臺灣臺中地方法院民事判決113年度保險字第21號原 告 陳建璂訴訟代理人 蔡明宏律師被 告 和泰產物保險股份有限公司法定代理人 蔡伯龍訴訟代理人 洪崇欽律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：訴外人和泰保險經紀人股份有限公司(下稱和泰保經公司)即要保單位，以其員工(即訴外人陳冠溢)之子女即原告為被保險人，向被告投保和泰產物團體傷害保險（下稱系爭保險契約），約定失能保險金保額為新臺幣（下同）300萬元、保險期間為民國111年3月15日午夜12時至112年3月15日午夜12時止。嗣原告於111年3月21日發生車禍事故(下稱系爭事故)，受有「⒈左側遠端橈股骨折、⒉左側第三、
四、五掌骨骨折、⒊左側舟狀骨骨折、⒋多次擦傷」等傷害（下稱系爭傷害），經左側遠端橈骨開放性復位及內固定手術治療、左側第三、五掌骨開放性復位及內固定手術治療、左側舟狀骨開放性復位及內固定手術治療後，存有左手拇指指節間關節曲區30度、左手食指近位指節間關節曲區35度、左手食指遠位指節間關節曲區0度、左手中指遠位指節間關節曲區30度、左手無名指近位指節間關節曲區30度、左手無名指遠位指節間關節曲區0度、左手小指遠位指節間關節曲區30度等情形，符合系爭保險契約第5條意外傷害事故及第7條失能保險金給付之約定，並符合系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」(下稱系爭附表)項目「手指機能障害」項次8-4-3「一手五指均永久喪失機能者」、8-4-4「一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者」及8-4-7「一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」之失能程度。而上開較嚴重項目即項次8-4-3「一手五指均永久喪失機能者」失能等級為8級，給付比例為30%，故被告依系爭保險契約約定應給付原告失能保險金90萬元（計算式：300萬元×30%=90萬元）。經原告檢具文件向被告申請給付失能保險金，被告未於收到文件後15日內給付，依系爭保險契約第17條約定，應按年利1分即年息10%加計利息。
爰依系爭保險契約第7條、第17條、系爭附表項次8-4-3、8-4-4及8-4-7等約定，請求被告給付失能保險金及利息等語。
並聲明：㈠被告應給付原告90萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：經被告調閱原告相關病歷資料、影像檢查等，原告手指關節傷情僅左手第三、四、五指，未見拇指及食指關節受損或骨折，亦未見左手第一至五指神經損傷需手術縫合等情況。再經被告諮詢專業顧問醫師，回覆意見為原告雖左手橈骨骨折，但左手第三、四、五指均未損及左手指中手指間關節或指尖關節，其病況不至造成左手手指活動重度障礙。另依病歷及影像資料，系爭傷害並未傷及神經，病歷內亦無一般臨床上手指五指喪失機能神經受損的表徵。此外，原告就本件爭議向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出申訴，請求被告依系爭附表第8-4-3項次之失能等級第8級給付失能保險金90萬元，亦遭評議中心認定系爭傷害不符系爭附表第8-3-6項之失能程度，亦不符合第8-4-3項次及其他任何失能項目。又臺中榮民總醫院(下稱臺中榮總)鑑定書亦明確表示原告只有第三指、第五指在主動情況下達到喪失生理運動範圍二分之一以上，原告現況無左手五指均喪失、左手四指喪失機能、左手三指以上喪失機能等情事，足見原告所受系爭傷害未達失能等級等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、爭執、不爭執事項（見本院卷282-283頁，並依判決格式修正或刪減文句）：
(一)不爭執事項：⒈和泰保經公司以原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約
，約定保險期間為自111年3月15日午夜12時起至112年3月15日午夜12時止。
⒉原告於111年3月21日因系爭事故受有系爭傷害，於111年3月2
1日至111年3月28日間赴中山醫學大學附設醫院（下稱中山附醫）住院治療，並接受左側遠端橈骨開放性復位及內固定手術治療、左側第三、五掌骨開放性復位及內固定手術治療、左側舟狀骨開放性復位及內固定手術治療。
⒊原告向評議中心請求被告依系爭附表第8-4-3項次之失能等級
第8級失能程度給付失能保險金90萬元，經評議中心以112年評字第2372號評議書決定：「本中心就申請人(即原告)之請求尚難為有利申請人之認定」。
⒋本院將本件函送臺中榮總鑑定：
⑴鑑定項目：鑑定原告現況有無①「左手五指均永久喪失機能者
」，②「左手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者」，③「左手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」等三種情事？⑵上開手指永久喪失機能判斷標準為：①在拇指，中手指節關節
或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。②在其他各指，中手指關節，或近拉指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。③拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
⑶依X光檢查顯示原告左手第三~五掌骨骨折，請鑑定：①是否有
損及左手手指之中手指關節或指間關節？X光檢查是否有顯示原告之左手第一、二指(即拇指及食指)有骨折？如果沒有，是否會造成原告拇指及與食指之指間關節活動受限？原因為何？②原告無名指之骨折位於掌骨近端，距離近位指關節極遠，近位指關節是否有受傷？無名指是否有接受手術？③原告左手第三~五掌骨骨折，是否會傷及左手各手指之神經？若有，受損神經部位為何？判斷依據為何？若無，是否會影響各手指之活動度？」。經臺中榮總以114年7月4日中榮醫企字第1144203338號函檢附鑑定書表示：「鑑定結果：根據參考資料，只有第三指、第五指在主動情況下達到喪失生理運動範圍二分之一以上。故，鑑定原告現況無①「左手五指均喪失」、無②「左手四指喪失機能」、無③「左手三指以上喪失機能」；「鑑定結果：依X光檢查：⒈①無損及左手手指之中指關節或指間關節。②左手拇指及食指無骨折。③因病患有橈股骨折及舟狀股骨折，控制一二指活動的肌腱會通過骨折處，受傷後骨折處會增生疤痕組織造成肌腱沾黏，進而影響活動。⒉無受傷，且無手術。⒊①有可能、但掌股骨折造成的神經損傷大部分不影響手指活動度，只會有感覺異常，如：麻痺感。②根據本院於114年5月9日的神經電生理及肌電圖檢查報告顯示，無神經損傷。」。
