臺灣高等法院臺中分院刑事判決 102年度醫上訴字第358號上 訴 人即自訴人 王文亮
王文志上列共同自訴代理人 林錦隆律師被 告 施昇宏 男 36歲（民國00年0月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住臺中市○里區○○路○○○號選任辯護人 黃清濱律師
呂超群律師上列上訴人等即自訴人等因被告業務過失致死案件，不服臺灣臺中地方法院99年度自字第38號中華民國102 年1 月2 日第一審判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
理 由
一、自訴意旨略以：
㈠、自訴人王文亮、王文志之母楊玉珠（下稱被害人）於民國99年2 月28日因身體不適，前往臺中大里仁愛醫院就診，經被告施昇宏醫師檢查，診斷為心博過緩、高血壓，當日血液檢驗血紅素HB9.9g /dl，期間被告為被害人裝置暫時心律節律器，當日17時25分血液檢查，凝血時間延長，懷疑coumadin過量。99年3 月2 日13時30分，凝血時間延長，懷疑coumadin過量，99年3 月3 日09時30分，血液檢查凝血時間延長，懷疑coumadin過量。99年3 月4 日，安排心導管檢查家屬未到未施作。99年3 月5 日19時24分許施作心導管檢查。99年
3 月6 日2 時20分許，楊玉珠即不斷自言自語，雙手亂抓身上管路，躁動。4 時30分許躁動不安，亂叫、亂抓身上管路，動脈血氣體分析值為SPO2：85-88 ％，顯示有缺氧現象。
5 時許自言自語、6 時許抽血，此期間被告均未前往探視。直至7 時許始通知醫師，醫囑Lasix 排尿劑，07時許楊玉珠即意識喪失、發紺、脈搏停止、無血壓。7 時15分許呼吸變慢，病人無反應，開始連續於7 時20分、7 時30分、7 時40分、7 時50分、8 時許、8 時3 分許注射Bosmin，於8 時6分許測得PT值為18.4，8 時33分許，測得血紅素（HB）為5.
7 ，9 時7 分許發生心臟局部出血、嚴重貧血，致於12時15分，因心因性猝死而休克死亡。
㈡、被害人於99年2 月28日入院時之血液檢驗中，血紅素（HB）為9. 9g/dl，係低於女子正常值（按為12～16 g/dl ），而可知有貧血或血液流失之可能，被告為被害人之主治醫師，亦兩度為被害人裝置暫時心律節律器及施作心導管檢查之醫師，依其專業醫師知識經驗，於手術前應可預見被害人於經歷上開手術後，極有可能因縫合處出血而發生內出血之併發症，原應於被害人手術後之恢復過程中施以密切之注意及照護，並與恢復室之醫護人員保持連繫。又血液檢查結果pt值為57、aptt值為65.1，凝血時間延長，亦可能加速血液流失，造成嚴重貧血症，如能即時輸血治療，當有救治之可能。被告未施以一般之注意，僅給予口服藥物、注射點滴後，即送至病房觀察，且期間未以精確之動脈血氧分析方式加強監測之血氧，致被害人於99年3 月6 日2 時20分許，發生反應極為躁動痛苦時，未能及時偵測或考慮出血之可能性而給輸血，直至99年3 月6 日9 時7 分許，始備血準備輸血，惟已延誤救治時機，致被害人於99年3 月6 日9 時許發生休克，雖經急救仍然不治。
㈢、況依臺中大里仁愛醫院網頁中心導管檢查需知所載，檢查當日應為病人抽血檢驗INR 值，且依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書記載施行心導管檢查時，血液INR 值應小於3 ，惟被告於施行心導管檢查當日未再為血液檢查，檢查前2 日（即99年3 月3 日）之血液檢察INR 值為3.06，足見被告漠視心導管檢查前血液檢查評估，在不知INR 數值是否小於3之前遽為心導管檢查，致被害人發生死亡結果，自應負過失責任。
㈣、依據99年2 月28日16時53分楊玉珠仁愛醫療財團法人急診檢傷評估表，檢傷分類是屬於第1 類，依醫療常規，對於檢傷分類「第1 類」的病患，醫師應經常迴診，隨時觀察病人病情變化，本案病人既屬檢傷分類「第1 類」的病患又加上剛完成最具侵入性的心導管手術，主治醫師及值班醫師從3 月
5 日23時至3 月6 日7 時15分，約8 小時的時間皆未迴診。一位檢傷分類「第1 類」高危險群的病人，在心導管前未做血液檢查評估，仍屬危險不穩定的病人，術後又未依醫療常規，密集「迴診」，嚴密監控生命跡象，自應對被害人之死亡負過失之責。因認為被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪。
二、證據能力部分：按有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第310 條第1款 分別定有明文。
而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院
100 年度台上字第2980號判決參照），是依上開最高法院判決意旨所示，本案既為被告無罪之判決，自無庸就判決內所引各項證據是否均具證據能力逐一論述，合先敘明。
三、實體部分：
㈠、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；無證據能力、未經合法調查之證據，不得作為判斷之依據；不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第155條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利被告之認定，更不必有何有利之證據，復有最高法院30年上字第81
6 號判例可資參考。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定，此亦有最高法院40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例可資參照。次按刑事被告依法並無自證無罪之義務，關於犯罪構成要件之證明，就具體之自訴案件，依據刑事訴訟法第343 條、第161 條第1 項之規定，應由自訴人負舉證責任，所指明之證明方法，並須達於足可積極證明被告確係犯罪之嚴格證明程度。倘自訴人所提出之證據不足證明被告有罪，或自訴人所指證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，而認為被告犯罪嫌疑不足者，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。
㈡、本件自訴人指訴被告涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致死罪嫌，係以仁愛醫療財團法人病歷、護理日誌、心導管檢查說明暨同意書、手術同意書、麻醉同意書、護理記錄單、死亡證明書、內外科護理學節本、臺灣各大醫院心導管手術前後醫院治療方式、臺灣血液基金會網頁列印資料、臺大內科學講義節本、內科學節本、醫學期刊節本、基本護理學、臨床醫學各科疾病的臨床診治節本、臨床輸血醫學節本、休克與處理技術節本、緊急心臟救護教學手冊節本、高級心臟救命術等為其論據。訊據被告施昇宏坦承於99年2 月28日為被害人檢查後，診斷為心博過緩、高血壓，而當日血液檢驗結果，血紅素值（HB）為9.9g/dl ，於99年3 月1 日為被害人裝置心跳節律器，於99年3 月4 日，原預計施作心導管檢查，惟因家屬未到而未施作，於99年3 月5 日19時24分，為被害人施作心導管檢查，嗣於99年3 月6 日2 時20分及4 時
30 分 許，被害人出現不斷自言自語，雙手亂抓身上管路，躁動等現象，於同日7 時接獲通知後，醫囑施打Lasix ，並分別於同日7 時15分、7 時20分、7 時30分、7 時40分、7時50 分 、8 時、8 時3 分、8 時6 分分別注射Bosmin，被害人於同日9 時7 分發生心臟局部出血及嚴重貧血現象，於12點15分因心因性猝死而休克死亡等事實，惟堅詞否認有何業務過失致死犯行，辯稱：
⑴、被害人到院時經被告診斷為心搏過緩，且因在奇美醫院長期
服用可邁丁（coumadin）致凝血時間延長，認為有進一步處置之必要，而請被害人住院，期間有追蹤可邁丁濃度的數據，嗣後凝血時間減少，入院時因可邁丁濃度較高而不適合施作心導管手術，並先在被害人鼠蹊部處裝置節律器，嗣因節律器入針住有滲血及疼痛，而將節律器先移除，於99年3 月
1 日，再為被害人置換節律器( 自脖子置入) ，後被害人情況即穩定。被告原預計99年3 月4 日為被害人施作心導管檢查，惟因家屬不在而改期，而被害人於2 月28日之INR 凝血時間) 數值為4.74，雖屬略高，然嗣後於3 月2 日之INR 為
4.32、3 月3 日為3.06，已逐步降低並趨於穩定，始於99年
3 月5 日為被害人進行診斷性心導管手術，手術過程順利，縫合處並無出血情形，施以心臟及腹部超音波檢驗，亦均未發現任何內出血之情況。至凝血時間之判斷仍係以INR 之數值為依據，血液檢驗之PT、APTT數值部分，雖在裝置導管前所做檢測，但僅為參可數值。
⑵、又入院時被害人之血液檢驗中，血紅素數值雖為9.9g /dl，
