臺灣高等法院臺中分院民事判決 九十一年度保險上易字第九號
上 訴 人 周裕祥原名法定代理人 乙○○複 代理人 丙○○右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十一年六月二十一日臺灣臺中地方法院九十年度保險字第四一號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人法定代理人韋司曼於上訴人原審起訴後，於民國（下同）九十年八月十五日變更為乙○○，業據被上訴人提出台北市政府營利事業登記證為證，並聲明承受訴訟在案，核無不合，先予敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文。本件上訴人於原審起訴，請求被上訴人給付新台幣（下同）一百三十六萬八千元，及自起訴狀繕本送達翌日（即九十年八月二十八日）起至清償日止按年息百分之五計算之利息；嗣擴張利息請求為自九十年二月二十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。核屬訴之聲明之擴張，揆諸上開條文規定，自無不合。
三、上訴人上訴聲明及陳述如下：
（一）上訴聲明：求為判決：㈠原判決廢棄㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）一百三十六萬八千元，及自九十年二月二十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息㈢上訴人願供擔保，請准宣告假執行。
（二）上訴人之姐即周瑞玲於八十八年五月四日向被上訴人加保癌症終身健康保險附約（以下簡稱系爭保險附約），以上訴人為受益人，周瑞玲於同年八月二十五日經中國醫藥學院附設醫院（以下簡稱中國醫藥學院）切片檢查確診為「很差分化的腺癌」，並於九十年二月十一日病逝，其間住院一百三十六天，接受化學治療十次，放射線治療八十次。然周瑞玲以承保危險事故發生依約向被上訴人請求給付保險金，詎被上訴人均以癌症險生效日尚不及三十日，且以無息退還保險費，契約終止為由，故不負保險責任抗辯，拒絕給付。依系爭保險附約條款第二條第三項本附約所稱「癌症」係指：其特徵係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴張對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤；而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分標準」歸類為惡性腫瘤者。周瑞玲於八十八年五月四日加保，同年八月二十五日才經醫師確診罹患癌症，距加保日已達一百一十三天，故非生效日起三十天內罹「癌症」，因此被上訴人以周瑞玲依「三十天內罹患癌症」為由，自行片面終止契約，違反附約條款規定，其終止無效。上訴人以受益人身份，依附約條款第九條、第十條規定要求被上訴人公司給付保險金如下：⑴初次罹患癌症保險金十萬元，⑵癌症住院醫療保險金五十四萬四千元（即136天×1000元×2單位×2倍 ），⑶癌症出院療養保險金五十四萬四千元（即136天×1000元×2單位×2倍 ），⑷癌症放射線醫療保險金十六萬元（即80次×1000元×2單位)，⑸癌症化學醫療保險金二萬元（即10次×1000元×2單位）；合計一百三十六萬八千元。
（三）細繹系爭保險附約第二條第三項之規定，乃針對癌症做出定義，其內容為：「本附約所稱『癌症』係指被保險人在本附約生效日起持續有效三十日以後初次發生的一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤者。」，其不僅規定癌症為一種疾病，且必須具有「係由人體惡細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤」之特徵。因此系爭保險附約並非僅將癌症定義為一種疾病，而係有具體特定之特徵，只有符合上開特徵之疾病，方屬系爭保險附約之癌症，而非在系爭保險附約生效日起持續有效三十日以後初次發生的任何疾病都為癌症。