臺灣高等法院臺中分院刑事判決111年度上更一字第40號上 訴 人即 被 告 鍾文奇選任辯護人 饒鴻鵬律師上列上訴人即被告因業務過失致死案件，不服臺灣臺中地方法院107年度訴字第722號，中華民國108年5月30日第一審判決（起訴案號：臺灣臺中地方檢察署106年度偵字第23522號），提起上訴，本院判決後經最高法院發回更審，本院判決如下：
主 文原判決撤銷。
丙○○無罪。
理 由
一、本案經最高法院發回本院更審後，告訴人具狀表示被害人家屬已與被告達成和解並獲損害賠償，而請求檢察官撤回上訴（本院更審卷第87至93頁）。繼經檢察官以111年度上蒞字第1548號撤回上訴書撤回上訴（本院卷第103頁），從而檢察官上訴部分業經撤回，即不在本院審理範圍內，先予敘明。
二、公訴意旨略以：緣址設臺中市○區○○街00號之長春游泳池係臺中市政府體育處於民國103年7月16日起委託臺中市長春早泳會管理。被告丙○○（下稱被告）自104年1月24日起擔任長春早泳會第20屆之理事長，任期為2 年，為長春游泳池之實際經營人，為從事業務之人，明知上址游泳池計有1座長50公尺、寬20公尺標準池及長 25公尺、寬16公尺小池及一不規則狀之兒童游泳池，依照游泳池管理規範第8 點之規定，屬於同一場域且目視可及，得合併計算，是應配置合格救生員至少5 名，而而依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，於上開時段僅配置涂○○（另經檢察官為不起訴處分）1 名合格救生員，適有泳客董秋玉於105年5月2日上午7時許，在上址游泳池下水游泳，在第七水道溺水，涂○○在游泳池旁巡邏，因游泳池配置救生員人力不足，而未及發現董秋玉有異，董秋玉因無人及時救護而溺水，嗣於同日上午7時4
5 分許，涂○○始發現董秋玉在水中身體未移動，查覺有異，即下水將董秋玉救起，經施以心肺復甦術後，將董秋玉送往澄清綜合醫院平等院區急救，惟董秋玉仍在到醫院前死亡。是認被告所為，係涉犯修正前刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
三、起訴書所列之證據，及檢察官論告意旨：公訴意旨認被告涉犯上開罪嫌，是以：被告丙○○之供述、證人涂○○、趙○○、賴○○之證述、鑑定證人楊○○法醫師、臺中市政府106年5月12日府授運產字第1060100918號函暨檢附之臺中市長春早泳會第20屆第1次會員大會會議紀錄、組織章程、平面圖、員警之職務報告 、現場圖及現場照片、臺中市政府運動局106年6月20日中市運產字第10600006895號函暨檢附之臺中市南區長春游泳池委託管理契約書1份、臺灣臺中地方檢察署相驗屍體證明書、 檢驗報告書及相驗照片各1份等證據，為本案主要論罪依據。又檢察官於本院論告理由略以：
⑴本案被害人經送醫急救宣告死亡後，經警報請司法相驗，
於檢察官進行司法相驗時，長春游泳池方面僅由救生員涂○○出席，而涂○○於事發當日警詢時陳述董秋玉是「溺水」後經急救無效而死亡，於同日下午製作偵訊筆錄時，對檢察官、法醫判斷被害人係溺水窒息死亡，亦未表示異議，並稱：游泳池有監視器，但是沒有拍攝到她「溺水」的地方等語（相卷第28頁)，當時復因被害人家屬甲○○對於被害人上開死因判斷無意見，且檢察官進行偵訊前，被害人經法醫楊○○相驗認為被害人有明確之溺水跡象，本案乃未就被害人進行解剖，有本案相驗時之相關筆錄在卷可參，先予指明。
⑵被害人董秋玉為29年次，其於案發時雖已將近76歲，惟偵
查中經檢察官調取其自100年1月至105年5 月2日死亡前之就醫紀錄，僅有就診9次，且審理中經函查均係因牙科、皮膚科等問題就診，可認定被害人健康狀況良好，於案發前並無心血管疾病病史，且依澄清綜合醫院急診病歷之血液檢查報告數值，亦無因心肌受損致血中酵素升高之情形。再者，若是心血管疾病導致心肌梗塞致死時，可能可以見到頭頸部屍斑顏色較暗紅（發紺）之情形，亦有國立台灣大學醫學院鑑定報告可參。此部分亦經證人楊○○於第一審民事案件作證時證述：一般因心血管疾病導致心肌梗塞猝死，屍體外觀臉部、頭頸會漲紅，我沒有發現被害人有這樣的特徵等語（臺中地院107年度訴字第1288號卷第241頁)，參以卷附相驗屍體照片，被害人頭頸部並未看到上開情形，足認以被害人死亡後屍體狀況，亦未顯現有因心血管疾病導致心肌梗塞致死之特徵。是綜合卷內證據，除被告之臆測外，並無任何客觀證據足以支持被害人係因急性心肌梗塞致死。
