臺灣高等法院臺中分院民事判決 96年度保險上字第1號上訴人即附帶被上訴人 甲○○訴訟代理人 周瑞鎧律師被上訴人即附帶上訴人 國華人壽保險股份有限公司法定代理人 乙○○訴訟代理人 鄭志明律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年11月9日臺灣彰化地方法院94年度保險字第41號第一審判決提起上訴，本院於96年5月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及附帶上訴均駁回。
第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人負擔，附帶上訴部分，由被上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：被上訴人即附帶上訴人國華人壽保險股份有限公司（以下稱被上訴人）業於民國（下同）95年12月26日改由乙○○為法定代理人，有國華人壽保險股份有限公司公司登記資料在卷可稽，並於96年5月9日以書狀聲明承受訴訟，並送達繕本於上訴人即附帶被上訴人甲○○（以下稱上訴人），依民事訴訟法第176條規定，爰予准許之。
乙、實體方面：
壹、上訴人方面
一、上訴人主張：
（一）上訴人於86年4月12日向被上訴人投保「至尊保本終身保險」主約，上訴人之配偶許文傑於同年3月8日亦向被上訴人投保「至尊保本終身保險」主約，並均簽訂「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約（下稱系爭保險契約）。嗣上訴人於92年6月27日下午3時許騎乘機車發生車禍意外（下稱系爭車禍），上訴人頭部嚴重撞擊地面，受有頭部外傷等傷害，並導致左眼視網膜剝離。又上訴人於同年7月31日至中國醫藥大學附設醫院接受右眼視網膜雷射光凝固術治療及於同年8月9日接受右眼鞏膜扣壓及植入手術、玻璃體內氣體注入手術，經治療後發現上訴人於左眼視網膜剝離後，竟又有右眼疑似視神經病變，此有中國醫藥大學附設醫院診斷書可稽。上訴人為就診方便，乃自93年2月20日起轉至彰化基督教醫院就醫，經半年以上之治療，雙眼視力均為萬國視力表0.01，無法矯正，且無法治癒，此有彰化基督教醫院診斷書可憑。由上開上訴人自92年6月27日車禍發生時起至93年7月31日治療終止之歷次醫療過程觀之，應堪認定上訴人雙眼失明確與系爭車禍所致頭部外傷有相當因果關係。
（二）上訴人雙眼視力均為萬國視力表0.01，係屬雙眼失明之第一級殘廢，依系爭保險契約有關第一級殘廢理賠之約定，被上訴人應給付上訴人主約壽險保險金新台幣（下同）100萬元、附約「平安保險」殘廢保險金100萬元、附約「傷害特約」本人保險金60萬元，及附約「家庭平安保險」配偶保險金200萬元，合計應給付保險金460萬元。
（三）惟被上訴人於本件保險事故發生後，僅就上訴人左眼失明部分，給付主約壽險保險金100萬元、附約「平安保險」殘廢保險金35萬元、附約「傷害特約」本人保險金21萬元，及附約「家庭平安保險」配偶保險金70萬元予上訴人，合計僅226萬元，不足234萬元。況縱使上訴人僅左眼失明，被上訴人亦應依附約「傷害特約」條款第7條，給付保險金額50%的保險金，亦即保險金額60萬元之50%應理賠30萬元，被上訴人卻僅理賠21 萬元，尚不足9萬元。
（四）上訴人因右眼失明於93年9月24日備齊文件向被上訴人申請理賠給付，被上訴人應於15日內給付，詎被上訴人竟拒絕給付，故上訴人依保險法第34條第1、2項規定及系爭保險契約主約第9條第2項約定，請求自逾15日即93年10月10日起至清償日止，按年息10%加計遲延利息。
（五）再查，勞工保險監理委員會於上訴人因系爭車禍所受雙眼失明是否應為殘廢給付之審議中，就上訴人右眼失明之原因認定為「施君（即上訴人）於92年6月27日車禍受傷，於92年7月29 日在童綜合醫院發現左眼視網膜剝離，轉診至中國醫藥學院附設醫院治療，同年31日右眼雷射，8月4日左眼開刀手術治療，儘管手術成功，其視力仍不斷下降，到93年7月8日為右眼0.1、左眼0.01，右眼在93年3月10日時有黃斑部病變之發現，93年7月8日則有瞳孔括約肌斷裂之發現，此絕對為之前有眼球嚴重外傷之證據，至93年7月21日視力更惡化為右眼0.0 1、左眼辨指數，故彰化基督教醫院開始懷疑有視神經病變，於93年7月23日至7月31日住院藥物治療，仍無效。由整個病程之變化，視殘乃外傷造成之漸進緩慢之視神經及黃斑部病變為主因，與92年7月至8月時所治療之右眼格子狀退化併裂孔及左眼之陳舊性視網膜剝離無關，故施君所患應屬職業傷害。」，有勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書可稽。據上開審定書所載，上訴人雙眼失明之視殘乃外傷即系爭車禍造成。是故，上訴人右眼失明與系爭車禍有相當因果關係。
