臺灣臺中地方法院民事判決114年度保險字第2號原 告 甲○○輔 助 人 乙○○訴訟代理人 羅永安律師
李侑潔律師被 告 中國信託產物保險股份有限公司法定代理人 許東敏訴訟代理人 賴盛星律師
周品言上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年11月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、原告主張：訴外人即伊母乙○○前以伊為被保險人，向被告投保中國信託產險（新）個人傷害險（B87002-A美麗人生-C、保單號碼：1842字第21PAX00137號），保險期間自民國109年1月23日起至110年1月23日止、110年1月23日起至111年1月23日止，每年總保費新臺幣（下同）3800元（下稱系爭保險契約）。嗣伊於109年7月3日與同住長輩在臺南市○○區○○0號之8住家，因電線走火而引起火災事故（下稱系爭事故），伊因在火場內等待救援之時間長達半小時，致受有背部臀部右側上下之二度（5%）至三度（15%）燒傷，體表面積20%(T31.21）;吸入性肺炎，一氧化碳中毒等傷害。嗣伊於112年9月27日經醫師診斷「因一氧化碳中毒，致器質性腦傷，精神遺存顯著障礙，為維持生活必要之日常生活一部分須他人照顧，目前無工作能力」（下稱系爭體況）。就伊系爭體況，被告應依系爭保險契約第2條第1、2項、第5條第1項、系爭保險契約之中國信託產物（新）個人傷害保險特定意外傷害事故保險金附加保險（下稱系爭附加保險）第2條第1、2項、第3項第4款、第7條第1項，及系爭保險契約之中國信託產物意外重大傷害失能增額保險金附加條款（下稱系爭附加條款）第1條、第2條第1項第3款約定，按系爭保險契約附表一失能程度與保險金給付表項目1神經一神經障害（註1）-項次1-1-3（下稱系爭保險契約附表一1-1-3）失能程度給付比例80%，給付伊失能保險金80萬元、240萬元、320萬元，合計640萬元。惟被告經伊於113年5月6日通知給付上開保險金，拒不給付，爰依上開約定及保險法第34條規定，請求被告給付640萬元。並聲明：一、被告應給付原告640萬元，及自113年5月23日（即通知日後15日之翌日）起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（下稱640萬元本息）。
二、願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告則以：依原告於長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）及衛生福利部朴子醫院（下稱朴子醫院）之病歷等資料，足以證明其於系爭事故發生前，即患有憂鬱症等創傷壓力症候群，故縱原告於系爭事故發生3年多後之112年7月29日，經醫師診斷患有系爭體況，該體況顯係其先前罹患憂鬱症所致，與其於系爭事故所受上開傷勢無關。另原告前依105年12月30日向伊投保之殘廢照護終身保險契約（下稱0000000保險契約），向伊請求給付失能保險金，業經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）於113年5月10日以113年評字第747號評議書（下稱747號評議書）認其系爭體況不符合系爭保險契約附表一1-1-3所定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之第3級失能（下稱系爭第3級失能）之理賠要件，故原告請求給付失能保險金，洵非有據。且原告系爭體況亦非於系爭保險契約有效期間內發生，伊不負給付之責。況原告早於111年1月28日取得朴子醫院開立診斷證明書，卻遲於113年12月23日提起本件訴訟，已罹於保險法第64條所定2年時效，伊得拒絕給付等語置辯。並聲明：一、原告之訴及其假執行之聲請均駁回。二、如受不利之判決，請准供擔保免為假執行。
參、兩造不爭執事項（見本院卷第328、289至291、305、306頁）：
一、原告為受輔助宣告之人，其母乙○○為其輔助人。乙○○於前揭時地，以原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約。
二、原告於109年7月3日，與同住長輩在上開地點發生系爭事故，系爭事故合於系爭保險契約所約定之意外傷害事故。又原告因系爭事故受有身體燒傷、一氧化碳中毒之傷勢，經嘉義長庚醫院同年月15日診斷證明書認定其受有背部臀部右側上下之二度(5%）至三度（15%）燒傷，體表面積20%(T31.21）;吸入性肺炎，一氧化碳中毒之傷害。
三、原告前依0000000保險契約，向被告請求給付系爭第3級失能保險金，經被告認原告請求與系爭第3級失能理賠要件不符後，原告向金評中心請求評議，業經金評中心以747號評議書，決定就原告之請求尚難為有利原告之認定。
四、原告於113年5月6日以台中法院郵局存證號碼000953號存證信函，催告被告給付失能保險金640萬元，遭被告拒絕。
肆、得心證之理由：
