台灣高等法院臺中分院民事判決 九十三年度保險上易字第三號
上 訴 人 國寶人壽保險股份有限公司法定代理人 丁○○訴訟代理人 丙○○送達代收人 戊○○被 上訴人 乙○○
甲○○右當事人間請求確認保險關係存在等事件，上訴人對於中華民國九十二年十二月五日臺灣臺中地方法院九十二年度保險字第三二號第一審判決提起上訴，本院於民國九十三年八月三十一日言詞辯論終結，判決如左：
主 文原判決主文第二項關於命上訴人給付超過新台幣壹拾貳萬玖仟柒佰伍拾壹元部分，及該部分假執行之宣告均廢棄。
右開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
其餘上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
一、本件被上訴人起訴主張：被上訴人於民國（下同）九十年六月十七日與上訴人簽訂人壽保險契約（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約）後，於民國（下同）九十年六月十八日因交通事故受有左肘、右手腕挫傷、左膝挫裂傷及前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂等傷勢（下稱第一次事故），九十一年一月二十二日又因交通事故受傷（下稱第二次事故），乃於九十年八月二十七日就第一次事故得請求之保險金向上訴人申請理賠，但遭上訴人拒絕。依上訴人公司之人壽險要保契約書第二頁，被保險人書面詢問之告知事項內容第三點規定「被保險人就過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查治療」（下稱告知事項第三點）有告知之義務，然健康檢查之意義並不包括治療行為，故被上訴人並未違反告知義務。爰起訴請求確認系爭保險契約之法律關係存在，及上訴人應給付被上訴人新臺幣（下同）十九萬七千八百十五元，及就其中十二萬八千二百零五元部分，自九十年九月十二日起，其餘六萬九千六百十元部分，自起訴狀繕本送達翌日起，均按年利率百分之十計算之利息。
二、上訴人則以⑴被上訴人長期因下肢擦挫傷、伸屈不利等症狀至中國醫藥學院附設醫院就診，並接受相關治療及檢查，同時接受醫師建議持續到診接受治療，但於投保時，對被保險人告知事項內容第三點，竟勾選「否」，已違反據實告知義務，減少保險人對於危險之估計，上訴人已於九十年十二月二十五日以北投郵局第一三○○號存證信函，依保險法第六十四條第二項規定，解除系爭保險契約。依財政部八十四年二月二十八日台財保第000000000號函，要保書填寫說明例示第十八點「什麼是『健康檢查有異常情形』？①健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者。②醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者。」是故，要保書所稱健康檢查有異常情形應包含因一般疾病就診但醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者。⑵被上訴人所提出之第二次事故之交通事故證明書均載明「本證明書謹供證明當事人確係發生交通事故之用，不作肇事鑑定、財損估計或其他用途。」即縱令被上訴人於上述期日有發生交通事故，亦無法證明被上訴人所受傷害係由前述交通事故所造成。⑶所謂醫療費用係為積極治療病患所生之費用，且為醫療所必須，一般概指診療費、藥品費、檢查費．．．等等，倘非為積極治療病患所生之器材費用均非屬前述醫療費用，被上訴人因第一次事故所購置之護膝及柺杖等物品，係為輔助其行動之用品，對所受傷害並無直接治療作用，非屬系爭保險契約約定之給付範圍。⑷半月軟骨並非人體骨骼之一，被上訴人該部分所請求之骨折醫療保險金未住院部分，不在系爭保險給付之範圍內等語資為抗辯。
三、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，判決⑴確認兩造間於九十年六月十七日所簽訂之保險契約（保單號碼：0000000000）之法律關係存在。⑵上訴人應給付被上訴人壹拾叁萬陸仟伍佰零壹元，及自九十二年七月十一日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。並駁回被上訴人其餘之請求。上訴人於本院聲明：⑴原判決不利上訴人部分廢棄。⑵被上訴人第一審之訴駁回。被上訴人就其原審判決敗訴部分並未聲明不服，於本院聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實：
（一）被上訴人主張被上訴人於九十年六月十七日與上訴人簽訂系爭保險契約，被上訴人於九十年六月十八日第一次事故受有左肘、右手腕挫傷、左膝挫裂傷及前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂等傷勢，九十一年一月二十二日又發生第二次事故，乃向上訴人公司申請理賠，但遭上訴人公司拒絕等情，為上訴人所不爭執（本院卷第三十八頁），並有上訴人所提出之系爭保險要保書影本一份、保險金申請書影本三份在卷（原審卷第八至十一頁、第四十六至四十八頁）。
（二）上訴人於九十年十二月二十五日以存證信函通知被上訴人，以被上訴人違反要保書告知事項第四點為由解除系爭保險契約，至原審九十二年十一月三日言詞辯論程序時，上訴人始主張被上訴人違反告知事項第三點等情，為兩造所不爭執（本院卷第六十七頁），並有存證信函影本一份在卷（原審卷第四十九至五十一頁）。
