臺灣高等法院臺中分院刑事判決 109年度重勞安上更一字第9號上 訴 人 臺灣苗栗地方檢察署檢察官上 訴 人即 被 告 萬自剛選任辯護人 王敬堯律師上列上訴人因被告業務過失致死等案件，不服臺灣苗栗地方法院
104 年度勞安訴字第1 號中華民國106 年6 月30日第一審判決（起訴案號：臺灣苗栗地方檢察署103 年度偵字第4082號、104 年度偵字第4667號），提起上訴，經最高法院就萬自剛部分發回更審，本院判決如下：
主 文原判決關於萬自剛部分撤銷。
萬自剛犯過失致人於死罪，處有期徒刑玖月。緩刑貳年，並應於本判決確定之日起陸個月內，向公庫支付新臺幣伍拾捌萬元。
犯罪事實
一、年興紡織股份有限公司（下稱年興公司，址設苗栗縣○○鎮○○里0 鄰000000 00 號）為勞工安全衛生法（於民國
102 年7 月3 日經總統華總一義字第10200127211 號令修正公布名稱「職業安全衛生法」及全文55條，並於103 年6 月20日經行政院發布除第7 條至第9 條、第11條、第13條至第15條、第31條條文定自104 年1 月1 日施行外，其餘條文定自103 年7 月3 日施行，惟本案發生適用修正前勞工安全衛生法規定，詳下述）所稱之事業單位。萬自剛係年興公司副總經理兼該公司後龍紡織廠（下稱後龍廠）廠長，為勞工安全衛生法所稱經營負責人，均為該法所稱雇主；萬自剛並負責後龍廠全廠及海外區之生產業務，為從事業務之人。李日照（最高法院自為判決，不在本院審理範圍內，然為敘述完整，予以保留）為年興公司後龍廠染織部經理，負責處理染色業務及本案染布還原劑調配（詳下述），為從事業務之人。張松貴、郭東隆、張正和均受僱於年興公司，為勞工安全衛生法所稱勞工。
二、緣年興公司後龍廠原使用之染布還原劑，因含有歐洲聯盟限用之物質，遂決意自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液。年興公司及萬自剛依勞工安全衛生法第5 條第
1 項第7 款、第8 款規定，應設置符合標準之必要安全衛生設備，以防止化學物品、高溫等引起之危害，亦即應依103年7 月1 日修正前勞工安全衛生設施規則第197 條第3 款規定「雇主對於化學設備或其附屬設備，為防止因爆炸、火災、洩漏等造成勞工之危害，應採取下列措施：保持溫度計、壓力計或其他計測裝置於正常操作功能」、第287 條規定「雇主對於勞工有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物病原體、有害氣體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣等適當之防護具，並使勞工確實使用」及第
294 條規定「雇主使勞工使用有害物從事作業前，應確認所使用物質之危害性，採取預防危害之必要措施」。詎年興公司、萬自剛竟違反上開勞工安全衛生法規定，於未確認葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可能產生之危害，並採取預防危害之必要措施，亦未保持漿料槽溫度計於正常操作功能，及未使勞工穿戴防護衣等適當防護具；另萬自剛、李日照本應注意葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可能產生之危害，如葡萄糖投入速度過快恐產生突沸反應，並事先使調配作業人員知悉，及調配作業人員於使用適當護具與漿料槽溫度計功能正常下方得進行作業；而依當時情形並無不能注意情事，萬自剛及李日照，竟疏未注意上情，於未確認葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可能產生危害，並採取預防危害之必要措施，亦未保持漿料槽溫度計於正常操作功能，及未使勞工穿戴防護衣等適當防護具，即任由訓練不足而未能知悉若葡萄糖投入速度過快恐產生突沸反應之張松貴、郭東隆等人，於103 年4月9 日下午2 時27分許，在年興公司後龍廠染織部染色課5號機開料區編號2-A 號漿料槽旁投料平台，僅著橡膠手套及護目鏡、未穿戴防護衣進行染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作業，於4 分52秒內投入10包葡萄糖（共計250 公斤）至裝有740 公升氫氧化鈉溶液、溫度計因未接線而未運作之前揭漿料槽，致熱量產生速度過快，槽內液體溫度急速上升，引起高溫液體突沸而大量噴濺，造成張松貴受有大於總體表面積逾90% 之三度燒傷、郭東隆受有全身多處化學性燒灼傷，並造成當時在附近執行流量檢測及調配作業之張正和受有頭部、軀幹、雙上肢、右下肢二至三度灼傷（佔全身總體表面積45% 至59% ），及前揭投料平台下方從事油漆作業之蘇哈多則受有右臉、頸部、右肩及左足化學性第一度灼傷（約佔體表面積5%，此部分未據告訴）之職業災害。嗣經送醫急救，張松貴仍於103 年4 月13日上午7 時59分許，因全身大面積灼傷致多重器官衰竭而死亡；郭東隆於同年月14日下午4 時34分許，因三度化學燙傷佔體表面積95% 致心肺衰竭而死亡；張正和於同年9 月18日上午5 時20分許，因頭面頸部與肢體全身體表面積70% 化學強鹼性灼傷致呼吸道及肺吸入性傷害併反覆肺炎合併敗血性休克而死亡。
