臺灣高等法院臺中分院民事判決 106年度保險上字第17號上 訴 人 方國華訴訟代理人 呂清雄律師複 代理人 葉鑑德被 上訴人 ００產物保險股份有限公司法定代理人 清理人財團法人保險事業發展中心
桂先農訴訟代理人 陳盈壽律師複 代理人 廖珮羽律師訴訟代理人 陳定輝
游祥琳上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年6月2日臺灣苗栗地方法院105年度保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國108年5月28日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、上訴人主張﹕
一、伊於民國97年9月17日，向被上訴人投保「００產物個人傷害保險（標準型）」（下稱系爭保約），保險金額新臺幣（下同）300萬元，保險期間至98年9月17日。嗣於97年10月6日大陸工作期間，因車禍受傷，先後送至００省００縣中醫院（下稱００中醫院）急診、中國人民解放軍第一七五醫院（下稱一七五醫院）住院醫治。返台後，並持續至醫院治療，至103年8月13日始經醫師開具診斷證明書，認伊受有「癲癇」之症狀，需他人24小時照顧，且無治癒可能。又伊於103年1月21日經醫師開立重度身心障礙鑑定報告（癲癇及失智症），顯示中樞神經系統機能病變，致終生不能從事任何工作，嗣103年2月17日核發重度之身心障礙證明，伊自符合系爭保約所附「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭保約附表）項次1-1-2之殘廢程度，得向被上訴人請領投保金額90％之殘廢保險金，即270萬元（300萬元90％=270萬元）。
伊於103年10月22日，以存證信函向被上訴人申請殘廢給付，經被上訴人拒賠，復向金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，被上訴人仍以時效為由拒賠，故提起本件訴訟，請求被上訴人給付伊270萬元，及自103年10月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並願供擔保，請准宣告假執行。
二、本件依國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）於106年11月21日回函之鑑定意見表所述，「（三）103年8月13日開立之診斷書吻合為97年10月6日所受之外傷造成多次癲癇發作所引起」，臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）於107年12月7日回函之補充鑑定書亦載明「（四）沒有腦傷的人，並不會因飲酒導致癲癇發作，因此車禍頭部外傷是造成97年10月6日後癲癇首次發作及嗣後反覆發作之最主要、有效而直接之原因」，故癲癇傷害與車禍事故間具有因果關係。至臺中榮總第1次鑑定書所載「最主要、有效而直接之原因為飲酒」乃針對癲癇反覆發作此一結果，飲酒習慣與目前體況實僅有間接因果關係，且相關內容亦為補充鑑定書所修正，修正後之內容應較為可採。
三、又癲癇疾病本身並非殘廢，由伊在林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）病歷之記載可知，伊係於本件車禍發生後之99月12月30日首次癲癇發作（本院卷二246頁），嗣因癲癇反覆發作始達殘廢狀態始能請求殘廢保險金，復按臺中榮總補充鑑定書第（六）點所載，依當時相關病歷資料，不足判定伊於98年4月5日之病況是否已達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度，故於103年8月13日醫師開具診斷證明書之前，伊無從請求保險給付，保險金請求權自103年8月13日起算，至本件起訴之日即105年1月19日止，尚未屆滿2年之時效期間，伊之保險金請求權尚未消滅，被上訴人於民事答辯（五）狀第3頁第六點第5行起亦自認自103年8月13日伊始符合系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度，此消滅時效起算時點並為原審判決所採。至臺中榮總第1次鑑定書所載「98年4月5日其腦傷狀況已可確定」已經補充鑑定書修正而不可採，且腦傷亦非該項次1-1-2之殘廢程度。另被上訴人引用評議中心之判斷辯稱已罹於時效，對於法院並無拘束力等詞。
貳、被上訴人抗辯﹕
