臺灣臺中地方法院民事判決111年度醫字第13號原 告 董志昌
董逢甲董仲原董淑貞共 同訴訟代理人 郭靜儒律師被 告 李榮耀
衛生福利部豐原醫院法定代理人 李永恆共 同訴訟代理人 張右人律師複代理人 張豐守律師上列當事人間請求醫療過失損害賠償事件，本院於民國114年4月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：本件被告之法定代理人變更為李永恆，有衛生福利部令在卷可稽（見本院卷一第545頁），並經李永恆具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第543頁），核無不合。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告董逢甲及原告董志昌、董仲原、董淑貞（下稱董逢甲、董志昌、董仲原、董淑貞）分別為吳清蜜之配偶及子女，民國110年12月24日吳清蜜因跌倒左腳扭傷，前往被告衛生福利部豐原醫院（下稱豐原醫院）急診，經主治醫師即被告李榮耀醫師（下稱李榮耀）診斷為左腳附蹠關節錯位，判斷應進行手術，於翌日住院，然遲至110年12月31日始進行手術，吳清蜜於111年1月5日出院後，因傷口無法癒合，且有傷口感染之情形，遂於111年1月20日再次入院，並於111年1月21日及111年1月25日由李榮耀進行左腳清創手術。吳清蜜自111年1月27日起，多次反應食慾較差，且偶有想吐之情形，董志昌於111年1月31日亦親自向李榮耀表示吳清蜜因用藥過多，導致食慾不振，希望李榮耀得以整合各科別用藥，但李榮耀並未處理。自111年1月31日起吳清蜜有血氧不足之情形，於111年2月2日有呼吸道阻塞之狀況，且有肢體水腫之情形，惟李榮耀身為主治醫師，不僅未前往查房，亦未進一步及早安排檢查，致吳清蜜長時間處於血氧不足之狀態，迄至111年2月4日發生呼吸心跳停止，嗣後雖經急救恢復呼吸心跳，但始終未恢復意識，而於111年2月21日死亡。吳清蜜為糖尿病患者，李榮耀未及早為其安排手術，致傷口更難癒合，增加感染風險，且於住院期間長期處於血氧不足之狀態，李榮耀卻未安排檢查找出原因，並給予適當治療，而吳清蜜產生肺積水、腎臟病變、腎衰竭之情形，李榮耀及豐原醫院之照護團隊均未及時處理，吳清蜜遲至111年2月7日始開始洗腎，導致腎衰竭持續惡化而不治死亡之結果。
李榮耀上開醫療過失行為，不法侵害吳清蜜之身體健康及生命權，原告依民法第184條、第194條、第195條及醫療法第84條規定請求李榮耀負損害賠償責任；又李榮耀為豐原醫院之受僱人，豐原醫院應依民法第188條規定負連帶損害賠償責任。另就其他照護團隊之疏失，豐原醫院應依民法第184條規定負侵權行為損害賠償之責。另豐原醫院與吳清蜜之間訂有醫療契約，李榮耀及其他醫療照護團隊均屬豐原醫院之醫療契約履行輔助人，就其等之醫療疏失，依民法第224條、第227條、第227條之1等規定，豐原醫院亦應依債務不履行之法律關係負損害賠償之責。董志昌請求被告賠償醫療費用新臺幣（下同）12萬1122元、其他生活上必要支出1萬736元、喪葬費5萬8000元、精神慰撫金150萬元。董逢甲請求精神慰撫金200萬元，董仲原、董淑貞各請求精神慰撫金150萬元等語。並聲明：被告應連帶給付董志昌168萬9858元、董逢甲200萬元、董仲原150萬元、董淑貞150萬元，及均自民事聲請醫療調解狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告則以：吳清蜜於110年12月24日因左腳附蹠關節錯位急診入院，當時左腳腫脹，因其罹患糖尿病，李榮耀已告知吳清蜜及家屬，不宜在足部未消腫時接受手術，故李榮耀於110年12月30日為吳清蜜進行手術，希望減少術後併發症，並非延誤手術。吳清蜜在111年1月20日因術後傷口癒合不良，再次住院，當時並未出現傷口感染。吳清蜜於111年1月25日開始出現食量減少、噁心症狀，李榮耀及護理人員給予促進胃排空及治療噁心藥物，於111年1月30日噁心情形有改善且有進食，因吳清蜜罹患糖尿病、高血壓、心血管疾病並裝過支架，本身疾病較多，所以自備藥物較多，但均屬必須性藥物。雖吳清蜜術後傷口癒合不良，但經由血管電腦斷層檢查，左下肢血管並未完全阻塞，李榮耀於111年1月31日為吳清蜜傷口換藥，111年2月1日亦有前往病房探視，當日吳清蜜血氧降低，經給予氧氣，血氧恢復正常。111年2月2日晚間，吳清蜜出現喘鳴症狀，但給予氧氣仍可呼吸平順。111年2月3日因吳清蜜仍出現呼吸道症狀，李榮耀交代專科護理師安排胸部X片檢查，發現出現肺水腫，針對病情改變調降點滴，並給予利尿劑，有明顯看到尿量排出增加，並密切監控臨床症狀；抽血出現腎功能變差，李榮耀也立即依照腎功能調整藥物劑量。吳清蜜至111年2月7日前，腎臟功能未達需要洗腎的標準，迄111年2月7日達到標準才開始洗腎。李榮耀就本件醫療行為符合醫療常規，並無過失，不應成立侵權行為。豐原醫院自不應負擔僱用人責任及債務不履行之損害賠償責任等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）原告主張吳清蜜為糖尿病患者，因左腳附蹠關節錯位，於110年12月24日至豐原醫院急診求診，於110年12月25日住院，於110年12月31日由李榮耀進行手術，111年1月5日出院，因傷口癒合不佳，於111年1月20日再次入院，並於111年1月21日及111年1月25日由李榮耀進行清創手術。吳清蜜於111年2月7日接受血液透析治療，於111年2月21日死亡。為被告所不爭執，堪信原告上開主張為真實。