⑶在現場發現被害人有異狀而參與急救之證人賴○○、涂○○、
趙○○及蔡○○等人固一致證稱：賴○○對死者施以急救之過程，並未見死者口鼻有水流出等語，然證人賴○○於偵查中證稱：我過去察看時死者已經在岸邊了，我幫忙把死者拉到岸上，我壓CPR時，死者的口鼻並沒有出水，但是有疑似早上吃的食物有跑出來；我還幫死者做口對鼻人工呼吸，因為死者有食物出來，所以當時才會用口對鼻的方式等語。惟證人賴○○雖具有多年之救生經驗，但畢竟不是專業醫護人員，對其所見泡沫狀之物質，究竟是口吐白沫抑或是證人涂○○所稱很像是牛奶或豆漿類之食物尚無辨別之能力，且重點是賴○○於對死者施以急救之過程中，並未如法醫楊○○於相驗時為確認死因，有將死者之嘴巴打開或進行翻身檢驗等動作，因而未能發現死者嘴內呈濕潤狀態，且一打開即有多量呈粉紅色的水流出亦屬當然，尚難據此認定被害人生前並未因溺水而吸入大量水。
⑷證人楊○○法醫師於偵查中證稱：「（問：假設是自然死亡
狀態，是否就不會有這麼多水？）答：對，死者嘴巴流出來的水是呈現淡粉紅色的狀態,一般自然死的死者不會有這麼多及這個顏色水流出（庭呈照片一張），死者在我們相驗翻身時，也有大量的水流出，也是混著淡粉紅色的血色，因為相驗時，有鋪一張類似網布，水會滲吸到下面去，所以表面看起來血色會較深，但實際上相驗時，還是看到死者翻身時有大量水流出」等語，故而在相驗照片中,因為遺體下方尚鋪有網布，故血水自死者嘴角大量流下,為網布纖維吸收後僅能看到表層血色較深之處，與證人證述之相驗經過相符，自不能僅依相驗照片表面所見，認定並無證人所述相驗時有大量血水自死者之嘴巴流出之情。再證人楊○○於第一審審理中就其如何認定被害人為溺水死亡，證稱：一般溺水窒息，多半口鼻部會有多量的泡沫，還會有多量的水；我記載死者董秋玉死亡原因是溺水窒息，依據在於死者口部一打開就有多量的粉色血水，是很多量的，再加上口鼻部周圍有乾掉的泡沫的痕跡，所以死者窒息的徵象是非常明顯的，死者嘴巴那時是閉著，一打開，死者的血水就從嘴巴流出來，一般病死的不會還有這麼多的血水流出來，董秋玉在急救完後，到相驗的時候，全身是已經乾的，一打開嘴巴，有多量血水從董秋玉的嘴角馬上溢出來，血水是有淡淡粉色的液體，可以判斷是有一些水進去跟肺臟混合之後，出來的一些沾有血球那些的液體；那時已經沒有看到泡泡，但是在董秋玉的口部周圍，可以看到那些泡泡乾掉的痕跡，白白的痕跡還很明顯，泡沫的殘渣就是嘴角周圍這個白白的；血水部分的判斷，是因嘴巴一打開可以看到整個是濕潤，水是滿到牙齒這邊的，周圍一打開嘴巴馬上就流出兩道粉色的血水，但在嘴巴還沒打開時是乾的，是沒有這兩道血；溺斃的就是會吸很多水，所以有一些血水會在死後再流出來，死者的那個水原本是存在死者的肺臟；偵查中我提出『死亡方式研判指引介紹』之文獻資料（按：美國醫驗官公會「A Guid
e for Manner of Death Classificatio First Edition2002」，邱清華、郭宗禮、李俊億節錄，附於偵7474卷第82頁以下），其中有提到，假設因為疾病在游泳池溺水的話，因為是『不利環境下之疾病死』，就是有外來的環境因子加入的話，最終的結果就會是意外，本件因沒有解剖，所以不知道死者是哪裡出問題，或是單純的溺水，有可能是一時頭昏或是低血壓，但是明確的最終結果，就是溺水導致死亡；本件相驗時，若在第一時間溺水證據不夠明顯，就會進行後續解剖的程序；我與死者不認識，於本件前沒有接觸過，也不認識本件游泳池業者等語（第一審卷一第183 頁反面至第190 頁）。綜上，依據證人之專家證詞及所提出之法醫學文獻，足以支持法醫學對於死亡方式之判定，就算是在游泳池裡面因為某種疾病發生導致溺水的話，因為是在不利環境中的狀況，所以還是會判定成意外溺水導致的死亡，且本件溺斃的跡象非常明確，就算死者真的在泳池裡突因某種疾病發作，也不會是死者致死的原因。