一、依臺中榮總第1次鑑定書第（二）點所載，上訴人於97年10月6日車禍，接受手術後半年內即98年4月5日腦傷即可確定，故自此後顛癇發作住院之原因皆與97年10月6日車禍所致之腦傷無因果關係。同一鑑定書第（四）點亦載明「造成癲癇反覆發作之最主要、有效而直接之原因為飲酒」，嗣該院補充鑑定書第（四）、（五）點認車禍造成之腦傷是上訴人癲癇發作之原因，然併參同份鑑定書第（一）、（二）點，可知飲酒及後之戒酒始為造成上訴人重積性癲癇反覆發作之主因，而依上訴人民事上訴理由（四）暨聲請調查證據狀及財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）急診護理評估記錄及出院病歷摘要，可知上訴人長期有飲酒之習慣，且於車禍後仍嗜酒，縱如上訴人配偶所述，於發現飲酒會誘發癲癇發作後，即開始限制上訴人飲酒，此酒精戒斷症狀更是造成上訴人於98年4月5日腦傷確定後持續發生癲癇之原因。又參照評議中心鑑定書（二）之見解，造成上訴人體況之主要原因為上訴人於車禍後仍有飲酒習慣所致，如其於車禍後適當復健，不再嗜酒，即不會造成現今之情況。可見上訴人今達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度與97年10月6日之車禍間並無因果關係。
二、又上訴人於接受手術後半年內即98年4月5日腦傷即可確定，且上訴人直至103年8月13日經醫師開具診斷證明書時起始符合系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度，98年4月5日之體況並未符合該項次1-1-2之殘廢程度。則兩年之消滅時效應從98年4月5日起算，上訴人於103年10月22日始向伊提出意外殘廢保險金給付申請，已罹於時效，評議中心就上訴人所提97年10月31日一七五醫院病歷診斷證明書及103年8月13日為恭醫院乙種診斷證明書所載症狀，諮詢其所屬2位醫療顧問之意見後，亦認定上訴人之請求已罹於時效而消滅。再按為恭醫院108年4月16日回函所陳，依上訴人98年10月26日至99年2月1日共4次門診綜合評估，上訴人當時之體況為中度失智狀態，屬系爭保約附表項次1-1-3之殘廢程度，則請求權時效至少應從此時起算，亦已罹於時效而消滅。並聲明駁回上訴人之訴及其假執行之聲請，如受不利判決，願供擔保請准免為假執行等語。
參、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，以上訴人主張符合殘廢給付之狀態與本件意外傷害事故間不具有因果關係，據此駁回上訴人之訴。上訴人不服原判決，提起上訴，於本院上訴聲明為：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付上訴人新台幣270萬元，及自103年10月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（三）願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明為：（一）上訴駁回。
（二）如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
肆、本院之判斷﹕
一、本件關於兩造於97年9月17日成立系爭保約，保險期間至98年9月17日，保險金額為300萬元；上訴人於97年10月6日發生車禍致腦部受傷；並於107年1月9日經長庚醫院開立之診斷證明書載明「目前病人無法自己走路，語言運用障礙，日常生活須人照顧。」（本院卷一108頁、116頁反面）；而上訴人目前體況符合系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度（本院卷一210頁反面）；又其曾於98年2月13日向被上訴人申請上開車禍受傷之醫療費用理賠，並已由被上訴人之法定代理人財團法人保險事業發展中心以安定基金代為墊付應理賠之醫療費用9成計140,400元；嗣於103年10月22日以存證信函附為恭醫院103年8月13日開立之診斷證明書記載其病名「癲癇」、「需他人24小時照顧」等情，向被上訴人請領本件殘廢保險給付（原審卷一11、12頁）等事實，為兩造所不爭執，堪認為真實。
二、上訴人以其於97年10月6日車禍腦部受傷，致癲癇一再發作，目前體況達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度，依系爭保約請求被上訴人給付殘廢保險金等語。被上訴人則以上訴人目前殘廢程度與該車禍間並無因果關係，且上訴人之請求已罹於時效而消滅等詞置辯。是本件兩造之所爭，在於上訴人目前體況與其97年10月6日之車禍間有無因果關係？如有，上訴人可否依系爭保約附表項次1-1-2殘廢程度請領保險給付？其請求權是否已罹於時效而消滅？