（三）被上訴人自八十九年四月至九十年二月即因「腰及下背挫傷及扭傷、左手肘擦傷、尾骨挫傷」、「右外髁部挫傷、左踝部挫傷」而持續在中國醫藥大學附設醫院就醫，第一次事故後，九十年六月二十六日曾至慈仁診所、中國醫藥大學附設醫院及德濟中醫就診，共支出醫療給付費用四萬七千二百六十五元，為兩造所不爭執（原審卷第二九五頁、本院卷第三十八頁、第一六六頁、一六七頁）。
（四）對於日額型住院醫療保險金，被上訴人請求住院日額保險金五千元、外科手術保險金壹萬二千五百元、醫療雜費保險金壹仟二百五十元、出院居家療養保險金二千五百元、門診醫療保險金二千二百五十元，共計二萬三千五百元，及普通病房保險金日額壹萬五千元，上訴人對金額部分均不爭執（本院卷第六十七、六十八頁）。
（五）第二次事故，被上訴人共支出醫療費用二萬四千二百五十六元，亦為上訴人所不爭執（本院卷第三十八頁）。
（六）上訴人原就被上訴人於第一次事故後所支出之醫療費用是否是因第一次事故所產生之新傷有所爭執，然經本院分別向中國醫藥學院附設醫院及慈仁診所函查後，上訴人就被上訴人所主張第一次事故後所支出之醫療費用係因第一次事故之新傷所致已不再爭執（本院卷第一六八頁），並有上開二醫療院所之函覆三份在卷（本院卷第一０九至一一一頁、一一二至一一四頁、一五二頁）。
五、經本院與兩造整理兩造之爭點如下：（本院卷第一六七、一六八頁）
（一）系爭保險契約是否合法解除？
（二）半月軟骨的醫療保險金，未住院部分六千七百五十元，是否屬骨折範圍而應給付？
（三）護膝、拐杖是否必要費用？
（四）是否有發生第二次車禍事故？
（一）系爭保險契約是否合法解除？
１、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約，保險法第六十四條第一項、第二項前段定有明文。經查，兩造系爭保險契約書面詢問告知事項內容第三點，為「您過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」，有該告知事項內容影本附卷可佐（原審卷第九頁）。按所謂「健康檢查」，係指沒有病覺的人，平時所做的身體檢查工作，與發現身體有病狀而請求醫師診療係屬二事，參以同書面告知事項內容第四點為「您最近兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」，即可知上訴人對於危險之估計，就「健康檢查」及「因傷病就醫」二者亦認係不同之概念，而設有不同的期間予以判斷，雖被上訴人於八十九年四月間至九十年二月間曾因傷持續於私立中國醫藥學院附設醫院就診治療，惟於九十年六月十七日填具要保書前之二個月內並無就診紀錄，有被上訴人病歷資料影本附卷足憑（原審卷第一０五至二八九頁），故被上訴人就告知事項內容第三點回答「否」，並無違反據實說明義務可言；又上訴人於前揭通知被上訴人解除契約之存證信函內，雖係以被上訴人就上揭告知事項內容第四點未據實說明為由，主張解除系爭保險契約，惟被上訴人因傷持續於私立中國醫藥學院附設醫院就診治療係至九十年二月已如前述，於九十年六月十七日填具要保書前之二個月內並無就診紀錄，故被上訴人就告知事項內容第四點回答「否」，亦無違反據實說明義務可言；此外上訴人亦未舉證證明被上訴人有何於訂立保險契約二年內接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療，或兩個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥等事實，其以被上訴人違反據實說明義務為由，主張解除系爭保險契約，要屬無據。上訴人雖以財政部八十四年二月二十八日台財保第000000000號函，就要保書填寫說明例示第十八點「什麼是『健康檢查有異常情形』？①健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者。②醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者。」而辯稱要保書所稱健康檢查有異常情形應包含因一般疾病就診但醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者云云，然上開函示所指之第二種情形應係指「『經健康檢查後，』經醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者。」之情形，方能與該函示係為解釋何謂『健康檢查有異常情形』之目的相符，上訴人以此函欲證明其所辯，核非可採。
２、按「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」保險法第六十四條第三項定有明文。本件上訴人第一次主張被上訴人曾向中國醫藥大學附設醫院就診而未據實告知，顯可認上訴人已向該醫院查詢過被上訴人之就診紀錄，故有九十年十二月二十五日發函解約之舉。然該次解約之理由並不存在已如上述，嗣後九十二年十一月三日上訴人再主張被上訴人違反告知事項第三點，顯已逾上開保險法第六十四條第三項除斥期間之規定，亦無解除契約之效力，上訴人雖以其於九十年十二月二十五日以存證信函向被上訴人表示解除契約云云，然查上開存證信函內容係因被上訴人違反告知事項第四點為由，主張解除契約，並未主張被上訴人違反告知事項第三點，難認上訴人九十年十二月二十五日有以被上訴人違反告知事項第三點之事由主張解除契約，況上訴人始終未能證明被上訴人有違反告知事項第三點之事由已如上述，是以上訴人所辯兩造間之系爭保險契約業已解除云云，尚非有據。