⑸證人趙○○於第一審審理時證述：在發現死者漂浮不動的前
一趟，最多兩分多鐘的時候，其沒有看到什麼異狀等語，與其於偵查中證述在發現死者在水中不動之前，並沒有特別注意她等語有所歧異，而證人涂○○於警訊、偵查及第一審審理中之證詞就當日有沒有先跟著死者游一趟、是否全程緊盯、發現死者有異狀時與死者之距離等節說詞均前後不一，且證人涂○○於偵查中已提出其於105年10月17日罹患腦膜炎及之後受有頭部外傷，因此對案發過程均不復記憶之診斷證明書，卻又能在第一審審理時作證，加以其在本案中之角色，其證詞顯不具有憑信性。故在被害人發生事故位置因為不在監視器拍攝之範圍所及，沒有監視器影像可佐證，而證人趙○○、涂○○之證詞復不足以作為判斷從董秋玉下水游泳到發生異狀間之時間究竟有多久，董秋玉是不是真的在這段期間都毫無掙扎動作之依據之情形下，依本件相驗結果及證人楊○○之專家證詞暨所提出之法醫學專業文獻，不論死者本身是否在泳池內有因某種疾病發作而突然失能，均無法推翻溺水為其死亡原因。且如被告有依規定配置4名救生員可重疊巡視整個游泳池之狀況，就可以在第一時間發現死者之異狀，並加以急救，無論董秋玉是否有被告所指急性心肌梗塞發作之情形，都不會要等到泳池泳客趙○○發現董秋玉溺水後方將之拉上岸邊，而延宕黃金急救時間，因而發生董秋玉溺水死亡之結果。自應認被告之不作為與被害人之死亡結果間具有相當因果關係，而具有過失。
四、被告及辯護人提出之答辯要旨：訊據被告固不否認其於本案發生時為「長春早泳會」理事長，惟堅決否認有何上開過失致死犯行，於本院前審及更審時辯稱：我不是真正管理人，是長春早泳會推出來的，我進去還是要買票，至於救生員部分，我們會游泳的人大多數都有考救生員，因經費關係無法請這麼多人，法律規定要請足夠的救生員我就不知道，市政府體育局也沒有跟我講，況案發現場也有義務之救生員；且本案被害人董秋玉並非溺水窒息死亡，而是因心肌梗塞瞬間猝死，其死亡與長春游泳池配置救生員之人數多寡無關，兩者並無相當因果關係等語。另辯護意旨略以：
⑴依「長春早泳會」組織章程第16條規定，由董事會聘免工
作人員（見偵7474卷第20頁背面），第17條規定，董事長對内綜理會務，對外代表「長春早泳會」。聘免工作人員既為董事會之職權，則「長春早泳會」委託管理「長春游泳池」期間，是否聘僱救生員，亦非被告之職責及權限，因此，被告否認其為長春游泳池真正管理人，並無依游泳池管理規範配置足額救生員之注意義務。⑵「長春早泳會」接手管理「長春游泳池」多年（近20年）
，103年之前臺中市政府體育處委託「長春早泳會」管理「長春游泳池」，簽訂託管2年之管理契約，於2年期滿後再續訂委託管理契約。「長春早泳會」與臺中市政府體育處所簽訂之委託管理契約（從第1屆接管起，每屆2年，長達近20年），自「長春早泳會」管理起均僅配置救生員1名，臺中市政府體育處從未要求或督促「長春早泳會」改善。嗣103年7月16日由被告丙○○代表「長春早泳會」與臺中市政府體育處簽訂系爭委託管理契約後，依循慣例配置救生員1名，臺中市政府體育處如認依「游泳池管理規範」應配置足額之救生員，自應要求或督促「長春早泳會」改善。在「長春早泳會」受託管理「長春游泳池」時，均配置救生員1名，臺中市政府體育處應以「長春早泳會」已違反系爭委託管理契約或違反政府有關法令或政策者，依系爭委託管理契約第13條第1項、第5款、第17條第1款規定終止系爭委託管理契約（偵7474卷第56頁至58頁）。惟自始至終，臺中市政府體育處從未要求或督促「長春早泳會」改善，亦未依上開約定，終止系爭委託管理契約。顯見臺中市政府體育處亦未認「長春早泳會」受託管理「長春游泳池」有何違反系爭委託管理契約或遠反政府有關法令或政策之情事。系爭委託管理契約第10條第1款僅約定：「本游泳池管理依臺中市游泳池管理辦法，…本辦法如未盡事宜，得依相關法令規定辦理（如身心障礙者保護法、老人福利法…等)」（見偵7474卷第57頁至59頁），未明文約定應依「游泳池管理規範」配置多少救生員。再依系爭委託管理契約所明文約定之臺中市游泳池管理辦法，亦僅在第9條第2項規定「游泳池應置救生員」，未規定應配置的人數。
