍可自行進食，亦可下床輪椅活動，甚至於10月18日16：30至20：00可請假離院返家，故難以察覺病人病情有明顯變化。10月19日病人開始產生反應略顯遲鈍、雙下肢較無力等情況，此時洪醫師即在病人病況未明顯進步之情況下，安排病人於10月20日接受腦部MRI檢查，洪醫師安排檢查之時間，符合醫療常規。惟10月20日病人因躁動，無法配合腦部MRI檢查而取消檢查，洪醫師再次於翌日(10月21日)為病人安排腦部MRI檢查，則其為病人安排腦部MRI檢查之時間，亦符合醫療常規，並無延滯情事。
(三)依醫療常規，就梗塞性腦中風病人之臨床處置，為給予抗血小板藥物及檢查梗塞性腦中風之危險因子。本案病人於104年10月21日腦部MRI檢查結果顯示有急性梗塞性腦中風情形，洪醫師立即給予病人抗血小板藥物Bokey 100毫克，每天1顆，並安排常規抽血檢查(含膽固醇及血脂肪)及頸動脈超音波檢查，亦會診復健科及中醫科進行腦中風後之復健，甚至安排醫療整合會議，洪醫師對病人之治療及處置均屬適當，並無違反醫療常規之處。
(四)病人發生意識及生命徵象變化可能之原因很多，臨床上會先安排常規檢查，探求病人意識及生命徵象變化之可能原因，如常規檢查結果仍無法解釋其意識及生命徵象發生變化之原因，始會再安排進一步檢查。本案病人於104年10月24日08：30發生意識及生命徵象變化，洪醫師先為病人安排抽血檢查及裝置生理監視器，其處置符合醫療常規。
腦樂靜膜衣錠(Neuroquel)屬於精神安定藥物，因病人夜晚有躁動難眠情形，洪醫師曾於104年10月21日開立腦樂靜膜衣錠Neuroquel 25毫克，睡前2顆，以助病人夜眠，而病人發生意識及生命徵象變化，雖有可能係因該精神安定藥物之副作用所造成，但現行醫療水準並無檢驗方式可確認病人之意識及生命徵象變化是否為該藥物副作用所致。
依護理紀錄，104年10月24日病人昏迷指數及生命徵象皆有明顯變化，難謂穩定。而洪醫師在病人發生意識及生命徵象變化後，先以醫囑為病人安排抽血及裝置生理監視器等常規檢查，此處置符合醫療常規。之後因病人抽血檢查報告結果呈現鈉離子偏低(122mEq/L)，洪醫師再以醫囑給予3％食鹽水點滴注射，並持續觀察，亦無違反醫療常規。
(五)如上開鑑定意見(四)所述，臨床上就病人意識及生命徵象有發生變化時，會先安排常規檢查以探查原因，如常規檢查結果仍無法解釋意識及生命徵象發生變化之原因，始會再安排進一步檢查。104年10月24日08：30洪醫師獲知病人意識及生命徵象發生變化後，先以醫囑安排抽血及裝置生理監視器等常規檢查，因病人抽血檢查結果呈現鈉離子偏低(122 mEq/L)，當日1
4：30洪醫師再依抽血檢查結果，醫囑給予3％食鹽水以治療病人鈉離子過低的狀況，並持續觀察病人意識及生命徵象有無變化，至17：10因病人意識不清之狀態並無改善，洪醫師遂安排病人接受進一步腦部電腦斷層掃描檢查。依此時程觀之，洪醫師先為病人安排常規抽血檢查，並依抽血檢查結果予以醫囑治療，經治療無明顯效果，再安排進一步腦部電腦斷層掃描檢查，均符合醫療常規。故洪醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查之時點，並無遲延情事。
(六)依護理紀錄，蔡護理師於評估確認病人病況發生變化後，已遵照醫囑為病人裝置生理監視器，並等待抽血檢查之結果，且在獲知抽血檢查結果後，再次通知洪醫師，且遵循醫囑給予3％食鹽水點滴注射治療。10：30、12：40、14：30及16：20蔡護理師亦以電話及簡訊通知洪醫師，並無延滯或未盡通知義務之情形。
