臺灣臺中地方法院民事判決111年度保險字第12號原 告 蔣雅婷 住○○市○○區○○○道0段000號00訴訟代理人 陳明發律師
洪蕙茹律師被 告 中國人壽保險事業股份有限公司法定代理人 Saloon Tham（譚碩倫）訴訟代理人 蔡瑞琪上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年8月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。
次按所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言，若縱經法院判決確認，亦不能除去其不安之狀態者，即難認有受確認判決之法律上利益（最高法院52年台上字第1240號判決意旨參照）。原告主張兩造間以原告為要保人暨被保險人之保單號碼第D0000000號「心安福殘廢照護終身保險」契約（下稱系爭照護險契約）、以原告為要保人並以訴外人即其子陳胤沅為被保險人之保單號碼第D0000000號「心安福殘廢照護終身保險」保險契約（下稱系爭陳胤沅之照護險契約）及系爭陳胤沅之照護險契約之「關愛要保人豁免保費附約」（下稱系爭附約，並與系爭照護險契約及系爭陳胤沅之照護險契約合稱系爭保險契約），均已因契約條件成就而應自民國109年9月28日起豁免給付保險費，惟為被告所否認，則兩造間就原告得否豁免系爭保險契約之保險費顯有爭執，而屬於法律關係之存否不明確，而得以判決除去法律上地位不安狀態之情形，是原告提起本件確認之訴，自屬具有即受確認判決之法律上利益，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告因左手撕脫傷於105年11月9日，至彰化基督教醫院(下稱彰基醫院)急診並手術進行左手第2、3、4、5指截肢，及左手大拇指及第2指骨折復位骨釘固定及人工真皮覆蓋手術(下稱105年保前事故)，後於同年12月12日出院。
嗣原告據實告知被告各項身體情況，並至被告所指定之診所體檢後，經被告確認原告身體健康狀況良好，且無任何其他手部障礙之情況下，於106年12月11日向被告投保系爭照護險契約，被告於系爭照護險契約核保時並就「原告之左手手指缺失及機能障害」予以批註除外（下稱系爭批註條款）。原告再於106年12月27日向被告投保系爭陳胤沅之照護險契約，並以自己為被保險人附加系爭附約。嗣原告於109年9月間因左手壓傷傷口感染，分別於109年9月17日、22日、24日至彰基醫院骨科治療，並於同年月28日住院施行「腕關節截肢手術」（下稱系爭腕關節截肢手術），直至同年10月3日出院。原告因系爭腕關節截肢手術，致體況達殘廢等級6之殘廢程度，原告遂向被告請求給付殘廢保險金、照護扶助保險金及依約豁免未到期保險費。詎被告審核後認為原告左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙及系爭腕關節截肢手術，均與系爭批註條款有因果關係，因而拒絕給付。惟原告系爭腕關節截肢手術，乃係新發生的傷口感染，與105年保前事故並無相當因果關係，被告自應負保險責任。依系爭照護險契約第5條、第14條、第16條、第21條，系爭附約第5條、第13條，被告應給付原告殘廢保險金新臺幣（下同）47萬元、109年度及110年度之照護扶助保險金56萬4,000元，並自111年12月11日起至原告生存日為止，於每年12月11日各給付原告照護扶助保險金28萬2,000元，並應豁免給付系爭保險契約自109年至125年止共17期之保險費共206萬4,803元。原告爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告103萬4,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡被告應自111年12月11日起至原告生存日止，於每年12月11日各給付原告28萬2,000元。㈢確認系爭保險契約自109起至125年止每年應繳之保險費均豁免給付。㈣就聲明第一項願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：原告雖主張系爭腕關節截肢手術與105年保前事故並無相當因果關係，惟依彰基醫院之診斷書及病歷資料，均顯示系爭腕關節截肢手術係導因於105年保前事故之左手壓傷傷口癒合不良，且原告於105年11月9日及106年1月2日就105年保前事故在彰基醫院住院手術治療後，除仍於彰基醫院回診外，亦陸續前往臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫附醫）、嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚）、林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚）及秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）繼續治療，且依彰基醫院之病歷資料，原告自105年12月16日至107年7月17日期間，於彰基重建整形暨手外科門診就診50次，就醫原因皆為105年保前事故之追蹤治療，甚至自106年3月21日起至107年7月17日之25次門診中，醫師有23次均建議原告進行植皮、疤痕鬆解及清創等進一步之治療，惟原告均予拒絕。