臺中市政府體育處不定期派員檢查督導游法池之管理，對「長春游泳池」配置救生員之人數，並無任何通知改正之情形下，自應認被告並不知悉依「游泳池管理規範」配置足額之救生員。不應以擬制推測之方式認定被告因擔任「長春早泳會」理事長，需接手管理「長春游泳池」之故，即應知悉「游泳池管理規範」規定，雇用足額之救生員，難認被告有應注意卻未注意之情事。
⑶被害人董秋玉於105年5月2日上午7時許，前往「長春游泳
池」游泳，下水前身體即有不適，經「長春游泳池」配置之救生員涂○○勸諭勿下水，仍決定下水游泳，為原判決所認定之事實，則「長春游泳池」配置之涂○○救生員，已盡其注意義務，是否仍應認被告為「長春游泳池」之管理人，應負過失致死罪責，即有可疑。
⑷被害人董秋玉因突發急病而於水中猝死，與是否依法設置
足額之 救生員之間並無相當因果關係，其理由為：①依證人趙○○、賴○○之證詞，可知被害人董秋玉若是溺水而亡，應會下沈而非上浮，惟本件董秋玉自始就是浮在水面，而非下沈狀態。②董秋玉自82年即加入「長春早泳會」，是游泳健將，依前述證人所言，董秋玉應是突然停止不動。董秋玉身高159公分，事發處水深140公分，只要站起來即可呼吸，可見事發時董秋玉沒有任何掙扎。
依社圑法人台灣急診醫學會109年3月2日急仁字第1090000208號函文稱：「…可知一般溺水時，從缺氧到心臟停止前數分鐘，因生理反應會有掙扎動作，若是心臟突然停止則不會有明顯掙扎…所以從有無目擊掙扎，可以合理研判是否為一般溺水或是心臌突然停止造成」。109年 7月 3日急仁字第1090000790號函復稱 ：「…低血糖與溺水窒息死亡之可能性關係不大」。③證人賴○○、涂○○證稱急救時董秋玉口中沒有水跑出來，有食物出來，無法證明有溺水情形。④本案未經解剖，且未有監視錄影畫面，國立台灣大學醫學院函覆前審認為無法判定被害人死因是否因溺水窒息導致死亡。⑤澄清綜合醫院函覆原審稱：
「一、本院病患董秋玉…死亡原因不詳，有無可能心肌梗塞引起猝死，只能考慮為可能性很高。二、口鼻有血水，係因經過心臟體外按摩所引起」。澄清醫院急診死亡病患病歷摘要記載被害人死亡原因「不詳、待查」，並未記載董秋玉係「溺水」引起之「窒息」死亡。由上證據可知被害人係因心肌梗塞瞬間猝死之可能性甚高。法醫師楊○○相驗時僅從被害人董秋玉外觀判斷即認定「溺水」為死因，容有錯誤，請求諭知被告無罪之判決。
五、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。
再者，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無法說服法院以形成被告有罪之心證者，應貫徹無罪推定原則，此觀刑事妥速審判法第6條亦有明文規定。且所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪之資料；且如未能發現相當確實證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即難遽採為不利被告之認定（最高法院76年臺上字第4986號判決參照）。
六、本院之判斷：㈠被告於103 年7 月16日代表「長春早泳會」與臺中市政府體
育處簽署「臺中市南區長游泳池委託管理契約書」，由臺中市政府體育處委託「長春早泳會」管理「長春游泳池」，其並自104 年1 月24日起至106 年1 月23日止，擔任「長春早泳會」第20屆理事長；另「長春游泳池」設有長50公尺、寬
18.47 公尺、面積923.5 平方公尺之甲池（計算式：50*18.