(七)臨床上，病人病情突然發生變化時，醫師得視情況判斷自行或指示其他醫護人員為病人進行緊急之醫療處置，醫師亦得視情況斟酌指示方式，口頭或以書面醫囑皆可，不限於醫師眼睛能見度範圍以內，亦不限於醫師親自在場指示。104年10月24日洪醫師經蔡護理師通知病人病情有變化後，以醫囑指示護理人員為病人安排抽血檢查及進行生命徵象監測，並依抽血檢查結果再以醫囑指示護理人員給予病人3％食鹽水點滴注射，難謂洪醫師未親自前往病房診察病人即為有違醫療常規。至醫師在一時無法親自診察病人時，是否須先通知其他醫師先行至病房為病人進行診察，此屬醫師之臨床裁量範圍，得由醫師依病人病情自行斟酌判斷，非謂未通知其他醫師到場即屬違反醫療常規。
（三）本件再經臺灣臺中地方檢察署送醫審會為補充鑑定，委託鑑定事由：「(一)病患陳弘偉於104年10月15日至同年月24日在豐原醫院住院期間，是否曾出現醫學上所謂『暫時性腦缺血』症狀？洪良一醫師是否疏未發現病患陳弘偉有『暫時性腦缺血』症狀，而未針對此症狀即時為適當、常規之醫療處置？(二)病患陳弘偉於104年10月21日經腦部MRI檢查，顯示有『急性梗塞性腦中風』；嗣病患陳弘偉於同年月24日經腦部電腦斷層掃瞄檢查，顯示有『腦部動脈瘤破裂』造成之腦出血。則病患陳弘偉嗣後發生之『腦部動脈瘤破裂』其發生原因是否為先前『急性梗塞性腦中風」未經適當醫療處置所引發造成？(三)病患陳弘偉於104年10月24日當日17時之前之歷次測量血壓值，是否有異常偏高狀況？按醫療常規，洪良一醫師對於病患陳弘偉104年10月24日當日血壓值之狀況是否應作何醫療處置？洪良一醫師針對病患陳弘偉104年10月24日當日之血壓值狀況，有無未為適當醫療處置之疏失？(四)病患陳弘偉於104年10月24日17時30分許經檢查顯示有『腦部動脈瘤破裂』造成之腦出血，此是否係因病患陳弘偉當日血壓值異常升高而洪良一醫師未為適當醫療處置所引發造成？」經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見本院卷一第101至106頁）提供鑑定意見如下：
(一)依豐原醫院病歷紀錄，104年10月15日病人因持續虛弱無力、輕微發燒併有嘔吐情形而住院，未有明確「暫時性腦缺血」症狀。住院期間，因反應遲鈍及下肢無力，洪醫師懷疑可能有腦缺血情形，乃於10月20日及10月21日分別安排腦部MRI檢查(2次)，惟10月20日因病人躁動，無法配合完成檢查；之後於10月21日始完成腦部MRI檢查，結果並發現腦部額葉及顳枕葉有急性梗塞性腦中風。洪醫師此時開立抗血小板藥物Bokey 100毫克，每天1顆治療，並開立多項梗塞性腦中風相關檢查。「暫時性腦缺血」之定義為短暫性暫時性腦血流不足，本案既已發現病人為急性梗塞性腦中風，故病人並非「暫時性腦缺血」。洪醫師發現病人有梗塞性腦中風，立即給予藥物治療及安排腦中風之相關檢查，皆屬即時及適當之常規醫療處置。
(二)本案對於病人急性梗塞性腦中風治療為適當之醫療處置，此處置亦與之後發生腦部動脈瘤破裂造成腦出血無關。
(三)104年10月24日病人血壓有偏高。依急性梗塞性腦中風在急性期治療之醫療常規，及台灣腦中風學會急性缺血性腦中風處理原則(參考資料)，如收縮壓在220