而較參考值略低，然因被害人曾主訴有慢性貧血現象且在數月之間體重減少5 公斤，被告考量患有慢性貧血之血紅素本較一般人低，且被害人血紅素之數值尚在合理範圍內，而未到達輸血之適應症，被告未予輸血並無不當之處。醫療上血紅素5 點多、6 點多，在CPR 不管有沒有出血都要輸血，所以在3 月6 日9 時11分的醫囑單記載輸血4 袋，不然這麼低的血紅素沒有輸血會回不來，雖然沒有證據說有出血還是要輸血，因為血紅素太低了。禮拜六早上那天門診有停掉，伊都待在加護病房做最後的急救。伊下輸血醫囑單，小姐她們會去執行，有輸血4 袋，但急救沒有效果。而血紅素下降受輸液的影響是可能性最高的，病人最後休克是她心臟功能不好造成休克。至於病人有無內出血要靠理學上的檢查，當時檢查病人的肚子是軟的，伊有用手摸，超音波也沒看到什麼東西，沒有證據顯示有內出血的情形，也沒有解黑大便，也沒有吐血的情形，沒有辦法解釋內出血的部分。
⑶、於施作心導管檢查，均曾向被害人及家屬說明相關風險後，
經被害人家屬同意始施作，而心導管檢查過程順利，傷口縫合處經確認及以理學檢查、超音波檢查，並未發現出血現象。被害人並未因裝置暫時性心臟節律器及心導管檢查發生縫合處出血情事，自無因前開出血產生死亡之結果。況心導管檢查後，即嚴密觀察被害人之生命現象，除給予氧氣並持續監測動脈血氧濃度（SPO2），期間並依據被害人狀況，調整氧氣使用方式，且氧氣濃度雖一度降低，但經處置後已回至正常值範圍，被告並未於被害人因動脈血氧濃度低時，有消極不處理情事。
⑷、被害人於99年3 月6 日7 時許病情突然惡化，被告於接獲通
知後，立即前往急救，期間並無延誤，然病患經急救後，仍因心因性休克導致發生死亡結果，被害人之死亡原因為心因性猝死，而非出血性休克，且經理學檢查亦未發現有內出血情事，自無自訴人所指被告未即時為被害人輸血，而有延誤救治之過失。至被告於急救過程中，發現病患臉色蒼白，且血紅素數值較低，基於積極性治療及急救之急迫性考量，遂立即為病患進行輸血，然此並不代表病患先前即有出血之情形，況被害人自7 時開始急救，期間已注射大量藥物點滴，自急救靜脈注射(IV)處所抽取之血液，已因稀釋而導致檢測數據失真，尚難該次血紅素之檢測數據，而推斷被害人有出血情形。伊當時之所以未提早為被害人輸血原因，CPR 心肺復甦術當下沒有證據需要輸血，因為沒有輸血的理由。
⑸、雖然臺中榮總醫院的鑑定書結果：腹部超音波未發現腹腔血
腫，不能代表絕對沒有內出血，體內有出血應以剖腹探查術或解剖方能確定，被害人有可能有內出血。但因伊CPR 當下頂多只能做超音波來確定有無出血，其餘腹部探查術在那時是無法做的，因為被害人當時心臟是停止跳動的。
⑹、病人3月1日做過心臟超音波，3月5日沒有做心臟與腹部超音
波。progress note 是每日病程記載，上面每頁本來就有日期，就是3 月6 日那天的日期。被害人病歷上記載的文字是伊書寫的；至於沒有影像上的紀錄，在當時的情況下只是想趕快去check 而已，不會特別去把影像印出來。被害人的病歷手寫部分，病歷最後1 頁下方都會蓋章。例如仁愛醫院病歷資料第22頁資料下方就是伊蓋章的地方。被害人病歷當初確實是伊做紀錄，蓋章部分時間有點久，伊想不起來。但這些醫療行為確實有做。2 月28日那天假日，超音波也是加護病房幫被害人看的，但正式報告是3 月1 日才出來。
㈢、經查：被告施昇宏係大里仁愛醫院之心臟內科主治醫師，被害人楊玉珠於99年2 月28日因身體不適，前往臺中大里仁愛醫院就診，經被告檢查後，診斷為心博過緩、高血壓而住院治療，期間被告為被害人裝置暫時心律節律器，99年3 月5 日19時24分許，被告為被害人施作心導管檢查，檢查後翌日（即3月6 日）被害人產生自言自語，雙手亂抓身上管路，躁等現象，於同日7 時許，發現被害人意識喪失、發紺、脈搏停止、無血壓而進行急救，於同日9 時7 分許，因心因性猝死而休克死亡等事實，為被告所不否認，復有仁愛醫院病歷、護理日誌在卷可稽。本件應予審究者為下列各點：
１、被害人於99年2 月28日因急診入院時，在抽血檢驗中INR 值為5.15，HB值為9.9 ，且主訴急診前曾服用Digoxin ，Cordarone ，Atenolol(Tenormin)等藥物情形下，被告所為裝置心臟節律器之處置是否符合醫療常規？經查，被害人於99年
2 月28日前往仁愛醫院急診時，於抽血檢查後，結果發現有凝血功能異常及輕度貧血現象，被告即未開立被害人前在奇美醫院醫囑之抗凝血藥coumadin予被害人服用，此有仁愛醫院病歷附卷可查。嗣後被告於急診期間，為被害人進行全身身體檢查及詢問大便顏色等有關可能出血表現之病史，結果並未發現有出血現象，而認定被害人之貧血現象並非因急性出血所致，且認被害人前於奇美醫院服用抗凝血藥物之作用時間約2-5 天，入院時血紅素值為9.9g/dL ，程度並無立即輸血治療之必要，嗣給予靜脈注射阿托品(atropine)治療後，對被害人心跳過慢、頭暈及無力等症狀並無改善，而改裝置暫時性心臟節律器，被害人於裝置暫時性心臟節律器後，心跳及血壓已回復至正常範圍，惟因心臟節律器入針處有滲血及疼痛感，被告將心臟節律器移除後，被害人之心跳又降至35次/ 分，被告改於被害人右內頸靜脈置放暫時性心臟節律器，被害人之心跳及血壓始又回復至正常範圍。至雖被害人有凝血功能異常現象，但並非裝置暫時性心臟節律器之絕對禁忌，本件被害人於急診時確有急迫需要回復心跳速率之情況，被告裝置暫時性心臟節律器，符合一般醫療常規。況被告於裝置暫時性心臟節律器後，亦密切注意有無滲血，於發現滲血後，即先移除心臟節律器，改於被害人右內頸靜脈置放暫時性心臟節律器，所為處置並無違反醫療常規之過失甚明。此業經原審送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，結果亦同此意見，有行政院衛生署101 年10月9 日衛署醫字第0000000000號書函暨附件行政院衛生署醫事審議委員會第0000000 號鑑定書1 份（下稱原鑑定）附卷（見原審卷2 第84頁至89頁）可資佐證。
２、被告為被害人施行心導管檢查，對檢查之風險及併發症，於檢查前是否已盡告知義務？經查，被告確於99年3 月3 日16時30分許，分別於仁愛醫院手術同意書及麻醉同意書之「手術負責醫師簽名」欄簽名，而自訴人王文志亦分別於同日（未載時間）分別於「立同意書人」欄簽名，此有卷附之仁愛醫院手術同意書、麻醉同意書及心導管檢查說明暨同意書各
1 紙（見原審病歷卷第頁131 頁至第133 頁）可佐。而上開同意書上載明疾病名稱、建議手術名稱、建議手術原因，被告並在醫師聲明欄（含原因、步驟、風險、成功機率、併發症等告知事項）勾選，並記載對被害人詢問之手術危險性予以答覆，而自訴人王文志除於手術同意書、麻醉同意書及心導管檢查說明暨同意書之「立同意書人」欄簽名外，尚在是否同意輸血欄勾選同意，如自訴人王文志於簽署手術同意書及麻醉同意書前，被告未將心導管檢查風險成功機率及併發症等事項告知，以自訴人王文志具高等教育之智識程度，斷無未加質疑而在被告交付之手術同意書、麻醉同意書及心導管檢查說明暨同意書簽名之理。況自訴人並未提出被告確實未盡告知義務之事證供法院調查，其指稱被告於手術前未善盡告知義務，僅由護理人員交付手術同意書要自訴人簽名乙節，尚難採信。至證人即被害人之夫王游雖於原審審理時證稱：被告未說明檢查之危險性，僅由護士轉交與家屬簽名等語（原審卷2 第58頁反面）。惟卷附之手術同意書、麻醉同意書及心導管檢查說明暨同意書之「立同意書人」欄簽名均係自訴人王文志簽名，並非證人王游簽名，此有卷附之仁愛醫院手術同意書、麻醉同意書及心導管檢查說明暨同意書各
1 紙可佐，尚難遽此即認定被告於心導管檢查前有未善盡告知義務情事，被告所辯尚堪採信。
３、被害人入院時血液INR 值為5.15，99年3 月2 日INR 值為4.32，99年3 月3 日INR 值為3.06，在99年3 月4 日及99 年3月5 日未再檢驗INR 值前，於99年3 月5 日施作心導管檢查，有無違反醫療常規而有過失？次查，施行心導管檢查前數日，原則上均需檢驗凝血功能（PT、APTT、INR ）及血紅素，一般對於非緊急性心導管檢查，建議INR<2-2.5 以下方施行之，然對有高度血管栓塞危險，而需要長期使用抗凝血藥之病人，繼續維持其抗凝血藥於治療濃度，即INR 於2-3 之間仍是適宜。本案病人年齡大於65歲，有高血壓、糖尿病、心房顫動及風溼性心臟病病史，即屬於血管栓塞之高危險群。病人於99年3 月3 日血液檢驗結果INR 為3.06，3 月6 日則為1.53，雖3 月5 日進行心導管檢查當日，並無檢驗凝血功能，然因coumadin作用時間約2- 5天，其間又未服用抗凝血藥，心導管檢查時INR 應是小於3 ，此時施行心導管檢查，符合醫療常規。至部分病人或可由高階心臟血管電腦斷層掃描檢查代替心導管檢查，惟左右兩側心臟血行力學之量測，目前仍無其他檢查可完全取代心導管檢查，被告為被害人施作心導管檢查，自有其必要性，況被害人於接受心導管檢查後，其血壓、心跳及SP02尚屬正常，於急救病人時，心電圖檢查結果顯示心臟節律器正常運作，INR 值亦接近正常，經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象，足認被告於施作血導管檢查，並無違反醫療常規之過失甚明，此亦為上開醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見所肯認。
４、被害人入院時之檢傷分類為第一級，被告於心導管檢查後未密集迴診，嚴密監控生命跡象，致於被害人出現心導管檢查併發症後，未能即時處置，是否應負過失責任？惟查，被害人於急診入院時，所為檢傷分類固係第一級，有急診檢傷評估表附卷可佐。嗣後被告給予被害人靜脈注射阿托品治療後，對被害人心跳過慢、頭暈及無力等症狀並無改善，而改裝置暫時性心臟節律器，被害人於裝置暫時性心臟節律器後，心跳及血壓已回復至正常範圍，後因心臟節律器入針處有滲血及疼痛感，被告將心臟節律器移除後，被害人之心跳又降至35次/ 分，被告改於被害人右內頸靜脈置放暫時性心臟節律器，被害人之心跳及血壓始又回復至正常範圍，至99年3月5 日施行心導管檢查前，被害人心跳、呼吸、血壓均已回復正常，而不復處於急診入院時檢傷第一級之危險狀態，而於99年3 月5 日20時20分至21時30分，施行心導管檢查後，被害人之心跳、呼吸、血壓亦均正常，期間護理人員均定時探視，紀錄被害人心跳、呼吸等生命跡象，於99年3 月6 日