嗣後原告於106年5月3日至109年6月8日間至秀傳醫院繼續門診治療，可見原告105年保前事故之傷勢並未痊癒，且腕關節截肢之結果亦應可歸責於原告拒絕依醫師之治療建議所致。再觀諸彰基醫院重建整形暨手外科診療紀錄之診斷證明書所記載105年保前事故之治療歷程可知，原告因105年保前事故所致之傷害範圍並非僅止於手指，而已及於手掌、手腕及手背，故於106年1月3日行左手掌、手腕、一至五指及手背清創縫合手術，亦徵系爭腕關節截肢手術之原因係105年保前事故。另原告於106年3月間投保系爭保險契約前，即經林口長庚之醫師診建議「肘下截肢」，足認原告因105年保前事故之傷口感染癒合不良持續於前述醫院追蹤治療，並於投保前已知悉其可能將因105年保前事故而需接受左前臂截肢之結果。是原告於106年12月11日及27日投保系爭保險契約時於要保書告知事項表示：「左手撕脫傷105.11.09手術，住院34天於彰基，已痊癒」等語為不實告知。原告於106年12月20日至被告指定之診所體檢時，經體檢醫師於體檢報告書上記載：「左手105.11.9截肢傷（手指），左手全手包紮中，無法目視」，故被告係因原告不實告知且於體檢時全手包紮隱藏傷勢之情況下，始無法確認其體況，才僅就「左手手指缺失及機能障害」為批註除外，但被告就未批註除外之投保前疾病仍應適用保險法第127條之規定及系爭保險契約之約定而免除保險責任等語，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項㈠原告因左手撕脫傷於105年11月9日至12月12日至彰基醫院急
診住院，並手術進行左手第2、3、4、5指截肢，出院診斷為：「左手撕脫傷、軟組織缺損，第2至5指截肢、拇指遠端指關節截肢」。嗣於106年1月2日至13日再赴彰基醫院住院，並行左手掌、手腕、1至5指，手背清創縫合手術（見本院卷第461頁、第488頁、第497至498頁）。
㈡原告以自己為要保人暨被保險人，於106年12月11日向被告投
保系爭照護險契約，保險金額4萬7,000元，每年保險費8萬8,360元，繳費期限20年。再於106年12月27日以自己為要保人，陳胤沅為被保險人，向被告投保系爭陳胤沅之照護險契約，保險金額5萬元，並附加系爭附約，每年主約保險費為2萬8,350元，附約保險費為4,749元，繳費期限均為20年（見本院卷第462頁、第488頁、第497至498頁）。㈢系爭照護險契約之保障範圍及對應之契約條款為：「殘廢保
險金的給付」（第14條）、「意外殘廢保險金的給付」（第15條）、「照護扶助保險金的給付」（契約第16條）、「意外照護扶助保險金的給付」（契約第17條），「豁免保險費的給付」（契約第21條）（見本院卷第462頁、第488頁、第497至498頁）。
㈣系爭陳胤沅之照護險契約之保障範圍，與系爭照護險契約相
同，系爭附約「豁免保險費」之保險範圍為：「被保險人於本契約有效期間內身故，因病病或傷害致附表一『殘廢程度與保險金給付表』中所列殘廢度之一或於保險年齡到達一百歲之保單週年日仍生存時，本公司依本契約定給付保險金或豁免保險費」（見本院卷第462頁、第488頁、第497至498頁）。
㈤原告於105年12月19日赴臺中榮總，掛號由訴外人整形外科陳
伊呈醫師為傷口治療諮詢1次（見本院卷第462頁、第488頁、第497至498頁）。
㈥系爭腕關節截肢手術並非系爭保險契約成立後所生新的「意
外事故」所導致（見本院卷第473頁、第490頁、第497至498頁）。
㈦原告自始均未曾主張依「意外事故」請求理賠（見本院卷第473頁、第490頁、第497至498頁）。
四、得心證之理由：經本院於言詞辯論時為爭點整理，兩造爭執之點應在於㈠本件有無系爭批註條款或保險法第127條規定之適用？㈡如無適用，原告之請求有無理由？其金額是否適當？（見本院卷第497至498頁）㈠本件有系爭批註條款及保險法第127條規定之適用，故被告對原告因腕關節截肢所生之損害不負保險責任：
1.原告腕關節截肢屬內在原因所致之傷害：⑴按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時
，負給付保險金額之責。前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第125條及第131條定有明文。次按人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號民事判決參照）。
