臺灣臺中地方法院民事判決114年度保險字第61號原 告 周友清
周珈姍周珈琳周育達共 同訴訟代理人 陳盈雯律師被 告 宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 李啓賢訴訟代理人 吳孟益
顏哲奕律師紀柏丞律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年5月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告為訴外人游双蘭之繼承人，游双蘭前於民國108年12月31日以自己為被保險人，向被告投保「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險（保單號碼：0000000000）」（下稱系爭保險契約），附約為「宏泰人壽樂活一世失能照護終身健康保險附約」（下稱系爭附約）、「宏泰人壽滿天星豁免保險費附約（乙型）」。游双蘭於114年3月8日因腹痛問題至佛教醫療財團法人台中慈濟醫院（下稱台中慈濟醫院）入院治療，於同年月13日經診斷患有急性腦中風，同日進行電腦斷層檢查及腦部磁核共振及腦血管攝影檢查，報告顯示雙側大腦和小腦有多處急性缺血性梗塞，主要位於右側額葉、頂葉、顳葉及右側腦島皮質，並顯示右側中大腦動脈M1段遠端阻塞。游双蘭於114年3月20日經診斷確認為急性梗塞腦中風，且無復原可能；於同年月30日進一步確認右側大腦中動脈區域有出血性轉化，致意識持續惡化，出現左側肢體無力、活動能力受損、平衡困難、吞嚥困難、神經性膀胱等高度失能狀況；於同年4月11日經判定為急性腦出血、急性梗塞性腦中風，病況為因中樞神經系統機能遺存高度障礙，須長期臥床及無法自行翻身，終身無工作能力，終身無法恢復，為維持生命必要之日常生活活動需專人看護。游双蘭嗣於同年月17日死亡。游双蘭於病發後雖治療未滿6個月，惟其當時急性腦中風導致之腦部嚴重損傷已處於無法治療之不可逆狀態，加上其癌症合併肝臟與腦部多處轉移，顯然已無任何復原可能，於114年3月20日已達第二等級失能程度，於同年4月11日達第一等級失能程度。是原告為游双蘭之繼承人，依約為保險金之受益人，得向被告請求下開保險金：㈠依系爭保險契約第11條第1項、第5項第1款、第19條約定，原告得向被告請求給付失能安養扶助保險金金額為新臺幣（下同）931,660.34元。㈡依系爭附約第12條第1項、第21條約定，其保險金額為200萬元，又游双蘭之失能等級為一，故原告得向被告請求給付一級失能保險金金額為200萬元。㈢依系爭附約第14條第1項、第3項第1款、第21條約定，原告得向被告請求給付失能安養扶助保險金金額為7,648,262.48元，合計為10,579,923元（元以下四捨五入）。又依民法第1148條規定，原告得繼承游双蘭財產上一切權利及義務，如認本件保險金應給付予游双蘭，則原告亦得依游双蘭繼承人之身分請求被告給付之。另被告因可歸責於己之事由，未於期限內給付賠償金額，依保險法第34條第2項規定，應按週年利率百分之10計付遲延利息。爰依保險契約、繼承之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告10,579,923元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於114年4月18日向被告申請理賠失能保險金，因被告認未符合系爭保險契約附表註11-1、系爭附約附表註15-1之「症狀固定」要件，因而拒絕理賠，原告向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議結果亦認定游双蘭之病情未合於「症況已固定」或「立即可判定」之要件。本件游双蘭達到失能狀態後隨即身故，屬於身故前之動態變化過程，故其失能狀態未符合系爭保險契約附表註11-1、系爭附約附表註15-1之症狀固定要件，且與失能保險金保障風險本旨亦不相符，所謂「立即可判定」係指立即可判定「六個月後症狀仍存在且已永久固定」，是游双蘭之失能狀態未達六個月即死亡，顯然不符合「六個月後症狀固定」之情形，另失能保險契約之締約目的係在保障被保險人於殘廢或失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，故以保險金賠償之，以扶助其生活，與身故保險金在於補償被保險人家屬之締約目的顯不相同，是被保險人於失能後隨即身故，即無造成長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，自與失能保險契約之締約目的不符，故失能狀態是否確實永久喪失或遺存障害，並造成被保險人經濟上不利益，當屬判斷是否給付失能保險金之重要要件。而系爭保險契約附表註11-1、系爭附約附表註15-1之約定要件即是上開締約目的之體現，乃係為縮短判定期程，以避免保險公司對於明顯可立即判定之機能永久喪失及遺存各級障害個案，又於6個月治療期間而影響保戶權益，是自隱含被保險人仍生存為前提，方屬符合誠信及公平原則之解釋。本件游双蘭死亡前之病況，係因罹患急性腦中風、胰臟癌等疾病，病程進展快速，器官惡化至身故前之過渡狀態，非屬失能症狀固定之狀態，是其死亡屬於末期癌症病程持續進展之必然結果，縱認被保險人於病程進展中曾出現中樞神經系統機能遺存高度障害情形，僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，屬末期病程進展之動態變化，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，自難認已經符合「症狀固定」之要件，是原告請求為無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：㈠原告主張其等為訴外人游双蘭之繼承人，游双蘭於108年12月