３、綜上，被上訴人主張系爭保險契約之法律關係存在，自有理由。
（二）半月軟骨的醫療保險金，未住院部分六千七百五十元，是否屬骨折範圍而應給付？經本院向中國醫藥大學附設醫院函查，該醫院函覆半月軟骨並非屬人體骨骼之一，有該函在卷為憑（本院卷第一一三頁），是以被上訴人所請求骨折醫療保險金未住院部分六千七百五十元，即不應准許，應予駁回。
（三）護膝、拐杖是否必要費用？骨科護膝係直接保護患部惡化，鋁柺杖係分擔患部施力亦屬間接保護患部惡化，均為醫療之必須支出，且經本院向慈仁診所函查結果，上開護膝、拐杖確為九十年六月十八日之新傷所支出之費用，有該函一份在卷（本院卷第一０九頁），而兩造契約就醫療費用之定義既未明白列舉內容，就保險契約之解釋有疑義之此部分，依保險法第五十四條第二項規定，即應作有利於被保險人之解釋，故被上訴人購買骨科護膝與鋁柺杖支出一萬六千四百元部分，上訴人自有給付義務。
（四）是否有發生第二次車禍事故？上訴人雖質疑被上訴人是否確曾發生第二次之意外事故，然按文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。民事訴訟法第三百五十五條第一項定有明文。本件台中市警察局既已出具道路交通事故證明書予被上訴人，其上並有承辦人簽章、主管簽章及處理單位圓戳（參原審卷第四十五頁），並載明「當事人於九十一年一月二十二日下午十三時五十分於右述地點發生交通事故，由本所處理在案特此證明」，附註欄並載明「本證明書僅供證明當事人確係發生道路交通事故之用」，足堪推定被上訴人確於九十一年一月二十二日發生本件之第二次交通意外事故，上訴人雖有質疑，然迄本院言詞辯論終結之日止均未能舉證推翻上開推定，依上開條文規定，本院仍應推定有第二次意外事故之發生，被上訴人根據系爭保險契約，自得請求上訴人給付保險金。
六、綜上，被上訴人得請求之保險金如下：
（一）第一次事故：①實支醫療給付費用部分，被上訴人此部分得主張之金額，為兩造不爭執之四萬
七千二百六十五元，加上骨科護膝與鋁柺杖費用一萬六千四百元，合計為六萬三千六百六十五元。
②日額型醫療給付費用部分，兩造對於日額型住院醫療保險金、傷害醫療保險給
付附加條款乙型之普通病房保險金及骨折醫療保險金應給付住院部分，共計三萬八千五百元部分不爭執（已扣除半月軟骨之六千七百五十元）。再依兩造系爭契約中意外傷害失能保險附約保單條款第九條第二項，係約定：「第二級失能係以保險單面頁所載保險金額每月給付失能保險金，其給付期限為被保險人實際住院期間，但最長以兩年為限；若住院醫療期間非整月部分，本公司按日比例計算失能保險金給付」，本件保險金額為一萬元，而被上訴人住院係自九十年七月二十四日至同年八月二日，並非整月，自應按日比例計算。惟該項約定，就「按日比例」並未以大月依三十一日，小月依三十日予以區別，依民法第一百二十三條第二項前段：「月或年，非連續計算者，每月為三十日」之規定，及保險法第五十四條第二項應作有利於被保險人之解釋之規定，所謂「按日比例」，自應解釋為以每月三十日為基準，而非以被上訴人住院時均為大月有三十一日為基準，是以被上訴人主張失能保險金應為每月三百三十三元，乘以十日為三千三百三十元（10000/30=333，333 ×10＝3330），自屬有據。故被上訴人此部分得主張之金額，為兩造不爭執之三萬八千五百元，加上三千三百三十元，為四萬一千八百三十元。從而，被上訴人於第一次事故所得請求之保險金，為十萬五千四百九十五元。
（二）第二次事故：兩造就被上訴人之二萬四千二百五十六元金額部分既不爭執，上訴人復未能舉證推翻道路交通事故證明書之真正，則被上訴人之請求自應准許。
（三）綜上，上訴人應給付之保險金，應為十二萬九千七百五十一元。
七、綜上所述，被上訴人訴請確認系爭保險契約之法律關係存在，為有理由，被上訴人並本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付壹拾叁萬陸仟伍佰零壹元，及自民國九十二年七月十一日起，至清償日止按週年利率百分之十計算之利息，於十二萬九千七百五十一元及自九十二年七月十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。逾此所為請求，為無理由，應予駁回。
原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判決確認系爭保險契約之法律關係存在另判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨，就此部分，仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。
據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百四十九條第一項、第七十九條，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 二十一 日~B1民事第二庭審判長法 官 童有德~B2 法 官 翁芳靜~B3 法 官 蔡秉宸右為正本係照原本作成。
均不得上訴。
~B 書記官 吳宗玲中 華 民 國 九十三 年 九 月 二十二 日
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