4 時30分護理人員發現被害人呼吸淺快且費力，復持續亂叫及躁動不安，血氧飽合度為85%-88% ，而使用氧氣面罩及心電圖監測器，隨後血氧飽合度上升為99% ，至同日7 時許發現累積液體輸入量比輸出量多出2320cc時通知被告，被告到場後囑注射利尿劑，於同日7 時15分許，被害人因呼吸變慢及叫喚無反應，無法量得血壓而進行急救，至12時15分因急救無效而死亡，此有護理紀錄附卷可按。徵諸被害人於施行心導管檢查後，生命跡象均屬穩定，已脫離急診入院時檢傷第一級之危險狀態，且3 月6 日被害人血液檢驗結果INR 為
1. 53 ，接近一般參考值，身體檢查復無出血現象，期間並由護理人員定時探視，施予必要處置，於發現累積液體輸入量比輸出量多出2320cc時通知被告到場，嗣後因被害人呼吸變慢及叫喚無反應，無法量得血壓而進行急救，期間難認有違醫療常規之延滯，此亦與上開醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見相符，自難遽認被告應負過失責任甚明。
５、被害人於急救後，因心因性猝死而休克死亡，與心跳節律器之裝置、心導管檢查有無因果關係？經查，被害人於接受心導管檢查後，其血壓、心跳及SP02尚屬正常，於急救被害人時，心電圖檢查結果顯示心臟節律器正常運作，INR 值亦接近正常，經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象，已如前述，因此被告為被害人裝置心臟節律器及施作心導管檢查，與被害人死亡間並無因果關係存在，被告施行心臟節律器置放、心導管檢查過程，係符合醫療常規而無過失。又被害人於入院時，血液檢查為血紅素9.9g/dL 與先前奇美醫療財團法人奇美醫院以往檢查數值相當，住院期間亦無出血現象，被告未於實行心臟節律器置放及心導管檢查時輸血治療，難謂有過失之處甚明，此亦為上開醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見所肯認。
㈣、自訴人於本院審理表示應將本案再送請行政院國軍退除役官兵輔導委員臺中榮民總醫院（下稱臺中榮民總醫院）鑑定，就原鑑定結果之疑義調查釐清，經本院匯整下列各點，請臺中榮民總醫院就本案再行鑑定：
１、依卷內病患被害人即楊玉珠之病歷及相關證據，可否認定病患之死因係心因性休克猝死或係低血容性休克？
２、病患於99年3 月6 日凌晨2 時20分之前，即已發生「不斷自言自語1 雙手亂抓身上管路」之情況，被告有無進行積極處置？對前述情形有無違反醫療常規？
３、病患於99年2 月28日急診時，血液檢查鉀KS.O，至3 月6 日上午8 時35分為鉀K6.2，被告仍為病患輸液，有無違反醫療常規？
４、本件被告於病患危急時，有無作電擊去顫術？如無，是否違反醫療常規？
５、本件被告是否對病患作腹部超音波檢查？是否必須對病患作心臟超音波檢查始符合醫療常規？
㈤、經臺中榮民總醫院鑑定就上列各點鑑定結果如下，有該院中華民國102 年9 月11日中榮醫企字第0000000000號書函及所檢附鑑定書附卷（下稱再鑑定；見本院卷第171 頁至172 頁反面）可佐：
１、病患楊玉珠患有瓣膜性心臟病合併中重度肺高壓，原本即屬發生心因性休克之高危險群，體內水份不平衡或任何外界壓力均可能造成心臟衰竭導致心因性休克。然而病患在急救時發現血紅素僅5.7 g/dl，而白血球數目(5,730/mm3) 卻仍在正常範圍，似乎又無法僅以血液標本遭輸液稀釋導致之實驗室誤差來解釋（若屬如此，血液標本中則其他項目，如白血球之指數亦應同步降低），故合理的推測為病患同時合併兩種嚴重之情況（重度瓣膜病變併心衰竭與內部出血）導致休克之發生。腹部超音波未發現腹腔血腫代表絕對沒有內出血，體內有出血應以剖腹探查術或解剖方能確定。
２、根據護理記錄（3 月5 日23：10至3 月6 日2 ：20分），病患於3 月5 日21：30完成心導管檢查後，至3 月6 日凌晨2：30之不斷自言自語，雙手亂抓身上管路抒情況，護理人員曾予以保護性約束，並測量心跳為78/ 分，且給予氧氣及使用雙側床欄，此外則無其他治療的記錄。在醫療常規申，若病患發生燥動不妥，亂抓東西，通常醫護人員會先確定病患之意識狀態、生命徵象（包括血壓、呼吸速率、心跳），尋找並治療可能造成病患燥動之潛在原因。本案護理人員之處置略顯不足，但予以保護性約束、測重，心跳、給予氧氣及使用雙側床欄部份，並未違反醫療常規。
３、病患血液中鉀離子過高，應屬休克後代謝性酸中毒之結果，與輸液多寡無涉，故若此時病患之體液仍不足，則為病患輸液並無違反醫療常規。
４、病人在3 月6 日7 ：15分時血壓量不到，急救開始，於7 ：
36 分 之心電圖顯示為竇性心律，而7 ：50：18之心電圖顯示為心臟停止，此時做電擊去顫術無助於病情，反而延誤急救時間。而08：03：30及08：05：03之心電圖似乎顯示為心室頻脈及顫動（或為醫療人員進行體外心臟按摩造成之假性心室頻脈），但1 分鐘之後（08：06：01）之所有心電圖均顯示為竇性心律、心臟停止或節律器刺激之跳動，而電擊去顫術對上述心律皆無治療效果，故被告在急救當時未做電擊去顫術，並未違反醫療常規。
５、在急救當中被告曾為病患做腹部超音波檢查，檢查結果以手寫記載於病歷之中（詳見所附之仁愛醫院病歷）。急救時以恢復病人心跳、呼吸、循環為首要目標，心臟超音波檢查可幫助診斷，但實際上常因病患情況危急而無法中斷急救過程以進行此項檢查，故即使被告在急救當中未施行此項，心臟超音波檢查，亦難謂違反醫療常規。
㈥、自訴人上訴指訴原鑑定有如下缺失，略以：
１、關於死亡原因部分：原審判決認定：「…被害人死亡原因為心因性猝死而休克死亡，即被告於為被害人施行心導管檢查前後，所施行之醫療行為與被害人死亡結果並無因果關係，即難令被告負業務過失致死罪責任。」惟查：
⑴、依99年3 月5 日至3 月6 日之醫囑及護理紀錄內容，無記載
被害人有上開心因性休克徵象。再查原鑑定書第8 頁㈥…99年3 月6 日病人接受急救時，血液檢查結果血紅素由9.9g/d
l 降至5.7g/dl ，而予以輸血治療。即證得知被害人當時係低容積性休克，才須給予輸血，因心因性休克之急救無需輸血。
⑵、原審判決書第11頁⑸第3 行記載：「於急救病人時，心電圖
檢查結果顯示心臟節律器正常運作」。而裝置心臟節律器目的是降低病患因心臟停止而發生意外猝死的機會。在3 月6日之護理記錄單皆記錄當時被害人心跳正常，心臟節律器正常運作。而被害人於急救時，「心臟節律器正常運作」，自非被告所稱「心因性猝死休克死亡」。就猝死的判斷，必需驗血了解CK-MB(心肌脢) 指數是否升高，但當天在加護病房急救時的抽血，並無CK-MB(心肌脢) 的指數，被告所稱「心因性猝死休克死亡」係無依據。
⑶、又猝死時間較短，經查猝死之定義：⑴自臨床症狀發生至te
rminal clinical event （如心肺停止）的時間小於1 小時者。⑵以病理學或法醫學的角度而言，對於未目擊死亡的案例，可將時間延長至24小時，即自病患最後一次被見到活著且穩定無任何臨床異樣，至被發現死亡之時間小於24小時者。猝死（sudden cardi acdeath；SCD ）定義為患者於急性徵狀發生一小時內產生突發性意識喪失，而造成之心因性自然死亡。依護理紀錄單3 月6 日凌晨2 時20分記錄：仍不斷自言自語，雙手亂抓身上管路，躁動。顯見上開情形已持續一段時間。4 時30分記錄：呼吸淺快，感較費力，仍躁動不安、亂叫、亂抓管路。5 時記錄：仍無法休息，一直說話自言自語。上述被害人發生臨床異常症狀至少3 小時以上，核與上開猝死情況不合。
⑷、進一步言，休克依其發生原因，可分成四大類：心因性(car
diogenic) 、低血容性(hypovolemic) 、分配性(distribut
ive) 、阻塞性(obstructive) 等。「心因性休克」顧名思義，是指由於心臟功能的惡化，導致心臟所唧出的血液不足，以致發生休克。易言之，各種急性或慢性心臟病，在其發作或惡化時，都有可能導致心因性休克，其原因為：1.急性心肌梗塞。2.嚴重心衰竭。3.心包膜填塞。4 甲狀腺風暴。
5.主動脈瘤破裂。症狀為：1.有心臟病或心絞痛病史。2.呼吸困難。3.嚴重胸痛。4.頸靜脈鼓起。張克士/ 伍倫醫院副院長（http：//www.youth.com.tw /db/epaper/es002001/eb2339.htm）提出，心因性休克是左心室衰竭造成、最嚴重的臨床表現，它代表心肌大範圍壞死，受損心肌通常在40％以上，而心肌損傷與壞死，大多是心肌梗塞（即心臟冠狀動脈血管阻塞）引起的。心因性休克的特徵，是「明顯而持續的低血壓」，通常收縮壓會低於80～90米汞柱、心臟輸出指數（Cardiac Index）低於1.8、肺微血管壓力高於18毫米汞柱。但被害人剛施作過心導管檢查（手術）無心臟冠狀動脈血管阻塞之情況。由ADMISSION NOTE（住院病摘）中顯示被害人診斷無以上疾病，但手寫加註有心臟疾病，惟無簽名確認，據上資料顯示被害人之休克症狀即為低血容性（出血性）休克，且被害人由99年2月28日HB：9.9至99年3月6日HB降到僅5.7，且有進行輸血，則若無出血為何要輸血。
⑸、原審判決依原鑑定意見之記載，認定：「…被告為被害人施