(二)爭執事項：原告主張其所受系爭傷害，符合系爭附表項次8-4-3「一手五指均永久喪失機能者」、8-4-4「一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者」或8-4-7「一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」之失能程度，請求被告給付失能保險金90萬元，有無理由？
四、本院之判斷：
(一)和泰保經公司以原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約，約定保險期間為自111年3月15日午夜12時起至112年3月15日午夜12時止。嗣原告於111年3月21日因系爭事故受有系爭傷害，於111年3月21日至111年3月28日間赴中山附醫住院治療，並接受左側遠端橈骨開放性復位及內固定手術治療、左側第三、五掌骨開放性復位及內固定手術治療、左側舟狀骨開放性復位及內固定手術治療。原告檢具文件向被告申請給付保險，被告未予給付，原告遂向評議中心請求被告依系爭附表第8-4-3項次之失能等級第8級給付失能保險金90萬元，經評議中心以112年評字第2372號評議書決定：「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」。本院將本件函送臺中榮總鑑定，鑑定結果為原告現況「無左手五指均喪失」、「無左手四指喪失機能」、「無左手三指以上喪失機能」；及無損及左手手指之中手指關節或指間關節、左手拇指及食指無骨折、因原告有橈股骨折及舟狀股骨折，控制一二指活動的肌腱會通過骨折處，受傷後骨折處會增生疤痕組織造成肌腱沾黏，進而影響活動、近位指關節無受傷、無名指無手術、原告左手第三~五掌骨骨折，有可能會傷及左手各手指之神經，但掌股骨折造成的神經損傷大部分不影響手指活動度，只會有感覺異常，如：麻痺感。根據114年5月9日的神經電生理及肌電圖檢查報告顯示，原告無神經損傷等情，有系爭保險契約、加保同意書暨健康告知聲明書、診斷證明書、評議中心評議書、要保書、病歷、鑑定書等件在卷可稽(見本院卷第15-22、51-79、23、25、81-85、87-90、125-1
53、257-259頁)，且為兩造所不爭執(見不爭執事項⒈至⒋)，堪以認定。
(二)至於原告主張：原告所受系爭傷害符合系爭附表項次8-4-3「一手五指均永久喪失機能者」、8-4-4「一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者」或8-4-7「一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」之失能程度等情，則為被告所否認，並以前詞置辯。是以，本件爭點厥為：原告所受系爭傷害是否已符合系爭附表項次8-4-3、8-4-4或8-4-7之失能程度？⒈當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但
法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。此為民事訴訟法第277條所定之舉證責任分配原則。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯之事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。
⒉經查，系爭保險契約約定「手指永久喪失機能」之定義為：⑴
在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。⑵在其他各指，中手指關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。⑶拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者，有系爭附表在卷可查(見本院卷第75、78-79頁)，且為兩造所不爭執(見本院卷第227頁)。又兩造均同意本院以上開定義為鑑定原告有無「一手五指均永久喪失機能者」、「一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者」或「一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」之判斷標準(見本院卷第227-228頁)。經本院將本件函送臺中榮總以上開定義為判斷標準鑑定之，鑑定結果為原告現況「無左手五指均喪失」、「無左手四指喪失機能」、「無左手三指以上喪失機能」等情，有鑑定書附卷可憑(見本院卷第257頁)。足認原告所受系爭傷害並不符合系爭附表項次8-4-3、8-4-4或8-4-7之失能程度。是原告主張其所受系爭傷害狀況，符合系爭附表項次8-4-3「一手五指均永久喪失機能者」、8-4-4「一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者」及8-4-7「一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」之失能程度，請求被告給付失能保險金90萬元，即非有據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約第7條、第17條、系爭附表項次8-4-3、8-4-4及8-4-7約定，請求被告應給付原告失能保險金90萬元之本息，為無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據，經本院審酌後認均於判決之結果不生影響，爰不逐一論敘。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 11 月 7 日
民事第七庭 法 官 陳佳伶以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 11 月 10 日
書記官 陳麗靜