⑵原告主張其腕關節截肢屬於左手壓傷傷口感染所造成之殘廢
結果，並提出彰基醫院109年11月5日原告之診斷書1份為證（見本院卷第121頁）。經查前揭診斷證明書之診斷欄記載：「1、左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙（以下空白）」等語，故原告此部分之主張堪信為真實，是揆諸前開最高法院104年度台上字第1036號民事判決之法律見解，原告腕關節截肢之傷害應為身體內部因素所致，符合保險法第125條第1項之定義而屬於保險法第四章第二節健康保險之範疇，故保險人是否負保險責任自應依保險法第127條之規定為斷，合先敘明。
2.原告於保險契約訂立時處於「疾病中」之狀態：⑴按保險契約訂立時，被保險人已在「疾病」或妊娠情況「中
」者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。次按保險法第127條之免責事由既規定被保險人應於契約訂立時仍處於「疾病中」之狀態，保險人方能對是項疾病免除保險責任，是若保險契約未特別約定將特定之舊疾除外不保（如要求從未經診斷罹患過某疾病），保險人對於投保時「已治癒」之舊疾於保險契約成立後「復發」之情形仍應負保險責任。
⑵查原告雖於106年12月11日及27日投保系爭保險契約時於要保
書告知事項欄表示：「左手撕脫傷105.11.09手術，住院34天於彰基，已痊癒」等語（見本院卷第36頁、第78頁），惟細繹彰基醫院109年11月5日診斷書之診斷欄記載「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」等語（見本院卷第121頁）、彰基醫院109年9月17日骨科部診療記錄＜病歷聯＞之患者主訴欄記載：「自105年11月9日左手撕脫壓砸傷，軟組織缺損，第2至5指截肢、拇指遠端壞死。(Degloving injury of l
eft hand, with soft tissue defect and amputation ove
r 2nd~5th finger s/p thumb distal necrosis s/p amputation DI since 0000-00-00）」等語（見本院卷第211頁）、系爭腕關節截肢手術之彰基醫院109年10月3日出院病歷摘要之主訴欄記載：「因左手慢性傷口癒合不良3年原定接受左前臂截肢。(who was prescheduled to undergo left forearm amputation due to left hand chronic nonhealing
wound for 3 years)」等語；病史欄並記載：「……根據圖表和家屬紀錄，此病患105年11月9日左手撕脫壓砸傷，軟組織缺損及2到4指截肢術後，左手拇指和食指復位內固定，105年11月22日左手拇指截肢術後，106年1月3日左手區域筋膜切除術及左手人工真皮。由於慢性傷口癒合不良，她來到吳醫師的門診尋求幫助，檢查發現感染性肉芽。因此，她因左前臂截肢而入院。(……According the chart and family record the patient degloving injury of left hand withsoft tissue defect and trumatic amputation over 2nd~4th finger over MP joint s/p amputation and ORIF ofleft thumb and index finger on 0000-00-0, s/p amputation of left thumb on 0000-00-00, regional fasciectomy, left hand + artifical dermis for left hand on 0000-00-00. Due to chronic wound with nonhealing wound
She came to Dr.Wu's OPD for help, Physical examinat
ion revealed infective granulation was noted. Theref
ore she is admitted for left forearm amputation.)」等語（見本院卷第213頁）。
⑶根據前開系爭腕關節截肢手術之彰基醫院109年10月3日出院
病歷摘要之病史欄所記載之內容，顯然原告之醫師判斷原告之所以有進行系爭腕關節截肢手術之必要，係因慢性傷口癒合不良，且發現感染性肉芽。然而，原告自系爭保險契約成立時起，其左手並未遭受新的「意外事故」，此為兩造所不爭執之事實，且自彰基醫院109年11月5日診斷書之診斷欄及彰基醫院109年9月17日骨科部診療記錄＜病歷聯＞之患者主訴欄所記載之內容可知，「慢性傷口癒合不良」之「傷口」係指105年保前事故之「左手壓傷傷口」。