mm Hg以下，且舒張壓在130 mm Hg以下時，可不需要立即藥物治療。本案病人血壓當時在此範圍以內，故醫師未處理當日稍微偏高之血壓，屬急性腦中風治療指引建議，並無未為適當醫療處置之疏失。
(四)血壓突然上升太高，確實可能讓腦部動脈瘤破裂之可能性增加。若病人腦部明確有動脈瘤，通常不宜維持血壓過高。但本案病人在腦部動脈瘤破裂之前，並未確定腦部有動脈瘤。於此狀況下，依急性梗塞性腦中風治療常規治療病人，為較合理之醫療處置，故洪醫師之醫療處置適當。此外，若一個已確定有腦部動脈瘤的病人同時合併急性梗塞性腦中風，此時血壓升高該如何處置，目前仍未有明確醫療指引，應依當時治療醫師之臨床判斷作適當處置。
（四）本院依原告之聲請送醫審會補充鑑定，委託鑑定事由為：「(一)依據病患陳弘偉於豐原醫院之醫療檢查影像光碟所示，104年10月21日之MRI核磁共振檢查，是否可看出病患當時有動脈瘤之病灶？(二)依據豐原醫院護理紀錄，病患陳弘偉自104年10月15日入院時至104年10月21日接受MRI檢查前，期間病患陳弘偉在院之神經學症狀，是否屬於暫時性腦缺血之症狀？暫時性腦缺血有無可能演變成急性梗塞性腦中風？(三)依據豐原醫院病歷記載，病患陳弘偉於104年10月16日接受上消化道泛內視鏡檢查，檢查結果為十二指腸潰瘍；病患陳弘偉復於104年10月24日因動脈瘤破裂而接受開刀，而對照豐原醫院病歷『用藥記錄表、臨時醫囑記錄單、護理紀錄』記載，洪良一醫師於104年10月21日下午3時開立抗血小板藥物Bokey 100毫克，每天1顆治療，至104年10月24日下午4時始停止用藥。請問：1.依據伯基Bokey仿單記載(請參附件1)，該藥物之禁忌症為『消化性潰瘍患者禁用之』，則洪良一醫師開立伯基Bokey予經診斷出有十二指腸潰瘍之病患陳弘偉服用，其開立藥物之醫療行為有無違反醫療常規？2.針對已診斷出有梗塞性中風且在醫學中心住院中之病患，開立伯基Bokey予病患使用時，在後續照護上應注意之事項為何？對於已有動脈瘤之病患，服用Bokey有無可能增加動脈瘤破裂之機會？(四)動脈瘤破裂之臨床症狀為何？依照病患陳弘偉之病歷資料(含檢查影像光碟)及病程列表(請參附件2，按：整理自豐原醫院『104年10月15日至24日護理紀錄』)所示，病患陳弘偉104年10月24日當天腦部動脈瘤破裂之時間點為何？病患陳弘偉意識改變、叫不醒，昏迷指數僅剩5分，是否可能係動脈瘤破裂之症狀？腦部動脈瘤破裂時之急救黃金時間為何？(五)依據豐原醫院104年10月24日護理紀錄顯示，病患陳弘偉當日上午6時30分之血壓為123/6
4 mmHg，嗣自上午8時30分意識狀況明顯改變，昏迷指數僅存5分，於上午9時之血壓異常升高至171/95 mmHg，於12時40分血壓測量結果數值為186/100 mmHg、於14時30分血壓測量結果數值為170/96 mmHg。請問：1.當病患陳弘偉出現上開意識狀況明顯改變、持續重度昏迷、血壓異常升高等危象，依醫療常規應行何處置？而洪良一醫師於當時進行何種處置？有無延誤治療或其他違反醫療常規之處？若有，是否為導致病患陳弘偉病況惡化之因素？2.承上，104年10月24日上午8時30分許，病患陳弘偉已出現叫喚不醒，意識狀況明顯改變，昏迷指數僅存5分之危急情況，僅抽血、裝置生理監測儀器監測、給予食鹽水是否足夠？是否應由醫師親自診察以進行鑑別診斷，以掌握時效並予以適當處置？若洪良一醫師無法到場時，是否應由第二線醫師進行親自診治？