（六）又依台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）之鑑定意見略稱「 (一)…瞳孔括約肌斷裂應與外傷有關，而黃斑部病變亦可能與外傷有關。… (三)施女士右眼失明之原因可能與黃斑部病變或視神經病變有關。若是黃斑部病變，則可能與外傷有關，至於機率則無法確定，… (四)施女士右眼失明原因可能與車禍有關，但無法確定該車禍是施女士右眼失明直接且單獨原因。」等內容，亦堪可認定上訴人右眼失明確與系爭車禍有相當因果關係。
（七）依保險法第131條第1項解釋，對於損害或殘廢之發生，其與事故或意外傷害之間，僅須具有「相當因果關係」存在即為已足，並無額外要求需具「直接且單獨原因」、「事故發生日起180日內致殘」等要件之限制。本件被上訴人所主張免責之系爭保險契約條款中「直接且單獨原因」、「事故發生起18 0日內致殘」等文字，無疑係屬「免除或減輕保險人依保險法應負義務」之條款而顯失公平，應認該等條款約定無效。況理賠實務上以自意外傷害發生事故發生之日起180日內致成殘廢者為限之作法，無非在於避免因果關係之查證因時間因素造成困難或糾葛而已，並非指逾事故發生日180日後所致之殘廢即不能請領保險金，亦即只須個案事實認定其間確有因果關係存在，即已具備保險金給付要件，此有台灣士林地方法院91年度保險字第8號民事判決書內摘要記載財政部保險司92年10月16日台保司三字第0920710958號函要旨可參。是故，被上訴人主張有關「直接且單獨原因」、「事故發生之日起180日內致成殘廢」等抗辯，應無理由等語。
二、上訴人於本院補充陳述：
（一）原審判決上訴人敗訴部分，無非以「舉證尚有不足」為由，惟上訴人對原判決實難甘服，因實務上已有法律見解認保險契約受益人之舉證責任應減輕，此參台灣高等法院94年度保險上字第44號民事判決稱：「···人體受傷害、殘廢或死亡，原因千差萬別，有出自被保險人自身疾病、細菌感染或器官老化衰竭等內在事實者，有出自該內在事實以外之外在事實者，亦有同時出自該內在與外在事實者，且於內在事實與外在事實同為原因時，在因果關係發展過程中，內在事實與外在事實，常呈現互相影響情形，或有外在事實影響內在事實，或有內在事實影響外在事實者。外在事實屬於外界事務，證明較易，但內在事實則除目前醫學所能掌握者外，尚有諸多為醫學上不能知悉者。因此，就被保險人因外來事故致受傷害因而殘廢或死亡，該等外來突發事故是否非由疾病引起，於當事人間有所爭議時，若令受益人證明確非因疾病而引起，始得請求給付保險金，則受益人就發生傷害因而殘廢或死亡結果之因果鏈中所有內在事實，必須均予證明其非致傷害因而殘廢或死亡之單獨原因，亦非引起外在事實之原因，如此不啻要求受益人證明醫學上甚且不明之事實，無疑對於受益人行使權利，設下重大障礙，有違保險在分散不可知事故所生損害之本旨，亦顯失公平。故本院認為受益人證明有外在事實存在，且為引起結果之重要原因，即為已足。若保險人不能證明結果係由疾病所引起，即應以該外在事實為其唯一原因，若保險人能證明疾病亦為引起結果之重要原因，則法院應就此競合之原因中，依何者為引起結果之最近原因，以為判斷，始符公平···」亦即保險契約受益人之舉證責任應減輕，始符公平。
（二）台中榮民總醫院及台大醫院鑑定結果認定：視神經病變係造成上訴人右眼失明之原因，而台大醫院之鑑定意見亦稱「 (四)施女士右眼失明原因可能與車禍有關，但無法確定該車禍是施女士右眼失明直接且單獨原因」，而除車禍此原因外，尚查無其他原因引起右眼視神經病變，造成右眼失明，因此，足堪認定上訴人右眼失明確與系爭車禍具有重要因果關係。
（三）被上訴人主張：上訴人右眼失明距系爭車禍意外逾180日及兩造保險契約約定被保險人殘廢與意外事故間應是直接且單獨的原因。惟查：於本件系爭保險契約有「至尊保本終身保險」主約、「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約，然上訴人所請求者並不包含「至尊保本終身保險」主約，而關於「直接且單獨原因」係僅記載於「至尊保本終身保險」主約第16條，其餘則未有如此之記載。