⑷此外，觀諸彰基醫院106年11月14日及107年1月9日之重建整
形暨手外科診療紀錄＜病歷聯＞之客觀資料欄(Objective data)均記載：「仍有皮膚缺損，拒絕清創及植皮(still skindefect,refuse futher debridement and skin graft)」等語（見本院卷第345頁、第347頁），可見原告於106年12月11日及27日投保系爭保險契約之前、後，均仍持續就醫處理因105年保前事故所生之傷口，且醫師認為病患仍有皮膚缺損而有清創及植皮等進一步治療之需要。
⑸是以，105年保前事故所致之傷害自事故發生時起至原告接受
系爭腕關節截肢手術之日止，均仍處於需要持續接受治療之情況而並未痊癒，此與原告於要保書上之告知事項欄所表示於系爭保險契約投保時「已痊癒」等語，尚屬有間，原告於投保系爭保險契約時仍處於「疾病中」之狀態，堪以認定。
3.原告於保險契約訂立時「知悉」自己處於疾病中之狀態：⑴按保險制度基本上係以承擔危險、消化損失為目的，因此只要係可承保之危險，原則上皆可以透過精算與法律關係之設計而創設。另保險制度係利用大數法則以分散風險，在保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價平衡原則下，經「主管機關核定」之費率、保險單條款後，而銷售保單收取保險費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。故「保險費之費率」及「承保範圍之對價性」，均係經由專業之精算程序及「主管機關核准」後，據為銷售。而保險人不可能承擔漫無限制之危險，唯有經「限定之危險」方屬保險人所承擔，亦即要保人所給付之保險費，與保險人所承擔之危險形成一對價關係，在保險期間維持平衡狀態。據上，保險人本係就其「承保之範圍及不保事項」，「精算其收受之保險費」，此即保險制度之對價平衡原則。至所謂「最大善意原則」之概念與我國民法之誠信原則本質相似，但係來自於英美契約法，而該原則具有相互性（reciprocity），雙方應秉於最大之善意締結契約。在最大善意原則下，被保險人負有先契約義務（preliminary duty），應將重要事實告知保險人。如健康保險之要保人、被保險人於保險契約訂立時雖已在疾病中，但其自身對於是項疾病亦不可得而知（如被保險人不知悉自己有先天心臟病或被保險人處於癌症初期但症狀極不明顯）而未告知保險人時，該要保人、被保險人並未違反最大善意原則或誠信原則，且無道德危險之問題，但卻因此使保險人事實上承擔有違對價平衡原則之風險，此時對價平衡原則應予退讓，以被保險人是否善意為判斷之依據。是保險法第127條之解釋適用，自應參考保險法第51條第1項但書之精神，僅於要保人、被保險人於保險契約訂立時，對疾病之存在明知或可得而知，保險人方得依保險法第127條主張免責，但於不可得而知之情形，保險人仍應負保險責任。最高法院90年度台上字第89號民事裁定：「保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況」之意旨，即屬前開法理之體現。
⑵查原告於105年保前事故發生後，於105年12月16日至109年9
月16日之期間內，於彰基醫院重建整形暨手外科門診就診多次，就醫原因皆為105年保前事故之追蹤治療及左手皮膚缺損傷口照護，此有彰基醫院105年12月16日至109年9月16日期間內之重建整形暨手外科、復健醫學科及骨科診療紀錄＜病歷聯＞共54份在卷足憑（見本院卷第20至75頁）。原告除於彰基醫院回診外，亦陸續針對相同之傷勢前往臺中榮總、高醫附醫、嘉義長庚、林口長庚及秀傳醫院繼續治療，此有秀傳醫院保險公司病歷摘要查詢表1份、嘉義長庚暨林口長庚之門診摘要1份、臺中榮總111年7月20日診斷證明書1份、高醫附醫111年7月26日診斷證明書1份、林口長庚111年7月19日診斷證明書1份、林口長庚111年6月27日診斷證明書1份、秀傳醫院111年6月29日診斷證明書1份在卷可稽（見本院卷第419頁、第421至426頁、第449至457頁）。可見自105年左手壓傷之保前事故發生時起至109年9月28日原告接受系爭腕關節截肢手術之日止，原告對於相同之傷勢均積極四處奔走、就醫，主觀上對於傷勢尚未痊癒一事當然知悉，揆諸前揭法理及最高法院90年度台上字第89號民事裁定之法律見解，並無得例外排除保險法第127條適用之情形，應堪認定。