(六)梗塞性中風後，有無可能演變為出血性中風？若為肯定，則發生原因為何？(七)根據內科學第七版第一冊(請參附件3)第10頁記載『腦出血機率高者，應考慮暫不給抗凝血劑1-2週…。至於病人發生腦出血機率的高低，可由以下幾點來判斷：(1)腦梗塞區的大小。此應由臨床神經學病徵及頭部電腦斷層二者合併來判斷。腦梗塞區愈大，腦出血的機率就愈高，這是很重要的決定性因子；(2)血壓狀況。血壓愈高，出血性梗塞的機率愈高。由於栓塞型腦梗塞的發病，與血壓偏低無關，因此急性期時不需刻意維持偏高的血壓；(3)有否出血性傾向，如自發性皮膚瘀血斑、血小板偏低、肝腎功能不好、嗜酒史或過去曾有出血性疾病等;(4)年齡及一般身體狀況。年齡太大、營養狀況不佳者，較容易發生梗塞後腦出血。』，請根據本件豐原醫院病歷、醫療檢查影像光碟，說明病患陳弘偉之個人病史、腦梗塞區範圍、104年10月24日血壓變化等因子，於104年10月21日經診斷有梗塞性中風後，是否較容易發生梗塞後腦出血？若為肯定，在診斷出有梗塞性中風時，後續照護上應注意之事項為何？若發現有血壓升高及意識狀況改變時，應為何種處置？」經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見本院卷三第5至12頁）提供鑑定意見如下：
(一)依104年10月21日病人之磁振造影檢查，結果顯示左側大腦額葉及顳枕葉有急性梗塞性腦中風。於胼胝體亦發現有不正常影像訊號，胼胝體可能局部有出血現象或其他病灶。但因病人檢查時躁動，造成影像呈現模糊，同時亦未進行磁振造影血管攝影檢查，無法確認是何病灶，亦無法確認是否有動脈瘤。
(二)暫時性腦缺血之症狀為病人發生短暫性神經學症狀，例如肢體無力或運動失調，屬臨床症狀取向之診斷。因104年10月19日病人開始產生反應遲鈍及下肢較無力情形，洪醫師在排除酒精戒斷時，同時懷疑此疾病，屬合理臨床判斷。暫時性腦缺血為腦部短暫性缺血造成，若持續缺血時間太長，是有可能演變成梗塞性腦中風。
(三)
1.當病人有十二指腸潰瘍，卻又同時發生缺血性腦中風時，使用任何抗血小板藥物(例如Bokey)確實都很為難，須由臨床醫師依病人狀況判定哪個疾病需要比較緊急處理。洪醫師在開立治療十二指腸潰瘍藥物(Nexium)後，再開立抗血小板藥物Bokey治療腦中風，屬醫師之臨床裁量，未違反醫療常規。
2.梗塞性腦中風的病人使用抗血小板藥物Bokey時，皆須注意身體是否有不正常出血情形，例如皮膚、牙齦或消化道出血。若有不正常出血時，須考慮暫停此藥物使用。對於尚未破裂之動脈瘤，能否使用抗血小板藥物Bokey，並未有定論，但依近期臨床期刊，偏向於阿斯匹靈可減緩顱內動脈瘤成長速度及減少動脈瘤破裂之機率(參考資料1)。本案使用之Bokey成分即屬阿斯匹靈(參考資料2)，故依前開參考資料，使用Bokey並不會增加顱內動脈瘤破裂之機會。
(四)顱內動脈瘤破裂前一般無明顯症狀，破裂時之症狀為劇烈頭痛、意識昏迷，並可能造成猝死。104年10月24日08：30張護理師交班時，發現病人意識模糊，昏迷指數為5分(E1V1M3)，可能為動脈瘤已破裂造成蜘蛛膜下腔出血，但因醫學有其不確定性，依病歷紀錄、病程列表難以明確認定動脈瘤破裂之時間點。
動脈瘤破裂造成之蜘蛛膜下腔出血，屬於死亡率很高之疾病，若病況穩定，可接受進一步手術或血管內栓塞治療；若病況不穩定，則可能使用保守性療法。一般破裂之動脈瘤，以3天內治療為原則(參考資料3)。
