臺灣高等法院臺中分院民事判決 97年度保險上易字第5號上 訴 人 丙○○訴訟代理人 張益隆律師複代理人 乙○○被上訴人 南山人壽保險股份有限公司法定代理人 丁○○訴訟代理人 甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國96年12月27日臺灣彰化地方法院95年度保險字第28號第一審判決提起上訴，本院於97年5月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之法定代理人原為陳潤霖，於訴訟中變更為丁○○，其具狀聲明承受訴訟，有被上訴人提出之民事答辯狀，及股份有限公司變更登記表、台北市政府營利事業登記表均影本等件附卷可稽，依法應予准許。
二、上訴人起訴主張：㈠上訴人與被上訴人於民國87年2月27日訂立南山康樂限期繳
費終身壽險及傷害保險、住院醫療、手術醫療、住院費用給付保險等附約（下稱系爭保險契約），保險期間自87年2月27日起算，計20年。上訴人投保後，分別於下列期間住院：
⑴93年7月28日至同年8月26日因胸部挫傷、瘀傷，於宏恩醫院住院30日。⑵93年10月15日至同年11月15日因頭部、頸、背部挫傷，於署立彰化醫院住院32日。⑶94年12月16日至95年1月9日因左踝創傷性肌腱發炎，於署立彰化醫院住院25日。⑷95年1月10日至同年1月13日因挫傷性鼻骨閉鎖性骨折，於秀傳紀念醫院住院4日。⑸95年1月22日至同年1月24日因鼻骨骨折術後神經痛住院3日。⑹95年4月17日至同年5月16日因左胸擦挫傷、左上肢擦挫傷、左上臂及左前臂挫傷，於宏恩醫院住院30日。⑺95年10月22日至同月27日因肝炎，於諸元內科醫院住院6日。
㈡依系爭保險契約，被保險人即上訴人因疾病或遭受意外傷害
事故而住院醫療時，保險人即被上訴人應按住院每日新台幣（下同）5,000元（住院費用日額3,000元、居家療養給付1,000元、每日病房費用1,000元）、意外傷害醫療每日加給1,785元（系爭保險契約意外險附約第10條約定），合計每日住院醫療為6,785元給付予上訴人。上揭上訴人7次住院醫療，第一次住院30日，每日6,785元，合計203,550元，被上訴人全未給付。第二次住院32日，被上訴人僅按每日5,000元給付，尚有意外傷害險每日1,785元，合計57,120元未為給付。第三次住院25日，被上訴人僅按每日5,000元給付，就每日1,785元意外傷害險仍未理賠，合計44,625元未為給付。第四次住院4日，被上訴人僅按每日5,000元給付，就意外傷害險每日1,785元未理賠，合計7,140元未為給付。第五次住院3日，被上訴人僅按每日5,000元給付，就意外傷害險每日1,785元未理賠，合計5,355元未為給付。第六次住院30日，每日6,785元全未理賠，合計203,550元未為給付。第七次住院6日，每日5,000元，合計30,000元未為給付。
㈢上訴人於歷次住院後，即通知並交付住院醫療證明文件予被
上訴人公司之承辦人員，詎被上訴人竟藉詞推託未依約給付保險金或僅給付部份保險金，依保險法第34條規定，上訴人得請求歷次積欠之保險金及年息10%之法定遲延利息，為此爰依系爭保險契約法律關係提起本訴等語，訴之聲明：⑴被上訴人應給付上訴人551,340元，及其中203,550元自93年9月11日起；其中57,120元自93年12月1日起；其中44,625元自95年1月25日起；其中7,140元自95年1月29日起；其中5,355元自95年2月9日起；其中203,550元自95年9月15日起；其中30,000元自95年12月15日起均至清償日止，按年息10%計算之利息；⑵訴訟費用由被上訴人負擔；⑶願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以下各詞置辯：㈠上訴人所投保之系爭保險契約主約部分，保險期間為20年無
誤，惟同時加保之附約部分，其保險期間僅為1年，須於每期保險期間屆滿時，經被上訴人同意，並收取續約保險費後，該附約方得逐年持續有效。而上訴人所投保之8項附約中，其中第2項「南山新人身意外傷害保險」、第3項「傷害醫療保險金-無社會保險」及第5項「南山傷害保險」等3項附約，因上訴人於92年間曾有不良理賠紀錄，被上訴人認定其有道德危險之虞，旋於92年10月31日，依上訴人要保書上所載明之住所地址「台北市○○路○○○巷○○弄○號4樓」寄發存證信函，告知上訴人自93年2月27日起終止上開3項保險附約，故自93年2月27日後，此3項保險附約已屆期失效。從而上訴人就是日之後所發生之意外傷害保險事故，即不再有請求給付意外傷害險保險金之權利。