三、案經張正和配偶徐鳳嬌與子女張巧如、張慶鴻訴由及臺灣苗栗地方檢察署（下稱苗栗地檢署）檢察官自動簽分偵查起訴。
理 由
壹、證據能力部分
一、按刑事訴訟法第159 條之4 對於具有高度特別可信之文書如公務文書等，在兼具公示性、例行性或機械性、良心性及制裁性等原則下，雖屬傳聞證據，例外容許作為證據使用。因此，採取容許特信性文書作為證據，應注意該文書之製作，是否係於例行性的公務或業務過程中，基於觀察或發現而當場或即時記載之特徵（最高法院94年度台上字第1361號判決意旨參照）。依勞工安全衛生法第28條第3 項規定，檢查機構接獲事業單位雇主報告工作場所發生職業災害時，應即派員檢查；勞動檢查機構對事業單位工作場所發生重大職業災害時，應立即指派勞動檢查員前往實施檢查，調查職業災害原因及責任，勞動檢查法第27條前段亦定有明文；另依勞動檢查法第2 條、第3 條第1 款、第5 條第1 項規定，勞動檢查主管機關在中央為勞動部（勞動檢查法第2 條已於104 年
2 月4 日修正公布，將「行政院勞工委員會」修正為「勞動部」），在直轄市為直轄市政府，在縣（市）為縣（市）政府，勞動檢查機構係中央或直轄市主管機關或有關機關為辦理勞動檢查業務所設置之專責檢查機構，勞動檢查則由中央主管機關設勞動檢查機構或授權直轄市主管機關或有關機關專設勞動檢查機構辦理。查本案勞動部職業安全衛生署製作之「年興紡織股份有限公司勞工從事漿料槽還原態葡萄糖鹼液調配作業發生與高溫接觸致勞工2 死2 傷重大職業災害檢查報告書」（下簡稱職業災害檢查報告書；見苗栗地檢署10
3 年度相字第205 號卷【下稱相205 卷】第68頁至第83頁），係依勞工安全衛生法第28條第3 項、勞動檢查法第27條規定，派員前往災害現場進行檢查後，所製作觀察紀錄，應屬公務員職務上製作之紀錄文書或證明文書；前揭職業災害檢查報告書雖係針對個案而為，但如遇有重大職業災害時，毫無例外必須製作此種檢查報告書，堪認具有例行性，且乃係為探討勞工職業災害發生之原因及釐清相關責任，以資貫徹勞動法令之執行、維護勞雇雙方權益、安定社會、發展經濟（勞動檢查法第1 條參照），因此應具有高度信用性，足認前揭職業災害檢查報告書係刑事訴訟法第159 條之4 第1 款所指之文書，自具有證據能力。
二、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據；被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159 條第1 項、第159 條之5 分別定有明文。查除前揭職業災害檢查報告書外，本案所引被告以外之人於審判外之供述，經檢察官、上訴人即被告萬自剛（下稱被告）、同案被告年興公司、李日照及其辯護人均表示同意作為證據或就證據能力皆未表示爭執，且於言詞辯論終結前未聲明異議（見本院106 年度勞安上訴字第1259號卷【下稱本院前審卷】一第85頁；本院前審卷二第56頁至第68頁；本院卷第88頁至第97頁），本院審酌該等陳述並無證明力明顯過低之情事，且依製作時之情況，尚無違法不當之瑕疵，認為以之作為證據應屬適當，是得為證據。
三、被告等所為不利於己之供述，無出於強暴、脅迫、利誘、詐欺、疲勞訊問、違法羈押或其他不正之方法，亦非違反法定障礙事由經過期間不得訊問或告知義務規定而為，依刑事訴訟法第156條第1項、第158條之2規定，應有證據能力。
四、本案所引非供述證據，無違反法定程序而取得之情形，依刑事訴訟法第158條之4反面規定，得為證據。
貳、實體方面：被告固坦承有前揭職業災害發生事實，惟否認有何違反應有防止危害安全衛生設備規定致生職業災害及業務過失致人於死犯行。被告辯稱：年興公司對工安事項非常注意，但當時不清楚會發生突沸的情形，對前揭職業災害感到非常遺憾等語；辯護人為被告辯稱：年興公司工作法已明確規定粉末必需緩慢倒入，而前4 次調配作業均係花費16分鐘投入葡萄糖，所以未產生突沸爆炸，可證前揭職業災害係張松貴違反相關規定所致，且案發前實務及學界均不瞭解葡萄糖投入氫氧化鈉溶液速度過快會造成突沸現象等語。經查：
一、被告係被告年興公司副總經理兼該公司後龍廠廠長；同案被告李日照為同案被告年興公司後龍廠染織部經理；被害人張松貴、郭東隆、張正和均受僱於同案被告年興公司；同案被告年興公司後龍廠原使用染布還原劑，因含有歐洲聯盟限用物質，遂改為自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液；被害人張松貴、郭東隆，於103 年4 月9 日下午2時27分許，在同案被告年興公司後龍廠染織部染色課5 號機開料區編號2-A 號漿料槽旁投料平台，進行染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作業，於4 分52秒內投入10包葡萄糖（共計250 公斤）至裝有740 