（四）被上訴人所提出之上證一有如下疑點：
1.有三種險種，分別為「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」、「國華人壽重大燒燙傷給付附加條款」、「國華人壽空中乘客傷害保險附加條款」，而第一種「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」顯然與後兩種「國華人壽重大燒燙傷給付附加條款」、「國華人壽空中乘客傷害保險附加條款」不相關，如何拼湊在一起？
2.其次，上證一後附之「附表（二）殘廢程度與保險金給附表」根本與第一種「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」無關，此觀「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」之用語為「表（一）」、「表（二）」、「表
（三）」、「表（四）」，而後二種「國華人壽重大燒燙傷給付附加條款」及「國華人壽空中乘客傷害保險附加條款」之用語為「附表（一）」、「附表（二）」，即可明瞭。
3.再者，參照原審卷第68頁至第83頁被附帶上訴人之保險單，顯然並無附加「國華人壽重大燒燙傷給付附加條款」、「國華人壽空中乘客傷害保險附加條款」，故何來有二種險種所附之「附表（二）」之適用？
4.按保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，查，本件如上所述，附帶上訴人所提出之上證一尚有疑點，故理應適用或類推適用上開條文，作有利於附帶被上訴人之解釋。
貳、被上訴人方面
一、被上訴人則以：
（一）依系爭保險契約主約第16條第1項約定：「…因遭遇外來突發之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因…」，及民事訴訟法第277條規定，上訴人應就系爭保險契約有效期間內，因遭受外來突發之意外事故而受有右眼視力永久完全喪失之傷害，且該意外事故係導致前開傷害之「直接且單獨原因」之事實，負舉證責任。然查，上訴人並未舉任何事證足以證明系爭車禍直接且單獨造成其右眼失明。
（二）再依台中榮民總醫院於95年6月22日出具之鑑定意見，亦認上訴人之右眼縱因視神經病變造成無法矯正之失明，亦非因遭受系爭車禍之意外傷害事故所致，故被上訴人無給付右眼失明保險金予上訴人之義務。
（三）又系爭保險契約主約第16條第1項另約定：「…自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列第二、三、
四、五、六級殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付殘廢保險金。」，亦即依約上訴人至遲應於系爭車禍發生後6個月內提出理賠之申請，惟上訴人遲至系爭車禍發生後1年多之93年9月24日，才主張其右眼因系爭車禍而失明並提出理賠申請，被上訴人依約亦無給付保險金之義務。
（四）系爭保險契約條款都有送至保險主管機關審核，不會有顯失公平之情形等語置辯。
二、被上訴人於本院補充陳述
（一）查上訴人固舉證證明伊之右眼於『93年9月17日』經彰化基督教醫院診斷為視神經病變，視力為萬國視力表0.01，無法矯正無法治癒之事實，惟上訴人右眼失明與上訴人於『92 年6月27日』發生之車禍，兩者間是否有因果關係？該外部事實應由被保險人負舉證責任，方符合民事訴訟舉證責任分配之法則，亦為原審判決是認之理由。否則被保險人於保險契約期間內所發生之所有殘廢事故、不問外部事實釐清與否，均令保險人負理賠責任，當非法律本旨，亦有違保險制度，更非上訴人所舉台灣高等法院民事判決之理由。
（二）上訴人右眼失明應與92年6月27日遭遇之車禍事故無關：
1.按上訴人於92年6月27日遭遇車禍送往豐安醫院急診，依豐安醫院病歷記載，有右肩及右手肘傷口，並無頭部外傷記載。且上訴人於92年6月27製作警詢時，係供述伊因前揭車禍受有右手臂三、四處擦傷，右大腿骨挫傷，並未敘述頭部有何外傷；而查上訴人車禍時頭戴安全帽，益見車禍當時上訴人應無頭部外傷，肇事者即林俊民亦於刑事庭審理時對於上訴人因車禍造成視網膜剝離提出質疑；尤其上訴人遲至92年10月12日方才提出刑事傷害告訴。則上訴人主張右眼係受該車禍外傷，實有疑問。