㈡就上訴人所提出之七次住院期間保險金給付請求，被上訴人之所以未為賠付，其理由如下：
⑴第1次、第6次住院部分：
依系爭保險契約約定，「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，故欲請求此項住院保險金，必須符合此項「住院」之定義方可。就上訴人健保給付住院部分，被上訴人無意見，惟上訴人自費要求住院部分，與上開「住院」之定義不符，從而上訴人亦無此部分保險金給付之請求權。
⑵第2次至第5次住院部分：
保險事故皆發生在93年2月27日之後，意外傷害保險之附約既已終止，則上訴人並無附約保險金給付請求權。
⑶第7次住院部分：
被上訴人對上訴人此部分請求金額無意見。
㈢答辯聲明：⑴上訴人之訴駁回；⑵訴訟費用由上訴人負擔；⑶如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、原審審酌兩造提出之攻擊防禦方法後，判決被上訴人應給付上訴人19萬元，及其中8萬元自93年9月11日起；其中8萬元自95年9月15日起；其中3萬元自95年12月15日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。另依職權宣告上訴人就勝訴部分得假執行，依被上訴人聲請准其供擔保後得免為假執行，並駁回上訴人其餘之訴及假執行之聲請。上訴人對原審判決其敗訴部分不服，提起上訴，於本院聲明：㈠原判決不利上訴人之部分廢棄；㈡上廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人36萬1,340元，暨其中12萬3,550元自93年9月11日起；其中5萬7,120元自93年12月1日起；其中4萬4,625元自95年1月25日起；其中7,140元自95年1月29日起；其中5,355元自95年2月9日起；其餘12萬3,550元自95年9月15日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息；㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人於本院答辯之聲明：㈠上訴駁回；㈡第一、二審訴訟費用由上訴人負擔；㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。（被上訴人敗訴部分未據聲明不服）。
五、上訴人主張兩造於87年2月27日訂立系爭保險契約之事實，為被上訴人所不爭執，固堪信實。惟被上訴人辯稱系爭保險契約中附約「南山新人身意外傷害保險」、「傷害醫療保險金-無社會保險」、「南山傷害保險」部分，其保險期間僅1年，被上訴人因認上訴人有不良保險紀錄，自93年2月27日之後已不同意與上訴人續約等語，並提出要保書、存證信函等件為證。是本件兩造之爭執在於系爭契約中附約「南山新人身意外傷害保險」、「傷害醫療保險金-無社會保險」、「南山傷害保險」部分，自93年2月27日後是否仍繼續有效？經查：
㈠上訴人主張系爭保險契約「南山新人身意外傷害保險」、「
傷害醫療保險金-無社會保險」、「南山傷害保險」附約於93年2月27日之後仍屬有效，自應就被上訴人同意上開附約續約之事實負舉證責任。上訴人雖提出其繳交保險費（內含附約保險費）之收據6紙為證，惟上開收據上均載明「本收據係暫收費用之憑證，請妥善保存，本公司將另行寄送正式送金單／收據」，是上開收據僅足證明上訴人有自行向被上訴人繳交附約保險費之事實，上訴人既無法提出被上訴人製發之正式收據，自不能僅憑上開暫收費用之憑證，遽推論被上訴人同意附約續約。此外，上訴人並未提出其他確切之證據足資證明被上訴人同意附約續約，其上開主張，即屬無據，不足採信。
㈡上訴人既未能證明系爭保險契約意外傷害險附約部分，於93
年2月27日之後仍繼續有效，則其請求每日1,785元意外傷害險理賠金部分，為無理由。另被上訴人就上訴人第一次、第六次住院其中健保身分住院部分及第七次住院部分不爭執，而上訴人第一次、第六次住院其中以健保身份住院之日數，均為16日，超過部分則為自費住院，此有財團法人宏恩綜合醫院95年11月8日宏醫字第0950001054號函、95年12月12日宏醫字第0950001144號函在卷可稽（見原審95年度保險字第28號卷第83頁），是上訴人就其第一次、第六次、第七次住院，分別請求16日、16日、3日之每日5,000元住院保險給付部分，為有理由，應予准許。至於上訴人自費住院部分，因係微傷，並無住院接受治療之必要，本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦同此認定，有該會96年7月25日衛署醫字第0960204254號函在卷可稽（見原審卷第254至256頁），是上訴人就其第一次、第六次住院以自費身分住院部分，請求被上訴人理賠，即非有理。