公升氫氧化鈉溶液之前揭漿料槽，致熱量產生速度過快，槽內液體溫度急速上升，引起高溫液體突沸而大量噴濺，造成被害人張松貴受有大於總體表面積逾90% 三度燒傷、被害人郭東隆受有全身多處化學性燒灼傷，並造成當時在附近執行流量檢測及調配作業之被害人張正和受有頭部、軀幹、雙上肢、右下肢二至三度灼傷（佔全身總體表面積45% 至59% ），及前揭投料平台下方從事油漆作業之蘇哈多則受有右臉、頸部、右肩及左足化學性第一度灼傷（約佔體表面積5%，此部分未據告訴）之職業災害；嗣經送醫急救，被害人張松貴仍於103 年4 月13日上午7 時59分許，因全身大面積灼傷致多重器官衰竭而死亡；被害人郭東隆於同年月14日下午4 時34分許，因三度化學燙傷佔體表面積95 %致心肺衰竭而死亡；被害人張正和於同年9 月18日上午5 時20分許，因頭面頸部與肢體全身體表面積70% 化學強鹼性灼傷致呼吸道及肺吸入性傷害併反覆肺炎合併敗血性休克而死亡等情，業據被告供承在卷，核與證人即斯時同案被告年興公司代表人陳○○於偵查中證述情節大致相符（見苗栗地檢署103 年度偵字第4082號卷【下稱偵卷】第36頁），並有前揭職業災害檢查報告書、後龍廠組織圖、相驗屍體證明書、檢驗報告書、救護紀錄表、臺中榮民總醫院診斷證明書、急診轉住院病歷摘要、出院病歷摘要、財團法人為恭紀念醫院乙種診斷證明書、急診病歷、急診護理評估紀錄、急診護理紀錄、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書、緊急傷病患轉診單、出院病歷摘要、病歷、衛生福利部苗栗醫院診斷證明書、急診病歷、急診護理評估暨紀錄、大千綜合醫院乙種診斷證明書、出院病歷摘要、童綜合醫療社團法人童綜合醫院一般診斷書、平面圖、現場照片及監視錄影翻拍照片在卷可憑（見相205 卷第18頁至第24頁、第27頁至第34頁、第37頁、第38頁、第45頁至第53頁、第68頁至第83頁；苗栗地檢署103 年度相字第216 號卷【下稱相216卷】第25頁至第28頁、第32頁至第34頁；苗栗地檢署103 年度相字第475 號卷【下稱相475 卷】第20頁至第33頁、第52頁、第59頁至第63頁；偵卷第21頁、第116 頁至第124 頁；臺灣新北地方檢察署103 年度相字第579 號卷【下稱相579卷第23頁至第25頁、第37頁至第71頁、第75頁、第77頁至第83頁；被害人張正和病歷卷）。是此部分事實，應堪認定。
至辯護人雖為同案被告年興公司等人辯稱：被害人張正和死亡結果乃係家屬不遵醫囑自行轉院所造成等語；惟查，張正和於103 年4 月9 日事發後經緊急送醫時，即因本件意外事故造成頭部、軀幹、雙上肢、右下肢二至三度灼傷（佔全身總體表面積45% 至59 %），此有前揭衛生福利部苗栗醫院診斷證明書、急診病歷、急診護理評估暨紀錄、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書、病歷等在卷可憑；而張正和經家屬於103 年5 月26日自長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院辦理出院後，隨即轉入童綜合醫療社團法人童綜合醫院進行醫療照護，期間至103 年7 月7 日傷口穩定後始行出院，住院期間傷口無併發感染症狀，生命徵象穩定，亦有童綜合醫療社團法人童綜合醫院104 年7 月23日（104 ）童醫字第1016號函在卷可憑（見偵卷第116 頁）。嗣張正和於
103 年7 月8 日再次因合併呼吸道吸入性傷害，造成明顯的氣管狹窄等情狀，而至大千綜合醫院急診就醫，且治療醫師雖曾建議對張正和氣管切開術以改善肺炎，然因氣切雖可使：⒈肺部較好照顧但不見得『必好』，⒉傷口很多地方癒合了又破掉，傷口照顧仍很困難。⒊雙眼已瞎及治疤痕攣縮病人無法下床走動，故氣切只能降低因傷致死風險，惟距離治療可能，仍很遙遠，經家屬拒絕，終至呼吸道及肺吸入性傷害併反覆肺炎合併敗血性休克而死亡，其死亡先行原因為頭面頸部與肢體全身體表面積70% 化學強鹼性灼傷等情，亦有大千醫院104 年7 月23日（104 ）千醫字第10407062號函暨檢附之張正和病歷摘要、104 年8 月25日（104） 千醫字第10408026號函（見偵卷第117 頁至第124 頁、第130 頁）及前揭苗栗地檢署檢驗報告書可稽。由上，張正和受傷後即刻就醫，期間雖有轉院情形，惟轉院後就診狀況，均無明顯異常，其最終死亡結果，仍係因頭面頸部與肢體全身體表面積70% 化學強鹼性灼傷等所造成，要無家屬不當轉院造成情事可言。據上，辯護人此部分辯詞，容有嚴重誤解，自不為本院所採用。
二、被告違反勞工安全衛生法第31條第1 項、第2 項及被告、同案被告李日照涉犯業務過失致死犯行部分：
㈠按雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：防