2.上訴人稱：其右眼是在『93年3月10日』發現有『黃斑部病變』、『93年7月8日』則有『瞳孔括約肌斷裂』之發現，皆與系爭車禍有關云云。然據台灣大學附設醫院95年9月27日鑑定函第二點指明：「右眼視神經病變在93年7月發生，和受傷時間相隔一年，與一般外傷所造成之視神經病變病程不符，和黃斑部病變或瞳孔括約肌斷裂應無關連。」易言之，上訴人右眼失明之原因係『視神經病變』，與上訴人所述黃斑部病變或瞳孔括約肌斷裂等原因，並無關連。縱如上訴人所指黃斑部病變可能與外傷有關，但前開台大醫院鑑定函第三點亦指明，「依病歷所記載黃斑部病變的狀況，似乎不致使施女士右眼視力僅存0.01」，亦即上訴人右眼黃斑部病變不至於使上訴人右眼失明；況上訴人所指右眼黃斑部病變係93年3月10日才發現，與系爭車禍發生時間相距9個月，殊難逕認上訴人右眼發現之黃斑部病變與系爭車禍外傷有關。
3.且查上訴人所提出中國醫藥學院附設醫院、彰化基督教醫院之診斷證明書各記載『右眼疑似視神經病變』、『右眼視神經病變』為導致上訴人右眼失明之原因，均隻字未提及黃斑部病變。是上訴人主張其右眼發現之黃斑部病變，與系爭車禍並無關連，且依病理該原因亦不足以造成上訴人右眼失明之結果，則上訴人主張系爭車禍造成右眼黃斑部病變導致右眼失明之結果，洵無足採。
4.原審考酌『黃斑部病變』及『瞳孔括約肌斷裂』是否係上訴人右眼失明之原因，接受上訴人之聲請，另函請台灣大學附設醫院鑑定，其鑑定意見認為，上訴人右眼失明之原因有可能與黃斑部病變或視神經變病有關，則瞳孔括約肌斷裂因素即無關連；再依病歷所記載黃斑部病變的狀況，鑑定意見認為應不至於使上訴人右眼視力僅存0.01。易言之，上訴人於上訴後復行主張之『黃斑部病變』及『瞳孔括約肌斷裂』，均無超越視神經病變而成為上訴人右眼失明之主要且重要之原因，按理自無再論黃斑部病變及瞳孔括約肌斷裂與系爭車禍有何因果關係。
（三）附帶上訴部份：
1.按兩造附加傷害特約契約條款應係「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」，而非原審所呈附件「OR國華人壽附加傷害特約契約條款」。準此依上證一條款附表二所示，附帶被上訴人左眼之一眼失明，屬第4級第15項別，給付金額為保險金額之百分之35，亦即附帶上訴人前給付21萬元（即：600000×35%＝210000），並無錯誤。故原審認定不利於附帶上訴人之部分應有違誤。
2.經查：依「保險商品銷售前程序作業準則」規定，保險公司對於保險商品、包括契約條款在內不論銷售或停售，必須送請主管機關即行政院金融監督管理委員會保險局核准備查；原審附帶上訴人所呈「OR國華人壽附加傷害特約契約條款」其附表所示之殘廢等級僅4級14項，然依行政院金融監督管理委員會保險局於96年3月13日函復鈞院所附「傷害保險單示範條款」修正條文可知，在85年9月10日「傷害保險單示範條款」修正草案總說明第11點謂：「修訂殘廢等級與保險金給附表，將第四級給付比例由30%修訂為35%，第六級給付比例由10%修訂為5%。」，就該修正草案所附之附表「殘障程度與保險金給附表」不論殘障等級、項別及殘廢程度、給付比例等，均與「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」所示附表相同、而與「OR國華人壽附加傷害特約契約條款」明顯不同，足見「OR國華人壽附加傷害特約契約條款」應非兩造保險契約。
3.且查在85年9月10日修正「傷害保險單示範條款」前，殘廢等級早已審定並區分為六級，而原審所呈「OR國華人壽附加傷害特約契約條款」僅有四級，與契約訂立即86年4月12日當時財政部保險局頒定之傷害保險單示範條款規定，明顯不同，益見上訴人於原審所提之保險條款，顯有錯誤，自有更正之必要。
4.更查「OR國華人壽附加傷害特約契約條款」附表所示之殘廢等級僅14級、無法涵括所有殘廢情形，因此附帶上訴人早已於76年1月1日停售，並向當時主管機關即財政部保險司發函後經核准備查有案，而兩造保險契約成立時間在86年間，故前開契約條款應非兩造契約內容。至於前開契約條款在74年3月8日經財政部保險司核准，嗣因停售，故附帶上訴人即無修訂再送核准備查之紀錄，直至93年9月17日為考量已投保之被保險人權益，始加以修訂，可見前開條款應非兩造契約內容；反之，上證一「PR（FPR）國華人壽附加傷害特約契約條款」經核准後歷經多次修訂並報請主管機關核准備查，方得以銷售至今，故兩造於86年間成立之主契約及附約，其中附加傷害特約，應以上證一之契約條款為準，此與附帶上訴人之理賠部資料相符。故原審被告所呈契約條款應有錯誤，原審據此判決附帶上訴人理賠金額不足，應有錯誤，實有廢棄改判之必要。