㈢綜上，被上訴人依系爭保險契約法律關係，請求上訴人給付
190,000元【（16＋16＋6）×5,000】，及其中80,000元自93年9月11日起；其中80,000元自95年9月15日起；其中30,000元自95年12月15日起，均至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息，於法有據，應予准許。至逾此部分所為之請求，則無理由，應予駁回。
六、上訴人雖辯稱伊自93年2月27日後仍陸續繳交94、95年度之3項附約保險費，而被上訴人所製給之收據上雖載有「本收據係暫收費用之憑證，請妥善保存，本公司將另行寄送正式送金單／收據」，依其文義該收據縱使非屬保險公司之正式收據，亦足證明其有收取保險費之事實，且自93年至95年間，長達2年以上時間連續收取伊繳交之附約保險費，被上訴人且無任何表示反對之意思，及退還保險費之舉措，足認被上訴人默示同意系爭保險契約附約之續保云云。惟查：有關上開系爭三項保險附約續保一事，保單條款均已明白規定「本附約續約時之保險期間為一年，於每期保險期間屆滿時，經本公司同意，並收取續約保險費後，本附約得逐年持續有效，…。」，故該附約於保險期間屆滿時，並非要保人繳交續約保險費，該附約即有效，而須經被上訴人公司同意並收取續約保險費後，該附約方持續有效，而本件上訴人，因先前即多次利用微傷久住醫院，於出院後再向被上訴人申請高額理賠，且其家人亦多次利用此一模式向其他保險公司申請高額保險金，後經「財團法人保險事業發展中心」（下稱保發中心）調處決定均「建議保險人無須給付保險金」，此有保發中心96年8月16日，(96)保調字第1521號函一件在卷可證（見原審卷第262至264頁），故被上訴人在發現上訴人有此一道德危險之虞情形下，旋於92年10月31日，依上訴人要保書上所載明之住所地址「台北市○○路○○○巷○○弄○號4樓」，此有系爭保險要保書一件附卷可稽（見原審卷第62頁），寄發存證信函通知上訴人「自93年2月27日起終止台端前述保險契約中『新人身意外傷害保險附約』、『傷害醫療保險金附加條款』及『傷害保險附約』續約，該號保險契約季繳保費調整為新台幣壹萬參仟捌佰參拾元整，」一事，此有92年10月31日台北松山路郵局第5975號存證信函一件在卷可按（見原審卷第64至65頁），亦即被上訴人已明示系爭三項保險附約於當年度保險期間屆滿時，不再同意其續約，從而依保單條款規定，該三項附約自93年2月27日即屆滿終止，不再發生續約效力。上開終止附約之通知係依上訴人在要保書所載地址而為寄送，上訴人遷移地址不為告知，自有可歸責事由，是上訴人認系爭契約仍繼續有效云云，即不足採。至於上訴人所述其於該三項附約終止後主觀上本其己意仍持續繳交保費一事，僅係其得否請求被上訴人退回保費之另一問題，附此敘明。
七、綜上所述，本件上訴人主張被上訴人應依約給付上開請求之保險金，為不足採，被上訴人抗辯該部分業以存證信函明確告知上訴人系爭三項附約不同意續保情形下，依保單條款之規定，該三項附約即因保險期間屆滿而終止，被上訴人即無給付保險金之責等情，尚屬可信。是則上訴人執此主張被上訴人應再給付上述保險金云云，自屬無據。從而，上訴人主張本於保險契約之法律關係，請求被上訴人再給付上訴人36萬1,340元，暨其中12萬3,550元自93年9月11日起；其中5萬7,120元自93年12月1日起；其中4萬4,625元自95年1月25日起；其中7,140元自95年1月29日起；其中5,355元自95年2月9日起；其餘12萬3,550元自95年9月15日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審此部分為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均於判決結果不生影響，爰不予審究。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 5 月 28 日
民事第五庭 審判長法 官 林陳松
法 官 鄭金龍法 官 王重吉以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 林玉惠中 華 民 國 97 年 5 月 29 日
Ａ