止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶劑、化學物品、含毒性物質、缺氧空氣、生物病原體等引起之危害；防止輻射線、高溫、低溫、超音波、噪音、振動、異常氣壓等引起之危害，勞工安全衛生法第5 條第1 項第7 款、第8 款分別定有明文。又按雇主使勞工使用有害物從事作業前，應確認所使用物質之危害性，採取預防危害之必要措施，勞工安全衛生法第5 條第3 項授權規定之103 年7 月1 日修正前勞工安全衛生設施規則第294條亦定有明文。
㈡查還原態葡萄糖鹼液調配所用之氫氧化鈉，屬103 年6 月27
日修正前危險物與有害物標示及通識規則第2 條第1 項附表一所列之有害物，於進行本案染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配前，依法自應確認所使用物質危害性，採取預防危害必要措施。且本案經送請逢甲大學綠色能源發展中心鑑定，經該中心縮小反應規模1000倍，並分四組進行投料（即將葡萄糖粉投入氫氧化鈉溶液）實驗結果，本案發生主因，在於將葡萄糖粉快速、密集的投入液驗中，因水的比熱大，容易蓄積熱量特性，產生高溫狀態下的劇烈焦糖化（Caramelization）反應，造成鹼性焦糖化溶液突沸，伴隨高溫蒸氣散出現象，因反應時間極短（約25秒），現有冷卻設備無法立即有效降溫，故此意外無法透過設備補強而解決。另依學術期刊資料庫及GOOGLE等方式檢索結果，並未能找到與本案上揭將葡萄糖粉投入氫氧化鈉溶液相關實驗論文或報告資訊等，有逢甲大學綠色能源發展中心107 年3 月1 日連綠字第1070005881號鑑定報告書（見本院前審卷一第182 頁至第208 頁）。足見，本案發生原因主要在鹼性焦糖化溶液突沸，伴隨高溫蒸氣散出，且此種將葡萄糖粉投入氫氧化鈉溶液標準操作程序及其可能造成結果，目前並無任何國內外論文或實驗報告可資依循，在未能確知其結果情狀下，其化學反應顯非可完全掌握，具有極度危險性。而年興公司係從事紡織業經營，並未經營染布還原劑調製業務，此有經濟部106 年8 月21日經授商字第10601120850 號函檢送之年興公司變更登記資料影本在卷可憑（見本院前審卷一第35頁至第56頁）；再後龍廠內並無適當設備以憑防止葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液過程中所可能產生突沸，伴隨高溫蒸氣散出危險，此亦有前揭職業災害檢查報告書可憑。其次，本案被告、同案被告李日照及其他年興公司所屬實驗或實地操作員工，依卷內證據資料，亦未見有何人具有此等專業知識或證照可資審認。故而，同案被告年興公司、被告等於決意自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液自應更加審慎評估，而同案被告李日照為年興公司後龍廠染織部經理，負責處理染色業務，本即了解廠區設備及員工工作能力等，且深刻注意員工從事此一業務安全性。至逢甲大學綠色能源發展中心上揭鑑定報告書固稱，突沸反應時間極短（約25秒），現有冷卻設備無法立即有效降溫，此意外無法透過設備補強而解決等語；惟此更足認被告年興公司後龍廠原有設備顯不足以使公司人員自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液，本院認要不能據此免除被告及同案被告李日照、年興公司等人之注意義務，併此敘明。
㈢查本案還原態葡萄糖鹼液調配作業尚在測試，未有正式書面
製程並置於教育訓練中，僅以口頭溝通乙節，此據同案被告李日照於原審審理中自承在卷（見臺灣苗栗地方法院104 年度勞安訴字第1 號卷【下稱原審卷】一第34頁），並有危險物及有害物通識教育訓練計畫書、作業勞工安全衛生教育及預防災變訓練紀錄在卷可佐（見勞動部職業安全衛生署中區職業安全衛生中心影卷【下稱勞卷】第98頁、第116 頁、第
117 頁）；另據證人即同案被告年興公司化驗室課長林君勵於原審審理中證稱：在實驗室裡只有確認還原電位，即能否達成調配還原態葡萄糖鹼液之目的，沒有提供幾分鐘應投入多少克葡萄糖之詳細數據等語（見原審卷二第49頁）。顯見本案還原態葡萄糖鹼液調配作業未置有化學反應式、訂立標準作業程序，並納入教育訓練，而實難認於該調配作業前，已確認所使用物質（即葡萄糖及氫氧化鈉溶液）反應時之危害性（包含倘葡萄糖投入速度過快恐產生突沸反應在內），並採取必要措施，例如藉標準作業程序明文規範葡萄糖投入速度，並經教育訓練避免勞工即調配作業人員因投入速度過快而產生突沸反應，以防止其等受到化學物品或高溫所引起之危害。再者，證人即前揭職業災害檢查報告書製作人李○○於原審審理中證稱：此部分勞安法○○○區○於○○○段或現場生產時才適用等語（見原審卷一第197 頁）；是同案被告年興公司、李日照、被告等人，在公司人員未具有專業知識、設備等情狀下，自不能率而進行轉場實做；據上，本院認不能以還原態葡萄糖鹼液調配相關作業尚在測試階段，甚或先前實務不知會有突沸反應為由，即免除上開法定義務，且益徵事前未確認所使用物質之危害性甚明。
㈣辯護人雖為被告等人辯稱：年興公司新進人員教育訓練工作
法就「粉末」投料速度應緩慢已有嚴格規定等語。惟查，依卷附年興紡織股份有限公司新進人員教育訓練工作法記載：「3.7.6 煮漿程序…加入超級電機澱粉一包50公斤。（以搖動包裝袋的方式，由桶壁緩慢加入澱粉）加入NORESOL 712合成漿料25公斤（以搖動包裝袋的方式，由桶壁緩慢加入71
