臺灣高等法院臺中分院民事判決 103年度保險上字第9號上 訴 人 洪坤福訴訟代理人 呂清雄律師被 上 訴人 新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘訴訟代理人 吳光陸律師
楊雅婷律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年2月6日臺灣苗栗地方法院101年度保險字第5號第一審判決提起上訴，本院於103年6月18日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、兩造主張
一、上訴人主張：㈠上訴人向被上訴人投保「團體傷害保險契約」，保單號碼為
0000-0000000000000號，保險金額為新台幣（下同）300萬元（下稱系爭保險契約）。上訴人於民國98年12月26日發生意外工傷，自99年2月26日至100年4月20日止，持續在財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）治療後，右手姆指、食指、中指及無名指共4指之中手指節關節活動仍僅餘18度、45度、25度、30度；右腕關節活動則僅餘50度，故上訴人應可合併向被上訴人請求投保金額35%之殘廢保險金即105萬元。
㈡再者，人身保險之保險費，除純保費外尚有附加費用，其中
附加費用又包含營業費、預期利潤及異常風險費用，其中營業費用主要包括按保險費比例支付之業務費、代理手續費、租金、繳納之稅金及企業行政管理費，其中企業行政管理費包括投保之審查及理賠審核相關費用，故行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）對於人身保險費率結構設有比例，且明訂「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」、「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」。因此，保險事故發生後之理賠服務及拒賠處理皆屬消費者向保險公司繳費購買之服務一部，乃有消費者保護法（下稱消保法）之適用。按上訴人於99年7月20日即備妥相關證明文件申請系爭保險金理賠，然被上訴人並未經任何調查即斷然拒絕給付保險金；嗣上訴人於100年7月26日再次申請給付保險金，被上訴人仍然拒賠，直至上訴人向金管會提出申訴後，被上訴人始於100年9月26日對上訴人跟監，再於101年4月3日陪同上訴人向開立診斷證明書之醫師詢問診斷方法，此有原審被證3之錄影光碟電子檔所載之日期可證。承上可知，被上訴人於上訴人依系爭保險契約備妥相關證明文件後，並未進行任何調查，即率然拒絕給付保險金予上訴人，顯屬「惡性」之企業經營者；依據消保法第51條「……維持消費者利益，懲罰惡性之企業經營者仿效，並嚇阻其他企業經營者」之立法理由，本件應有適用該條之情事。而因被上訴人不給付其第8級殘廢保險金90萬元，致上訴人受有該90萬元保險金之損害，被上訴人之行為與上訴人損害間顯具因果關係；爰於本件併依消保法第51條規定，請求被上訴人應給付三倍懲罰性違約金270萬元。
㈢原審判決雖認定上訴人應就其受有損害及被上訴人有故意或
過失負舉證責任云云；惟查，上訴人確實受有上開90萬元保險金之損害，且已盡舉證責任。蓋依民法第216條所定「所失利益」在學說上亦稱為消極損害，通說認為，由於債務人不履行債務，致債權人不能獲得此利益所生之損害，稱為履行利益之損害。查兩造訂有保險契約，約定上訴人發生保險事故備妥文件交付被上訴人後15日內，被上訴人即應給付保險金，然被上訴人卻不依系爭保險契約履行給付保險金之債務，致上訴人不能獲得此保險金利益，顯已造成上訴人之消極損害及履行利益之損害。而由原審判決不爭執事項第3點所載，亦足證被上訴人遲未履行保險契約給付保險金予上訴人，已造成上訴人之消極損害及履行利益之損害。又依民法第231條第2項規定及最高法院21年上字第1956號判例要旨，遲延給付之債務人應就其主張無故意、無過失或遲延與損害間無因果關係等事由，負舉證之責；惟原審卻認定就被上訴人（債務人）有故意或過失之事實，應由上訴人（債權人）負舉證責任，似有違上揭法條及判例要旨。