參、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，認上訴人雖主張其右眼失明與系爭車禍間有「相當」因果關係，惟依台中榮民總醫院及台大醫院鑑定結果，僅可認定：視神經病變係造成上訴人右眼失明之原因，但因和受傷時間相隔一年，病程不符，不能判定視神經病變與系爭車禍有關。此外，上訴人並未舉其他事證以實其說，應認其舉證尚有不足；至於上訴人主張其左眼失明，被上訴人理賠金額不足9萬元部分，則堪採信。從而，判決准許上訴人得依系爭保險契約關係請求被上訴人給付9萬元及自93年10月10日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並駁回上訴人其餘之請求。上訴人甲○○對原審判決對其不利部分不服提起上訴，於本院聲明：（一）原審判決關於駁回上訴人之訴及其假執行聲請之部分廢棄。（二）被上訴人應再給付上訴人225萬元整及自93年10月10 日起至清償日止按年息10%計算之利息。（三）願供擔保請准宣告假執行。（四）第一、二訴審訴訟費用由被上訴人負擔。並答辯聲明：（一）附帶上訴駁回。（二）附帶上訴之訴訟費用由附帶上訴人負擔。被上訴人國華人壽保險股份有限公司對其不利部分亦聲明不服，於本院附帶上訴聲明：（一）原判決不利於附帶上訴人之部分廢棄。（二）上廢棄之部分，附帶被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。（三）附帶上訴費用由附帶被上訴人負擔。並答辯聲明：（一）上訴駁回。（二）上訴費用由上訴人負擔。
肆、兩造不爭執事項：（原審卷第285、286頁、本院卷第85頁）
一、上訴人於86年4月12日向被上訴人投保「至尊保本終身保險」，上訴人配偶許文傑於86年3月8日亦向被上訴人投保「至尊保本終身保險」，並均簽訂「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約。如上訴人因意外傷害致第一級殘廢，被上訴人應給付上訴人主約「至尊保本終身保險」壽險保險金100萬元、附約「平安保險」殘廢保險金100萬元、附約「傷害特約」本人保險金60萬元及上訴人配偶附約「家庭平安保險」配偶保險金200萬元，合計應給付保險金460萬元。
二、上訴人於92年6月27日騎乘機車發生車禍，致頭部外傷並左眼視網膜剝離。上訴人於92年7月31日至中國醫藥大學附設醫院接受右眼視網膜雷射光凝固術治療，92年8月4日接受鞏膜扣壓及植入手術，92年8月9日接受玻璃體內氣體注入手術。嗣上訴人轉至彰化基督教醫院治療，經治療半年以上，該院於93年9 月17日診斷為右眼視神經病變，視力為萬國視力表0.01，無法矯正，無法治癒。
三、被上訴人已就上訴人左眼失明部分，給付「至尊保本終身保險」保險金100萬元、附約「平安保險」保險金35萬元、附約「傷害特約」保險金21萬元及上訴人配偶附約「家庭平安保險」保險金70萬元，合計給付226萬元。
四、上訴人於93年2月間右眼矯正視力為0.7。
伍、爭執事項：
一、上訴人右眼失明係因車禍意外事故導致，應由上訴人或被上訴人負舉證責任？
二、上訴人於92年6月27日發生系爭車禍，是否為其右眼失明之原因？
三、上訴人右眼失明距系爭車禍意外逾180日，上訴人是否喪失請求被上訴人給付保險金之權利？
四、上訴人左眼失明，被上訴人理賠金額是否不足9萬元？
五、兩造保險契約約定被保險人殘廢與意外事故間應是直接且單獨的原因，是否顯失公平而無效？
陸、法院之判斷：
一、上訴人右眼失明係因車禍意外事故導致，應由上訴人或被上訴人負舉證責任？按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。本件系爭保險契約約定上訴人於契約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害致成殘廢，被上訴人始負給付保險金之義務，可知被上訴人僅於上訴人因約定之非由疾病所引起之「外來」「突發」事故受傷致殘廢時，始負有給付保險金責任，並非就保險契約期間內所發生之「所有殘廢」事故均負理賠責任。上訴人既主張被上訴人應給付殘廢保險金，則依系爭保險契約約定及舉證責任分配原則，自應就權利發生要件，即其遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其殘廢原因之事實，負舉證責任。上訴人雖主張實務上已有法律見解認保險契約受益人之舉證責任應減輕，並舉台灣高等法院94年度保險上字第44號民事判決為證，然該案件僅係高等法院之個案判決，尚無拘束本件判決之效力。