2 ）」、「2.6 靛藍開料中…9 待以上動作完成並攪拌30分鐘後即可以水瓢勺起緩慢添加的方式加入保險粉150Kg 」等（見偵卷第112 頁、第113 頁），所規範之程序係「煮漿」及「靛藍開料」，所規範之物品係「澱粉」、「合成漿料」及「保險粉」，均非本案「還原態葡萄糖鹼液調配」程序及「葡萄糖」粉末。再者，上開規範緩慢投入之目的係避免保險粉沉底，導致濃度異常或堵塞，有員工減獎或告誡記錄單在卷可憑（見原審卷一第69頁），顯非避免投入速度過快導致熱量快速產生而溫度急速上升。準此，前揭教育訓練工作法規範之程序、物品及目的，均與本案還原態葡萄糖鹼液之調配不同，難認年興公司對葡萄糖應緩慢投入氫氧化鈉溶液已有規定。此外，縱依證人林君勵證述，葡萄糖與保險粉、澱粉都是同質性之粉末加料，也應適用工作法等語（見原審卷二第44頁）；然此係其基於化學專業所言，而被害人張松貴依同案被告李日照所稱係非化工科畢業之高中學歷等語，並有人事資料卡在卷可參（見勞卷第52頁；原審卷二第88頁），且被害人張松貴、郭東隆僅受有3 小時之危險物及有害物通識教育訓練，有危險物及有害物通識教育訓練計劃書及危害通識教育訓練簽到簿附卷可佐（見勞卷第64頁、第65頁、第99頁），實難以期待其等會自發地融會貫通後加以適用；況若因係同質性之粉末而均一體適用，何以前揭教育訓練工作法將保險粉及澱粉應緩慢加入予以分開規定？是辯護人此節所辯，尚難採信。
㈤本案發生之前4 次還原態葡萄糖鹼液調配作業縱均係以16分
鐘之時間進行投料（見原審卷一第54頁），惟同案被告年興公司關於此一調配作業，並未見製成明確工作守則，則既未曾明文規範投入速度，應僅足見16分鐘係前4 次調配作業之慣用步驟，尚難逕認已係投入速度之硬性規定。又被害人郭東隆於103 年2 月7 日、11日製作之「漿染工作日誌30」、「漿染工作日誌32」固就加入氫氧化鈉溶液是否應先昇溫再投入葡萄糖有所建議（見偵卷第26頁至第29頁），然非係針對投入速度所為，即難認與本案相關。
㈥按雇主對於勞工有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物
病原體、有害氣體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣等適當之防護具，並使勞工確實使用，103年7 月1 日修正前勞工安全衛生設施規則第287 條定有明文。依同案被告李日照於偵查中所述，於先前測試過程中有看過好幾桶，溫度會從攝氏60、70度一路飆到105 度等語（見相475 卷第55頁）；且據被害人郭東隆於103 年2 月7 日製作之「漿染工作日誌30」記載：「葡萄糖粉末加入鹼性溶液因溶解作用及葡萄糖的還原作用使得溫度劇烈上升。因為溶解作用是一種放熱反應，而還原作用亦是一種放熱反應。依此大量葡糖糖（應為葡萄糖）粉末加入導致容易溫度上升達到攝氏105 度」等語（見偵卷第26頁）；據上顯見，本案還原態葡萄糖鹼液調配之溶液經反應後屬高溫液體甚明。據此，勞工於暴露在該高溫液體旁之環境下，雇主依法應使勞工確實使用防護眼鏡、防護衣等適當之防護具。再者，若高溫液體發生噴濺，恐有嚴重灼傷勞工軀幹之可能，足見調配本案還原態葡萄糖鹼液時應穿戴適當之防護具，當包含防護衣在內；而本案職業災害因突沸而大量噴濺高溫液體後，確已造成被害人張松貴、郭東隆受有全身大面積灼傷，業經認定如前，益徵防護衣乃係不可或缺。然被害人張松貴、郭東隆進行本案還原態葡萄糖鹼液調配作業時，僅著橡膠手套及護目鏡乙節，有前揭職業災害檢查報告書在卷可稽（見相205卷第71頁），並據同案被告李日照於偵查中陳稱：調配作業時應有手套、護目鏡及防護衣，但員工因為廠內太熱，都沒穿防護衣在卷（見相475 卷第55頁）。準此，任僅著橡膠手套及護目鏡、未穿戴防護衣之被害人張松貴、郭東隆進行本案染布還原劑之調配，應已違反前揭勞工安全衛生法等相關規定所示之義務。另前揭職業災害檢查報告書同認：「本災害構成勞工法令罰則事項：㈠雇主對於勞工從事還原葡萄糖鹼液調配作業，該作業係屬放熱反應，為防止高溫還原葡萄糖鹼液因突沸而噴濺，未使於災害現場附近從事作業之所有勞工確實使用適當防護具，致勞工與高溫還原葡萄糖鹼液接觸造成2 死2 傷（當時被害人張正和尚未死亡）之重大執業災害，違反勞工安全衛生設施規則第287 條：『雇主對於勞工有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物病原體、有害氣體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣等適當之防護具』，暨勞工安全衛生法第5 條第1 項第