(五)
1.如本會前次鑑定意見說明，104年10月24日08：30病人意識狀況明顯改變、重度昏迷及血壓異常升高等現象時，先予以安排血液檢查及裝置生理監視器，此處置符合醫療常規，血液檢查報告結果呈現鈉離子偏低(122mEq/L)，囑給予3％食鹽水點滴注射，亦無違反醫療常規。後因病人持續昏迷意識狀況無改善，於17：10進一步安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現有動脈瘤破裂後，立即會診神經外科醫師，並安排手術。上述處理及觀察雖耗時約8小時，但依文獻報告(參考資料3)，破裂之動脈瘤，以3天內治療為原則，並無延誤治療之情事。另血壓過高，無論在缺血性腦中風或動脈瘤破裂造成之蜘蛛膜下腔出血，皆為疾病本身引起之現象。腦中風急性期盡量不將控制血壓當成主要的治療目標。
2.承上，經由血液檢查、裝置生理監視器、給予3％食鹽水治療無改善，確實需進一步檢查及評估，故104年10月24日17：10洪醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查，未違反醫療常規。但是否需醫師親自診察進行鑑別診斷，抑或是否須第二線醫師親自診治，屬醫師臨床裁量範圍，故應就醫師對於病人病況之醫療處置判斷是否合於醫療常規，而非謂醫師未親自診察即認違反醫療常規。
(六)大片的梗塞性腦中風確實可能演變成出血性中風，但此類出血性中風，通常侷限在大腦梗塞之範圍或附近，此乃因大腦梗塞後，可能因腦部組織壞死崩解，造成局部血管破壞，血液外漏。但此類出血性中風與本案病人為動脈瘤破裂引起之蜘蛛膜下腔出血，無論出血病因或大腦出血位置，皆有明顯不同，故本案病人非梗塞性中風後演變之出血性中風。
(七)依病人狀況，梗塞性腦中風確實可能因為病人血壓高及嗜酒史，較容易產生梗塞後腦出血。此類病人在照護上，於梗塞性腦中風穩定後，控制血壓穩定及注意神經學症狀是否有改變很重要。若病人有血壓升高及意識狀況改變，應進行評估，並考慮進行血液檢查，甚至進一步安排腦部影像學檢查(如電腦斷層掃描或磁振造影檢查)。本案依病歷紀錄，104年10月21日病人經診斷為梗塞性腦中風後，10月24日洪醫師依病人病情變化，先安排血液檢查，並進一步安排腦部電腦斷層掃描檢查，其醫療處置符合醫療常規。
（五）原告再聲請補充鑑定，委託鑑定事由：「(一)依照病患陳弘偉之病歷資料，自被害人自104年10月14日急診、10月15日住院起至104年10月19日止，被害人是否有暫時性腦缺血之臨床表現或病徵？醫生若僅朝酒精戒斷症候群方向診察，而未就『暫時性腦缺血』部分進行鑑別診斷及進一步檢查，有無延誤診治或其他違反醫療常規之過失？(二)病患陳弘偉於104年10月21日接受磁振造影檢查，結果顯示左側大腦額葉及顳枕葉有急性梗塞性腦中風。於胼胝體亦發現有不正常影像訊號，胼胝體可能局部有不正常影像訊號，胼胝體可能局部有出血現象或其他病灶(請參醫審會第三次0000000號鑑定書第7頁)，則上開不正常影像訊號是否有可能係因病患當時已有動脈瘤(甚或出血)所致？此時醫師是否應進一步為其他必要之檢查項目，如磁振造影血管攝影檢查(Magnetic Resonance Angiography)或其他影像學檢查，已進行鑑別診斷並給予妥適之醫療處置？