三、按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院18年上字第2855號判例意旨參照）。本件上訴人確有於前述時間發生車禍意外致腦部受傷，且其體況現已達表項次1-1-2之殘廢程度等情，兩造雖無所爭執，然依前揭說明，上訴人仍應就本件兩造上開爭點，負舉證之責。
四、上訴人指其乃因97年10月6日之車禍造成腦出血，引起多次癲癇發作，造成失智及肢體障礙（本院卷一61頁）等詞，固據其提出一七五醫院診斷證明書（原審卷9頁）、雙和醫院（同卷150至176頁）、萬芳醫院（同卷148、149頁）、漳浦中醫院（同卷129至147頁）、為恭醫院（本院卷一27至60頁）病歷及長庚醫院診斷書（同前卷171頁）等件，及先後聲請本院送請臺大醫院（本院卷一87頁）、臺中榮總鑑定之鑑定書及補充鑑定書（同卷158、220至222頁）為佐。惟按系爭保約第8條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日至成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，乃在規範認定意外傷害事故受傷成殘之期限，審其用意，無非為及早確認意外事故受傷與成殘間之因果關係，以免因在時間延長的過程中，無可避免的加入年老退化及其他不屬意外事件因素的交互作用，致使因果關係難以判斷，且按系爭保約附表項次1-1-1至1 -1-3各項所列關於神經障害程度依次從極度障害、高度障害至顯著障害，對照失能程度有關維持生命必要之日常生活活動能力部分，依序由全須他人扶助、一部分須他人扶助到尚可自理，衡情，若非意外事故發生後即已達上開障害、失能程度，否則障害與失能程度，當係在由輕而重、從顯著而高度以致極度障害的發展過程中，隨病情逐漸累積惡化始致，則依前揭有關意外事故成殘時間點之認定，當以上訴人因意外事故而造成障害、失能程度趨於穩定時，即可向被上訴人請求依當時之障害、失能程度給付保險金，而非任由障害、失能程度繼續隨時間之經過而達更嚴重之程度時，始向被上訴人請求，以符該約定之宗旨。
五、查上訴人主張其於97年10月6日在大陸發生車禍意外致腦受傷引發後多次癲癇發作，至103年8月13日經為恭醫院醫師判定病名癲癇、24小時需人照顧，於107年1月9日並經長庚醫院認定其病名「癲癇，腦梗塞後遺症，伴有失語症，蛛網膜下腔出血後遺症」、「目前病人無法自己走路，語言運用障礙，日常生活須人照顧」之結果等情。然查上訴人早於98年8月17日至為恭醫院精神科就診時，即有「NAMING PLOBLEM」（語言障礙，本院卷二13頁），於99年12月30日到長庚醫院癲癇科求診時，亦呈「Partial Aphasia」（局部失語症）、「R't side hemiparesis」（右側偏癱，同卷237），非至107年1月9日開立診斷證明書時，始有失語症及行動不便；且核其前後時間，分別橫跨逾5年或9年之久，以上訴人乃生於00年0月00日，於前述診斷時，其年分別已逾65或68之齡，符合聯合國世界衛生組織所定義之老年人口，是雖其病名均為癲癇，然其無法自行走路、失語而日常須人照顧，而符合系爭保約附表1-1-2所定障害、失能程度之結果，究單純係因車禍腦傷而癲癇多次發作所致，亦或伴有年老退化之常見情形，已非無疑。
六、雖臺大醫院鑑定意見（三）表示「103年8月13日開立之診斷書吻合為97年10月6日所受外傷造成多次癲癇發作所引起」（本院卷一87頁），且臺中榮總補充鑑定意見（五）亦稱「引起病人無法自己走路、日常生活需人照顧之殘廢程度的最主要原因是97年10月6日所受腦部外傷」（同卷214頁）。然前者以上訴人係於98年11月23日癲癇始發作，與其實係自97年12月17日起至98年2月11日間即因癲癇多次前去雙和醫院就疹（所調評議卷39至41頁）等情，顯有未牟；又查上訴人自98年11月23日至103年8月25日間多次因癲癇入院治療，其中101年1月30日及同4月26日兩次癲癇發作分別入住為恭醫院、漳浦中醫院，乃在其飲酒後所發生（評議卷70、29頁），且漳浦中醫院病歷個人史欄中明載其「嗜酒，每日3瓶啤酒約3年」（同上卷29頁），而其於宏仁診所之病歷病史欄上則自101年3月13日起亦註記「alcoholism」（酗酒，同上卷130頁），而依臺中榮總鑑定及補充鑑定意見顯示，過度飲酒會違成腦細胞萎縮，並誘發癲癇，間接造成腦神經細胞凋亡而影響復原，惡化大腦之功能，進而失智並影響四肢力的表現等情（本院卷一158、213頁），則上訴人癲癇之發作，非全然自行發生，上訴人就其癲癇症狀的一再發作與惡化非完全無責，臺大醫院鑑定亦未考及於此，即認上訴人103年8月13日診斷書所載體況吻合為97年10月6日所受外傷造成多次癲癇發作所引起，認定所憑亦非無疏漏，自難輕採。