㈣如前所述，被上訴人係遲延給付保險金致上訴人受有履行利
益之損害，故被上訴人應就其審查過程無故意或無過失之事實負舉證責任，始能阻卻消保法第51條之適用。況上訴人就被上訴人於審查過程有故意或重大過失之事實，已盡相當舉證責任，蓋：
⒈按金管會於99年11月5日發函要求保險業者，應依保險法
第148條之3第2項規定授權訂定之保險招攬及核保理賠辦法第8條規定，將「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」（下稱拒賠解約處理原則）納入公司內部之處理制度及程序，並確實遵守。而由被上訴人於100年10月24日之拒賠函文（參原審原證10）說明三內容可知，被上訴人係對本件實質審查後以與醫療因素有關者拒賠，依上開拒賠解約處理原則第三、㈡、2、⑵點規定，被上訴人應向上訴人提供或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。然上訴人數度向被上訴人提出申請遭被上訴人拒賠後，上訴人於100年12月14日再發函要求被上訴人：「……試問貴公司何以認定？且並未註明標準生理運動範圍之相關數據，亦未說明本人活動範圍如何，又如何認定未符合保單條款內容……等等」（參上證2），被上訴人於同年12月23日回函（參上證3），卻仍不遵守前揭拒賠解約處理原則之規定，提示或出示拒賠所依據之相關證明文件資料，依經驗法則應可認定被上訴人有惡意拒賠之故意，退步言之，至少已違反保護他人之法令而應推定有過失。
⒉又縱審查過程屬被上訴人之權利，然被上訴人行使此權利
係以不給付上訴人保險金為主要目的，應構成故意濫用權利。按我國主管機關就傷害保險單定有示範條款，並訂有「殘廢程度及保險金給付表」附表，故各保險公司對於被保險人之殘廢程度及給付認定標準並無不同。查上訴人就系爭意外事故發生時，除有投保被上訴人保險公司外，尚有投保新安東京海上產物保險公司及國泰人壽保險股份有限公司兩家保險公司，該兩家保險公司經詳細審查上訴人檢附資料後，皆認同上訴人符合保險契約之第8級殘廢而依約給付保險金（參原審原證15），足見上訴人之傷勢確實符合第8級殘廢之保險金請領要件，惟獨被上訴人率然否定上訴人所附之醫師診斷證明書內容，僅以隻字片語認定上訴人傷勢未符合殘廢程度及保險金給付表8-4-4項所載內容，而未附任何理由說明其認定之依據（參原審原證9），足見被上訴人乃故意拒絕給付。且被上訴人為具有規模之產物保險公司，聘有醫療顧問審查上訴人所附病歷及診斷證明書等相關就醫資料內容，應可充分了解上訴人所附就醫資料皆屬真實。甚且，被上訴人為否認上訴人檢附診斷證明書內容之真實性，還派其使用人親向開立該診斷證明書之為恭醫院醫師詢問診斷方法及過程（參原審被證3）；若該醫師診斷方法違反醫療常規致結果欠缺正確性，被上訴人必能敘明理由拒絕理賠。然被上訴人自始至終無法舉證說明上訴人所提相關就醫資料內容有何不當，卻恣意拒絕理賠，顯屬故意。
㈤再按消保法第51條規定之立法目的在於懲罰惡性之企業經營
者，維護消費者利益，並嚇阻其他企業經營者仿效。據此，該條規定顯未排除企業經營者惡性違反與消費者間的契約，而造成消費者損害之樣態。就司法實務而言，台灣台北地方法院99年重訴字第133號民事判決即肯認銀行與投資人間之信託契約有債務不履行情事致消費者損害，投資人得請求懲罰性違約金。又依消保法第51條條文文義觀之，並無特別限縮為何種型態之損害，故解釋上應與民法第216條所指之損害型態範圍相同。另據曾任最高法院庭長及大法官之民法學者孫森焱所著「民法債編總論上冊」一書關於「損害」之記載（參上訴人民事上訴理由㈡狀附件3），本件上訴人於系爭保險事故發生後即將相關證明文件交予被上訴人，被上訴人依系爭保險契約應給付上開保險金90萬元予上訴人卻未給付，此為上訴人應增加而未增加之財產，即學說所稱之消極損害或法條所定之所失利益。