(三)病患陳弘偉於104年10月21日檢查出有急性梗塞性腦中風後，依照醫審會鑑定意見認為控制血壓穩定及注意神經學症狀是否有改變『很重要』(請參醫審會第三次0000000號鑑定書第9頁)，則於104年10月24日上午8時30分起病患意識狀況明顯改變惡化、血壓異常升高之情況下，醫師應為何種醫療處置，方符合醫療常規？(四)承上，依據豐原醫院病歷記載，病人陳弘偉於104年10月24日上午8時30分發生意識狀況明顯改變、重度昏迷及血壓異常升高等現象，且醫審會鑑定意見認為104年10月24日08:30張護理師交班時，發現病人意識模糊，昏迷指數為5分(E1V1M3)，可能為動脈瘤已破裂造成蜘蛛膜下腔出血，則依病患整體病程觀之，以當時病患之狀況，在上午8:30出現上開狀況時，醫護人員應為何種醫療處置，方符合醫療常規？本件直至17:10醫師始親自探視被害人並安排檢查並進行手術，有無延誤診治之疏失？(五)病患於8:30時腦內動脈瘤可能已破裂造成蜘蛛膜下腔出血，本件若盡早安排電腦斷層掃描檢查或實施必要手術，是否可能提高病患生存之機會？此類病患之黃金急救時間為何(即自動脈瘤破裂後多久時間內應進行手術)？(六)依照護理紀錄記載，104年10月24日當天護理人員蔡宜家分別於10:30、12:40、14:30及16:
20多次以電話或簡訊通知洪醫師至病房探視病患狀況變化，惟洪良一醫師均未到場診治病患，則就病患當天之臨床症狀觀之，護理人員蔡宜家在通知洪良一醫師但均未見洪良一醫師到場時，是否應通知第二線醫師或值班醫師到場診治病患？若是，於何時即應通知第二線醫師或值班醫師到場，方符合醫療護理常規？」經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見本院卷三第110至119頁）提供鑑定意見如下：
(一)
1.依本會前次第108246號鑑定書之鑑定意見(二)說明，暫時性腦缺血之症狀為病人發生短暫性的神經學症狀，例如肢體無力或運動失調，屬臨床症狀取向之診斷。依病歷紀錄，104年10月19日病人開始產生反應遲鈍及下肢較無力情形，可能為暫時性腦缺血之病徵。
2.洪醫師就病人前開症狀，於懷疑酒精戒斷同時，亦考慮暫時性腦缺血之鑑別診斷，屬合理臨床判斷，並安排進一步腦部磁振造影檢查，符合醫療常規。
(二)
1.躁動或不配合的病人於接受磁振造影檢查時，很難獲得正確清楚之影像結果。104年10月20日原預計進行腦部磁振造影檢查，但因病人躁動無法配合，取消檢查。又10月21日進行腦部磁振造影檢查時，病人亦為躁動，影像干擾較多，雖有發現胼胝體可能局部有不正常影像訊號，但無法確認胼胝體是否有病灶或病灶為何。
2.對於影像上不正常的訊息，確實可考慮在病人可配合之後，再執行一次檢查。但若考慮執行磁振造影血管攝影檢查，仍需考量病人身體狀況是否可以承受顯影劑注射之風險及是否可以配合檢查。
(三)病人發生急性梗塞性腦中風後，確實觀察血壓及注意神經學症狀改變很重要。若病人同時有意識改變及血壓升高，則需再次評估病人狀況。104年10月24日08：30病人意識模糊，昏迷指數5分(E1V1M3)，醫師在病人病況變化時，予先安排血液檢查及裝設生理監視器，其血液檢查報告發現鈉離子偏低，而給予高濃度生理食鹽水補充鈉離子，上開處置符合醫療常規。
(四)
1.洪醫師係於104年10月24日17：10安排腦部電腦斷層掃描檢查後，始確認當日上午病人發生之狀況為蜘蛛膜下腔出血，而針對意識昏迷的病人，洪醫師先安排血液檢查，符合醫療常規。在血液報告異常時，先處理異常數值，亦符合醫療常規。但若在處理後，病人狀況未改善，應同時考慮其他可能造成意識障礙之原因，故洪醫師進一步安排電腦斷層掃瞄檢查，符合醫療常規。