二、上訴人於92年6月27日發生系爭車禍，是否為其右眼失明之原因？
（一）上訴人於92年6月27日因系爭車禍致頭部外傷並左眼視網膜剝離，嗣上訴人右眼經彰化基督教醫院於93年9月17日診斷為視神經病變，視力為萬國視力表0.01，無法矯正，無法治癒之事實，為兩造所不爭執。惟被上訴人否認系爭車禍與上訴人右眼失明間有因果關係存在，此即應由上訴人負舉證證明責任。
（二）經查中國醫藥大學附設醫院就上訴人之病情說明為病患右眼係格子狀周邊視網膜病變，一般多為自發性，多發生於高度近視患者，有上開醫院95年4月24日函附病情說明一份在卷（原審卷第126、127頁），而本件經原審檢附豐安醫院、中國醫藥大學附設醫院及彰化基督教醫院之病歷資料送請台中榮民總醫院鑑定上訴人左眼視網膜剝離後右眼視神經病變，二者有否關連？右眼視神經病變之成因為何？是否可認係外力造成？如係外力造成，因92年6月27日車禍事故造成之機率為何？經台中榮民總醫院鑑定結果為「施員（即上訴人）於93年11月5日在本院眼科門診時，右眼視力僅辨手動、左眼無光感。施員自訴93年6、7月時右眼視力減低，於93年7月27日至7月31日在他院做大量類固醇治療。於本院門診時發現，其雙眼瞳孔反射異常；經視覺誘發電位檢查發現，其右眼在正常區間，左眼異常。以本院檢查資料研判，左眼係因視網膜剝離造成失明，右眼僅能判定視神經病變，但無法證明是否為外傷所造成。參考所附病歷資料，施員受傷日期為92年6月27日，92年8月14日於中國醫藥大學附設醫院診察記錄右眼矯正視力仍可達1.0，直至93年7月初右眼視力急遽下降。右眼視力喪失與受傷時間相距1年，與一般外傷造成之視神經病變病程不符。」有台中榮民總醫院95年6月22日函一份在卷（原審卷第225頁）；原審再函請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定，鑑定結果為「①據所附病歷資料記載，甲○○女士（以下簡稱施女士）右眼有黃斑部病變及瞳孔括約肌斷裂的現象，瞳孔括約肌斷裂應與外傷有關，而黃斑部病變亦可能與外傷有關。②右眼視神經病變在93年7月間發生，和受傷時間相隔一年，與一般外傷所造成之視神經病變病程不符，和黃斑部病變及瞳孔括約肌斷裂應無關連。③施女士右眼失明之原因有可能與黃斑部病變或視神經病變有關。若是黃斑部病變，則可能與外傷有關，至於機率為何無法確定，但依病歷所記載黃斑部病變的狀況，似乎不致使施女士右眼視力僅存0.01，故視神經病變乃其失明原因之一；若是視神經病變造成失明，和受傷時間相隔一年與一般外傷性視神經病變病程不符，很難判定與受傷有關。④施女士右眼失明原因可能與車禍有關，但無法確定該車禍是施女士右眼失明直接且單獨之原因。」另本院再向台灣大學醫學院附設醫院函詢結果，該醫院補充說明「左右兩眼之格子狀周邊視網膜變性，在左眼視網膜剝離手術前已發生，92年6月27日之車禍和左右兩眼之格子狀周邊視網膜變性無關，右眼視神經病變與右眼之格子狀周邊視網膜變性無關。」有台灣大學醫學院附設醫院95年9月27日及96年2月27日函各1份在卷可稽（原審卷第277頁、本院卷第43頁）。綜上各醫院之病情說明及鑑定結果可知，雖右眼視神經病變係上訴人失明之原因之一，然因上訴人在92年6月27日車禍後之92年8月14日於中國醫藥大學附設醫院診察記錄右眼矯正視力仍可達1.0，當時並未發現右眼視神經病變，右眼視神經病變係在93年7月間始發生，而上訴人亦直至93年7月初右眼視力才急遽下降，迄93年9月17日始達萬國視力表0.01，無法矯正。右眼視力喪失與受傷時間相距1年，與一般外傷造成之視神經病變病程不符，故很難判定與受傷有關。