47 ＝923.5 ），長25公尺、寬14公尺、面積350 平方公尺（計算式：25*14 ＝350 ）之乙池及一不規則狀之兒童游泳池，然「長春游泳池」僅設置救生員涂○○1 名；嗣被害人於上述時間前往長春游泳池，在第七水道游泳，於上午7 時45分許，經第五水道泳客趙○○發現被害人在水中身體未移動、漂浮在水面上，立即游至第七水道察看並大聲呼救，並與泳客趙蔡○○以及救生員涂○○等人，合力將之移至游泳池旁，由泳客賴○○為被害人施以心肺復甦術（CPR），櫃檯人員並於同日7時50分許撥打119 報案，消防局救護人員於同日7時58分9秒到場時，被害人已無生命徵象，經於同日8時6分許送往澄清綜合醫院平等院區急救，於同日8時10分到院時，仍無生命徵象，經施行急救，延至同日8時43分宣告死亡等事實，均經被告供承或不爭執在卷，核與證人即長春游泳池管理員張○○、救生員涂○○及證人即案發時在場泳客賴○○、趙○○、蔡○○此部分於警詢、偵查及原審理證述之情節相符，復有澄清綜合醫院急診病歷、澄清醫院急診護理評估表、澄清醫院急診室護理紀錄單、澄清醫院CPR 紀錄單、澄清醫院急診死亡病患病歷摘要、臺中市政府消防局函、緊急救護案件紀錄表、臺中市政府消防局救護紀錄表(他字卷第4-10、15-17頁)、救生員證書、救生員證、教練證（涂○○）、泳池現場照片1張、現場圖（相卷第22、47-48頁）、泳池現場照片3張、手繪現場圖（他字卷第31-33、35頁)、臺中市政府社會局函暨檢附之臺中市長春早泳會第20屆第1 次會員大會會議紀錄、臺中市長春早泳會第20屆第1 次理監事會議紀錄、組織章程等資料、臺中市南區長春游泳池委託管理契約書(103年7月16日)(偵7474卷第14-21頁、第56頁至第58頁反面)、社團法人台灣急診醫學會110年6月23日急仁字第1100000826號函、國立臺灣大學醫學院110年10月29日醫字第1100077908號函暨鑑定回覆書(本院前審卷二第437-441、463-471頁)在卷可稽，此部分事實可以認定。另起訴書記載甲池長50公尺、寬20公尺，乙池長25公尺、寬16公尺之游泳池面積部分，經檢察官指派員警前往現場實際丈量結果，實應為長50公尺、寬18.47公尺及長25公尺、寬14公尺，面積各為923.5 平方公尺、350 平方公尺，總面積共計1273.5平方公尺，有職務報告1份在卷可憑（105年度他字卷第5001號卷第30-32頁），起訴書上述所載有誤，併予指明。
㈡依社團法人台灣急診醫學會109年7月3日急仁字第1090000790
號函文之說明：「心肌梗塞病人約50%到院前死亡，致死率極高」（本院前審卷第217頁）。檢察官認定本案是因「溺水」而致被害人董秋玉死亡，並認倘若長春早泳會在現場設置足額之救生員，即可儘早發現溺水情事而避免發生死亡之結果，被告則辯稱無法排除是心肌梗塞引起猝死，此情之下縱使立即施以急救，亦無法排除死亡結果之發生。檢辯雙方爭執被害人死因是否為心肌梗塞引起猝死，亦是鑒於心肌梗塞之病人致死率極高，在本案過失責任之因果關係判斷上，至關重要。
㈢檢察官雖引用法醫師楊○○於偵查及原審中之證述，認為本案
之死因與「溺水」有關，並引用證人楊○○於第一審民事案件作證時證述：一般因心血管疾病導致心肌梗塞猝死，屍體外觀臉部、頭頸會漲紅，我沒有發現被害人有這樣的特徵等語，而認定無客觀證據足以支持被害人係因急性心肌梗塞致死之原因。惟證人楊○○於上述民事庭審理時作同時證稱：心肌梗塞有可能是董秋玉死亡的先行原因，但不是致命原因，因為董秋玉的溺水跡象很明顯，我認為她是因為溺水窒息導致死亡，就算董秋玉可能發生心血管疾病，也不是導致致命的原因（本院前審卷二第61至62頁），可見本案第一時間接觸並判斷董秋玉溺水的法醫師，也不排除被害人董秋玉死亡前有發生心肌梗塞之可能。
㈣至於被害人董秋玉是先發生溺水、窒息而亡，或是因疾病（