2.安排電腦斷層掃瞄檢查之時間，距離病人意識狀況明顯改變雖約8小時，但此段時間洪醫師已對血液檢查結果發現鈉離子偏低之情形進行處理，難謂有延誤診治之情。
(五)
1.針對意識昏迷的病人，洪醫師先安排血液檢查，符合醫療常規。在血液檢查報告異常時，先處理異常數值，亦符合醫療常規，但若在處理後，病人狀況未改善，應同時考慮其他可能造成意識障礙之原因，故洪醫師進一步安排電腦斷層掃描檢查，符合醫療常規。依目前文獻報告(參考資料1)，腦內動脈瘤破裂之預後與出血量最有關。本案104年10月24日08:30之後，病人昏迷指數維持為5分(E1V1M3)，生命徵象及瞳孔反應無明顯變化，至17:10經電腦斷層掃描結果為大量蜘蛛膜下腔出血，研判預後不佳。依此檢查結果推測，儘早安排電腦斷層掃描檢查或實施行必要手術，不必然會提高病人生存之機會。
2.關於病人發生蜘蛛膜下腔出血之情形，目前並無所謂黃金急救時期之相關佐證文獻。
(六)
1.104年10月24日蔡護理師通知洪醫師病人病情有變化後，洪醫師以醫囑指示蔡護理師為病人安排血液檢查及進行生命徵象監測，嗣將血液檢查結果通知洪醫師，並依醫囑給予病人點滴注射3％生理食鹽水，蔡護理師已將病人狀況通知醫師，並依醫囑執行護理行為，符合護理常規。
2.至於醫師無法親自診察病人時，是否需通知第二線醫師或值班醫師先行至病房為病人進行診察，此屬醫師之臨床裁量範圍，係由醫師依病人病情所為之斟酌判斷。
（六）觀諸前揭四次鑑定內容，鑑定機關就鑑定事項已詳加鑑定，其函覆內容具體明確，且完整闡述洪良一、蔡宜家所為醫療處置符合急性腦中風治療指引建議，洪良一、蔡宜家就急性梗塞性腦中風之醫療處置亦與之後發生之腦部動脈瘤破裂造成腦出血無關，洪良一、蔡宜家所為醫療行為已符合該疾病標準治療作業程序，各項醫療處置俱無疏失之原因，自屬可採。再加以醫審會為國內醫療糾紛普遍鑑定機關，該鑑定機關所出具鑑定書，自足採認。足認洪良一、蔡宜家對陳弘偉所為醫療行為，符合醫療常規，尚無疏失之處。豐原醫院亦無違反醫療契約，有不完全給付之情事。是原告另聲請送林口長庚紀念醫院鑑定，本院認核無必要，併為敘明。
四、綜上，洪良一、蔡宜家對於陳弘偉之醫療處置，並無違反醫療常規之處，亦無過失。原告主張洪良一、蔡宜家具有疏失，導致陳弘偉延遲診斷，有違反醫療常規；豐原醫院違反醫療契約，不完全給付云云，均屬無憑。是原告依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條、第192條第1項、第2項、第194條、第224條、第227條、第227條之1規定，請求被告連帶賠償，均屬無據，應駁回其訴。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所依據，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及主張，核與判決不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 110 年 5 月 28 日
民事第六庭 法 官 謝慧敏如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 5 月 28 日
書記官 黃于娟