行心導管檢查後，被害人呼吸、心跳、血壓、各項血液檢查及生命跡象均屬穩定。嗣後以超音波等檢查，亦未發現出血現象，血液INR 值亦在合理範圍，被害人死亡原因為心因性猝死而休克死亡，與被告為被害人區行心導管檢查前後，所施行之醫療行為與被害人之死亡結果無因果關係。」惟查：
①、依卷內被害人之護理記錄單第11頁記載：「…3/6 2 ：20/A
M 仍不斷自言語，雙手亂抓身上管路，先予保護性約束。HR：78次/ 分，躁動有O2 N/C 3L/MN使用，右頸，Temporal pacemaker使用尿管引流順暢中，定時探視，雙側床欄使用……。」按依醫療常規，病人於施行心導管檢查後，如無其併發症應無「仍不斷自言自語，雙手亂抓身上管路，躁動不安及亂叫…」之臨床反應，且依該護理記錄記載為：「…仍不斷自言自語」，足認被害人於3 月6 日凌晨2 時20分之前，即已發生「仍不斷自言自語，雙手亂抓身上管路」之併發症臨床反應，顯見被害人當時所出現之情況，已屬異常事件，自應緊急處置，應即及時檢查，以探求該併發症發生之原因，即是否有出血、溶血等情形。並就該發生之病因為及時之處置，惟此時護士（謝佩倫）並未通知醫師到場檢查（按主治醫師、值班醫師對被害人本應依規定經常迴診，無待護理人員通知），僅給予氧氣O2 ,並加以保護性約束，而無任何其他之積極處置；及至上午4 時30分，護理記錄仍記載：「…仍躁動不安、亂叫、亂抓管路…」；至上午5 時，護理記錄仍記載：「…仍無法休息，自言自語」；至當日上午7時，始記載：「…通知主治DR施昇宏囑Lasix 2AMP…」。由上開護理記錄可知，病人於施行心導管檢查後，於凌晨2 時20分以前即發生自言自語、躁動不安之現象，惟至當日5 時仍未排除。
②、依醫學文獻記載：躁動不安、呼吸淺快、心跳加速、尿液減
少（70ml）、血壓下降，均為第二級急性出血性休克之臨床徵象。本件病人自3 月6 日凌晨2 時20分以後，即持續出現躁動不安、意識混亂之現象、呼吸速率增加（26 -30）、血氣飽和濃度下降到85-88%，顯然此段期間，應已發生第二級急性出血之嚴重內出血之併發症，惟醫護人員竟僅給予保護性約束及氧氣。及至上午7 時，又因液體輸入量超過輸出量（2300cc），經通知主治醫師醫囑給予利尿劑，顯然未針對病人於該段期間，是否已達於第二級之急性內出血為適當、及時之處置，自有延誤診斷之過失。上述被害人發生異常狀況至少3 小時以上，無記錄記載被告有親自迴診檢查及作及時處理，及至7時15 分被害人血壓已測量不到，7 時20分已無心跳，被告未作及時有效處置與被害人死亡結果之因果關係已昭然若揭。
２、被害人出血情況被告未即時處理，核有重大過失：
⑴、被害人於99年2 月28日急診時病歷血液檢查鉀（K5.0）（Pr
ogress Note （病程紀錄），惟被告醫師對此部分並未為任何處置，及至3 月6 日採驗時間上午8 時3 分，依檢驗報告鉀（K6.2）「參考值3.5 至5.3 」（見檢驗報告粘貼單）已是高血鉀。足見被害人於3 月5 日晚上施行心導管檢查手術前後，已有高血鉀之情形。被告於心導管檢查後還於醫囑單囑予以持續每小時以500C.C. 的生理食鹽水＋氯化鉀的點滴輸入病人體內（見醫屬單），按心臟病患者本需控制點滴輸出入量，短時間輸入大量點滴，會造成病人肺水腫、高血鉀，心律不整等併發症致死。
⑵、依病歷內容記載如下：2 月28日HB（血紅素）9.9 （正常值
12-16 ）。3 月1 日沒有驗血報告，沒有HB值。3 月2 日沒有驗血報告，沒有HB值。3月3日有抽血檢查INR值3.06，但沒有HB值。3 月4 日沒有驗血報告，沒有HB值。3 月5 日沒有驗血報告，沒有HB值。3 月6 日08：45，HB（血紅素）值
5.7 。據上，被害人入院檢查為第一級之嚴重情形，2 月28日下午入院時HB（血紅素）9.9 已遠低於正常值12-16 ，惟無任何處置，期後3 月1 日至3 月5 日均無驗血報告，沒有HB值，顯示無嚴密監測生命徵象，至為明確。因此即無法針對被害人出血情形，給予即時處置，核有重大過失。
⑶、依醫學文獻（羅仕錡編譯：《臨床輸血醫學》，2002年，合
記圖書出版社，第104 頁及黃瑞仁：休克。張天鈞主編- 內科學，第447-454 頁；民國90年；橘井文化事業股份有限公司）均記載：「躁動不安、呼吸淺快、心跳加速、尿液減少（70ml）、血壓下降，均為第二級急性出血、休克之臨床徵象。查3 月6 日Progress Note （病程紀錄）針對8 時45分之HB=5.7有手寫「Abdomen ：soft」（腹部：軟）、「Abdominal sona：clear 」（腹部音波：乾淨）；原審判決書第11頁⑸第5 行提到：「經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象」。惟查，依被害人病歷，無當日「腹部超音波檢查報告單」，自無證據顯示被害人體內無出血。況被害人苟係被告所寫死亡原因為「心因性猝死」，被告應該做「心臟超音波檢查」，而非「腹部超音波檢查」。進一步言之，依Parveen Kumar 與Michael Clar k編著：《臨床醫學（Cl
in ical Medicine）》，合記圖書出版社第716 頁至719 頁說明（詳上證九) ，心臟檢查：首標示為：胸部X 光（Ches
t X-ray ），次標示為：螢光透視（Fluoroscopy ），第三標示為：心電圖（ECG ）。據上，無紀錄顯示當被害人病情發生變化之異常事件時，被告有依醫療常規給予胸部X 光（Chest X-ray ）照射，螢光透視（Fluoroscopy ），心電圖（ECG ）等檢查。僅以「經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象」，無可確認被害人腹部以上之心臟、肺臟等有無出血。
⑷、次依3 月6 日Progress Note （病程紀錄）手寫【blood lo
ss？（血液流失？）or（或）Lab error ？（檢查錯誤）】，按如懷疑檢查錯誤自應做第2 次檢驗（此事理正如量血壓因姿態或量測點問題會量第2 次或甚至第3 次以上），被告既無醫囑做第2 次檢驗，且原鑑定書第8 頁㈥第8 至9 行已記載「…99年3 月6 日血液檢查結果血紅素由9.9g/Dl 降至
5.7g/Dl ，而予以輸血治療，符合醫療常規。」足證Lab loss？（檢查錯誤）因素已排除，故僅存blood loss？（血液流失？）因素，而原鑑定意見亦認定應予輸血治療（因出血之故），至此被害人楊玉珠出血情況已得證實。另被告於99年3 月3 日提出輸血申請單，臨床診斷：輸血原因開刀備血（手術名稱：PCI ）預定用血日期：0000000 （即原預定進行心導管檢查日期）（第110 頁），亦可知被告對於上開檢查有可能出血具有預見性故而先行提出備血申請。被害人出現以上症狀為休克，是指有效的血液流量下降，導致重要的器官缺血缺氧。
⑸、原鑑定意見第8 頁㈥第8 行起記載「99年3 月6 日病人接受
急救時，血液檢查結果血紅素由9.9g/dL 降至5.7g /dL，而予以輸血治療，符合醫療常規」。惟查病歷記錄記載：護理紀錄單3 月6 日7 時記載：通知主治醫師（顯示被告未在場），但在3 月6 日7 時竟記載No Pulse and blood pressur
e 沒心跳沒血壓) 。3 月6 日7 時15分護理紀錄單記載：「呼吸變慢與叫病人無反應，BP測量不到，通知值班醫師及主治醫師」。3 月6 日8 時05分「加護病房護理評估記錄表」中記錄Pupilsize/reflex R8.0/L8.0（瞳孔放大8.0 ）已是死亡徵象（見加護病房護理評估記錄表）。3 月6 日採檢時間08：33 血液檢查RBC(紅血球)2.51 （參考值4.0-5.0 ）、HB（血紅素）5.7 （參考值12-16 ）、PLATELET（血小板）
7 萬（參考值14萬-45 萬）（見血液學檢查報告單）。由上數據顯示病人體內有出血情形，當時被告應係認定檢驗報告無誤，可能有體內出血情形，故在3 月6 日9 時11分的醫囑單記載輸血4 袋。惟被害人99年3 月6 日7 時15分左右已沒血壓、沒心跳，8 時05分瞳孔放大8.0 已是死亡徵象，對於已瀕臨死亡相當危急的病人延遲2 小時才於9 時11分輸血4袋，急救過程核有重大疏失。
⑹、被害人檢查後99年3 月6 日2 時20分前已有躁動、不斷自言
自語、呼吸淺快、亂叫等併發症及SPO2（血氧）下降，其醫療處置，除了先給氧氣外，最重要的是醫師當時要盡快且詳細的診療評估，先做理學檢查，是否呼吸有改變且給予胸部
X 光（ChestX-ray）照射，螢光透視（Fluoroscopy ），心電圖（ECG ）及心臟超音波等檢查，以了解病患病情變化狀況原因即予處理，但紀錄顯示被告及值班醫師皆未迴診，未及時做必要的診療處置（於前開敘述甚明，至7 時20分無施昇宏在場證明），違反醫療常規，造成病人死亡。
３、依病歷內容記載：99年3 月6 日7 ：53出現VT（心室頻脈：是心臟跳動太快，未能造成有效的血液循環），急性心臟病發致死最常見的原因是因為心室頻脈（VT）/ 心室顫動（VF）。依醫療常規須即刻施作電擊去顫術是唯一治療的有效方法。但無醫囑、無完整電擊紀錄、無正確急救，造成被害人楊玉珠死亡，被告核有重大過失。
㈦、自訴人以再鑑定結果指摘原審判決不當；或指摘再鑑定不當之處，略以：
１、依前揭再鑑定結果⒈所載內容，可知原審判決理由認定：
⑴、「…於99年3 月5 日為被害人進行診斷性心導管手術，手術
過程順利，縫合處並無出血現情形，施以心臟及腹部超音波檢驗，亦均未發現任何內出血之情況。」