如心肌梗塞）引起猝死，被害人董秋玉在未經解剖判斷的情形下，檢察官引用證人楊○○法醫師的證詞（包括其檢驗時看見死者口部打開有多量的粉色血水，口鼻部周圍有乾掉的泡沫痕跡、未看見董秋玉頭頸部屍斑顏色較暗紅之心臟疾病現象）、被害人董秋玉死亡前無心血管疾病的病史，及引用被害人董秋玉急診時送醫時之血液檢查報告，認被害人董秋玉並非心肌梗塞引起猝死，而是溺水致死，惟查：
⑴本案經本院前審囑託臺大醫學院鑑定結果略稱：相驗時發現
口鼻流出大量淡粉色液體，及口部周圍有泡沫乾掉之殘渣等特徵，並非特異性的發現。一般最常見的描述是口鼻有氣泡性分泌物，這在實務上可以推斷有肺水腫，鑑別診斷上可以是心臟病、毒藥物使用或窒息（包括溺水）死亡。從卷宗所附照片來看，並無看到死者之口鼻有流出大量淡粉色液體之情況，只有臉頰可見有乾涸的白色分泌物，是故在未經司法解剖的情況下，無法僅依卷內相關之急診、相驗照片及病歷等資料，判斷死者是否因為溺水窒息導致死亡等旨（見本院前審卷第1宗第361頁）。又死者遺體口鼻有血水流出之原因，依卷附社團法人台灣急診醫學會（下稱台灣急診醫學會）及澄清醫院函復意見，均認係死者於心臟停止以後，因肺部微血管內水分和部分血液滲透到肺泡形成肺水腫，經體外心臟按摩反覆壓胸動作而引起之現象（見本院前審卷第2 宗第
15、19頁），與前揭臺灣大學之鑑定意見並無不符。是以證人楊○○相驗時遺體時時發現口鼻流出大量淡粉色液體，及口部周圍有泡沫乾掉之殘渣等特徵，並非窒息（包括溺水）特有的現象，既未經解剖鑑定，尚不能僅憑上揭現象逕判斷為溺水窒息死亡，亦有可能是心臟病所導致。至於證人楊○○於民事庭審理時雖證稱其未看見董秋玉頭頸部屍斑顏色較暗紅（發紺）之情形，惟依國立臺灣大學之鑑定報告說明：「若是『心血管疾病導致心肌梗塞致死時』 ，可能可以見到頭頸部屍斑顏色較暗紅（發紺），然單從屍體外觀並無法判定其是否是因心血管疾病導致心因性休克，必須要有病歷報告或解剖結果支持才能作判斷，再者，心肌梗塞之診斷需有心電圖、血液、心導管等檢查或司法解剖之證據才能判斷」（本院前審卷第1卷第361頁）。而本案既未曾解剖鑑定，依上述鑑定意見，即無從僅憑董秋玉頸部屍斑外觀判斷是否有心肌梗塞之情形。從而楊○○上揭證言及其對董秋玉所為溺水之死因判斷，既與臺大醫學院、台灣急診醫學會及澄清醫院等專業醫學意見未盡相符，尚難遽以採憑。況證人楊○○證稱：如果是非常重大的疾病，1秒就死掉之類的那種病的話，就不會吸入那麼多的水。但溺斃時會吸入大量的水，CPR 的時候可能會把游泳池沾到的水都擠出來等語（見原審卷第1宗第185頁、第186 頁背面）。惟現場參與急救之證人賴○○、涂○○、趙○○及蔡○○亦均一致證稱：賴○○對死者施以急救過程，並未見死者口鼻有水流出等語（見他字卷第41頁、第42頁背面，偵字第7474號卷第51頁，原審卷第1宗第199、209頁）。
上情如確屬實，則死者一經發現身體靜止漂浮於水面，當場經救起並施行體外心臟按摩，在場參與急救之人均未發現死者口鼻有水流出之現象，與證人楊○○所稱溺水急救之情形不符，反足為水中猝死之佐證。
⑵關於董秋玉送醫時之血液檢查分析，卷內澄清醫院急診死亡
病患病歷摘要固記載董秋玉之「血糖值：54mg/dl」等旨（見原審卷第1宗第81頁）。但台灣急診醫學會函復本院前審意見則認：死亡後之血糖值變異性極大，無法判斷死亡時之血糖值是否正常。死者在醫院之血糖檢驗數值無法判斷是否與死亡前之血糖值一致等旨（見本院前審卷第2宗第215頁）。換言之，董秋玉於死亡後檢驗所得之血糖數值，不能等同為其生前數值而作為判斷死因之依據。又台灣急診醫學會函復意見另記載：一般人之血糖值低於70mg/dl 即為低血糖狀態，但每個人對於低血糖之耐受性不一，症狀表現亦不相同。血糖值54mg /dl對某些人僅表現輕微焦慮，其他人可能表現全身無力，無法以單一之血糖值評估個人之臨床表徵。又低血糖一般為「逐漸形成，不會突然發生」，與溺水窒息死亡之可能性關係不大等旨（見本院前審卷第2宗第215頁）。