（二）原告主張：李榮耀及豐原醫院之照護團隊未針對吳清蜜住院期間長期處於血氧不足之狀態，安排檢查找出原因，並給予適當治療，未及時處理吳清蜜產生肺積水、腎臟病變、腎衰竭之情形，造成吳清蜜於111年2月21日不治死亡之結果。李榮耀具有醫療過失行為，李榮耀及豐原醫院之照護團隊具有醫療疏失等語。為被告所否認，並以前詞置辯。查本件經本院送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，委託鑑定事由：「甲、原告請求之鑑定事項：㈠依急診病歷及護理紀錄所載，病患吳清蜜在110年12月25日住院時表示是在4天前跌倒致左腳疼痛，經主治醫師李榮耀診斷為第一蹠骨關節脫臼（left footlisfranc dislocation），建議持續冰敷、抬腳，至110年12月31日始進行ORIF手術，亦即是在吳清蜜受傷9天後始進行手術。請問：1.吳清蜜在手術前的住院期間（110年12月25日至110年12月31日），經X光檢查，其左腳蹠骨已經錯位，且依護理紀錄記載，病人腳掌有持續腫脹、疼痛等情況，可否排除是「腔室症候群」（Compartment syndromes）？腔室症候群應如何診斷？若是腔室症候群應如何治療？（參考資料【原證7號-本院卷第63～64頁】、【原證8號-本院卷第65～76頁】、【原證12號-本院卷第241～250頁】）2.李榮耀醫師有無做任何檢查以判斷吳清蜜的腳傷是否為腔室症候群？3.針對吳清蜜的腳傷，骨頭錯位及腫脹在冰敷2～3天無效後，是否應盡快做筋膜切開手術引流或盡早手術將骨頭復位以降低腫脹？腫脹是否為Lisfranc injury不能盡早手術復位的重要原因？4.經李榮耀醫師診斷，吳清蜜所受傷害是Lisfranc Dislocation Injury，針對dislocation（脫臼）的治療，是否應先復位再行冰敷才是有效冰敷？脫臼應當以儘早復位為準則，吳清蜜於Lisfranc
Dislocation injury 9天後才手術復位，有無延誤治療？受傷後以48小時內進行冰敷為原則，而吳清蜜脫臼後李榮耀醫師建議先冰敷、抬腳長達6天時間但受傷部位依然腫脹，而不儘早手術復位，是否有延遲醫療行為？延遲治療對於糖尿病患者而言，是否將導致傷口更難癒合，更容易感染？（參考資料【原證13號-本院卷第251～256頁】）
5.0RIF為開放性傷口手術，對於糖尿病患是否會增加傷口感染風險？6.相較於開放性傷口的0RIF，若為吳清蜜施以內固定之關節融合手術，是否能更有效降低傷口感染風險？是否能加速傷口癒合及預後足部承重能力？相對於ORIF手術，關節融合手術是否能避免2次手術取出固定金屬，從而降低因取出金屬固定再次骨折之可能及降低傷口感染風險，以期縮短整體預後時程降低傷口感染及死亡風險？（參考文獻【原證14號-本院卷第257～364頁】）㈡自111年1月20日起至111年2月4日吳清蜜發生呼吸心跳停止為止，吳清蜜每日服用的藥物有哪些？哪些是吳清蜜的自備藥物？哪些是因住院後所開之藥物？醫院所開藥物是否均必須服用（例如病人足部於術後已無明顯腫脹疼痛，是否仍須服用消炎、止痛藥？）？服用過多藥物是否會造成病患腎臟負擔？㈢依護理紀錄所載，吳清蜜自111年1月27日起即曾反映食慾較差、偶會有想吐情形，之後雖一度有改善，但自111年1月31日起每日均持續反映食慾差，請問：1.一般而言，當病患多日反映食慾不振，醫師應做何檢查找出食慾不振的原因？應如何改善病患食慾不振的狀況？2.吳清蜜食慾不振的可能原因為何？有無可能是用藥過多而導致食慾不振？若是用藥過多而導致食慾不振，醫師是否應會診其他科醫師來調整或減少各科藥物，以求最低劑量之藥物來進行治療，進而改善因藥物造成食慾不振問題？3.李榮耀醫師針對病患食慾不振，有無進行任何檢查以找出食慾不振的原因？李醫師有無採取任何措施以改善病患的食慾不振？李醫師所為的醫療處置，是否合乎醫療常規？在腸胃服用大量藥物被破壞的情況，再服用益生菌是否增加肝化膿的風險？（參考資料【原證15號-本院卷第365～374頁】）㈣依護理紀錄所載，自111年1月31日至111年2月4日期間，吳清蜜均處於血氧不足的狀態，即使使用鼻導管，血氧濃度仍在92％～94％之間，請問：1.一般而言，病患在住院期間有數日血氧不足之狀況是否正常？可能的原因為何？應做何種檢查以找出血氧不足的原因？在觀察到病患有血氧不足的情形時，應該在多少時間之內（例如數小時內、l天內、2天內）安排哪些項目的檢查？2.承上，吳清蜜在手術後的住院期間內發生血氧過低之情形，其可能的原因為何？李榮耀醫師有無進行任何檢查？若有，是在何時進行何項檢查？依其安排檢查的時程及項目，是否合乎醫療常規？是否過晚安排檢查或有未安排適當檢查之疏失？㈤依護理紀錄所載，吳清蜜自111年1月31日起血氧不足，而自111年2月2日起呼吸有wheezing聲、臉部及肢體水腫之情形，請問：1.一般而言，病患有上述狀況的可能原因為何？應做何檢查以找出其原因？