而上訴人於系爭保險事故發生後即將相關證明文件交予被上訴人，被上訴人若履行系爭保險契約，上訴人可獲得該90萬元保險金之利益；惟因被上訴人不履行給付保險金債務，致上訴人不能獲得此保險金利益所發生之損害，此應屬於對於履行利益之損害。是被上訴人不給付該90萬元保險金，致上訴人不能獲得該90萬元保險金之損害，此損害應屬消極損害（所失利益）及對於履行利益之損害。末者，上訴人因被上訴人拒絕理賠，已實質支出保險專業評估費用2萬5千元（保單條款彙整分析及諮商），醫療專業評估費用5千元（林口長庚醫院鑑定費），公證人公司評估費用3萬5千元（條款適用、傷勢、損害評估）及律師費用6萬元，合計12萬5千元之損害，並非如被上訴人所述，上訴人就其拒絕理賠並無任何損害。
㈥另被上訴人所指2年消滅時效應以上訴人實際知悉損害及賠
償義務人時起算，兩造就此節如有爭執，應由被上訴人負舉證責任。而查，上訴人本不確知被上訴人有「故意」不理賠之事由存在，直至收到被上訴人100年10月24日之回函內容後，始發現內容充滿卸責、全不理會上訴人所提之醫療資料及診斷證明，故上訴人於102年6月11日向原法院提出訴之追加狀，並未罹於2年時效。綜上所述，爰於原審聲明：被上訴人應給付上訴人375萬元（按：原判決誤載為480萬元），及自99年9月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息；上訴人願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：㈠參照最高法院101年度台上字第122號及101年度台上字第744
號等判決意旨，依消保法第51條請求懲罰性賠償金者，應限於依消保法提起之訴訟，則上訴人或以系爭保險契約請求給付保險金，或以民法第184條第1項侵權行為規定請求損害賠償，均非依之規定主張，依上開判決意旨，自不得依消保法第51條請求被上訴人給付上開懲罰性賠償金。
㈡再按消保法第51條引進懲罰性賠償制度，其目的並非在於規
範企業經營者違反契約時，對消費者所負之債務不履行損害賠償責任；其乃侵權行為之特別形態，主要在維護交易安全，保障填補消費者因信賴廣告所受之利益損害（最高法院97年度台上字第2481號判決意旨參照，參原審被證5）。次按消保法第51條規定之立法意旨無非係在懲罰惡性之企業經營者，以維護消費者利益。故必須企業經營者於經營企業本身有故意或過失，致消費者受損害，消費者始得依上開規定請求懲罰性賠償金（最高法院99年度台上字第330號判決意旨參照，參被上證4），亦即限於企業經營者經營企業有故意或過失，致消費者受損害，消費者始得依消保法第51條規定請求懲罰性賠償金。另按「給付遲延與侵權行為，性質上雖屬相同，但因債務人之遲延行為侵害債權，在民法上既有特別規定，自無關於侵權行為規定之適用」（最高法院43年台上字第639號判例意旨參照），則被上訴人拒絕理賠至多該當給付遲延，非屬對上訴人構成侵權行為。故上訴人以被上訴人遲延給付為由請求賠償，自屬無據。
㈢又上訴人依消保法第51條主張被上訴人因故意、過失致其生
有損害，自應先就被上訴人侵害其何等權利、造成其何等損害、被上訴人之行為具備故意或過失，及損害與行為間之因果關係等節，負舉證之責；苟上訴人未能舉證以實其說，自無足採。至於上訴人主張被上訴人違反「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」規定詳為說明云云。惟查，被上訴人先後於100年10月24日及101年4月24日發函予上訴人，均已詳為告知拒絕給付保險金之理由，實無上訴人所指摘惡意拒賠之情事。退一步言，苟本院認被上訴人上開回覆猶有未盡之處，此亦僅為主關機關得否依前揭拒賠解約處理原則督導被上訴人改善之問題，上訴人並未因此受有任何權利之侵害，或擴大其損害之情事。
㈣末依前揭最高法院97年度台上字第2481號判決認消保法第51