另依董秋玉之子甲○○所述，董秋玉泳齡長達50餘年，且幾乎每日晨泳（見相字卷第7 、26頁），似長於水性。且依員警所繪現場圖及現場照片上的標示（相字卷第47、48頁），董秋玉於事發時是在第七水道（最外側）游泳，若其感身體不適，只要稍微伸手抓住泳池側邊，即可輕取得平衡而起身或將頭伸至水面。果於下水前已有或入水後突發低血糖症狀，竟致完全無法站起而驟然溺斃，是否與台灣急診醫學會上揭意見，及董秋玉長於水性、身高159 公分相對水深僅140 公分、且在較安全的外側水道游泳等客觀事證相合，亦非無疑。雖臺大醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書，認本件無法排除董秋玉因低血糖致意識不清而溺水窒息的可能性，但也同時記載：「但在無司法解剖或毒藥物檢測下，仍無法下結論」（見本院前審卷第1宗第361頁）。此外，關於公訴人指出澄清醫院急救時之血液檢查結果無法反應董秋玉有心肌受損至血中酵素升高之情形一節，臺灣大學醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書亦說明：「因心肌受損至血中酵素升高須經一定的時間，故無法排除死者有心肌梗塞之情形，但尚未反映在血液檢查報告之可能性」（見本院前審卷第1宗第361頁），自難以前述血液檢驗報告中關於「血糖」、「酵素」之檢驗數據排除董秋玉之死因與心肌梗塞之關聯性。又董秋玉是否有心臟血管方面之病史，與其於案發當日是否發生心肌梗塞，未必有直接之關聯性。實務上不乏從無相關病史、不知己身有心血管問題，而突然發生心肌梗塞之案例。董秋玉於案發當日下水前，曾向在場救生員涂○○表示其身體不舒服，業經證人涂○○於事發當日向員警陳明在卷，有其警詢筆錄可參（相驗卷第13頁），足見董秋玉在事故發生前已感受到身體不適，尚無法排除是心臟方面之病灶。
⑶至於臺中市消防局救護紀錄表之「傷病患主訴欄」固記載：
「（死者）嘴巴僵硬，無法使用LMA 」，另「補述欄」亦記載：「LMA 無法使用（嘴巴僵硬），改用口咽」等語（見他字卷第17頁）。上情是否足以判斷董秋玉死亡至被發現時間之長短？依卷內臺大醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書略稱：「根據臺中市消防局救護紀錄表補述處記載：「LMA 無法使用（嘴巴僵硬），改用口咽」，並於基本呼吸道∕呼吸處置處勾選『口咽呼吸道、LMA /ILMA 及BVM（正壓輔助吸收）』。另根據澄清醫院CPR紀錄單記載，105年5月2日8時12分完成插管。消防局救護紀錄表中所提之LMA （喉咽呼吸道∕喉罩呼吸道）及口咽呼吸道，兩者都是由口部（嘴巴）插入，且紀錄表中並未詳載嘴巴僵硬程度，難以判別該嘴巴僵硬所指為何。隨後死者被送至澄清醫院急診時，病歷上並無死者嘴巴僵硬相關紀錄，且於105年5月 2日8 時12分開始急救時有完成插管，也未提到有嘴巴僵硬之情形。而依法醫學上屍僵常見於死後2至4小時發生，6至9小時達到高峰，期間屍僵狀態會一直持續，自24至48小時後才自然緩解。本案死者的嘴巴僵硬不似死後屍僵所導致。綜上，依卷內客觀資料無法判斷所指死者嘴巴僵硬為何？且無法評估所謂嘴巴僵硬的原因及時間」等語（參見本院前審卷第2宗第467頁）。依上述鑑定意見，臺中市消防局救護紀錄表上揭關於死者「嘴巴僵硬」之記載，即不能憑以為判斷董秋玉死亡時間之依據。從而不能憑上揭救護紀錄表之記載認定董秋玉於水中失能溺水達一定時間，而為不利於被告之認定。
⑷本件首先發現董秋玉身體靜止不動漂浮於水面之趙○○於108年