在觀察到病患呼吸有wheezing聲、肢體水腫之情形時，應該在多少時間之內（例如數小時內、1天內、2天內）安排哪些項目檢查？2.承上，吳清蜜在手術後的住院期間內發生上述狀況，其可能的原因為何？李榮耀醫師有無進行任何檢查？若有，是在何時進行何項檢查？依其安排檢查的時程及項目，是否合乎醫療常規？是否過晚安排檢查或有未安排適當檢查之疏失？㈥依護理紀錄所載，吳清蜜於111年2月3日有做胸部X光檢查，並發現有Pulmonary edema及左側積水之情形，111年2月4日放射線檢查報告顯示有肋膜積水（Pleural effusion）之情形，然依吳清蜜於111年1月20日入院時之胸部X光檢查報告顯示，並無上述病症，故上述病症是在住院期間內所發生，請問：1.一般而言，病患發生上述病症之可能原因為何？若發現上述病症，應採取何種檢查以找出病因（例如胸腔積液分析檢查）？應採取何種相應的治療方式？2.依111年2月3日護理紀錄及放射線檢查報告、111年2月4日放射線檢查報告所載，吳清蜜的病狀究竟是Pulmonary edema還是Pleural effusion？兩者是否為同一病狀？若不是相同病狀，何以醫院會有不同的診斷？（參考資料【原證16號-本院卷第375～378頁】）3.吳清蜜在入院時並無肺部積水或肋膜積水的症狀，而其在住院期間發生上述病症的可能原因為何？李榮耀醫師有無進行任何檢查以找出病因？李榮耀醫師有無採取任何治療方式以排除積水？是否符合醫療常規？4.綜合吳清蜜的用藥狀況、腎功能異常等狀況，應該以何種治療方式排除積水較為妥適？是否適合再以給藥的方式來排除積水？5.當檢查出吳清蜜有上述肺部積水狀況時，是否應立即會診胸腔科以協助診斷並治療？6.李榮耀醫師及相關醫療人員在111年2月3日胸部X光檢查報告發現吳清蜜肺部積水後，未主動告知病患及家屬上述狀況，以及積水可能的原因及後續治療方式，是否合乎醫療常規？㈦依病歷所附之000年0月0日生化檢查檢驗報告顯示，吳清蜜之血中尿素氮數值為38、肌酸酐Creatinine數值為4.34、e-GFR數值為10，請問：1.上述000年0月0日生化檢查報告顯示之數值，其所代表之意義為何？是否為腎功能異常？其程度為何？是否達到腎衰竭之程度？2.一般而言，若發現上述病症，應採取何種檢查以找出病因？應採取何種相應的治療方式？3.吳清蜜入院時之生化檢查報告並無異常，何以在手術後的住院期間會發生異常的狀況？其可能的原因為何？是否與使用過多藥物有關？應採取何種治療方式？4.承上，李榮耀醫師有無進行任何檢查以找出病因？李榮耀醫師有無採取任何相應的治療方式？5.上述生化檢查報告之時間為111年2月3日13時16分，惟依護理紀錄所載，醫院卻安排在111年2月4日會診腎臟內科，是否有過晚啟動會診機制之情形？6.醫院在000年0月0日生化檢查報告發現異常後，未主動告知病患及家屬上述異常狀況，以及異常的可能原因及後續治療方式，是否合乎醫療常規？醫院亦未徵詢病患及家屬是否同意洗腎，是否合乎醫療常規？㈧依護理紀錄所載，護理人員在111年2月4日上午8時35分發現吳清蜜心跳停止無呼吸狀態，請問：1.一般而言，停止呼吸多久，會造成大腦嚴重損傷？停止呼吸多久可能會變成植物人？2.吳清蜜停止呼吸心跳之原因為何？可否判斷吳清蜜停止呼吸心跳之時間多長？3.吳清蜜自111年1月31日至111年2月4日均有血氧不足之情形，且又有食慾不振、呼吸有wheezing聲、肢體水腫、精神倦怠之情形，醫院未替吳清蜜安裝生理監視器或其他相應措施以密切觀察其生命徵象，李榮耀醫師及醫療團隊有無消極不作為之疏失？4.李榮耀醫師及醫療團隊在吳清蜜停止呼吸心跳併急救後，未明確告知家屬整體停止呼吸心跳的時間，且未說明停止過長呼吸後腦傷情況，致家屬誤判病患腦傷情況，後績是否選擇洗腎或放棄維生醫療減少病患痛苦等節，是否合乎醫療常規？㈨吳清蜜自111年1月31日至111年2月4日均血氧過低，且又有食慾不振、呼吸有wheezing聲、肢體水腫、精神倦怠之情形，而自同年2月1日起至2月4日吳清蜜停止呼吸心跳期間，均無醫師前往查房，以探視病情，醫院或李榮耀醫師或值班醫師有無未為積極醫療行為之疏失？㈩依護理紀錄所載，吳清蜜在111年2月3日檢查出腎功能異常之後，直到111年2月7日才開始洗腎，請問：1.依一般臨床標準，判斷病患應開始洗腎之標準為何？2.依吳清蜜自111年2月3日起至111年2月7日之生化檢查報告所顯示的數值變化，醫院於111年2月7日才開始洗腎，是否合乎一般醫療常規？有無過晚洗腎、延誤治療之情形？依護理紀錄所載，111年1月31日左腳傷口換藥時，醫師在測試拇趾是否有血流通過時用粗針頭直接扎入傷口處血管5～6次，導致血管再次流血及傷口產生，對於傷口難癒合的糖尿病患者而言，是否再次產生傷害並增加傷口感染風險？若醫師以非侵入性的血流測試，例如壓拇趾趾甲10秒，看30秒內血流回流充血情況或是其他檢查（例如血管攝影）來觀察腳趾末稍血循情況，是否較合乎醫療常規？乙、被告請求之鑑定事項：㈠病患吳清蜜在110年12月24日因跌倒左腳扭傷，前往豐原醫院急診，經被告主治醫師李榮耀醫師診斷為第一蹠骨關節脫臼（left foot lisfranc dislocation），於110年12月31日進行ORIF手術。請問李榮耀醫師之診斷及為吳清蜜進行上開手術之術前評估、醫療處置，是否符合醫療常規？