31日以自己為被保險人，向被告投保「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險（保單號碼：0000000000）」，附約為「宏泰人壽樂活一世失能照護終身健康保險附約」、「宏泰人壽滿天星豁免保險費附約（乙型）」；又游双蘭於114年3月8日因腹痛問題至台中慈濟醫院入院治療，於同年月13日經診斷患有急性腦中風，同日進行電腦斷層檢查及腦部磁核共振及腦血管攝影檢查，報告顯示雙側大腦和小腦有多處急性缺血性梗塞，主要位於右側額葉、頂葉、顳葉及右側腦島皮質，並顯示右側中大腦動脈M1段遠端阻塞。游双蘭於114年3月20日經診斷確認為急性梗塞腦中風，且無復原可能；於同年月30日進一步確認右側大腦中動脈區域有出血性轉化，致意識持續惡化，出現左側肢體無力、活動能力受損、平衡困難、吞嚥困難、神經性膀胱等高度失能狀況；於同年4月11日經判定有急性腦出血、急性梗塞性腦中風，病況為因中樞神經系統機能遺存高度障礙，須長期臥床及無法自行翻身，終身無工作能力，終身無法恢復，為維持生命必要之日常生活活動需專人看護。游双蘭嗣於同年月17日死亡等情，業據提出宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險保單條款、宏泰人壽樂活一世失能照護終身健康保險附約保單條款、宏泰人壽保險單、戶籍謄本、戶口名簿、台中慈濟醫院病歷、診斷證明書（本院卷第35至219頁）為證，且為被告所不爭執（本院卷第290頁），堪信為真實。
㈡又原告主張游双蘭於114年3月20日達第二等級失能程度，於
同年4月11日達第一等級失能程度，是其病況已合於系爭主約附表註11-1、系爭附約附表註15-1之但書即「但立即可判定者不在此限」等語，而被告就游双蘭於114年3月20日達第二等級失能程度，於同年4月11日達第一等級失能程度等情並無意見（本院卷第290頁），惟抗辯：「但立即可判定者不在此限」係指被保險人之失能症狀在當下可以立即判定「六個月後症狀仍存在，且已永久固定」，而隱含被保險人仍生存為前提等語。經查：
⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經
濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。
⒉觀諸系爭主約第11條約定，被保險人經診斷確定符合失能程
度者，保險公司於每保險給付週月日按被保險人失能確定日當時之保險金額給付「失能安養扶助保險金」，保證給付次數為180次；系爭附約第12條、第14條則分別約定，被保險人經診斷確定符合失能程度者，保險公司按被保險人失能確定日當時之保險金額乘以附表所列各級失能給付比例計算所得之金額給付「失能保險金」，及自失能確定日起及以後每屆失能確定週月日仍生存時，按被保險人失能確定日當時之保險金額的百分之25乘以附表所列各級失能給付比例計算所得之金額給付「失能安養扶助保險金」，最多給付至被保險人年滿111歲，保證給付次數為18次，可知「失能保險金」係採一次之定額給付，而「失能安養扶助保險金」係於被保險人生存期間按期為定額給付，並有保證給付次數，是於超出保證給付次數外，被保險人於生存期間仍得領取失能安養扶助保險金以確保其經濟上所需，核與被告抗辯系爭主約及系爭附約之目的係在保障被保險人於殘廢或失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定等情相合。是以，自系爭主約及系爭附約之目的及功能以觀，系爭保險契約附表「失能程度與保險金給付表」關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之失能症狀已固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為限，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋，而系爭主約附表註11-1、系爭附約附表註15-1之但書所載明：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」（本院卷第45、59頁），其但書僅係為避免保險公司在明顯無法治療改善之情形，仍拘泥於6個月治療期限，因而影響被保險人之權益，故縮短6個月治療之判定期間，惟其失能之判定仍應以「失能症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果」為限。又失能與死亡有別，如被保險人之病況僅係死亡前之暫時性生理狀態，即難認其失能症狀固定，而非屬上開失能保險所約定因疾病或傷害致之失能情形。⒊本件依游双蘭之病歷及診斷證明書所示，其於114年3月20日
經診斷確認為急性梗塞腦中風；於同年月30日因意識狀態改變，經診斷後，醫生表示：確認為原本中風地方有腦出血情形，為瀰漫性出血，且出血範圍太廣，進行手術意義不大，預後不會很好等語；嗣於同年4月2日經評估為瀕死症狀，由安寧護理師共同照護、於同年月9日因癌末臨終照護需求，轉至安寧緩和醫療病房、於同年月11日經診斷為急性腦出血、急性梗塞性腦中風、於同年月16日經醫師團隊會議，因其病況，朝向善終準備；復於同年月17日出現瀕死症狀後死亡，足見游双蘭於114年3月間入院後之身體病況，係其嚴重疾病進展至身故前之暫時性身體狀態，屬其病況之動態變化過程，縱其身體狀況於病程進展中曾短暫呈現為失能狀態，亦僅屬嚴重病況趨向死亡之過程，難認其失能症狀固定，亦無法期待其曾出現之失能症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果，自不符系爭主約附表註11-1、系爭附約附表註15-1但書即「但立即可判定者不在此限」之情形。是原告主張游双蘭於114年3月20日達第二等級失能程度，於同年4月11日達第一等級失能程度，其病況合於系爭主約附表註11-1、系爭附約附表註15-1但書云云，洵非可採。㈢從而，原告依系爭保險契約第11條第1項、第5項第1款、第19
條、系爭附約第12條第1項、第14條第1項、第3項第1款、第21條約定、保險法第34條第2項規定，請求被告給付10,579,923元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，即非有理。
四、綜上所述，原告依保險契約、繼承之法律關係，請求被告給付10,579,923元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回；原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，爰不逐一論斷，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 115 年 5 月 27 日
民事第六庭 法 官 蔡汎沂以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決書正本送達翌日起20日內，向本院提出聲明上訴狀，並按他造人數檢附繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
中 華 民 國 115 年 5 月 27 日
書記官 陳宇萱