條懲罰性賠償金請求權時效，應適用侵權行為損害賠償請求權之時效即2年，則上訴人係於98年12月26日發生意外，自請求時已罹於2年時效。苟依上訴人主張因被上訴人拒絕理賠致其受有損害，則自被上訴人於99年9月21日發函拒絕理賠（參原審原證9）時起算，上訴人遲至102年5月20日始追加請求，仍已罹於2年時效，被上訴人為時效抗辯，上訴人請求賠償，仍無理由等語，資為抗辯。並於原審聲明：上訴人之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
貳、原審為上訴人一部勝訴、一部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人270萬元，及自100年10月24日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈢上訴人願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。【上訴人於原審係請求被上訴人給付其⑴保險金105萬元、⑵懲罰性賠償金270萬元，共375萬元本息；嗣經原審判決被上訴人應給付其保險金90萬元本息，而駁回其餘請求。而上訴人僅就原判決駁回其請求懲罰性賠償金270萬元本息部分提起上訴，請求被上訴人應再給付其懲罰性賠償金270萬元本息，至原審判決駁回上訴人請求保險金逾90萬元本息部分，未據上訴人聲明不服；另原審判決被上訴人應給付部分，亦未據被上訴人聲明不服；則該等部分均不在本院審理範圍。亦即，本院審理範圍僅限於上訴人請求被上訴人應再給付其懲罰性賠償金270萬元本息部分。至於上訴人於原審所請求保險金部分，已不在本院審理範圍，不再贅述。】
參、本件經兩造於原審整理並協議簡化爭點如下：
一、兩造不爭執之事實（本院採為判決之基礎）：㈠上訴人前向被上訴人投保「團體傷害保險契約」，保單號碼為0000-0000000000000，保險金額為300萬元。
㈡上訴人於98年12月26日發生意外傷害，自99年2月26日起，迄至100年4月20日止，持續在為恭醫院治療。
㈢上訴人於99年7月20日曾寄發存證信函向被上訴人聲請理賠
，被上訴人於99年9月21日回函拒絕理賠，被上訴人迄今尚未理賠上訴人任何款項。
二、兩造爭執之事項：系爭保險契約有無消保法之適用？上訴人主張依消保法第51條規定，請求3倍懲罰性違約金270萬元，有無理由？
肆、本院得心證之理由
一、上訴人主張：被上訴人故意不給付伊第8級殘廢保險金90萬元，故本件有消保法之適用，伊乃依消保法第51條規定，請求按該保險金90萬元金額之三倍懲罰性違約金270萬元等語；惟為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。茲說明如下：㈠按依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消
費者得請求損害額三倍以下之懲罰性賠償金；但因過失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金。消保法第51條定有明文。再「按消費者保護法第51條關於懲罰性賠償金之規定，旨在促使企業經營者重視商品及服務品質，維護消費者利益，懲罰惡性之企業經營者，並嚇阻其他企業經營者仿效。本條所謂『依本法所提之訴訟』，於當事人提起之訴訟，倘係消費者與企業經營者間，就商品或服務所生爭議之法律關係，而依消費者保護法之規定起訴者即屬之」（最高法院101年度台上字第122號及101年度台上字第744號等判決意旨參照）。是以，依消保法第51條請求懲罰性賠償金者，以依消保法所提之訴訟為限。經查，上訴人於原審提起本件訴訟，原僅依系爭保險契約請求被上訴人給付其保險金105萬元，有上訴人所提起訴狀附卷可稽（見原審卷第4-6頁）。嗣於102年5月21日原審審理中，追加以消保法第51條規定為請求權基礎，對被上訴人追加起訴，就被上訴人故意不給付第8級殘廢保險金90萬元部分，請求三倍懲罰性賠償270萬元，亦有上訴人所提訴之追加狀在卷足憑（見原審卷第197-198頁）。且上訴人訴訟代理人於本院言詞辯論期日陳稱：「我們與被上訴人之間的契約關係是適用消費者保護法，被上訴人提供服務，兩造是一種消費關係。訴之追加的標的就是依據消保法第51條，我們有依照消保法而提出訴訟」等語（見本院卷第102頁反面）。可知上訴人原本即係依系爭保險契約請求被上訴人給付該保險金90萬元，並非依消保法規定為請求。揆諸首揭說明，上訴人既非依消保法規定訴請被上訴人給付其保險金，自不得於本件訴訟併依消保法第51條規定請求懲罰性賠償金。