㈡自111年1月20日起至111年2月4日吳清蜜發生呼吸心跳停止為止，李榮耀醫師或豐原醫院就吳清蜜住院期間所開立之口服藥物、對於吳清蜜生理方面之相關醫療處置（包含000年0月0日生化檢查檢驗報告、護理紀錄及4日影像檢查報告、巡房等），是否符合醫療常規？㈢依護理紀錄所載，護理人員在111年2月4日上午8時35分發現吳清蜜心跳停止無呼吸狀態，得否判斷吳清蜜停止心跳呼吸之原因及時間？急救後，李榮耀醫師或豐原醫院之醫療處置是否符合醫療常規？㈣吳清蜜在111年2月7日開始洗腎，請依吳清蜜同年月3日起至同年月7日止之生化檢查檢驗報告，判斷豐原醫院之醫療處置是否符合醫療常規？㈤李榮耀醫師對吳清蜜在111年1月31日傷口換藥時之醫療處置，是否符合醫療常規？㈥如上開醫療行為中，有違反醫療常規之情形，請說明：1.符合醫療常規所應進行之處置為何？2.違反醫療常規之行為與吳清蜜死亡有無關聯？」，經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見本卷二第3-32頁）鑑定意見如下：
甲、就原告請求之鑑定事項：㈠⒈
⑴本案病人在自訴受傷後2天，即110年12月23日始自行至
門診就診，經醫師建議住院接受手術治療，惟病人拒絕；12月24日晚間病人因腳部腫脹疼痛至急診室就診，12月25日00：10住院。住院後再經觀察數天（即委託鑑定事由所稱「受傷後9天」），於12月31日接受手術治療，並於111年1月5日出院。依上開病程變化，病人在受傷後至手術前，確實有左腳足部陸續出現疼痛、腫脹等情形。當時李醫師已前往急診室診視，並建議待消腫後再行接受手術治療。據此研判李醫師應認病人當時左腳足部腫脹程度尚未達腔室症候群，非屬緊急接受手術治療之情形。且經病人家屬要求住院後，李醫師亦觀察數天始安排手術治療，據此研判病人手術前應未達腔室症候群之程度，術後病人症狀穩定，於111年1月5日順利出院。
⑵臨床上，腔室症候群是骨科創傷醫學相關急症，病人身
體因某種損傷而導致過度腫脹時，有遠端肢體組織缺血壞死的風險。一般現行診斷方式，係依臨床醫師之身體診察及依病人表現、主訴判斷，主要幾個主觀與客觀徵象，包括5P（pain,pale,pulseless,paresthesia,paralysis）：1pain：與常規損傷不成比例的劇痛；2pale：末端肢體蒼白；3pulseless：末端肢體常規可檢測脈搏處檢測無脈搏；4paresthesia：末端肢體出現異常的感覺，如劇烈痠麻感、蟲咬感、火燒感、冰凍感等；5paralysis：末端肢體麻痺無法移動。除上開5P症狀外，臨床醫師有時還會參考幾個身體診察（第6P及第7P），如被動拉扯遠端肢體測試（passivestretch test），壓力偵測儀檢查（pressure monitor test）。
⑶臨床上，當醫師診斷為腔室症候群後，常規建議應盡快
安排肌膜切開術（Fasciotomy），讓遠端肢體盡早有效解壓，恢復血液供應，避免造成末端組織永久性的壞死。⒉承上所述，腔室症候群之一般現行診斷方式，係依臨床醫
師之身體診察及依病人表現、主訴判斷，故常規上並無要求須經何種影像檢查據以判斷是否屬腔室症候群。本案依病歷紀錄，就整體醫療過程及病人手術後順利出院之歷程，病人應未達腔室症候群之嚴重程度；且李醫師應已有考慮病人於術中、術後併發腔室症候群之風險，故住院後並未立即安排手術，而是先觀察數天後，待病人肢體消腫至安全狀況下，始安排手術治療。依手術後之病歷紀錄，亦無發現有腔室症候群常見之5P徵象相關記載。
⒊
⑴跗骨關節骨折脫臼，於初始傷害發生後，受傷部位的軟
組織腫脹，會在受傷後逐漸更明顯。臨床上，軟組織腫脹在受傷後3至5天後達到高峰，然後腫脹會日漸消退。
依病歷紀錄，病人受傷後2天始至門診就診，並拒絕接受手術治療，又2天後病人因疼痛加劇無法忍受，始至急診室就診要求手術治療，此時已屬軟組織腫脹高峰。
當時李醫師應有考量病人就診時間正好是受傷組織腫脹的高峰，但應仍未達腔室症候群之程度，故未立即安排筋膜切開術，並觀察數天待組織腫脹的高峰消退後，始進行骨折及脫臼的手術治療，符合醫療常規。
⑵臨床上，不建議於軟組織腫脹程度處於高峰時，安排手
術治療，此可能增加手術後發生腔室症候群之風險，且可能導致手術傷口因腫脹無法縫合，故臨床常規建議待腫脹消退後，始評估接受手術治療。
⒋
⑴跗骨關節骨折脫臼是一種骨骼關節骨折脫臼，常見併周
邊軟組織亦會有相當程度挫傷（crushinginjury）之損傷狀況。如病人有機會在受傷後6至8小時內就診，經確定診斷，且當時周邊軟組織尚未明顯腫脹前，此時可評估接受復位固定手術。常規上並無復位手術後冰敷始屬有效冰敷之論據。本案病人係受傷後2天始前往門診就診，當時門診楊醫師已建議病人接受手術治療，遭病人拒絕，病人直至110年12月24日夜間始因腳部腫脹、疼痛，前往急診室就診。李醫師前往診視時，依病情歷程，病人腳部腫脹已達高峰，常規上並不建議此時接受復位手術。
⑵承上，病人於110年12月24日夜間始因腳部腫脹、疼痛，
前往急診室就診，經李醫師前往診視時，病人腳部腫脹已達高峰，如此時安排手術治療，有增加手術後發生腔室症候群之風險，且可能導致手術傷口因腫脹無法縫合，故李醫師待病人腫脹消退後始評估接受手術治療，符合醫療常規，並無延誤。