被上訴人在理賠保險人時，據此定義認定是否發生癌症，從解釋契約公平性之立場而言，對於被保險人是否在生效日起三十日內罹患癌症，自應適用相同之定義。依系爭保險附約第九條規定被保險人必須經醫師診斷確定罹患癌症（第二條第二項定義之癌症），保險人始依約負理賠之責；反之，保險人欲主張被保險人在等待期間內罹患癌症，豈可未經醫師診斷確認為癌症？本件被上訴人既主張被保險人在等待期間罹患癌症，構成拒賠及終止契約之事由，自應由其負擔證明拒賠事由存在之責，是故被上訴人應舉證證明周瑞玲在等待期間內罹患一種疾病，且此等疾病具有「係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤」之特徵。
（四）被保險人周瑞玲在等待期間內確曾至財團法人仁愛綜合醫院（以下稱仁愛醫院）就診，並診斷有「骨骼、軟組織及皮膚性質未明之腫瘤」，惟据該院九十一年四月十七日仁總字第九一○四○○四三號函指出「病患周瑞玲右側臉部有一腫塊，此病在本院並沒有接受病灶處理的病理組織切片檢查（該醫院並認為目前對於惡性腫瘤最直接有力之診斷依據，是病灶處的病理組織切片檢查），故無法得知此腫塊是否為惡性腫瘤，惟若病灶處有惡性細胞存在，即可稱為惡性腫瘤。」雖然周瑞玲嗣後在中國醫藥學院於同一患部檢驗出為惡性腫瘤，但於等待期間出現在周瑞玲右側臉部之腫瘤，是否當時即屬惡性腫瘤，或於嗣後由良性轉變為惡性，未見被上訴人舉証。被上訴人以嗣後之檢驗結果來推論早先存在之腫瘤之性質，純屬後見之明。既然腫瘤有良性與惡性之分，其間又有轉換之可能性存在，在邏輯上而言，嗣後檢驗為惡性腫瘤之結果，與等待期間之腫瘤為惡性腫瘤間，不存在著必然性。是故，周瑞玲在等待期間發生之腫瘤，並未經醫師診斷確定其符合系爭保險附約所規定之癌症定義，被上訴人自行片面終止契約，違反附約條款規定，其終止無效。
（五）被保險人周瑞玲加保本件附約前，並無任何相類似之就診紀錄存在，亦即周瑞玲右側臉部之腫瘤在八十八年五月四日前應不存在，或已存在但周瑞玲並未察覺，故無就診之舉；其次，既然腫瘤在投保前不存在，或不知悉存在，周瑞玲根本不可能以「已罹患」或「懷疑罹患」癌症之心態加保；且癌症險存在著三十天等待期並不長，周瑞玲在加保後第二十一天往仁愛醫院門診，如果伊已知悉或懷疑罹患癌症，有心帶病投保，有何理由促使其不能再等十天方前往就診？職是，種種跡象顯示周瑞玲應無帶病投保之嫌。
四、被上訴人答辯聲明及陳述如下：
（一）答辯聲明：求為判決：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。㈢如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
（二）依據仁愛醫院函覆鈞院關於周瑞玲之病歷，其於八十八年五月二十四日初診時，即經該院診斷患有「骨骼、軟組織及皮膚性質未明之腫瘤」，翌日經Ｘ光照射時發現「腫塊變大」，同年五月又有「顴骨腫脹伴隨牙痛」，另於六月十五日於台中榮民總醫院門診時，即被診斷出伊在右臉有一個已發現一個月之突出腫瘤。復依中國醫藥學院函附資料，周瑞玲於同年九月三日係因「已發現有四個月之顴骨腫瘤」而於當日住院。可見周瑞玲至少在八十八年五月間投保時即確定患有腫瘤，依保險法第一百二十七條之規定，被上訴人原不負給付保險金之責任。
（三）由台中榮民總醫院及仁愛醫院之回函可知，周瑞玲是否罹患惡性腫瘤應經病理組織切片檢查，復據中國醫藥學院回函，周瑞玲係因右臉腫塊二個月之久，在八十八年八月二十六日於該院經切片檢查證實罹患腺癌，依系爭被上訴人保險附約第二條「名詞定義」第二項「本附約所稱『癌症』係指被保險人在本附約生效日起持續有效三十日以後初次發生的一種疾病」之約定，此症符合系爭保險契約關於癌症之定義。則從該診斷日推算，周瑞玲應在八十八年五月間已確定罹患癌症，其在投保時已患有癌症或至少發病係在保險契約生效起三十日內，洵無疑問，依據保險法第一百二十七條規定及被上訴人癌症終身健康保險附約第二條第二項之約定，被上訴人應可拒絕本件理賠。