4.系爭腕關節截肢手術與105年保前事故有因果關係：按所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，在一般情形上，有此同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其條件與結果為有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其條件與結果間即難認為有相當因果關係。經查原告自105年保前事故發生時起至109年9月28日原告接受系爭腕關節截肢手術之日止，原告之左手壓傷傷口均未完全治癒，已如前述。且原告就前開傷勢於106年3月27日至林口長庚就醫時，經醫師診斷左側手部肌肉攣縮(contracture thenar muscle)、手部外展及對掌動作困難(abduction and opposition
difficulty)、手腕旋後及手腕伸直受限(supination limitation. wrist extention limitation)之情形，醫師並於106年3月20日及27日就曾於客觀資料欄(Objective data)記載：「建議肘下截肢(consider BE amputation)」等語之醫療處置建議，有林口長庚之門診摘要1份在卷足憑（見本院卷第425至426頁），是依客觀之審查，傷口尚未完全治癒之情況下，均有感染及惡化之風險，最終並可能導致擴大截肢範圍之結果，此觀原告之醫師自105年保前事故發生時起，陸續給予原告之醫療處置建議即可知悉，故109年9月28日原告腕關節截肢之結果與105年保前事故具有相當因果關係，應堪予認定。
5.被告對系爭腕關節截肢手術所生之損害，不負保險責任：⑴按所謂不包括佔優勢原則（Der Ausschluss gewinnt Ueberm
acht，亦稱為除外佔優勢原則），係指承保災害和不承保災害競合造成損害者，專就承保災害和損害間是否具有法律所承認之因果關係，而定保險人之保險賠償責任。若承保之災害和法律明定或契約明文約定不包括之災害相競合時，則依契約之目的可知雙方當事人對此災害之評價顯然不同於單純之未承保災害，因此若損害結果之發生由包括之災害和明文規定（或約定）之不包括災害競合而引起，且兩者皆為適當條件時，保險人不負保險責任。舉例而言，某人飲酒後穿著新鞋上階梯，並因自身之疏忽而跌落死亡，其適當之原因有
1.酒精效力2.穿著新鞋3.自身之疏忽，但因酒精效力所引起之事故為該人之保險契約明文約定之不包括項目，故保險人不須負保險責任（法理定義及釋例參照江朝國，2009年，保險法基礎理論，第五版，第423至424頁，瑞興圖書）。是原告固主張其腕關節截肢之結果係因新的、獨立的感染事件所致，因認無系爭批註條款及保險法第127條之適用等語。惟查原告腕關節截肢之結果與105年保前事故具有相當因果關係乙節，既經本院認定如前，且系爭批註條款既將「原告之左手手指缺失及機能障害」予以批註除外，且彰基醫院109年9月22日骨科部診療紀錄＜病歷聯＞之治療計畫（plan）欄記載：「106年01月03日行左手掌，手腕，一至五指，手背清創縫合手術，至106年1月13日出院，共計住院12日。(以下空白)」等語（見本院卷第363頁），足證原告因105年保前事故所致之傷害範圍並非僅止於手指，而已及於手掌、手腕及手背，依保險法第127條自得將105年保前事故所造成之傷害整體（包含左手掌，手腕，一至五指，手背所受之傷害）均予以除外，是依系爭批註條款及保險法第127條之規定綜合以觀，只要與105年保前事故所致之整體傷勢有相當因果關係之損害結果，被告即得免除保險責任。是縱原告認為另有新的、獨立的感染事件發生而致原告截肢之結果，依前揭不包括佔優勢原則之法理，只要未能完全排除與105年保前事故之因果關係，均不影響被告毋庸就法律明定或契約明文排除之危險負責之結果，併此指明。
㈡原告之請求無理由，故無審酌保險給付金額之問題：
被告既因系爭批註條款及保險法第127條之規定而毋庸對原告負保險責任，已如前述，是原告之請求既無理由，則自無就給付金額是否適當此一爭點加以審酌。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係起訴請求㈠被告給付原告103萬4,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡被告自111年12月11日起至原告生存日止，於每年12月11日各給付原告28萬2,000元。㈢確認系爭保險契約自109起至125年止每年應繳之保險費均豁免給付。均無理由，不應准許。上開聲明第㈠項之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失依附，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，對判決結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 111 年 10 月 5 日
民事第一庭 法 官 曹宗鼎上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 10 月 5 日
書記官 曾右喬