⒌任何手術都有一定程度的傷口感染風險。糖尿病病人若長期血糖控制不良，確實有增加傷口感染風險。
⒍跗骨關節骨折脫臼是一個複雜的中足骨折併脫臼，常規治
療方式是經開放復位鋼釘固定治療（ORIF）後，第一、二及三趾期待加強固定後，能達接近骨折及中足關節直接骨融合（boneunion）或纖維融合（fibrous union）之情況；第四、五趾待普通固定後，能達到骨折有效癒合及中足關節盡力保留的模式。本案病人縱使選擇採取內固定之關節融合手術，常規均僅得在第一、二及三趾執行，第四、五趾仍須接受開放復位鋼釘固定治療（ORIF），且關節融合手術亦須植入骨材固定。故建議本案病人之手術治療方式可採取融合與固定併行之手術，抑或單純開放復位鋼釘固定治療手術。二者都須接受金屬骨材植入，且視植入之骨材有無鬆脫或異物感，判斷是否需移除骨材。不應分開比較關節融合手術與開放復位固定手術，其侵入性及傷口感染之可能性、加速傷口癒合及預後足部承重能力。
㈡⒈依病歷紀錄，111年1月20日起至2月4日期間之長期醫囑異
動單及臨時醫囑單，住院後開立之病人服用藥物，包括關節炎止痛消炎藥物易治炎膠囊Elac（每日飯後2次）、消化性潰瘍藥物加胃先腸溶膠囊OMP（每日早上飯前1次）、肌肉鬆弛劑舒可樂錠Solacon（每日三餐半小時後1次）、止痛藥物服安痛膜衣錠Traceton半錠（每日4次飯後）、止吐及促進食慾藥物杏止嘔明膜衣錠Sinvomin（每日2次及睡前1次）、降血糖藥物益糖定膜衣錠Metose（每日2次飯後）、益生菌阿德比膠囊Antibiophilus（每日2次2顆）及低血鉀藥物鉀順錠RADI-K595mg2錠。本案病人自備藥如下：止痛及預防心肌梗塞藥物伯基腸溶膠囊Bokey 100m
g、高血壓藥物血樂平錠Ceporin 25mg半錠、高血壓藥物康肯Concor 1.25mg、便祕藥物樂瑪可顆粒劑Normacol pl
us、心臟用藥脈優錠Norvasc、便祕藥物秘福糖衣錠Conslife。
⒉依醫療常規，臨床醫師依病人病情需要及臨床症狀開立或
調整之藥物，應依醫囑服用；病人如對於服用藥物有不適或有疑慮，亦可與醫師反映討論，再由醫師依病人症狀評估決定是否調整藥物。依病歷紀錄，111年1月20日至2月4日病人患部仍有壓痛及腫脹情形，臨床上仍有接受藥物治療之必要性。
⒊服用過多藥物確有造成腎臟負擔之可能。然而審視病歷紀錄，並無發現過多或不必要藥物使用情形。
㈢⒈
⑴臨床上，食慾不佳之原因眾多，包括原來疾病、住院、
感染、心理、生理及藥物等。臨床上，若病人無明顯腸胃異常徵兆或影響生命徵象，一般會先以症狀治療，或調整可能影響食慾之現行藥物為優先考量，再觀察治療反應。若病人食慾不佳症狀持續或惡化，臨床醫師再依臨床症狀調整藥物或安排相關檢查。
⑵承上，一般病人如反映食慾不振，臨床醫師會優先考量
先以症狀治療及調整現行藥物，再依臨床症狀安排相關檢查。
⒉
⑴依病歷紀錄，可能造成病人食慾不振原因眾多，包括原
來疾病(如糖尿病)、住院、感染、心理、生理及藥物等原因，可能為上述單一原因或合併多重原因所致。依現有病歷紀錄，無法確認何項原因造成病人食慾不振。⑵臨床上，有些藥物會影響食慾。惟經審視本案病歷資料
，無法確認係藥物或何種藥物引起病人食慾不振。本案病人使用之藥物，皆為臨床醫師依病人疾病（包括高血壓、糖尿病及心臟疾病）及臨床症狀（促進食慾藥物：
益生菌阿德比膠囊Antibiophilus、杏止嘔明膜衣錠Sinvomin、消炎、抗生素藥物）而處方開立，並無過多或不必要藥物使用情形。
⑶臨床上，如需調整藥物或懷疑藥物引起食慾不振，醫師
可依其醫學專業調整或刪減藥物劑量。視臨床需要，醫師可自行評估判斷是否需會診其他科醫師協助。
⒊
⑴病人主訴食慾不振，臨床醫師會評估病人有無出現其他
腸胃異常徵兆及初步處置結果，再進一步評估是否須安排何種檢查。本案依護理紀錄，病人主訴食慾不振，醫師查房後表示會先行藥物調整，並於111年1月30日開立促進食慾藥物杏止嘔明膜衣錠Sinvomin及益生菌阿德比膠囊Antibiophilus（促進消化及食慾），再於1月31日將促進食慾藥物杏止嘔明膜衣錠Sinvomin口服改為注射給藥Primperan腹寧朗注射液。依病歷紀錄，李醫師針對病人食慾不振，無進行相關檢查。
⑵依病歷紀錄及護理紀錄，病人於上開期間，並無其他明
顯腸胃異常，且生命徵象穩定，故李醫師之醫療處置，並未違反醫療常規。
⑶依病歷資料，無法判斷病人腸胃是否因服用大量藥物而
被破壞情形，亦無法判斷此時服用益生菌是否有增加肝化膿風險。服用益生菌造成肝化膿為醫學上罕見病例報導，與本案無明顯關聯性。
㈣⒈
⑴臨床上，人體動脈血氧飽和度正常範圍(參考值)為95％至
100％，病人若有心肺疾病、呼吸中止症、慢性阻塞肺病、吸菸、貧血等，其血氧飽和度可能會在90％～94％之間或更低。病人如出現血氧不足造成身體不適情形，應進一步尋找原因。
⑵臨床上，出現血氧不足之原因很多，包括血氧不足可因
通氣-灌注（ventilation-perfusion , V/Q）不匹配、右向左分流(right-to-leftshunt)、通氣不足(hypoventilation)、擴散(diffusion)障礙、吸入氧張力(inspi