8 款：『雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：…。防止輻射線、高溫、低溫、超音波、噪音、振動、異常氣壓等引起之危害』規定。…經理李日照為該公司染整部之工作場所負責人，對於還原態葡萄糖鹼液調配作業高溫危害，應注意勞工安全衛生法第5 條第1 項第8 款：『雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：…。防止輻射線、高溫、低溫、超音波、噪音、振動、異常氣壓等引起之危害』，暨勞工安全衛生設施規則第287 條：『雇主對於勞工有暴露於高溫、低溫、非游離輻射線、生物病原體、有害氣體、蒸氣、粉塵或其他有害物之虞者，應置備安全衛生防護具，如安全面罩、防塵口罩、防毒面具、防護眼鏡、防護衣等適當之防護具，並使勞工確實使用』規定，採取防止勞工暴露於高溫災害並採取必要之措施」等語，有前揭職業災害檢查報告書在卷可參（見相205 卷第75頁），益徵被告及同案被告年興公司等均有義務之違反甚明。
㈦按雇主對於化學設備或其附屬設備，為防止因爆炸、火災、
洩漏等造成勞工之危害，應採取下列措施：保持溫度計、壓力計或其他計測裝置於正常操作功能，103 年7 月1 日修正前勞工安全衛生設施規則第197 條第3 款定有明文。查本案既係利用葡萄糖與氫氧化鈉溶液產生化學反應以調配還原態葡萄糖鹼液，依上開規定，即應保持漿料槽化學設備之溫度計於正常操作功能。然本案職業災害發生前，被害人張松貴、郭東隆進行還原態葡萄糖鹼液調配作業之前揭漿料槽旁之溫度計，因未接線而未運作乙節，業據同案被告李日照於偵審中自承在卷（見偵卷第36頁；原審卷一第35頁），並有前揭職業災害檢查報告書在卷可稽（見相205 卷第71頁）。
本案還原態葡萄糖鹼液調配之溶液經反應後係高溫液體乙節，已如前述，衡情自當應保持溫度計正常運作，以供調配作業人員即被害人張松貴、郭東隆於投入葡萄糖時，隨時觀看溫度變化以調整投入速率；況突沸係液體溫度已達沸點，於突然改變液體環境時，造成液體立刻沸騰，瞬間氣化、噴發之現象，益徵應有運作正常之溫度計以觀測液體有無到達沸點之重要。準此，被告及同案被告年興公司等任令被害人張松貴、郭東隆在溫度計因未接線而未運作之前揭漿料槽進行本案染布還原劑之調配，顯有違反前揭勞工安全衛生法等相關規定所示之義務甚明。
㈧按勞工安全衛生法第31條第1 項規範之犯罪，以行為人違反
同法第5 條第1 項或第8 條第1 項之規定，為其構成要件之一部，揆諸該二項條文均以「雇主」為其規範之對象，且勞工安全衛生法第31條第1 項，係以具備「雇主」身分為其構成要件之身分犯刑罰，僅限於具有「雇主」身分之人違反同法第5 條第1 項及第8 條第1 項之情形，始得論以該條項之刑事犯罪；又該法所謂雇主，係指事業主或事業之經營負責人，該法第2 條第2 項定有明文，又勞工安全衛生法第31條第2 項之兩罰規定，僅規定法人之負責人，並未明定為法人之代表人，況現代大企業組織體，所有者與管理者分離，在企業組織規模愈大，企業管理愈複雜之情況下，企業代表人欲直接管理其所投資之企業漸成為不可能，因此往往雇用專業人員管理。是該企業體需要那些安全衛生設施，以實際管理該企業體，如廠長、經理人等最為熟悉，其有違反勞工安全衛生法第5 條之規定者，自應以實際負責經營管理者為處罰對象，而非概以形式上法人之代表人，即屬本法所欲規範及處罰對象之「雇主」、「負責人」。查本案被害人即勞工張松貴、郭東隆、張正和等均受僱於年興公司，是年興公司自屬勞工安全衛生法第2 條第2 項前段所稱之雇主。又被告係年興公司副總經理兼該公司後龍廠廠長，綜理後龍廠全廠及年興公司海外區之生產業務，業據被告自承在卷（見偵卷第108 頁），自應為後龍廠安全衛生之直接執行及全權指揮者，應確實瞭解並遵守安全衛生相關法令規定，並應依據法令規定全權指揮、督導及檢查安全衛生作業之執行，購置必要之安全設施或設備，擔負安全衛生之法律責任；揆諸上開說明，被告應屬實際經營負責人，依勞工安全衛生法第2 條第2 項後段，亦屬勞工安全衛生法所稱之雇主無訛；又被告既負責後龍廠安全衛生之直接執行及全權指揮，其於本案染布還原劑調配之決策及監督，依法即負責監督、注意義務，要難僅以公司分層責責，且業務係交由被害人即染色課股長張松貴施作，即解免其注意義務。
㈨準此，被告既為年興公司經營負責人而均為雇主，其等本應
瞭解還原態葡萄糖鹼液調配之性質及可能危害，竟未依規定確認危害性，亦未保持漿料槽之溫度計正常運作，及未使勞工穿戴防護衣等適當防護具，故被告、同案被告年興公司有違反前揭勞工安全衛生法等相關規定之義務乙節，應堪認定。又被告為後龍廠廠長，應負責廠區勞工安全衛生，同案被告李日照為年興公司後龍廠染織部經理，負責處理染色業務及本案還原態葡萄糖鹼液調配，業經認定如前，均為從事業務之人；被告、同案被告李日照應注意葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可能產生之危害，事先使調配作業人員知悉，亦應確保調配作業人員於作業前有使用適當護具，且漿料槽之溫度計功能正常，竟疏未注意，任由訓練不足之被害人張松貴、郭東隆在僅著橡膠手套及護目鏡、溫度計因未接線而未運作之情形下，於前揭時、地進行本案染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作業，且依全卷證據資料，難認當時有何不能注意之情事，是被告、同案被告李日照有業務上之過失，至為灼然。