（三）上訴人雖以台大醫院鑑定意見「右眼有黃斑部病變及瞳孔括約肌斷裂的現象，瞳孔括約肌斷裂應與外傷有關，而黃斑部病變亦可能與外傷有關」、「施女士右眼失明之原因有可能與黃斑部病變或視神經病變有關。若是黃斑部病變，則可能與外傷有關」、「施女士右眼失明原因可能與車禍有關」等內容，推論其右眼失明與系爭車禍有相當因果關係。惟查，上訴人右眼固有瞳孔括約肌斷裂及黃斑部病變發生，惟瞳孔括約肌斷裂並非導致上訴人右眼失明之原因之一，可置不論。至於上訴人右眼黃斑部病變之原因，依台大醫院之鑑定僅為「可能與外傷有關，至於機率為何無法確定」，則是否為系爭車禍造成之外傷所致，已非無疑。又該鑑定報告雖認上訴人右眼失明之原因可能與黃斑部病變有關，然亦認「但依病歷所記載黃斑部病變的狀況，似乎不致使施女士右眼視力僅存0.01」（原審卷第277頁），加以由上訴人所提出之中國醫藥大學附設醫院、彰化基督教醫院之診斷證明書僅各記載「右眼疑似視神經病變」、「右眼視神經病變」為導致上訴人右眼失明之原因，均無隻字提及黃斑部病變，是上訴人右眼因黃斑部病變導致失明之「可能性」甚小。既上訴人右眼因系爭車禍發生黃斑部病變，僅係「可能」，因黃斑部病變導致失明之可能性又不高，準此，上訴人主張其右眼失明與系爭車禍有「相當」因果關係，舉證顯有未足。上訴人雖聲請本院再函請台大醫院補充回覆上訴人右眼視神經病變之肇因由來（本院卷第74頁），然上開二醫院之鑑定結果既均係上訴人右眼之失明和受傷時間相距一年，與一般外傷性視神經病變病程不符如上述，則本院認上訴人右眼視神經病變之起因即與本件判斷被上訴人是否應給付保險金無涉，故無再予函查之必要。
（四）上訴人雖舉勞工保險監理委員會就其右眼失明之原因認定為「右眼之黃斑部病變及瞳孔括約肌斷裂，為之前有眼球嚴重外傷之證據，由整個病程之變化，視殘乃外傷造成之漸進緩慢之視神經及黃斑部病變為主因」（原審卷第242頁）為其論據，然勞工保險監理委員會就保險爭議事項之審定，係該機關依職權自為之判斷，其審定書內容並無證據能力。況該機關就上訴人右眼失明「乃外傷造成之漸進緩慢之視神經病變」部分之認定，與台中榮民總醫院及台大醫院均鑑定：上訴人右眼失明距受傷時間相隔一年，與一般外傷性視神經病變病程不符之鑑定結果（原審卷第22
5、277頁）相抵觸，亦不足採。是以上訴人所提出之勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書並無法採為有利於上訴人之證據。
（五）上訴人雖又以上訴人所投保之另二家保險公司對於渠右眼之失明業已理賠云云，惟查縱上訴人所言確有他家保險公司理賠之情事，然本件被上訴人既對保險金債權之發生要件有所爭執，依上開說明上訴人即應負舉證之責，尚難以他家保險公司業已理賠而卸免其舉證責任。
（六）上訴人復以本件系爭保險契約有「至尊保本終身保險」主約、「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約，然上訴人所請求者並不包含「至尊保本終身保險」主約，而關於「直接且單獨原因」係僅記載於「至尊保本終身保險」主約第16條，其餘則未有如此之記載云云，然查上訴人為本件請求之依據為「平安保險」、「家庭平安保險」及「傷害特約」附約，而關於「直接且單獨原因」雖僅記載於「至尊保本終身保險」主約第16條，然平安保險契約第二條亦載明「因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（原審卷第74頁），另附加傷害特約契約條款第一條則載明「本特約係附加於壽險保險單。該保險單所載的條款、聲明或批註，以及要保書及其他約定書之記載，凡與本特約相關者，均係本特約的構成部分。」並於第三條載明「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害或而殘廢身故時，依本契約的約定，給付保險金。」（原審卷第80頁），均載明須係「遭遇外來突發之意外事故，致其身體殘廢」時，始須支付保險金，而所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言。本件上訴人既無法證明渠右眼之失明係因92年6月27日之意外車禍而導致，依契約條文規定，被上訴人自無庸負給付保險金之責。