red oxygen tension)降低及氧含量或攜氧能力(oxygencontent or oxygen carrying capacity)降低等因素所引起。但大多數疾病狀態常不只1種機制導致病人血氧不足（參考資料1）。
⑶依文獻報告(參考資料1)，針對血氧不足之初步處理建議
方式為先評估呼吸道穩定、病人呼吸頻率及血液循環狀況，再給予氧氣及安排可能造成血氧不足之原因評估及治療。
⑷若觀察發現病人有血氧不足之情形，臨床醫師會依病人
臨床症狀（如血壓、呼吸速率、生命徵象及日常活動等）及初步處置結果，安排相關檢查。醫療常規並未規定應於多少時間內安排檢查，一般以病人臨床症狀為主判斷。
⒉
⑴如上所述，臨床上，病人發生血氧過低之可能原因很多，本案依病歷紀錄，無法判斷其原因。
⑵依護理紀錄，111年1月31日晚上病人血氧飽和度92％，但呼吸速率平順。2月1日即給予病人使用氧氣鼻管（3 L/min），血氧飽和度可至94％～97％，其生命徵象、血壓、呼吸速率及活動皆為穩定。另依病歷紀錄，李醫師於2月3日分別安排X光檢查及血液檢查。上開檢查之時程及項目，符合醫療常規，李醫師並無安排檢查過晚之情形及疏失。
㈤⒈
⑴臨床上，呼吸出現wheezing聲，合併臉部、肢體水腫之
原因（肺、心、腎等）眾多，臨床醫師須依病人病史、臨床症狀、身體診察結果安排適當檢查。
⑵臨床上，通常會初步安排X光檢查確認病人心、肺部狀況及常規血液檢查。
⑶醫療常規並未規定應於多少時間內安排檢查，依臨床醫師依病人症狀、身體診察結果及醫師專業判斷。
⒉
⑴依病歷紀錄，肺部疾病、心臟疾病、腎功能異常、白蛋
白低下、體內水分進出不平衡等均可能為病人呼吸wheezing及水腫之原因。自病歷資料並無法判斷是以上單一原因或合併多重原因造成病人呼吸wheezing及水腫。
⑵依病歷紀錄，李醫師分別於111年2月3日安排X光檢查及血液檢查。
⑶依護理紀錄，111年2月2日病人有輕微wheezing及水腫現
象，值班醫師已先行評估及初步處理，包括調整注射點滴速度及教導病人家屬記錄水分攝入、排出量。次日，即2月3日早上，李榮耀醫師亦安排X光及血液檢查，上述處置均符合醫療常規。
⑷醫療常規並未規定應於多少時間內安排檢查，悉依醫師
依病人臨床症狀，如血壓、呼吸速率、生命徵象及日常活動等予以判斷。本案值班醫師及李榮耀醫師已初步評估、處置及安排檢查，並無過晚安排檢查或未安排適當檢查之疏失。
㈥⒈
⑴111年2月3日之胸部X光檢查報告「borderline cardiome
galy, reticularand ground glass infiltration inbilateral lungs」，臨床上懷疑肺水腫（Pulmonary edema），其可能原因包括心臟疾病、腎功能異常、白蛋白低下、肺部感染及體內水分進出不平衡等因素。
⑵臨床醫師依病人現有疾病、實驗室數據及身體評估安排
適當檢查。一般常規初步處置會評估病人體內水分進出平衡，給予氧氣及使用利尿劑，再依治療效果及病人臨床症狀，安排適當檢驗及檢查。⒉111年2月3日之胸部X光檢查報告「borderlinecardiomegal
y, reticular and ground glass infiltration in bilateral lungs」，配合病人臨床症狀，其臨床上診斷為心臟略大，懷疑肺水腫（Pulmonary edema）。2月4日之胸部X光檢查報告「borderline cardiomegaly, reticulara
nd ground glass infiltration in bilateral lungs, l
eft pleural effusion」，配合臨床症狀，其臨床上診斷為心臟略大，懷疑肺水腫（Pulmonary edema）及肺膜積水（pleural effusion）。造成肺水腫（Pulmonary edema）或肺膜積水（pleural effusion）之原因眾多，兩者發生原因有許多重複性，如心臟疾病、腎功能異常、白蛋白低下、肺部感染及體內水分進出不平衡等因素。依病歷紀錄及疾病進展，兩者應屬同一病狀，且二者於不同時間、經歷不同處置（2月4日係接受急救處置）後執行檢查，並無有不同診斷之稱。
⒊
⑴造成X光檢查結果出現肺部積水或肋膜積水，其可能原因
包括心臟疾病、腎功能異常、白蛋白低下、肺部感染及體內水分進出不平衡等因素。
⑵李醫師於111年2月3日安排X光檢查，結果顯示「borderl
inecardiomegaly, reticular and ground glass infiltration in bilateral lungs」，配合病人臨床症狀，臨床上診斷心臟略大，懷疑肺水腫（Pulmonary edema）。給予以氧氣導管使用、開立利尿劑Suopinchon處方、記載攝入排出量、減少注射點滴及支氣管擴張劑藥物Ipratran，且持續治療病人感染症狀，並囑安排X光檢查追蹤。上述處置，符合醫療常規。⒋
⑴本案依病人之用藥狀況、腎功能異常等狀況，優先考量
之治療方式，為減少點滴注射量、維持攝入/排出量平衡（I/O balance）、開立利尿劑藥物處方。
⑵如上所述，維持攝入/排出量平衡（I/O balance）、開
立利尿劑藥物處方為優先考量。此種以藥物方式排除積水，依病人當時病況，是適合之治療處置。
⒌肺部積水之初步處置，屬一般醫師處理基本專業，且臨床