1月10日原審作證時證稱：105年5月2日早上，我是游第5 水道，長春總共有7 個水道，最靠邊是7，6 跟7 沒有水道線，所以6 跟7 是屬於一個寬的水道；我游自由式，固定只會往右邊看，轉右邊換氣，所以從對岸游過來的時候不會看到左邊水道的情形，只有回來轉身蹬牆再游過去的時候，往右邊看我才會看得到死者，所以是蹬完牆後才看到死者，當時死者就在那邊漂浮著，發現當時我是跟死者同一方向的隔壁水道；這個泳池長50公尺，我來回一趟大概要2 分10秒至15秒，我當時連續在第5水道來回游，差不多游大概四趟，在我發現死者漂浮不動之前的前幾趟，我也有注意到第七水道，如果當時有異狀，我會察覺，但在我發現死者漂浮不動的前一趟，最多2 分多鐘的時候，我沒有看到什麼異狀，我前一趟要蹬出去的時候，沒有注意到死者人在哪裡，但是死者絕對不是漂浮的讓我覺得很奇怪的，也就是說，至少在我發現死者的前一趟，死者在隔壁水道第7水道還是正常的游等語（原審卷一第202 頁反面至第208 頁），意指其於發現死者有異狀之前一趟，有注意到死者在隔壁水道第7水道還正常的游泳，其此部分證述，與其偵訊時所稱：「死者在我左手方，我過去時覺得她泳姿有點奇怪，我折返時發現更奇怪，所以才過去幫忙」（106偵7474卷第51頁）雖略有不同，但同次偵訊筆錄中證人趙○○已陳明：「她（董秋玉）原本是游在我前方，我原本都沒有發現她有異狀，是我折返時才發現」等語（同上偵卷第50頁），與原審之證詞仍屬一致，上述語意上些微差距，尚不足以認定其前後證詞矛盾而有不可採之情形，自可作為案發當日情形之判斷佐證。又賴○○則證稱：伊領有救生員證書，平時亦在消防局擔任救護義消。根據伊多年的救生經驗，一般都要喝很多水，或是經過一段長時間，才有可能浮在水面上，一般第一時間都會往下沈等語（見他字卷第22、41頁、第42頁背面）。查生前溺水者因為肺部充水，造成人體密度大於水密度而下沉，死後則因屍體逐漸腐爛，體內細菌分解作用產生甲烷和硫化氫等氣體而腫脹上浮，賴○○上揭證詞與論理法則自相符合。則董秋玉果係生前溺水死亡，第一時間應該往下沈，趙○○何以能在短短2分多鐘的時間內，即在水面上發現漂浮的董秋玉？被告辯稱董秋玉係因心肌梗塞而於水中猝死，似非全屬無稽。依上述證詞，董秋玉是在短暫時間內即失去意識並漂浮在水面，又發現時間是上午7時45分，游池櫃檯人員於同日7時50分許撥打119 報案，消防局救護人員於同日7時58分9秒到場時，被害人已無生命徵象，經於同日8時6分許送往澄清綜合醫院平等院區急救，於同日8時10分到院時，仍無生命徵象，已說明如前（見本判決理由欄六、㈠），可知專業人員到場急救前董秋玉已經不治，與猝然發生死亡之情形並無不符。而澄清綜合醫院以109年1月13日澄高字第1090015號函亦說明：
「本院病患董秋玉真正死亡原因不詳，有無可為急性心肌梗塞引起猝死，只能考慮為可能性很高」（本院前審卷第2卷第15頁），亦表明此項猝死原因確實具有高度可能性。
七、綜上所述，被害人董秋玉是否可能因心肌梗塞引起猝死，於本案無法排除，公訴人指董秋玉是溺水死亡，並認被告未在游泳池設置足夠的救生員，與董秋玉死亡間具有因果關係，而涉犯業務過失之犯行，即嫌速斷，本院認檢察官之舉證就於訴訟上之證明，尚未達足使通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度。依舉證分配之法則，對於被告之犯罪事項，應由檢察官負舉證義務，檢察官既無法舉證使本院產生無合理懷疑之確信心證，原審未予詳查卷內對被告有利之證據，對被告論罪科刑，即有未合。被告上訴意旨否認犯行，指摘原判決不當，為有理由，應由本院撤銷原判決，並為被告無罪之諭知，以昭審慎。
據上論結，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官楊順淑提起公訴，檢察官乙○○到庭執行職務。
中 華 民 國 111 年 11 月 24 日
刑事第二庭 審判長法 官 何 志 通
法 官 石 馨 文法 官 黃 玉 齡以上正本證明與原本無異。
檢察官得上訴。
被告不得上訴。
如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。因疫情而遲誤不變期間，得向法院聲請回復原狀。
書記官 李 妍 嬅中 華 民 國 111 年 11 月 24 日