三、上訴人右眼失明距系爭車禍意外逾180日，上訴人是否喪失請求被上訴人給付保險金之權利？系爭保險契約主約第16條第1項另約定：「…自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列第二、三、四、五、六級殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付殘廢保險金。」，其他「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約亦均有此約定（見原審卷第70、74、80 頁），而本件上訴人在93年2月間右眼矯正視力為0.7一情，既為兩造所不爭執，則在92年6月27日本件意外事故發生後180日以內亦未發生上訴人右眼視力永久在萬國視力表0.02以下之情形，是以上訴人針對右眼之保險金債權當無由產生。上訴人雖主張契約上此等之文字約定係屬「免除或減輕保險人依保險法應負義務」之條款而顯失公平，應認該等條款約定無效云云，然此等條款既已將意外結果之產生時日延至180日，非可謂過短，是以上訴人認此部分顯失公平云云，洵非可採。
四、上訴人左眼失明，被上訴人理賠金額是否不足9萬元？上訴人主張其左眼失明，依系爭保險契約附約「傷害特約」條款第7條約定，被上訴人應給付保險金額50%之保險金亦即
30 萬元，惟被上訴人卻僅理賠21萬元，尚不足9萬元部分，有被上訴人自行提出之系爭保險契約附約「傷害特約」條款在卷可稽（原審卷第80頁），被上訴人於原審對此部分復未提出答辯加以爭執，雖於二審程序中附帶上訴主張渠於原審所提出之系爭保險契約ＯＲ附約「傷害特約」條款有誤云云，並提出渠所謂正確之ＰＲ（ＦＰＲ）附加傷害特約契約條款一份（本院卷第31至39頁），並聲請本院向主管機關即行政院金融監督管理委員會保險局函查渠86年間銷售之附加傷害特約契約條款，是否為ＰＲ（ＦＰＲ）國華人壽附加傷害特約契約條款，經本院函查結果，行政院金融監督管理委員會保險局並無法予以說明，有該局96年3月13日函一份在卷（本院卷第52頁），而上訴人亦否認被上訴人於原審所提出之契約條款有錯誤之情形，本院審酌原審卷附之ＯＲ附約「傷害特約」條款（原審卷第80頁）既為被上訴人所提出，自應推定為真正，在被上訴人無法證明該附約為錯誤之情形，依ＯＲ附約「傷害特約」條款，被上訴人理賠既有不足九萬元之情形，上訴人起訴請求被上訴人給付九萬元保險金自屬有據。
五、兩造保險契約約定被保險人殘廢與意外事故間應是直接且單獨的原因，是否顯失公平而無效？按保險法第131條並未強制規定傷害保險契約之當事人不得合意將保險人承保之危險範圍限縮為「以意外傷害事故為直接且單獨之原因」所致之傷殘或死亡，始負給付保險金責任。又保險契約承保之危險範圍涉及危險發生機率之評估與保險費率之計算。因之，意外傷害保險契約約定保險人所承保之危險範圍以意外事故為直接且單獨原因所致傷殘或死亡為限，並據該承保危險範圍所評估之危險發生機率計算保費，並無違反保險法任何強制規定，亦無違背公序風俗，對要保人、被保險人或受益人顯失公平之情形，依契約自由原則，當事人及受益人自應受該約定內容之拘束。是上訴人主張系爭契約上此等之文字約定係屬「免除或減輕保險人依保險法應負義務」之條款而顯失公平，應認該等條款約定無效云云，自非足採。
柒、綜上所述，上訴人主張其右眼失明與系爭車禍間有「相當」因果關係，經上訴人聲請原法院函調其全部病歷資料先後送請台中榮民總醫院及台大醫院鑑定結果，僅可認定：視神經病變係造成上訴人右眼失明之原因，但因和受傷時間相隔一年，病程不符，不能判定視神經病變與系爭車禍有關。此外，上訴人並未舉其他事證以實其說，應認其舉證尚有不足；至於上訴人主張其左眼失明，被上訴人理賠金額不足9萬元部分，則堪採信。從而，上訴人依系爭保險契約關係，於請求被上訴人給付9萬元範圍內，及自93 年10月10日起至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息，為有理由，逾此部分之請求，則為無理由。原審准許上訴人關於9萬元及利息之請求，並駁回上訴人其餘之請求及假執行之聲請，核於法並無不合，上訴及附帶上訴意旨指摘原判決不當，均無理由，應予駁回。
捌、本件事證已明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果不生影響，自毋庸一一論列，附此敘明。
據上論結，本件上訴及附帶上訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 5 月 17 日
民事第二庭 審判長法 官 童有德
法 官 謝說容法 官 蔡秉宸以上正本係照原本作成。
上訴人得上訴。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
書記官 洪麗華中 華 民 國 96 年 5 月 18 日
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