醫師會視病人初步治療結果，判斷是否需安排會診胸腔科醫師協助。本案李醫師已先行初步處理，包括安排X光檢查，確認病人為肺部浸潤(pulmonary infiltration)，已依常規處置先行處方開立利尿劑藥物(以排除積水)及支氣管擴張藥物治療。依病歷紀錄，病人血氧改善、呼吸改善及尿液排出量增加，臨床上，並無緊急會診胸腔科之必要性。
⒍依病歷資料，111年2月3日胸部X光檢查報告發現病人肺部
積水後，李醫師及醫療團隊已進行肺部積水初步檢查及處置，因其處置未涉及侵入性檢查或治療，非屬醫療法規範須取得告知同意事項，且依臨床實務，是否告知病人及家屬，亦未必會記載於病歷。
㈦⒈
⑴000年0月0日生化檢查報告顯示之數值，代表慢性腎臟病
合併急性損傷情形（110年12月24日之腎功能檢查結果即顯示病人有慢性腎臟病第三期、111年1月20日入院時腎功能檢查結果亦同）。
⑵承上，屬腎功能異常。
⑶承前所述，依110年12月24日之腎功能檢查結果及111年1
月20日住院時腎功能檢查結果，已顯示病人罹有慢性腎臟病第三期，已屬腎功能受損狀況之慢性腎臟病。000年0月0日生化檢查報告顯示病人腎臟功能急性惡化程度，臨床上稱為慢性腎臟病合併急性損傷（臨床上亦稱慢性腎衰竭急性惡化）。
⒉若發現病人有慢性腎臟病合併急性損傷情形，常規建議安
排身體評估、病史、藥物評估及超音波檢查或會診腎臟專科醫師找出腎臟功能急性惡化原因。治療方式，以治療急性惡化可能逆轉之病因，及處理腎臟功能急性惡化之併發症（如水分、電解質及酸鹼平衡），控制造成多重器官衰竭之主要原因。
⒊
⑴病人住院時，腎功能檢查結果已顯示病人有慢性腎臟病
第三期；造成腎功能急性惡化之原因很多(參考資料2)。
⑵因本案並無腎臟切片結果，無法確定原因。一般為多重
病因造成。藥物因素只是臨床推斷可能原因之一，因無切片檢查，故無法證實。
⑶治療處置如前所述，安排身體評估、病史、藥物評估及
超音波檢查或會診腎臟專科醫師找出腎臟功能急性惡化原因。治療方式，以治療急性惡化可能逆轉之病因，及處理腎臟功能急性惡化之併發症（如水分、電解質及酸鹼平衡）。⒋承上，李醫師已經安排血液檢查，並會診腎臟科及感染科，已採取相應之治療方式。
⒌依護理紀錄，病人並無影響生命安全之水分、電解質、酸
鹼不平衡等現象需緊急會診腎臟科。嗣李醫師安排會診腎臟科，並無發現有過晚啟動之情形。
⒍
⑴依護理紀錄，111年2月3日病人並無影響生命安全之水分
、電解質、酸鹼不平衡等現象，因此並無緊急血液透析(俗稱洗腎)治療之需要性。
⑵至有關未告知或徵詢病人及家屬檢查異常結果、血液透
析(洗腎)與否等，經醫師評估及處置，因處置未涉及侵入性檢查，故非屬醫療法規範須告知事項，且依臨床實務，是否告知病人及家屬，亦未必會記載於病歷。
㈧⒈心跳停止後數秒內，大腦即開始因血流循環不足，而開始
出現缺氧；停止超過4～10秒即可能意識喪失。心跳停止超過30秒以上，腦波（EEG）即會出現異常。過長的缺氧再經過急救（CPR），大腦會因隨後的血液再灌流（reperfusion），引起二度傷害。所以，一般停止心跳超過30秒即可能造成大腦嚴重損傷。至於多久會變成植物人，目前尚無確切實證研究資料。
⒉
⑴停止呼吸、心跳之可能原因眾多，包括心肌梗塞、心律
不整、腦出血、肺栓塞、呼吸道阻塞、嚴重電解質失調及失溫等 (參考資料3)。
⑵依護理紀錄，111年2月4日06：49護理人員曾測量病人血
糖，當時病人意識尚屬清楚（家屬在旁）。後於08：35即發現病人突發心跳停止，無呼吸狀態，期間無相關紀錄，據此無法判斷病人停止呼吸、心跳時間。
⒊111年1月31日至2月4日病人住院期間，護理師依醫囑1日4
次評估生理徵象（心跳、血壓及呼吸頻率）。期間病人意識狀態清醒，評估生理徵象穩定，並無病情緊急須密切監測病人狀況，臨床上並無安裝生理監視器之必要性。因此李榮耀醫師及醫療團隊並無消極不作為之疏失。
⒋依護理紀錄，111年2月4日08：35病人發生呼吸、心跳停止
（無家屬在旁），醫療團隊即啟動緊急急救，通知值班醫師進行急救及通知家屬。09：00病人家屬(兒子)到場，醫師向家屬說明病情，並簽署病危通知書、氣管內管置入及中央靜脈置入同意書。病人轉至加護病房後，當日在加護病房內，李榮耀醫師及陳君禮醫師（依加護病房紀錄）亦向家屬(配偶及兒子)解釋當時病情，並安排突然意識改變及心跳停止相關檢查，及觀察後續病況變化。上開相關處置符合醫療常規。
㈨依護理紀錄，111年2月1日至2月4日均有護理人員及專科護
理師之臨床照護紀錄，病人有主訴時，亦有通知值班專科護理師或醫師處理，且有電話聯絡李醫師告知病人病情；專科護理師記載每日臨床照顧紀錄，李醫師亦有簽章簽核，並無發現醫院、李榮耀醫師或值班醫師有未為積極醫療行為之疏失。
㈩⒈依2020年台灣急性腎損傷處置共識（參考資料4，頁179）
，啟動腎臟替代療法之時機點，並無明確定義，但通常建議在評估時須考慮個別病人的特殊性及整體照護性。
⒉
⑴病人於111年2月4日經急救後轉入加護病房時，主治醫師