七、又臺大醫院鑑定意見與臺中榮總補充鑑定意見雖認上訴人上開肢體狀況於103年8月13日時已符系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度，且與本件車禍相關。然查臺大醫院之鑑定意見一之（三）敘稱上訴人之體況乃因本件車禍外傷造成多次癲癇發作所致（本院卷一87頁），已如前述；而臺中榮總補充鑑定書（三）亦稱「癲癇反覆發作會造成腦神經細胞凋亡，使病人肢體功能惡化。依病歷記錄，於98年4月5日至103年8月13日有多次癲癇發作，其中98年11月23日癲癇發作時間約1個小時，於101年12月23日因癲癇發作送醫，至急診仍有抽搐，這些發作稱作重積性癲癇（大約30分鐘），這些長時間的癲癇，會嚴重傷害大腦，造成肢體惡化」（本院卷一221頁），足見上訴人肢體狀況乃在一次次癲癇發作後累積所造成，非103年7月28日該次癲癇發作住院8天所致（同年8月13日開立診斷書所載住院期間）；且審上開鑑定意見表及補充意見書所載，均未敘及上訴人於98年10月26日、11月9日、12月28日及99年2月1日前後3個多月期間，在為恭醫院精神科就診時，所施作之ＭＭＳＥ（簡易心智∕認知狀態量表）及ＣＡＳＩ（認知功能障礙篩檢量表）測量結果分別僅15分及48分（滿分各為30分、100分，本院卷二13至15頁），與臺中榮總鑑定書所認上訴人腦傷狀況於其本件車禍發生後6個月即98年4月5日時即可確定（本院卷一158頁）之時間點相近，為恭醫院其後釋稱此意指估計其當時已呈中度失智狀態，而需家人監看其日常生活及無法工作，符合系爭保約附表項次1-1-3之殘廢程度（同上卷12頁）；雖該院復稱因僅門診4次，需待進一步評估，然查上訴人在該院精神科自98年8月17日起之病歷另記載其當時主訴「ONSET OF NAMINGPROBLEM,DECLINE IN CONGNITION WITH MEMORY DECLINE．．．NEED OTHER TO SUPERVISED DAILY LIFE」，醫師診斷其「DECLINE IN FUNCTION」（同卷13至15頁），意指其當時有語言障礙、知覺與記憶功能退化且日常生活需人監管之狀況，非僅上開測驗結果可憑，難認其當時未已陷於中度失智且其日常生活非無需人看管之狀況，縱認上開情況尚待進一步評估，然其既自98年10月26日起即已呈中度失智之虞，至102年12月8日、103年1月2日再對其進行ＭＭＳＥ測驗，其所得分數降為9分（本院卷二72、103頁），已落入極重度智能障礙之程度，可見其心智情況並無改善，而係逐漸退化中，足佐原測驗結果當時已呈中度失智之狀況；且查其前開98年11月9日、99年2月1日為恭醫院病歷分別載及「EDUCATION TO HIM AND FAMILY」、「EDUCATION TO FAMILY」，可見醫師當時業已向上訴人及其家人說明其當時之心智狀況，上訴人應已悉其當時心智已呈中度失智之情況，非不能依系爭保約附表項次1-1-3之殘廢程度請領系爭保險給付，然其卻隱上情，繼續任其情況惡化至極重度智能障礙，合併上開肢體障害之情況，致日常生活需人扶助，始向被上訴人申請系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度之給付，難謂未有悖於誠信。且其既至99年2月間即呈中度失智，並向醫師表示日常生活須人監管，堪認其日常生活尚可自理，卻未依當時狀況向被上訴人請領系爭保約附表項次1-1-3之殘廢保險給付，其間並無不能請求之情形，而直至103年10月22日始以其體況已惡化達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度而請領該項保險給付，亦已逾於系爭保約第19條所定之2年得請求之時效期間，被上訴人就此為時效抗辯，拒絕給付，即屬有據。
八、綜上所述，本件上訴人依系爭系爭保約，請求被上訴人給付依系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度之保險給付，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，所認理由與本院雖有不同，但結論並無二致，於法仍應視無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均對判決結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 6 月 18 日
民事第二庭審判長法 官 謝說容
法 官 林慧貞法 官 葛永輝以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官 林振甫中 華 民 國 108 年 6 月 18 日