臺灣臺中地方法院民事判決114年度保險小上字第4號上 訴 人 陳信文被上訴人 宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 李啓賢上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國114年7月23日本院臺中簡易庭113年度中保險小字第12號第一審小額民事判決提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣1,500元由上訴人負擔。
理 由
一、上訴意旨略以：上訴人於民國108年7月4日以自己為要保人及被保險人，與被上訴人簽訂宏觀人壽終生壽險(保單號碼0000000000號，下稱系爭保約)，並附加薰衣草醫療健康保險附約(下稱A附約)、一年期手術醫療健康保險附約(下稱B附約)，而原審徒以「雙極雷射內外痔完全性切除手術」(下稱系爭手署)非屬
A、B附約所適用之手術範圍即不符合全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節74410C「內外痔完全切除手術」，而認被上訴人不負給付責任。然若僅以系爭手術有無申報健保點數作為保險理賠範圍之唯一認定標準，易生忽略醫療專業判斷及臨床手術内容多元性之疑慮，且未必得以兼顧保險商品填補全民健康保險保障不足及維護醫療專業合理期待安全性之立法目的，故應綜合考量醫療專業意見及實務操作，避免將保險給付標準過度限縮於健保點數申報與否。且本件業經中國醫藥大學附設醫院函覆內容明確指出內外痔切除合併雷射治療手術屬於前開健保支付標準所列舉之手術項目、函詢臺中榮民總醫院亦對於「雙極雷射內外痔完全性切除手術」之手術名稱亦未提出異議，是以，系爭手術自應認屬健保支付標準。惟原審皆未採納，實有違證據調查之法則，執意將健保署之函文引為對上訴人不利之判斷，復未依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定為有利於被保險人之解釋，實難令上訴人甘服。爰提起本件上訴，請求廢棄原判決等語。
二、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其為違法法令為理由，不得為之，又小額訴訟程序之上訴狀內應記載上訴理由，並表明：一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。又所謂判決違背法令，乃係指判決不適用法規或適用不當，亦為同法第468條所明定，且此於小額事件之上訴程序所準用，為民事訴訟法第436條之32第2項明文規定。次按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論，逕為駁回之判決，亦為民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第2項準用第449條第1項所明定。本件上訴人之上訴理由，形式上具體指摘原審判決違反保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定違背法令情形，應認其上訴並未違反上述程序規定。故就上訴理由是否成立，審認如下。
三、解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院110年度台上字第482號判決意旨參照）。上訴人提起本件上訴，固主張原審於認定系爭手術非在系爭保約附約A、B所列之適用範圍，未為有利於被保險人之解釋，違反保險法第54條第2 項、消費者保護法第11條第2項之規定。然上揭保險法及消費者保護法第11條之規定文義，乃「契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。其適用仍應先探求當事人之真意，唯有於當事人真意不明而有疑義時，以有利被保險人、消費者解釋為優先，但並非規定舉凡契約遇有疑義時，即應一律作有利被保險人、消費者解釋，亦即倘採有利於被保險人、消費者之解釋結果，違背締約真意或保險制度之本旨，違背保險為最大善意契約之性質者，法院亦得採取不利被保險人、消費者之解釋。非謂不利於被保險人、消費者之契約解釋即屬違反保險法第54條第2項及消費者保護法第11條之規定，先予敘明。經查：依據A附約保單條款第2條第11款約定：「手術係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」(見原審卷第23、137、165頁)；第11條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所實施手術醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。被保險人同一住院期間門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項『手術費用保險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』」(見原審卷第24、138、166頁)；另依據B附約第7條所載：「【手術醫療保險金的給付】被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定接受附表一所列手術治療者，本公司按保險金額乘以該手術項目之給付倍數，給付『手術醫療保險金』。……被保險人所接受的手術，若不在附表一所列手術項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付倍數並參照全民健康保險醫療費用支付標準手術支付點數，核算給付金額。前項情形，若該手術不屬全民健康保險支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者，本公司將不負給付之責任」等條款(見原審卷第120、170頁)。
原審前函詢健保署關於上訴人接受之系爭手術是否符合全民健康保險醫療費用支付標準項目，已獲該署答覆略以：「……
二、依據所附出院病歷摘要，病患陳信文於113年6月10日入住中國附醫所接受之『Dua-laser hemorrhoid& fistulasurgery』、『LHP』手術，業經專業審查意見為：病人第二度痔瘡，只單純施行『LHP』手術，並無附加切除外痔手術，故不符全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節74410C『内外痔完全切除術』，也無病理切片報告。三、另查保險對象陳信文113年6月10日入住中國附醫診療期間，該院並無申報『74410C内外痔完全切除術』該項目醫療費用。」(見本院卷第277頁)等節，顯見原審業已詳盡說明系爭手術非全民健康保險支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，而系爭保約A、B附約之契約文義並無疑義，故無須適用以「條款疑義為前提」之消保法第11條、保險法第54條第2項規定之餘地。本件上訴人猶主張系爭手術是否符合系爭保約A、B所揭「全民健康保險支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」之契約文義尚有疑義，因而指摘原判決違反消保法第11條、保險法第54條第2項之規定，有判決不適用法規或適用不當之違背法令云云，顯係就原審所為事實認定、取捨證據為爭執，此屬事實審法院認定事實之職權範圍，應由事實審法院斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷之，非可認為原判決違背法令之依據。而原判決既已就其依憑卷內所存證據、認定事實之心證結果詳加說明如前，自難認原審判決基於其認定之上開事實而為之判斷有上訴人所指之違背法令之情事，揆諸前揭說明，難認上訴人之上訴有據。
四、綜上所述，本件上訴人所舉原審判決違背法令之上訴理由，均非可採，依其上訴意旨在法律上顯無理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。
五、依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19第1項規定，第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額。本件第二審訴訟費用額，審核卷附證物後確定為如主文第2項所示金額。
六、據上論結，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 9 月 23 日
民事第六庭 審判長法 官
法 官法 官