（四）按仁愛醫院九十一年十一月二十六日仁總字第九一一一○○七六號函覆鈞院，周瑞玲八十八年五月二十五日又至該院看診，當時記錄右臉顴骨部位有腫脹，此與中國醫藥學院附設醫院九十一年十一月二十日院歷字第九一一一三五五三號覆函之說明「依周女士病歷記錄：該員於八十八年八月二十三日至本院耳鼻喉科門診，陳述右頰部腫瘤有三個月，當時予以切片引流，證明為腺癌。對照所附仁愛醫院病歷八十八年五月二十五日記錄，亦於右顴骨部位有腫脹現象，應屬同一部位。為腫瘤之診斷應依據切片病理報告方可證實，且難以據外觀判斷形成時間多久，但五月及八月所見之腫塊應屬同一腫瘤相核對，亦足證周瑞玲八十八年五月及八月係因同一腫瘤即腺癌就診。因周瑞玲之患病並非在承保範圍內，被上訴人應可拒絕本件理賠。
（五）系爭保險附約第二條第二項既係約定本附約所稱「癌症」係被保險人在本附約生效日起持續有效三十日以後初次發生的一種疾病。而非初次發現的一種疾病；則上訴人於原審迭次主張周瑞玲係於八十八年五月四日加保，同年八月二十五日才經醫師診斷確定罹患癌症，距投保日已達一百一十三天，非自其生效日起三十天內罹患癌症，故無系爭保險附約第十三條退還保費及終止契約之適用，不僅與前述事證有違，亦屬曲解上開契約文義。
五、兩造不爭執之事實：
（一）被保險人周瑞玲於八十八年五月四日向上訴人加保系爭保險附約，以上訴人為受益人。
（二）被保險人周瑞玲於八十八年五月二十四日至仁愛醫院初診，經診斷為「骨骼、軟組織及皮膚未明之腫瘤」，但未經法院進行病理組織切片檢查。
（三）被保險人周瑞玲於八十八年八月二十三日赴中國醫藥學院耳鼻喉科初診，主訴右臉腫塊約三個月之久。
（四）被保險人周瑞玲於八十八年八月二十六日，經中國醫藥學院切片檢查，確診為「很差分化的腺癌」，並於九十年二月十一日病逝。
上開事實，並據上訴人提出保險單首頁一件、保德信癌症終身健康保險附約條款一件、診斷證明書三件、病理檢驗報告一件、死亡證明書一件為證，復為被上訴人所不爭執。
六、依系爭保險附約第二條第三項約定：「本附約所稱「癌症」係指：被保險人在本附約生效日起持續有效三十日以後初次發生的一種疾病。其特徵係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴張對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤；而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤者。」第十三條約定：「被保險人於本附約有效期間內發生下列情事之一，致未能領取各項保險金者，本公司無息退還自生效日起已繳之保險費，本附約即行終止：一、被保險人於生效日起三十天內罹患「癌症」。．．．」等語。上訴人主張：被保險人周瑞玲嗣後在中國醫藥學院於同一患部檢驗出為惡性腫瘤，但於等待期間出現在周瑞玲右側臉部之腫瘤，是否當時即屬惡性腫瘤，或於嗣後由良性轉變為惡性，根本未見被上訴人舉証。周瑞玲在等待期間發生之腫瘤，並未經醫師診斷確定其符合系爭保險附約所規定之癌症定義。是被上訴人以周瑞玲依「三十天內罹患癌症」為由，自行片面終止契約，違反附約條款規定，其終止無效等語。被上訴人則以：被保險人周瑞玲至少在八十八年五月間投保時即確定患有腫瘤，與保險附約所稱癌症係指被保險人在本附約生效日起持續有效三十日以後初次發生的一種疾病之約定不符，故被保險人周瑞玲之情形，不在承保之範圍，本無庸給付保險金。上訴人並已依約終止契約，是上訴人之請求為無理由等語置辯。是本件爭點為：被保險人周瑞玲因癌症病逝，該癌症是否屬系爭保險附約第十三條第一款所稱之生效日起三十天以內所發生之「癌症」？經查：