⑵、「…被害人於接受心導管檢查後，其血壓、心跳及SP02尚屬
正常，於急救病人時，心電圖檢查結果心臟節律器正常運作，INR 值亦接近正常，經身體及超音波檢查，結果體內無出血現象…」
⑶、「…即前往急救，期間並無延誤，然病患經急救後，則因心
因性休克導玖發生死亡結果，被害人死亡原因為心因性猝死，而非出血性休克，且經理學檢查亦未發現有內出血情事，自無自訴人所指被告未即時為被害人輸血，而有延誤救治之過失」
⑷、「被告為被害人施行心導管檢查後，被害人呼吸、心跳、血
壓、各項血液檢查及生命跡象均屬穩定，嗣後以超音波檢查，亦為未發現出血現象」（見原判決書㈢法院判斷之⑴、之
⑶、之⑸、之⑹） 以上各情，即與上開鑑定報告鑑定意見不符，尚難採信。
２、依前揭再鑑定結果⒈所載內容，足見被告自始就被害人於99年3 月6 日凌晨發生之內出血併發症，未予及時且適當之處置，致被害人因內出血死亡。
⑴、被害人之臨床徵象表現，應於3 月6 日凌晨2 時20分即發生大量內出血之併發症，其理由如下：
①、被害人於99年2 月28日入院時，血液檢查為血紅素9.9g/dl
與先前奇美醫療財團法人奇美醫院以往檢查數值相當，顯示此時被害人並無大量出血之現象。
②、99年3 月6 日被害人接受急救時，血液檢查結果血紅素已由
9. 9g/dl降至5. 7g/dl. 經上訴人依醫學書籍所載計算得出失血1137cc，及自訴人王文亮以（00）0000000 電話詢問台南捐血中心得知失血量為1137ml（計算如下：43公斤（楊玉珠住院時體重）×63ml（女性血液體積）×0.1ml ×（9.9-
5.7 ）＝1137ml）。依上開臨床輸血醫學書籍之表27.2急性出血分級及紅血球輸血屬於第二級急性出血。此與護理記錄單第11頁記錄欄、2AM20 、4AM 、4AM30 、5AM 註明，病人呼吸淺快、仍躁動不安、亂叫、亂抓管路，仍無法休息、一直說話自言自語等意識混亂情況，尿液：TOml等等情形對照，均是相當明顯的第二級急性出血之臨床徵象。
⑵、顯見病人於3 月6 日凌時2 時20分，即發生上開大量內出血之臨床徵象，詛被告並未及時處置，其理由如下：
①、依99年2 月28日護理評估表記載，被害人：日常活動評估：
睡眠：正常。各系統功能評估：意識狀況：清醒。精神狀況：平靜。呼吸系統：正常。泌尿系統：正常。神經系統：正常。初次疼痛評估：無（即無刺痛、悶痛、絞痛等）（見護理評估表）。護理記錄單3 月4 日時閒17時20分記錄「意識清醒」（詳護理記錄單）。3 月5 日時間22時10分第5 行記錄：「病人可了解/ 以上時期顯示被害人意識狀況仍如2 月器日時為清醒、平靜。3 月5 日時間23時10分無記錄被害人意識狀況。惟接續紀錄為3 月6 日凌晨2 時20分竟已記錄：
仍不斷自言自語，雙手亂抓身上管路，躁動。顯見上開情形已持續一段時間。4 時30分記錄：呼吸淺快，感較費力，仍躁動不安、亂叫、亂抓管路。5 時記錄：仍無法休息，一直說話自言自語（以上見護理記錄單第11頁）。上述被害人發生異常狀況至少3 小時以上，無記錄記載被告有親自迴診檢查及作及時處理，及至7 時15分被害人血壓已測量不到，7時20分已無心跳。
②、而被告就病人上開大量出血之臨床徵象竟未為及時之處置，
僅於3 月6 日2AM20 紀錄給予氧氣3L/min，4AM30 紀錄改給予氧氣5L/min，5AM 紀錄給予氧氣10L/min 使用中，迄至7AM15 紀錄為「呼吸變慢與叫病人無反應，瞳孔大小：4.0 ，BP血壓）測量不到」。按給予病人氧氣不斷提升，而呼吸竟然變慢與叫病人已無反應，即反映當時處置對改善被害人病狀無效。
③、另依護理紀錄單第10頁至11頁記錄欄顯示，自3 月5 日21時
30分導管完成，至3 月6 日7 時30分期間，並無心電圖檢查、胸部X 光攝影、心肌酵素檢查、冠狀動脈攝影（無紀錄）。益見，被告並未針對病人上開臨床徵象積極處置，以判斷是否已發生大量出血之併發症，並以資判斷病人是否需要外科手術介入。
④、更何況被告亦坦承：3 月6 日凌晨2 時20分至7 時15分未親
自診視病人，僅由護理人員給予氧氣及不斷提高給予量等之無效處置。
３、依前揭再鑑定結果⒉所載得知：
⑴、承上所述，被害人至遲於3 月6 日凌時2 時20分，即發生上
開大量內出血之臨床徵象，此之所以，病人會有意識不清不斷自言自語，雙手亂抓身生管路情況之臨床表現，惟此時醫護人員，並未及時尋找並治療可能造成病患燥動之潛在原因，即病人此時已發生嚴重內出血現象，未予以適當處置，延誤治療，致病人終因內部出血死亡，其有疏失至為明顯。
⑵、至再鑑定結果雖敘及：「但予以保護性約束、測量心跳、給
予氧氣及使用雙側床欄部份，未違反醫療常規。」惟此部分之論述，係就醫護人員此部分之處置，未違反醫療常規，此與前段所論述之：醫護人員末及時尋找並治療可能造成病患燥動之潛在原因，處置略顯不足無關。更顯示醫護人員有違醫療常規之過失情事，並因而致被害人死亡至為明確。
４、關於原鑑定意見認定上開血紅素數值下降，推論為有可能係因檢體或已被注射液稀釋，而導致檢驗數據失真；另被害人於3 月5 日晚上22：10血壓117/64mmHg；嗣於3 月6 日02：
20次/ 分（未有血壓紀錄）；復於06：00血壓116/70mmHG，其血壓為尚無重大變化，推測病人於術後並未發生大量出血之併發症，其鑑定意見，並無可採部分：
⑴、承上所述，本件病患在急救時發現血紅素僅5.7g/dl ，而白
血球數目（5,730mm3）卻仍在正常範圍，似乎又無法僅以血液標本遭輸液稀釋導致之實驗室誤差來解釋（若屬如此，血液標本中則其他項日，如白血球之指數亦應同步降低），故合理的推測為病患同時合併兩種廠重之情況（重度瓣膜病變併心衰竭與內部出血）導致休克之發生。腹部超音波未發現腹腔血腫，不能代表絕對沒有內出血。是原鑑定報告第8 第
9 行認為：「…大量點滴注射或自靜脈注射處抽取血液，會便血液受到注射液之稀釋，可能造成血紅素數值下降乙節，即顯不可採。
⑵、且血紅素（HB）從9.9g/dl 降至5. 7g/dl（失血超過lOOOc.
c.以上）為嚴重異常事件，不能單以血液受到注射液之稀釋來解釋之，因該情形與一般住院病人，一日內點滴注入5 罐左右相當，係屬常態，但會不會使血紅素（HB）從9. 9g/dl下降至僅5. 7g/dl，因原鑑定意見沒有引用專業醫學文獻，僅係鑑定者以「可能」「推論」之，故此部分之鑑定意見，顯無客觀之依據。
⑶、被害人於3 月5 日晚上22：10血壓117/64mmHg；嗣於3 月6
日02：20分，心跳78次/ 分（未有血壓紀錄）；復於06：0
0 血壓116/70mmHG，其血壓為尚無重大變化。惟被害人於此段期間，持續處於躁動不安、不斷自言自語、亂叫、雙手亂抓管路，其血壓應較自然情形為高，是自難以部分之血壓值尚無重大變化，即未針對被害人躁動不安、亂叫之異常現象，是否係因第二級急性出血引起，為必要檢查及即時處置。
５、關於被害人死因應非「心因性猝死休克死亡」部分：
⑴、原審判決書第11頁⑸第3 行記載：「於急救病人時，心電圖
檢查結果顯示心臟節律器正常運作」。而裝置心臟節律器目的是降低病患因心臟停止而發生意外猝死的機會。在3月6日之護理記錄單皆記錄當時被害人心跳正常，心臟節律器正常運作（見護理記錄單第11頁）。而被害人於急救時，為「心臟節律器正常運作」，自非被告所稱「心因性猝死休克死亡」。就心因性猝死的判斷，必需驗血了解CPK －MB（心肌脢酵素）指數是否升高，但當天在加護病房急救時的抽血，並無CPK-MB（心肌脢酵素）的指數，被告所稱「心因性猝死休克死亡」係無依據。,
⑵、又猝死時間較短，經查猝死之定義：⒈自臨床症狀貪生至te
rmin alclinical event （如心肺停止）的時間小於1 小時者。⒉以病理學或法醫學的角度而言，對於未目擊死亡的案例，可將時間延長至24小時，即自病患最後一次被見到活著且穩定無任何臨床異樣，至被發現死亡之時間小於24小時者。猝死（sudden card iacdeath；SCD ）定義為患者於急性徵狀發生1 小時內產生突發性意識喪失，而造成之心因性自然死亡。依護理紀錄單3 月6 日凌晨2 時即分記錄：仍不斷自言自語，雙手亂抓身上管路，躁動。顯見上開情形已持續一段時間。4 時30分記錄：呼吸淺快，感較費力，仍躁動不安、亂叫、亂抓管路。5 時記錄：仍無法休息，一直說話自言自語。上述被害人發生臨床異常症狀至少3 小時以上，核與上開猝死情況不合。
⑶、依醫學文獻：張克士/ 伍倫醫院副院長提出，心因性休克是
左心室衰竭造成最嚴重的臨床表現，它代表心肌大範圍壞死，受損心肌通常在40％以上，而心肌損傷與壞死，大多是心肌梗塞（即心臟冠狀動脈血管阻塞）引起的。心因性休克的特徵，是「明顯而持續的低血壓」通常收縮壓會低於80~90米汞柱、心臟輸出指數（Cardiac Index ）低於1.8 、肺微血管壓力高於18毫米汞柱。但被害人剛施作過心導管檢查（手術）無心臟冠狀動脈血管阻塞之情況。由ADMISSION NOTE（住院病摘）中顯示被害人診斷無以上疾病，但手寫加註有心臟疾病，惟無簽名確認，據上資料顯示被害人之休克症狀即為低血容性（出血性）休克，且被害人由99年2 月28日HB：9.9g/dl 、99年3 月6 日HB降到僅5.7g/dl ，且有進行輸血，則若無出血為何要輸血。
⑷、申言之，被害人病歷於護理記錄單第10頁至第11頁，3 月5