㈡次按「消保法第51條引進懲罰性賠償制度，其目的並非在於
規範企業經營者違反契約時，對消費者所負之債務不履行損害賠償責任，而係在促使企業經營者重視商品及服務品質，維護消費者利益，懲罰惡性之企業經營者，並嚇阻其他企業經營者仿效。該條規定責令企業經營者就因不實廣告所致消費者之損害負賠償責任，乃侵權行為之特別形態，主要在維護交易安全，保障填補消費者因信賴廣告所受之利益損害」（最高法院97年度台上字第2481號判決意旨參照）。復按「給付遲延與侵權行為，性質上雖屬相同，但因債務人之遲延行為侵害債權，在民法上既有特別規定，自無關於侵權行為規定之適用」（最高法院43年台上字第639號判例意旨參照）。經查，本件兩造簽訂系爭保險契約，上訴人享有於保險事故發生時，對被上訴人主張給付保險金之權利，惟同時負有給付保險費之義務；被上訴人則享有收受保險費之權利，並承擔於保險事故發生時，負給付保險金義務之風險。而上訴人於其認定保險事故已發生，而對被上訴人擁有保險金給付請求權時，固得對被上訴人為請求給付保險金之意思表示，但被上訴人就上訴人給付保險金給付之請求，本有審核是否合乎契約約定而應予理賠之權利，此由系爭保險契約第20條第2項明文約定：「受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔」（見原審卷第37頁），可見一斑。因此，被上訴人於判定上訴人請求理賠有理由時，固應給付保險金，然於其認上訴人請求不符合保險契約之要件時，即得為拒絕理賠之意思表示，僅被上訴人之拒絕理賠如於事後爭訟經法院認定其為無理由時，其依法應負給付遲延之責任而已。況且本件上訴人於事故發生後，仍可自行騎乘並停妥機車之事實，此業經被上訴人派員訪查明確，並有上訴人照片9張、錄影光碟1片及錄影光碟擷取照片3張在卷可憑（見原審卷第42-46、71-72頁及原審卷證物袋），且經原審當庭勘驗明確（見原審卷第32頁），復為上訴人所不爭執（見原審卷第68頁），顯見上訴人之傷勢是否符合系爭保險契約之殘廢標準，確實有詳加審究之必要。準此，被上訴人拒絕理賠固有給付遲延之情事，惟尚難遽而認定被上訴人有何故意或過失不法侵害上訴人權利，致上訴人受有損害之情事，即無關於侵權行為規定之適用，亦即並無消保法之適用。
二、綜上所述，上訴人並未舉證證明被上訴人有何侵權行為情事，且上訴人原本即係依系爭保險契約請求被上訴人給付其保險金，並非依消保法規定提起之訴訟，自不得於本件訴訟併依消保法第51條規定請求懲罰性賠償金。從而，上訴人依消保法第51條規定，請求被上訴人給付三倍懲罰性賠償金270萬元，及自100年10月24日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審因而就此部分為上訴人敗訴判決，核無不合。上訴論旨仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，均與本院心證之形成，不生影響，爰不一一再加以論述，併此敘明。
四、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 7 月 2 日
民事第八庭 審判長法 官 陳滿賢
法 官 宋國鎮法 官 許秀芬以上正本係照原本作成。
上訴人得上訴。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官 吳姁穗中 華 民 國 103 年 7 月 2 日