一、原告主張：其母於前揭時地，以其為被保險人，向被告投保系爭保險契約，嗣其發生系爭事故受有上開一氧化碳中毒等傷害，且系爭事故合於系爭保險契約所約定之意外傷害事故等情，為被告所不爭執（參上述參、兩造不爭執事項：一、二），並有系爭保險契約之保險單、系爭條款、火災證明書、109年7月15日診斷證明書在卷可參（見本院卷第23至33、39頁），此部分堪認屬實。
二、原告主張：其因系爭事故，受有上開一氧化碳中毒等傷害，嗣於112年9月27日經醫師診斷患有系爭體況，其系爭體況已符合系爭第3級失能之理賠要件（見本院卷第30頁）云云，為被告所否認，並以前詞置辯。經查：
㈠按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙
遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。而倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂已盡其依民事訴訟法第277條規定之證明行為責任（最高法院103年度台上字第612號判決參照）。
㈡原告主張：其系爭體況係因其於109年7月3日系爭事故發生時
，吸入一氧化碳所致，並非其於系爭事故發生前，即患有憂鬱症等創傷壓力症候群所造成云云，固據提出衛生福利部嘉南療養院112年9月27日診斷證明書（下稱0000000診斷證明書）為證（見本院卷第41頁）。惟原告前依0000000保險契約，向被告請求系爭第3級失能保險金給付，被告認原告請求與第3級失能給付要件不符，原告乃向金評中心請求評議，經金評中心檢附原告病歷資料諮詢該中心專業醫療顧問後，以747號評議書認系爭體況屬中樞神經系統之「精神」障礙，而非中樞神經系統的「神經」障礙，於中樞神經未有損傷之情形下，並不符系爭第3級失能之理賠要件，且原告系爭體況之中樞神經系統之「精神」障礙，係於0000000保險契約生效日「前」即已發生，且有外表可見之徵象，在客觀上原告應該知悉，故原告請求人給付系爭第3級失能保險金及其他保險金，洵非有據，乃就原告之請求尚難為有利原告之認定等情，為兩造所不爭執（見上述參、兩造不爭執事項
三、），並有747號評議書在卷可參（見本院卷第171至176頁）。準此，實難徒憑0000000診斷證明書，遽認原告之系爭體況已符合系爭第3級失能之理賠要件。
㈢經原告就其系爭體況是否符合系爭第3級失能之理賠要件等事
項，聲請本院先後送國立臺灣大學醫學院附設醫院、臺北榮民總醫院、嘉義長庚紀念醫院、臺北榮民總醫院嘉義分院鑑定，結果均無法受理鑑定等情，有本院函及該等醫院回函在卷可稽（見本院卷第273至275、279、281至285、339、340、381頁）。雖原告於114年11月27日言詞辯論期日再次聲請送中山醫學大學附設醫院鑑定，惟本院認原告自113年12月24日起訴後，已多次聲請本院送請上開醫院鑑定，然該等醫院均無法受理鑑定，此部分應無調查之必要，附予敘明。
㈣本院綜依原告所提相關事證及兩造所為辯論意旨後，認原告
並未就本件給付系爭第3級失能保險金前提之「系爭體況非由原告原有疾病引起，而係由系爭事故所致」、「系爭體況非屬中樞神經系統之【精神】障礙，而屬中樞神經系統之【神經】障礙」之待證事實，已盡證明至使本院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信之舉證責任。況原不負舉證責任之被告既已提出747評議書就原告前依0000000保險契約，請求給付系爭第3級失能保險金之同一待證事實，已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖本院原已形成之心證者，亦將因被告所提出之上開反證，使本件待證事實回復至真偽不明之狀態。揆之上開說明，自仍應由主張該事實存在（即其系爭體況符合系爭第3級失能給付之理賠要件）之原告再為舉證，始得謂其已盡其依民事訴訟法第277條規定之證明行為責任。
三、綜上所述，因原告未能舉證證明其系爭體況符合系爭第3級失能給付之理賠要件，故其依系爭保險契約第2條第1、2項、第5條第1項、系爭附加保險第2條第1、2項、第3項第4款、第7條第1項、系爭附加條款第1條、第2條第1項第3款約定，及保險法第34條規定，請求被告給付640萬元本息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請自失所附麗，應併予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊及防禦方法及證據，經本院斟酌後，認不足以影響本判決之結果，爰不逐一論述。
伍、據上論結，本院原告之訴為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 114 年 12 月 26 日
民事第三庭 法 官 唐敏寶以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 26 日
書記官 謝惠雯