日20記錄：協助導管檢查ABP ：166/71m ⅢHg。21：30記錄；導管完成ABP ：151/68ⅢmHg 。22：10記錄：BP：117/64mmHg 。3 月6 日6AM 記錄：BP：116/70mmHg。據上可知，被害人於3 月5 日晚上8 時許心導管檢查前血壓屬「中度高血壓」範圍。於心導管檢查剛完成時血壓屬「輕度高血壓」範圍。而於當日（3 月5 日）22：10後之血壓有記錄者，均屬正常範圍」。並無「明顯而持續的低血壓」之心因性休克的特徵。故而再鑑定結果⒈指出「病患楊玉珠患有瓣膜性心臟病合併中重度肺高壓，原本即屬發生心因性休克之高危險群」，惟依病歷中護理記錄單記錄，並無任何可認定被害人有心因性休克之特徵。而因血紅素由原9.9g/dl 降至僅5.7g/dl ，則係依檢查數據乃合理推測係內部出血所致。而當人體失血超過20％，即可出現休克。按被害人失血量計算得出失血量達1137cc；及自訴人王文亮以（00）0000000 電話詢問臺南捐血中心得知失血量為1137ml（計算如下：43公斤，被害人住院時體重）×63ml（女性血液體積）×0.1ml ×（
9.9-5.7 ）=1137ml ），依上亦得印證必然出現低血容積性休克。又依張國頌醫師：《休克與處理技術》之出血性休克之評估及分期，被害人失血量1137ml，係為第2 期（失血量
00 0-0000m1 ）血壓仍係維持正常之情況，爰被害人血壓乃仍在「正常範圍」而無明顯急遽降低情形。惟以在休克症狀未獲得有效改善下，迨至休克晚期，臨床表現為血壓甚至測不出（此與護理記錄單第11頁記錄，被害人99年3 月6 日07：15 BP （血壓）測量不到相合），各重要實質器官壞死、功能衰竭（即如再鑑定結果⒈嚴重之情況（重度瓣膜病病「變」併心衰竭），病情迅速惡化至死亡。
６、就再鑑定結果⒋ 部分：
⑴、被害人在3 月6 日7 ：15分時血壓（測）量不到，急救開始
乙節。依護理紀錄單第11頁7 ：15/AM 記錄為「通知值班DR. （醫師）及V.5.（被告施昇宏），輸注fallrun 中。」顯示當時被告施昇宏及值班醫師不在現場，自無急救開始之實。迄7 ：20/am 記錄值班DR. （醫師）孫克琳予胸外按摩cp
r ，可知此時被害人已無心跳，然而無記錄被告在現場。7：30/AM 亦無記錄被告在現場。7 ：36/AM31 秒（依鑑定意見為竇性心律）亦無記錄被告在現場。按依再鑑定結果4.第2-3 行「而7 ：50：18之心電圖顯示為心臟停止，此時做電擊去顫術無助於病情，反而延誤急救時」乙節，實則V7：SV：18之心電圖顯示為心臟停止（無心跳），此時要做CPR （心肺復甦術）。而07：53：47心電圖顯示為VT（心室頻脈）
08：03：30及08：05：03之心電圖，依再鑑定意見為似乎顯示為心室頻脈及顫動（或為假性心室頻脈）。據上可知被害人自07：53：47至08：05：03有12分鐘呈現心室頻脈及顫動情形。按急性心臟病發致死最常見的原因是因為心室頻脈（
VT ）/心室顫動（VF）。依醫療常規須即刻施作電擊去顫術，是唯一治療的有效方法。文獻記載：Vl/VF 唯一有效的治療就是去顫，每晚1 分鐘，活命的機會就減少7-10％。去顫術能否成功的決定因素時間：1 分鐘內去顫約90％可成功，分鐘內去顫剩約70％可成功，依此遞減，故推算被害人自07：53：47至08：05：03有12分鐘呈現心室頻脈及顫動情形，然無施作電擊去顫術，則活命的機會至多只剩16％（12分鐘
7 ％計）甚或根本無活命機會（12分鐘×10％計），但無施作電擊去顫術，無完整電擊紀錄，致生被害人活命的機會至多只剩16％甚或根本無活命機會之危殆情況，實有過失。而再鑑定結果4.第6 行「08：06：O1之後所有心電圖均顯示為竇性心律、心臟停止或節律器刺激之跳動」乙節，依上開所敘亦可合理認定係因上開12分鐘呈現心室頻脈及顫動，而被告未給予被害人進行電擊去顫術以助於病情治療，導致被害人隨之為「竇性心律、心臟停止或節律器刺激之跳動情況」，終竟造成死亡結果。
⑵、退一步言，依仁愛醫療財圃法人Progress Note 頁次：l 所
呈現，被害人99月2 月28日問題名稱Bradycardla （心搏過緩或稱心率緩慢），依原鑑定書內容表示「被害人有心跳過慢之症狀，經給予靜脈注射阿拖品（atropine）治療無效後，此時裝置暫時性心臟節律器使其回復心跳速率有其適應性。病人接受暫時性心臟節律器置放後，99年3 月1 日心跳回至正常範圍。病人接受心導官檢查後，其血壓、心跳及SP02尚屬正常，心電圖檢查結果顯示心臟節律器正常運作等」。惟上開仁愛醫療財團法人Progress Note 頁次：1 嗣後呈現，執行日期：0000000 問題#1：Bradycardia （心搏過緩或稱心動過緩或稱心率緩慢）執行時間：0810乙節，經查中華民國高級心臟救命術聯合委員會指導委員：廖文進醫師。撰稿：張櫻馨醫師。所撰「心搏過緩Bradycardia 」簡報，對於Br adycardia，心搏過緩的治療，首要區分穩定/ 不穩定，對於穩定的病患首重要密切觀察（若病患無任何S/S ofpoor perfusion如急性意識改變或其他shock signs （休克徵象）則視為穩定。惟當病患因心，專過慢出現任何一種症狀時（即有明顯S/S of poor perfusion 之不穩定情況），治療上需具備電擊器，設定使用TCP ，先將電擊器、連接線、電擊貼片接好，將Pads貼於病人身上，打開power ，設所需的心率，按start （開始）等，並以藥物治療。惟未見被告採取必要措施之紀錄，致無法有效排除被害人心搏過緩情況，自難謂無過失。
７、再鑑定結果⒌認定：「在急救當申被告曾為病患做腹部超音波檢查，檢查結果以手寫記於病歷之中（詳見所附之仁愛醫院查歷）」部分：
依卷內仁愛醫療財團法人Progress Note 頁次：所寫英文字並無被告之簽名或蓋章及加註執行年、月、日（依醫師法第12絛第1 項規定醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日），尚無可作為證明謂係被告為被害人做腹部超音波檢查之記載；況且無被害人腹部超音波檢查紀錄可稽。
８、再鑑定結果⒌認定：「但實際上常因病患情況危急而無法中斷急救過程以進行此項檢查，故即使被告在急救當中未施行此項心臟超音波檢查，亦難謂違反醫療常規」部分：
按請求鑑定事項㈤係「是否必須對病患作心臟超音波檢查始符合醫療常規？」，而非「是否必須對病患在急救當中作心臟超音波檢查始符合醫療常規？」依鑑定結果5.第3 行「心臟超音波檢查可幫助診斷」即是當被害人在得以挽回生命之關鍵時刻，當時即應施作心臟超音波檢查俾利幫助診斷，進而得以尋找並給予有效治療搶救之，惟3 月6 日當時得以挽回生命之關鍵時刻，因被告係無施作此檢查作為。迨至被害人情況危急、生命垂危之際進行急救過程自無法兼作施作心臟超音波檢查，此亦造成不知被害人因何在導致無效急救情形，其結果自必發生被害人死亡結果。
９、就再鑑報告所指「病患血液中鉀離子過高，應屬休克後代謝性酸中毒之結果，與輸液多寡無涉」部分：
⑴、按若如再鑑定結果所稱，被害人休克後代謝性酸中毒，導致
血液中鉀離子過高之結果。惟查，護理記錄單第15頁，3 月
6 日上午8 時35分記錄「抽血Na（鈉）128 、K （鉀）6.2,
Dr. 施昇（宏）已看過data」，然依Kumar&Clark：《臨床醫學－各科疾病的臨床診治》所載。正常值：鈉：135-146 。
鉀：3.5- 5.0。被害人當時之Na（鈉）及K （鉀）數值均非正常值（鈉低於正常值1 鉀高於正常值甚多），被告竟無採取任何必要措施、檢查體液情形、施作有效治療，俾排除被害人休克後代謝性酸中毒之痛苦，實有過失。
⑵、至再鑑定所稱「故若此時病患之體液仍不足，則為病患輸液
並無違反醫療常規」乙節，質疑為此時病患之體液是否仍為不足，原鑑定結果無陳述，又被害人係為心臟疾病患者，本需控制點滴輸出入量，避免短時間輸入大量點滴，造成心臟病病患肺水腫、心律不整等併發症致死。惟查原鑑定書十、鑑定意見：㈤第8 頁第9 行意思敘以，被害人心導管檢查後，被告囑予大量點滴注射（依護理記錄單第11頁，3 月6 日
07：00記載累積液體輸入量比輸出重多出2320CC。係2320CC加1180 CC 共有3500CC）。按被告人係為心臟疾病患者乃被告已知情事，然仍於短時間輸入大重點滴，對此作為原因卻未見任何檢查、評估被害人體液是否不足等之紀錄以資交代，實有疏失。
㈧、本院之判斷：
１、按醫事審議委員會、臺中榮民總醫院分別係醫事爭議鑑定機關及中部地區醫學中心，其醫學專業知識及鑑定之經驗，自無待贅言，而本案鑑定機關鑑定意見之形成，係依鑑定人實際參與綜合送鑑機關所檢附之全案卷證資料，並參酌醫學教科書、文獻資料等所為之結論，且鑑定人與被告及被害人並無任何親誼故舊仇隙，無偏頗之可能，可知渠等所出具之鑑定意見書具有專業性、客觀性及公正性，自得作為本案判斷之依據。再本案先後之鑑定機關對於被害人之死因，及被告於本案執行醫療過程有無疏失，其鑑定之意見均大致符合，並無嚴重矛盾扞格之處，因之上開原鑑定意見及再鑑定意見自可採信。次按刑法上所謂之過失，乃指應注意能注意而不注意，此項注意義務內容在醫學領域中，是指從醫學知識與醫學實踐之經驗累積而成的醫療準則，所謂醫療準則，簡言之，指醫學上一般承認或認可得以進行的醫療技術，這些醫療技術或方法或是根據基礎醫療理論發展出來，或是通過人體試驗之規定而允許，不一而足，但無論如何，醫療準則存在的目的，不僅是為作為醫師治療疾病與傷痛的醫術指導，更是為保護病人避免受到不正確或不正當的醫療行為之損害，因此，醫師違反醫療準則而進行醫療行為，即意味著醫師超越了容許範圍之風險而進行醫療行為。