（一）本件被保險人周瑞玲於八十八年五月二十四日至仁愛醫院初診時，即經該院診斷患有「骨骼、軟組織及皮膚性質未明之腫瘤」，翌日經Ｘ光照射時發現「腫塊變大」，同年五月又有「顴骨腫脹伴隨牙痛」，此有仁愛醫院九十年十月二十六日仁總字第00000000函（附周瑞玲之病歷資料）附於原審卷可稽。又被保險人周瑞玲於八十八年五月二十四日至八十九年二月三日，四次至仁愛醫院耳鼻喉科，為四次之門診追蹤，而根據病例記錄：「病患周瑞玲右側臉部有一腫塊，此病在本院並沒有接受病灶處理的病理組織切片檢查，故無法得知此腫塊是否為惡性腫瘤，惟若病灶處有惡性細胞存在，即可稱為惡性腫瘤」，此亦據仁愛醫院九十一年四月十七日仁總字第九一○四○○四三號函覆原審在卷（見原審卷第一九二頁）。而被保險人周瑞玲嗣於八十八年八月二十三日至中國醫藥學院耳鼻喉科門診初診主訴右臉腫塊約三個月之久，於八十八年八月二十六日切片檢查證實為線癌；惡性腫瘤為癌之同義字，癌之診斷需切片檢查來證實。周瑞玲之「癌症」符合保德信保險契之「癌症」定義等情，有中國醫藥學院於九十一年四月九日以院歷字第九一○四九七七號函附原審在卷足參（見原審審第一八九頁）。復經本院將被保險人周瑞玲於仁愛醫院病歷資料函詢中國醫藥學院附設醫院：依該院所做切片檢查判斷，被保險人周瑞玲「癌症」形成時間已有多久？其於八十八年五月二十四日，經財團法人仁愛綜合醫院診斷患有「骨骼、軟組織及皮膚性質未明之腫瘤」時，當時該腫瘤是否即屬惡性腫瘤？經該院函覆稱：「依周女士病歷記錄，該員於八十八年八月二十三日至本院耳鼻喉科門診，陳述右頰部腫瘤有參個月，當時予以切片引流證明為腺癌。對照所附仁愛醫院病歷於八十八年五月二十五日記錄，亦於右顴骨部位有腫脹現象，應屬同一部位。惟，腫瘤之診斷應依據切片病理報告方可證實，且難以據外觀判斷形成時間多久，但五月與八月所見之腫瘤應屬同一腫瘤」等語（見本院卷第五十五頁）。足證被保險人周瑞玲於八十八年五月二十四日至仁愛醫院初診，經診斷為「骨骼、軟組織及皮膚之『未明之腫瘤』」與其於八十八年八月二十六日，經中國醫藥學院切片檢查，確診為「很差分化的腺癌」，係屬同一腫瘤。
（二）按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院十七年上字第一一一八號著有判例，查系爭保險附約第二條第二項係約定：「本附約所稱『癌症』係指被保險人在本附約生效日起持續有效三十日以後初次『發生』的一種疾病」，條文既約定為「初次『發生』的一種疾病」，並非「初次『發現』之疾病」；而腫瘤之診斷應依據切片病理報告方可證實發現；但被保險人周瑞玲於八十八年五月二十四日至仁愛醫院初診，經診斷為「骨骼、軟組織及皮膚之『未明之腫瘤』」與其於八十八年八月二十六日，經中國醫藥學院切片檢查，確診為「很差分化的腺癌」，既屬同一腫瘤。足認該惡性腫瘤至少於被保險人周瑞玲於八十八年五月二十四日至仁愛醫院初診就醫時即已「發生」。要難因其係經中國醫藥學院事後於同年八月二十五日切片檢查，始發現為「很差分化的腺癌」，即否認其於八十八年五月二十四日至仁愛醫院初診就醫時，即已發生之事實。
（三）系爭保險附約係於八十八年五月四日簽立生效，則契約生效日起繼續計算三十日，為同年六月二日，而被上訴人周瑞玲發現右側臉部腫瘤為腺癌之情形，既可認定於同年五月二十四日之前已發生，堪認被上訴人周瑞玲所罹患之癌症係於系爭保險附約生效日繼續計算三十日前即已發生之「癌症」。
七、綜上所述，被保險人周瑞玲所罹患之腺癌疾病，既係於系爭保險附約生效日繼續計算三十日前即已發生之疾病，而非系爭保險附約所承保之範圍；被上訴人依據系爭保險附約第十三條之約定，以被保險人周瑞玲於契約生效日起三十天內罹患癌症為由，無息退還自生效日起以繳納之保險費，並以此為由終止系爭保險附約，自非無據。上訴人以受益人身分，依據系爭保險附約第九條、第十條規定，請求被上訴人給付保險金一百三十六萬八千元，及自九十年二月二十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，即屬無據，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，於判決結果均無影響，毋庸一一論列，末此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 一 月 七 日~B1民事第二庭審判長法 官 童有德~B2 法 官 蔡秉宸~B3 法 官 翁芳靜右為正本係照原本作成。
不得上訴。
~B 書記官 陳麗玉中 華 民 國 九十一 年 一 月 八 日
Ｂ