又被害人張松貴、郭東隆、張正和均係於本案染布還原劑即還原態葡萄糖鹼液調配作業時，因高溫液體突沸而大量噴濺，受有前揭傷害而死亡，即屬職業災害，其等致死原因俱與未確認危害性即迅速投料、溫度計未正常運作、未穿戴防護衣等情形直接相關，則被告、同案被告年興公司違反應有防止危害安全衛生設備規定之行為及被告、同案被告李日照之業務上過失與被害人等之死亡結果間均具有相當因果關係乙節，足堪認定。是被告、同案被告年興公司有違反勞工安全衛生法第5 條第1 項第7 款、第8 款規定致發生死亡職業災害之犯行；被告、同案被告李日照有業務過失致人於死之犯行，均堪認定。
㈩至公訴意旨認被告等應在漿料槽裝設熱量移除裝置等語。然
查，證人李○○固於原審審理時證稱：是指一種利用水循環將熱量帶走的冷卻裝置等語（見原審卷一第187 頁至同頁背面），惟就此種裝置該應如何安裝及可否預防突沸等情，均證稱：如何施用在此個案上，我無法清楚說明，也不清楚目前業界有沒有這種裝置等語（見原審卷一第187 頁、第192頁、第198 頁、第199 頁）；且上揭逢甲大學綠色能源發展中心鑑定報告亦稱國內外均未見有此等實驗研究報告等可參，有如前述；復觀諸全卷，並未見有何安裝所稱熱量移除裝置後即可防止突沸，及目前市面上究有無此種熱量移除裝置可供利用之證據資料，而難認公訴意旨已盡說服之實質舉證責任，自無從對被告等為不利之認定。
三、告訴人徐鳳嬌等固請求傳喚勞動部及職業安全衛生研究所職員吳鴻鈞，或請求中區職業安全衛生中心另指派專人到庭說明（見本院前審卷一第155 頁），或將全卷送請勞動部職業安全衛生署表示意見等語（見本院前審卷二第67頁），惟本院認本案罪證已臻明確，故無調查必要，附此敘明。
四、綜上所述，本案事證明確，被告之犯行，洵堪認定，應予依法論科。
參、法律之適用
一、新舊法比較按行為後法律有變更者，適用行為時之法律。但行為後之法律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第2條第1 項定有明文。經查：
㈠被告行為後，勞工安全衛生法業於102 年7 月3 日經總統華
總一義字第10200127211 號令修正公布名稱「職業安全衛生法」及全文55條，並於103 年6 月20日經行政院發布除第7條至第9 條、第11條、第13條至第15條、第31條條文定自10
4 年1 月1 日施行外，其餘條文定自103 年7 月3 日施行。修正前勞工安全衛生法第31條規定：「違反第5 條第1 項或第8 條第1 項之規定，致發生第28條第2 項第1 款之職業災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣15萬元以下罰金。法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金」；修正後職業安全衛生法第40條規定：「違反第6 條第1 項或第16條第1 項之規定，致發生第37條第2 項第1 款之災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣30萬元以下罰金。法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金」，已提高罰金刑刑度。經比較新舊法結果，修正後規定並無較有利於被告、同案被告年興公司之情形，依刑法第2 條第1 項前段規定，應適用其等行為時即修正前勞工安全衛生法第31條規定，併一體適用相關修正前勞工安全衛生法條文規定。
㈡被告行為後，刑法第276 條另於108 年5 月29日修正施行，
並於同年0 月00日生效。修正前刑法第276 條第1 、2 項分別規定「因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或
2 千元以下罰金」；「從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科3 千元以下罰金」，修正後刑法第276 條刪除原條文第2 項業務過失致人於死罪之規定，僅規定「因過失致人於死者，處5 年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金」，比較修正前刑法第27
6 條第2 項及修正後刑法第276 條之規定，最重主刑與次重主刑均相同，而修正前刑法第276 條第2 項之規定，並無選科罰金刑，且得併科罰金，而修正後同法第276 條則有選科罰金刑，而無併科罰金刑，自以修正後之規定對被告較為有利，應適用修正後規定。
二、查被告為從事業務之人，復係勞工安全衛生法第2 條第2項所稱雇主，被告違反勞工安全衛生法第5 條第1 項第7 款、第8 款規定，致發生勞工即被害人張松貴、郭東隆、張正和死亡之職業災害之行為。是核被告所為，係犯修正後刑法第