已會診腎臟科，並在加護病房內，主治醫師密切追蹤腎功能、電解質酸鹼值及每日I/O（攝入排出）紀錄。依護理紀錄，2月5日李學林醫師電話聯絡病人家屬(配偶及女兒)，解釋病人因陸續少尿及腎功能較差，告知血液透析之可能性。2月6日黃凌嵩醫師電話聯絡家屬解釋病情及告知透析風險及適應症，並隨後與腎臟科余正文醫師討論，經評估不需緊急透析，待明日再評估。2月7日08：30經加護病房陳君禮主治醫師評估後，並與腎臟科余正文醫師討論後，判定病人有血液透析必要性，當日11：55開始進行血液透析治療。李榮耀醫師及醫療團隊已積極處理慢性腎臟病合併急性損傷，符合醫療常規。
⑵依2020年台灣急性腎損傷處置共識，早期啟動血液透析
對於急性腎損傷存活率、住院日數及腎功能改善並無顯著改善（參考資料4，頁179），依病歷紀錄，病人並無過晚接受血液透析或延誤治療之情形。
依護理紀錄，病人當時左大拇指皮膚發黑，可能已無法透
過按壓判斷血液循環情況，且按壓亦可能導致周邊組織發生傷害，故無論使用按壓或穿刺，皆可觀測周邊血液循環情況。
乙、就被告請求之鑑定事項：㈠病人於110年12月24日夜間始因腳部腫脹、疼痛，前往急診
室就診，經骨科李榮耀醫師診視時，病人腳部腫脹已達高峰，如於此時安排手術治療，可能增加手術後發生腔室症候群之風險，且可能導致手術傷口因腫脹無法縫合。故李醫師待病人腫脹消退後，始於12月31日評估安排ORIF手術治療，符合醫療常規。
㈡有關111年1月20日至2月4日期間，李醫師或豐原醫院所開立之口服藥物及針對病人生理方面之相關醫療處置（包括2月3日生化檢查檢驗報告、護理紀錄及2月4日影像檢查報告、巡房等），請參考上開「甲、原告請求之鑑定事項第㈢至」之說明，綜合病人住院期間之病情，李醫師及豐原醫院已持續針對病人病情、症狀開立藥物及安排相關檢查，並無發現違反醫療常規之處。
㈢⒈有關護理人員於111年2月4日08：35發現病人心跳停止及無
呼吸狀態時，得否判斷其停止心跳、呼吸之原因及時間，請參考上開「甲、原告請求鑑定事項㈧之第2點」之說明。
⒉經急救後，李榮耀醫師即安排病人入住加護病房照護，並無發現有違反醫療常規之處。
㈣本案依111年2月3日至2月7日病人之臨床表現，2月7日開始
呈現有少尿情況（體液平衡需求），且腎功能持續惡化，故2月7日評估病人應接受血液透析治療，符合醫療常規。
㈤一般足部血液循環之確認方式，包括按壓及針扎。依護理
紀錄，111年1月31日11：00李榮耀醫師前往病房診視病人，並予以空針扎左大拇指皮膚處發現有血液滲出，確認足部血液循環狀況，續予以傷口換藥，符合醫療常規。
㈥綜上，依「乙、被告請求之鑑定事項㈠～㈤」等說明，本案醫療處置未發現有違反醫療常規之處。
（三）按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交衛生福利部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見；醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀錄；醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託機關所提供之相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定，醫療糾紛鑑定作業要點第4點、第14點、第15點、第16點分別定有明文。足見前開醫審會作成鑑定書（編號：0000000）係由衛生福利部醫事鑑定小組委員就本院所提供相關資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，應具有相當之專業性、客觀性及公正性，自得作為本件判斷之依據。再加以醫審會為國內醫療糾紛普遍鑑定機關，且觀諸前揭鑑定內容，可知鑑定機關就鑑定事項詳加鑑定，其函覆內容具體明確，足認李榮耀及醫療照護團隊對吳清蜜所為醫療行為，符合醫療常規，尚無疏失之處。另原告以豐原醫院係衛生福利部所屬醫院影響鑑定報告之公正性為由，請求再送台中榮民總醫院或中國醫藥大學附設醫院、中山醫學大學附設醫院擇一鑑定，經查：原告聲請再為鑑定事項（見本院卷二第207-214頁），應為上開鑑定報告內容所涵蓋，鑑定機關業已根據病歷資料詳實答覆（見本院卷二第207-214頁），是本院認原告聲請再為鑑定，核無必要，附此敘明。
四、綜上所述，李榮耀及豐原醫院之醫療照護團隊對於吳清蜜所為之醫療處置行為，乃符合醫療常規，並無發現有未為積極醫療行為之處，已如前述，原告既無法舉證李榮耀有何違反醫療常規或處置不當之疏失，則原告依民法第184條、第194條、第195條及醫療法第84條規定請求李榮耀負損害賠償責任，並無理由。本件豐原醫院之履行輔助人李榮耀及醫療照護團隊對吳清蜜所為之醫療行為，既無違反醫療常規之債務不履行情事存在，難認豐原醫院履行醫療契約義務有不完全給付之可歸責性存在，原告依民法第184條、第188條、第224條、第227條、第227條之1規定請求豐原醫院負連帶賠償責任，亦屬無憑，應駁回其訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及主張，核與判決不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 4 月 30 日
民事第六庭 法 官 謝慧敏以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 30 日
書記官 張隆成