換言之，醫師在違背醫療準則時，應該對於非容許範圍之額外風險，具有預見可能性，此等對於額外風險的預見可能性，乃論證醫療過失成立之最重要關鍵，雖然醫療行為本質上具有不確定性，以及會受到經驗條件的限制，以致於所謂的醫療準則，有時亦無法訂出一個絕對清楚明確的輪廓，但是不可否定的是，在醫學領域中，甚至各個專業醫療領域，確實存在著相對明確的醫療知識與技術規範，此也是醫師乃至於專科醫師在養成訓練與資格取得過程中，所必備的最基本要求（參王皇玉著，整型美容、病人同意與醫療過失中之信賴原則，月旦法學雜誌，2005年12月號）。關於醫師未善盡告知義務，雖屬注意義務之疏失，然就刑事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，告知義務之履行與否，與醫療行為之結果並不必然存有相當因果關係，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能（最高法院101 年度台上字第2637號判決理由，另參見甘添貴教授著『專斷醫療行為與刑事責任』，2007年12月）。苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩；而前揭最高法院94年度台上字第2676號刑事判決理由，除就告知義務予以闡述外，另就該案相關醫療處置有無過失等節併予指摘，益徵刑法上醫療過失致死責任之成立非僅繫於醫師告知義務履行與否之一端。又刑法上過失責任之認定，不同於民事過失責任，並無民法第184 條第2 項關於推定過失之規定，而須慮及行為人有無預見可能性、過失行為與結果間是否具備相當因果關係等主、客觀構成要件。而醫師是否違背醫療常規，係以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準，在我國實務操作上，即以「醫療常規」名之（見86年11月4 日行政院衛生署（86）衛署醫字第00000000號公告訂頒之醫療糾紛鑑定作業要點第16點）。是以，醫師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇、判斷標準尚非一致，醫師違反告知義務不必然導致其醫療行為違背醫療常規之有過失結果，反之，醫師恪遵告知義務不必然導致其醫療行為均符合醫療常規之無過失結果，仍須就醫師所從事之實際、個別醫療行為綜合分析研判之。
２、本案被告所為醫療行為，已符合「醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準」及「醫療成員之平均、通常具備之技術」，理由如下：
⑴、關於被害人之死亡原因部分：
①、依原鑑定書問題㈠記載：「99年2 月28日16：53病人至仁愛
急診室就診時，抽血檢查結果發現有凝血功能異常及輕度貧血現象，應當停用抗凝血藥coumadin，並檢查是否有因急性出血而導致貧血現象。本案急診醫師於急診期間，有為病人進行全身身體檢查及詢問大便顏色等有關可能出血表現之病史結果並無發現有出血現象。由此推知，病人之貧血應當非急性出血所造成，而病人當時貧血（血紅素9.9 g/dL）程度亦無需立即輸血治療」；原鑑定書問題㈥記載：「病人接受心導管檢查後，其血壓，心跳及SPO2，尚屬正常，於急救病人時，心電圖檢查結果顯示心臟節律器正常運作，INR 值亦接近正常，經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象，故以上處置與病人死亡無關。病人於入院時，血液檢查為血紅素9.9g/dL 與先前奇美醫療財團法人奇美醫院以往檢查數值相當，往院期間亦無出血現象，故未於實行心臟節律器置放及心導管檢查時輸血治療，符合醫療常規。99年3 月6日病人接受急救時，血液檢查結果血紅素由9.9g/dL 降至5.
7 g/dL，而予以輸血治療，符合醫療常規。之後經詳細檢查，未發現有出血證據，進而推論該檢體或已被注射液稀釋（
3 月6 日01：00累積液體輸入量比輸出量多出2320cc），而導致檢驗數據失真，兩者並無不符之處」等語（見原審卷2第87頁反面、第88頁反面）
②、再鑑定書㈣鑑定結果⒈記載：病患楊玉珠患有瓣膜性心臟病
合併中重度肺高壓，原本即屬發生心因性休克之高危險群，體內水份不平衡或任何外界壓力均可能造成心臟衰竭導致心因性休克。然而病患在急救時發現血紅素僅5.7g/dl ，而白血球數目（5,730/mm3 ）卻仍在正常範圍，似乎又無法僅以血液標本遭輸液稀釋導致之實驗室誤差來解釋（若屬如此，血液標本中則其他項目，如白血球之指數亦應同步降低），故合理的推測為病患同時合併兩種嚴重之情況（重度瓣膜病變併心衰竭與內部出血）導致休克之發生。腹部超音波未發現腹腔血腫，不能代表絕對沒有內出血，體內有出血應以剖腹探查術或解剖方能確定。
③、綜上所述得知，原鑑定認定被害人於急診期間曾進行全身身
體檢查及詢問大便顏色等有關可能出血表現之病史，結果並無發現有出血現象，被害人之貧血應非急性出血所造成，且被害人當時貧血（血紅素9.9 g/dL）程度，亦無需立即輸血治療。且於急救病人時，心電圖檢查結果顯示心臟節律器正常運作，INR 值亦接近正常，經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象。且再鑑定亦認定被害人係屬「心因性休克」之高危險群，易因體內水份不平衡或任何外界壓力均可能造成心臟衰竭導致心因性休克，並「推測」被害人死亡原因，「可能」係重度瓣膜病變併心衰竭與內部出血所致，並強調被害人體內究竟有無出血，應以「剖腹探查術」或「解剖」方能確定，並非肯認被害人體內已有出血，亦未否定被害人係心因性休克死亡之結論。是以，被害人既未經剖腹探查術或解剖確認有無出血，即難推翻被害人死亡原因非係心因性猝死休克死亡，而係屬低血容性（出血性）休克死亡之認定。準此，自訴人以被害人係低血容性（出血性）休克死亡等等為前提，進而推論被告就被害人於99年3 月6 日凌晨發生內出血併發症，未及時適當處置等等原因，致被害人因內出血死亡，自有過失，即失憑據，均難以此為不利於被告認罪科刑之依據。
⑵、關於被害人於施行心導管檢查後，發生「持續出現躁動不安、呼吸速率增加」之併發症部分：
①、依原鑑定書問題㈣記載：「一般一殷而言，心導管檢查並不
會影響病人神智，如自言自語、躁動不安及亂叫之情形，亦不會出現SP02下降之現象，因此於施行心導管檢查後，並無持續監測SP02 之醫療常規。3 月6 日病人血液檢驗結果INR為l.53，接近一般參考值，身體檢查無出血現象，則上述症狀應與Coumadin無關。本案護理人員於病人SPO2下降時，給予提高氧氣量，之後SP02亦回復正常，而當病人病況危急，無法測得血壓時，立即通知醫師到場急救，符合醫療常規」等語（見原審卷2 第88頁）。
②、針對本院再鑑定問題㈡「病患於99年3 月6 日凌晨2 時20分
之前，即已發生不斷自言自語、雙手亂抓身上管路之情況，被告有無進行積極處置？對前述情形有無違反醫療常規？」再鑑定書㈣鑑定結果⒉記載：「根據護理記錄（3 月5 日23：10至3 月6 日2 ：20分) ，病患於3 月5 日21：30完成心導管檢查後，至3 月6 日凌晨2 ：30之不斷自言自語，雙手亂抓身上管路情況，護理人員曾予以保護性約束，並測量心跳為78/ 分，且給予氧氣及使用雙側床欄，此外則無其他治療的記錄。在醫療常規中，若病患發生燥動不安，亂抓東西，通常醫護人會先確定病患之意識狀態、生命徵象（包括血壓、呼吸速率、心跳），尋找並治療可能造成病患躁動之潛在原因。本案護理人員之處置略顯不足，但予以保護性約束、測量心跳、給予氧氣及使用雙側床欄部份，未違反醫療常規」等語（見本審卷第172 頁正反面）。
③、綜上所述，被告接受護理人員召喚後，立即到場對被害人進
行急救，自難認定被害人有何違反醫療常規之過失致死行為。是以，自訴人以被害人發生自言自語、躁動不安等異常狀況至少3 時以上，被告未作及時有效處置，認定被告應負業務過失致死之責，即乏依據。
⑶、被告是否對被害人作腹部超音波檢查，或是否必須對病患作心臟超音波檢查始符合醫療常規部分：
①、依再鑑定書鑑定結果⒌記載：「在急救當中被告曾為病患做
腹部超音波檢查，檢查結果以手寫記載於病歷之中（詳見所附之仁愛醫院病歷）。急救時以恢復病人心跳、呼吸、循環為首要目標，心臟超音波檢查可幫助診斷，但實際上常因病患情況危急而無法中斷急救過程以進行此項檢查，故即使被告在急救當中未施行此項心臟超音波檢查，亦難謂違反醫療常規等語（見本審卷第172 頁反面）。
②、依上述鑑定結果得知，自訴人以被告既認被害人死亡原因為
「心因性猝死」，被告應為被害人做「心臟超音波檢查」，而非做「腹部超音波檢查」為由，推論被告應負業務過失致死罪責，即非有據。自訴人再以「惟3 月6 日當時得以挽回生命之關鍵時刻，因被告係無施作此檢查作為。迨至被害人情況危急、生命垂危之際進行急救過程自無法兼作施作心臟超音波檢查」為詞，指訴被告顯有過失，惟依下列5 、⑶所述之理由，原鑑定及再鑑定結果，均未有認定被告急救過程有何具體過失情節存在，自不得以被告同時未為被害人從事心臟超音波檢查，認定被告有何過失之行為。
⑷、被告在急救當中有無為被害人做腹部超音檢查，並記載於病歷部分：