276 條之過失致人於死罪及勞工安全衛生法第31條第1 項之違反應有防止危害安全衛生設備規定，致生職業災害罪。被告以一行為觸犯上開2 罪名，為想像競合犯，應依刑法第55條之規定，從一重之過失致人於死罪處斷。被告以一過失行為侵害被害人張松貴、郭東隆、張正和3 人之生命法益，為同種想像競合犯，均應依刑法第55條規定，各從一重僅論以一過失致人於死罪。
三、檢察官起訴書雖未敘及被告過失致人於死犯行，然上開部分因與起訴書所載被告所犯職業安全衛生法第31條第1 項罪之犯行間，具有前開想像競合犯之裁判上一罪關係而為起訴效力所及，本院自應併予審理。
肆、本院之判斷
一、原審以被告所為前揭犯行，事證明確，而予以論罪科刑，固非無見，惟查：
㈠被告為年興公司副總經理兼該公司後龍廠廠長，為勞工安全
衛生法所稱經營負責人，且為從事業務之人，其於本案後龍廠決意自行以葡萄糖及氫氧化鈉溶液調配還原態葡萄糖鹼液之際，應明確了解葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可能產生危害，如葡萄糖投入速度過快恐產生突沸反應，並事先使調配作業人員知悉，及調配作業人員於使用適當護具與漿料槽溫度計功能正常下方得進行作業；而依當時情形並無不能注意情事，被告疏未注意，於未確認葡萄糖及氫氧化鈉溶液反應時可能產生危害，並採取預防危害之必要措施，亦未保持漿料槽溫度計於正常操作功能，及未使勞工穿戴防護衣等適當防護具，即任由訓練不足而未能知悉若葡萄糖投入速度過快恐產生突沸反應之張松貴等人，發生本件死亡事故，自應論以修正前勞工安全衛生法第31條第1 項之違反應有防止危害安全衛生設備規定，致生職業災害罪，暨過失致死罪。原審疏未詳查，僅論以被告犯修正前勞工安全衛生法第31條第1項之違反應有防止危害安全衛生設備規定，致生職業災害罪，容有未洽。
㈡被告行為後，刑法第276 條業於108 年5 月29日修正施行，
並於同年0 月00日生效，經比較修正前刑法第276 條第2項及修正後刑法第276 條之規定，最重主刑與次重主刑均相同，而修正前刑法第276 條第2 項之規定，並無選科罰金刑，且得併科罰金，而修正後同法第276 條則有選科罰金刑，而無併科罰金刑，自以修正後之規定對被告較為有利，應適用修正後規定。原判決未及為前述新舊法之比較適用（且未予適用，已如上述），亦有未合。
㈢被告上訴否認犯行，檢察官上訴意旨，請求撤銷被告緩刑宣
告，雖均無理由，惟原審此部分判決既有上開可議之處，自應由本院予以撤銷改判。
二、科刑審酌爰審酌被告為被害人張松貴、郭東隆、張正和之雇主，輕忽勞工作業安全，未設置符合標準之必要安全衛生設備，保障勞工之生命及健康，且疏未注意確實評估其化學反應特性，並採取必要措施，致生被害人3 人死亡之職業災害，令家屬承受無法挽回之傷痛，所為均實屬非是，兼衡本案職業災害情節、過失程度、所生危害，與犯後態度，並業與被害人張松貴、郭東隆之家屬成立調解，及就被害人張正和家屬部分，依據確定判決提存賠償金額完畢（見本院卷第131 頁至第
145 頁），暨被告自承大學畢業之智識程度、現已經從年興公司退休目前在墨西哥的公司擔任顧問、收入情況、尚有母親、配偶及2 子需照顧扶養之生活狀況（見本院卷第101 頁）；與被害人等家屬及告訴人等對刑度意見等一切情狀，判處如主文第2項所示之刑。
三、附條件緩刑諭知被告未曾因故意犯罪受有期徒刑以上刑之宣告，其所為固致生重大職業災害，惟惡性非屬重大，且犯後業與被害人張松貴、郭東隆家屬成立調解並悉數賠償，且就被害人張正和家屬部分，依據確定判決提存賠償金額完畢，已如前述，信其經此偵審程序與科刑之宣告，當知所警惕而無再犯之虞，本院認對被告所宣告之刑以暫不執行為適當，併予宣告緩刑2年，並命其於本判決確定後6 個月內向公庫支付新臺幣58萬元，以勵自新。
據上論結，應依刑事訴訟法第369 條第1 項前段、第364 條、第
299 條第1 項前段，修正前勞工安全衛生法第31條第1 項、第2項，刑法第2 條第1 項、第11條前段、（修正後）第276 條、第55條、第74條第1 項第1 款、第2 項第4 款，刑法施行法第1 條之1第1項，判決如主文。
本案經檢察官游忠霖提起公訴，檢察官劉哲嘉提起上訴，檢察官劉翼謀到庭執行職務。
中 華 民 國 109 年 6 月 30 日
刑事第九庭 審判長法 官 紀 文 勝
法 官 姚 勳 昌法 官 廖 健 男以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 洪 鴻 權中 華 民 國 109 年 6 月 30 日【附錄論罪科刑法條】修正前勞工安全衛生法第31條違反第5 條第1 項或第8 條第1 項之規定，致發生第28條第2 項第1 款之職業災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣15萬元以下罰金。
法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金。
刑法第276條因過失致人於死者，處5 年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金。