雖自訴人指摘：以依卷內仁愛醫療財團法人Progress Note頁次：所寫英文字並無被告之簽名或蓋章，及加註執行年、月、日（依醫師法第12條第1 項規定醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日) ，尚無可作為證明謂係被告為被害人做腹部超音波檢查之記載；被告手寫部份，依醫療法第68條規定病歷或紀錄有增刪應在增刪處蓋章或簽名。本來用電腦印的，被告增或刪應該在上簽名或蓋章。況且無被害人腹部超音波檢查紀錄可稽。被害人病故10幾天後，自訴人向醫院調被害人的病歷資料，但資料並沒有蓋章云云。惟查，依上述再鑑定書鑑定結果⒌所記載之情形，得知被告確曾為被害人做腹部超音檢查，並將檢查結果以手寫記載於病歷，已如前述，且被告於本院審理時陳明：病歷手寫部分，病歷最後1 頁下方都會蓋章，例如仁愛醫院病歷資料第22頁資料下方就是我蓋章的地方。當初確實是伊自己做紀錄，蓋章部分時間有點久，想不起來，但這些醫療行為確實有做。2 月28日那天假日，超音波也是加護病房幫被害人看的，但正式報告是3 月1 日才出來等語（見本審卷第199 頁正反面），且經本院審理時當庭核對被害人之病歷上確實有被告之簽名及蓋章存在（見被害人病歷卷第22頁），足證被告急救時曾為被害人做腹部超音檢查一節，應為實在，洵堪認定。退一步而言，縱令被告為被害人做腹部超音波檢查後，疏未立即在病歷簽名或蓋章，而事後補齊此部分缺失，亦難以此推論被告未為被害人腹部超音波檢查，而有何業務過失致死之犯行。
⑸、被害人之死亡，是否被告未為被害人施作電擊去顫術所致部分：
①、針對本院再鑑定問題㈣「本件被告於病患危急時，有無作電
擊去顫術？如無，是否違反醫療常規？」再鑑定書鑑定結果⒋明確記載：「病人在3 月6 日7 ：15分時血壓量不到，急救開始，於7 ：36分之心電圖顯示為竇性心律，而7：50 ：
18之心電圖顯示為心臟停止，此時做電擊去顫術無助於病情，反而延誤急救時間。而08：03：30及08：05：03之心電圖似乎顯示為心室頻脈及顫動（或為醫療人員進行體外心臟按摩造成之假性心室頻脈），但1 分鐘之後（08：06：01）之所有心電圖均顯示為竇性心律、心臟停止或節律器刺激之跳動，而電擊去顫術對上述心律皆無治療效果，故被告在急救當時未做電擊去顫術，並未違反醫療常規」等語（見本審卷第172 頁反面）。
②、就原審送請鑑定「被告於施作心跳節律器、心導管檢查及急
救之程序，是否符合醫療常規之處理？」原鑑定意見㈥「…⒋明確記載：99年3 月6 日病人接受急救時，血液檢查結果血紅素由9.9g/dL 降至5.7 g/dL，而予以輸血治療，符合醫療常規。之後經詳細檢查，未發現有出血證據，進而推論該檢體或已被注射液稀釋（3 月6 日01：00累積液體輸入量比輸出量多出2320cc），而導致檢驗數據失真，兩者並無不符之處。本案醫師施行心臟節律器置放、心導管檢查及急救之程序，符合醫療常規( 參考文獻Braunwald's heart disease,2008年，第31-33 、35章》」等語（見原審卷2 第87頁反面、第88頁反面）。
③、雖自訴人指訴：被告於3 月6 日7 ：15分血壓（測）量不到
，急救開始。依護理紀錄單第11頁7 ：15/AM 記錄為「通知值班DR（醫師）及V.5.（被告施昇宏），輸注fallrun 中。
」顯示當時被告及值班醫師不在現場，自無急救開始之實。迄7 ：20/AM 記錄值班DR. （醫師）孫克琳予胸外按摩CPR，可知此時被害人已無心跳，然而無記錄被告在現場。7 ：
30 /AM亦無記錄被告在現場。7 ：36/AM31 秒（依鑑定意見為竇性心律）亦無記錄被告在現場。按依再鑑定結果4.第2-
3 行而7 ：50：18之心電圖顯示為心臟停止，此時做電擊去顫術無助於病情，反而延誤急救時」乙節，實則07：50：18之心電圖顯示為心臟停止（無心跳），此時要做CPR （心肺復甦術），因認原鑑定及再鑑定結果，均不可信云云。惟查，依我國的醫生培育過程，係就讀醫學相關科系，完成醫學大學教育通常需5 到8 年，畢業前1 到3 年通常需要接受臨床見習，進行醫學觀察但不能參與或執行確診、開藥、手術等等醫療行為，最後的1 到2 年通常需要接受臨床實習，實習時可以參與醫療行為，但需要更高階的醫師來監督與指導。完成包含實習的大學醫學教育及畢業後，方可參加醫師國家專技考試，通過後取得衛生署認證的醫師證書，方成為合格醫師得以獨立進行醫療行為並須負法律責任，並得選擇各專科醫學會所認可的教學醫院來學習特定的專科，例如內科、外科、病理科等；惟選擇的過程需應徵該教學醫院，經錄用後，該醫師的身分為該專科的住院醫師，與同科的主治醫師一起照顧該科的病患，並從中訓練與學習。不同專科依照其醫學會的規定，有不同的訓練年限。訓練期滿，即得以參加該專科醫師考試，通過後則衛生署會核發給予該專科的專科醫師證書，身份進階為該專科的專科醫師，並得以合法獨立執行該專科的所有醫療業務。申言之，欲取得該次專科之專科醫師身分，則必先取得該專科的專科醫師身分，再選擇並應徵某次專科醫學會所認可的教學醫院來學習特定的次專科。例如：欲成為心臟內科專科醫師者，必先取得內科專科醫師身分，再應徵之，由此可知即便取得一般醫師資格，對次專科醫師專業資格之取得，仍然需經長期臨床訓練及通過國家考試方達成，足證醫學極為專業，並非未具相關專業知識者翻閱相關醫學專業書，或諮詢非具有相關專業醫學者得以深入門徑，或未參閱相關病歷專業書籍者，即得輕率評斷醫療案件中被訴者有無醫療過失；加以醫事審議委員會、臺中榮民總醫院分別係醫事爭議鑑定機關及中部地區醫學中心，其醫學專業知識及鑑定之經驗，應可認定，而本案鑑定機關鑑定意見之形成，係依鑑定人實際參與及綜合送鑑機關所檢附之全案被害人之病歷等卷證資料，並參酌醫學教科書、文獻資料等所為之結論，且鑑定人與被告及被害人並無任何親誼故舊仇隙，無偏頗之可能，可知其所出具之鑑定意見書具有專業性、客觀性及公正性，無庸質疑，而依前述原鑑定及再鑑定結果，均未認定被告就此部分有過失醫療之行為，尚難以自訴人前揭指訴，遽以認定被告有此過失犯行。
⑹、關於被害人血液中鉀離子過高，被告應否負過失之責部分：
自訴人固以「原鑑定書十、鑑定意見：㈤第8 頁第9 行敘以被害人心導管檢查後，被告囑予大量點滴注射（依護理記錄車第11頁，3 月6 日07：00記載累積液體輸入量比輸出重多出2320CC。係2320CC加1180CC共有3500CC）。按被告人係為心臟疾病患者乃被告已知情事，然仍於短時間輸入大重點滴，對此作為原因卻未見任何檢查、評估被害人體液是否不足等之紀錄以資交代，實有疏失云云。經查：針對本院再鑑定問題㈢「病患於99年2 月28日急診時，血液檢查鉀K5.0，至
3 月6 日上午8 時35分為鉀K6.2，被告仍為病患輸液，有無違反醫療常規？」再鑑定書鑑定結果⒊明確記載：「病患血液申鉀離子過高，應屬休克後代謝性酸中毒之結果，與輸液多寡無涉，故若此時病患之體液仍不足，則為病患輸液並無違反醫療常規」等語（見本審卷第172 頁反面）。是以，被告為被害人為前揭數量之輸液並未無違反醫療常規至明，而原鑑定及再鑑定均未指出被告就此部分有何過失致被害人死亡之情形，自訴人前揭指訴，核無理由，自非可信。
⑺、被告於99年3 月3 日提出輸血申請單，但於同年3 月6 日9
時11分．方醫囑單記載輸血4 袋，被告急救過程有無過失部分：然查，就原審法院鑑定問題㈥「…楊玉珠於99年3 月6 日經急救後…被告於急救中曾因發現楊玉珠臉色蒼白，血紅素數值較低（5.7 ），而進行輸血，惟在楊玉珠入院時血紅素為9.9 ，嗣後施心跳節律器之裝置、心導管檢查時被告均未考慮輸血，是否符合醫療常規？又被告於急救時輸血，最後又判斷並無證據證明因急性血液流失而引發死亡，兩者是否有不符之處？」一節，原鑑定意見㈥明確記載「病人接受心導管檢查後，其血壓、心跳及SP02尚屬正常，於急救病人時，心電圖檢查結果顯示心臟節律器正常運作，INR 亦接近正常，經由身體及超音波等檢查，結果體內無出血現象，故以上處置與病人死亡無關。病人於入院時，血液檢查為血紅素9.9 g/dL與先前奇美醫療財團法人奇美醫院以往檢查數值相當，住院期間亦無出血現象，故未於實行心臟節律器置放及心導管檢查時輸血治療，符合醫療常規。99年3 月6 日病人接受急救時，血液檢查結果血紅素由9. 9g/dL降至5. 7 g/dL ，而予以輸血治療，符合醫療常規。之後經詳細檢查，未發現有出血證據，進而推論該檢體或已被注射液稀釋（3 月6 日07：
00累積液體輸入量比輸出量多出2320cc），而導致檢驗數據失真，兩者並無不符之處。本案醫師施行心臟節律器置放、心導管檢查及急救之程序，符合醫療常規（參考文獻Braunwald's sheart disease,2008 年，第31-33.35章）」等語（見原審卷2 第88頁反面及第89頁）。足徵被告於99年3 月3日即提出輸血申請單，但於同年3 月6 日9 時11分方為被害人輸血4 袋之醫療行為，並未無違反醫療常規甚明，自訴人前揭指訴，自無理由，應非可採。
㈨、綜上所述，被告對被害人所為之醫療行為並無何違反醫療常規之處，而被告業已依其專業知識及能力對被害人進行適切之醫療處置，並無證據足以證明被告涉有何醫療之過失，亦無證據可證明被告之上開行為與被害人之死亡結果間有何因果關係，揆諸前揭說明，被告犯罪既屬不能證明，自應為無罪之諭知，原審以不能證明被告有自訴人所指業務過失致人於死之犯行，而為被告無罪之諭知，經核俱無違誤，於法尚無不合。自訴人上訴意旨以前揭理由，指摘原判決不當，惟此依上所述，尚難認有理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官徐松奎到庭執行職務。
中 華 民 國 102 年 11 月 14 日
刑事第四庭 審判長 法 官 胡 忠 文
法 官 石 馨 文法 官 楊 萬 益以上正本證明與原本無異。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第 377 條至第 379 條、第 393 條第 1 款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 胡 美 娟中 華 民 國 102 年 11 月 19 日