臺灣高等法院臺中分院民事判決 107年度保險上字第3號上訴人即附帶被上訴人 王恭輔 佐 人 王進裕被上訴人即附帶上訴人 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 龍海明律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國106年12月13日臺灣臺中地方法院105年度保險字第50號第一審判決提起上訴，被上訴人提起附帶上訴，本院於民國107年10月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於命附帶上訴人給付超過新臺幣肆萬捌仟元部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上廢棄部分，上訴人在第一審之訴駁回。
上訴及其餘附帶上訴均駁回。
第一審訴訟費用由被上訴人負擔百分之二，餘由上訴人負擔。第二審訴訟費用關於上訴部分由上訴人負擔；附帶上訴部分由附帶被上訴人負擔百分之二十五，餘由附帶上訴人負擔。
事實及理由
壹、上訴人即附帶被上訴人（下稱上訴人）主張：
一、上訴人向被上訴人投保以法務部公務人員協會為要保人，上訴人為被保險人，保單號碼0000000000號之團體保險。保險種類計有：⒈新光人壽團體傷害保險，保險金額新臺幣（下同）200萬元（下稱系爭傷害險）；⒉新光人壽團體傷害住院日額保險，保險金額2,000元（下稱住院日額險）；⒊新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（實支實付型），保險金額5萬元（下稱醫療險）。保險期間自續保日民國103年9月16日起至104年9月15日止，為期一年（下稱系爭保險契約）。嗣上訴人於保險期間內之103年11月26日早晨騎腳踏車時，意外遭訴外人○○○騎乘機車自背後撞傷，致受有頭部外傷、背部挫傷、雙下肢擦傷、尾胝骨閉鎖性骨折、左腳大拇趾骨閉鎖性骨折等傷害（下稱系爭車禍意外事故），經彰化縣消防局救護人員送往彰化秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）治療，當日即離院返家。嗣後上訴人因下背疼痛、行走困難，於104年1月26日至同年2月26日至秀傳醫院復健科門診治療2次、復健治療10次，但上訴人仍行走困難，且日益嚴重至不能行走，經醫師建議開刀治療，於104年2月23日門診住院，104年2月26日接受第3-4、4-5腰椎間盤切除及內固定融合手術，於同年3月3日出院。惟上訴人手術後雙腳仍有小腿及腳趾麻痺情形，需持柺杖才能短暫行走片刻，經台中榮民總醫院鑑定後，於105年11月向彰化縣花壇鄉公所取得中度殘障之殘障手冊。又上訴人因系爭車禍意外事故受傷時，僅於急診病歷記載後腦勺挫傷，此部位係最接近肩頸位置，為上訴人腳麻原因，醫師表示需於上訴人頸部2節部分進行手術治療，具有風險，上訴人因而未同意開刀治療。是以，上訴人之頸部、腰椎滑脫、尾胝骨折等傷勢，造成上訴人中度殘障，均係系爭車禍意外事故所致。上訴人於105年3月29日依系爭保險契約向被上訴人申請理賠。
詎料，被上訴人105年9月13日理賠審核通知書，竟僅同意理賠2萬元（含延滯利息76元，共計給付20,076元），對於系爭傷害險200萬元、醫療險5萬元部分，則以非保單條款約定之意外傷害事故為由，拒絕給付。為此爰依兩造間系爭保險契約，求為判決：被上訴人應再給付上訴人205萬元。
二、第二審補充之陳述：雖原審判決被上訴人應給付上訴人191,393元。然就原審判決駁回上訴人請求之系爭傷害險部分，上訴人因系爭車禍意外事故，經台中榮民總醫院鑑定後，業於105年11月向彰化縣花壇鄉公所取得中度殘障之殘障手冊；且依身心障礙鑑定報告第二部分鑑定結果之障礙之類別及其程度分級，記載「2級」字樣，對照被上訴人殘廢程度與保險金給付表，上訴人應符合項次「1-1-2」，殘廢等級2級，應給付之比例為90％，故被上訴人應再給付200萬元之90％即180萬元予上訴人。
貳、被上訴人即附帶上訴人（下稱被上訴人）抗辯：
一、上訴人未指明所符合之殘廢給付項目，且發生意外事故距申請理賠日已逾180日，上訴人應就其符合保單條款之殘廢程度與保險給付表之何種項目及其與意外事故之因果關係負舉證之責。本件經鈞院囑託國立成功大學醫學院附設醫院為鑑定，依其出具之病情鑑定報告書（下稱成大鑑定報告書）略以：一、上訴人其狀況和殘廢程度與保險金給付表項次「1-1-2」所述，並不相符合、二、上訴人之殘廢等級與其主張之車禍，廣義上而言，具有因果關係，但是就關聯程度而言，並不相當。且上訴人歷次出庭皆能持柺杖行動自如，僅因年事已高而略有遲緩，是上訴人請求被上訴人給付系爭傷害險180萬元保險金自無理由。
二、原審判決被上訴人應給付上訴人191,393元。上訴人就其中住院日額險部分判決被上訴人應給付18,000元不爭執。然就其中醫療險部分，原審判決被上訴人應給付193,469元，因該醫療險之保險金（限）額僅為5萬元，是原審判決顯有違誤，應予廢棄。
參、原審判決被上訴人應給付上訴人191,393元，並駁回上訴人其餘之訴，且依職權宣告假執行及免為假執行。上訴人就其敗訴部分不服提起上訴；被上訴人亦就其敗訴部分提起附帶上訴。兩造聲明如下：
一、上訴人上訴及附帶上訴答辯聲明：㈠上訴聲明：⒈原判決不利於上訴人部分廢棄。⒉上廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人180萬元。
㈡附帶上訴答辯聲明：附帶上訴駁回。
二、被上訴人答辯及附帶上訴聲明：㈠答辯聲明：上訴駁回。
㈡附帶上訴聲明：⒈原判決不利於附帶上訴人部分廢棄。⒉上廢棄部分，附帶被上訴人於第一審之訴駁回。
肆、本件經兩造整理不爭執事項及爭執重點如下（見本院卷第64頁，本院依判決格式調整文字）：
一、兩造不爭執事項
㈠、上訴人於103年11月26日早晨騎腳踏車時，遭機車自背後撞傷，受有頭部外傷、背部挫傷、雙下肢擦傷、尾胝骨閉鎖性骨折、左腳大拇趾骨閉鎖性骨折等傷害，經彰化縣消防局救護人員送往秀傳醫院治療，當日即離院返家。
㈡、上訴人經台中榮民總醫院鑑定後，於105年11月向彰化縣花壇鄉公所領取中度殘障之殘障手冊。
㈢、上訴人向被上訴人投保以法務部公務人員協會為要保人，上訴人為被保險人，保單號碼：0000000000號團體保險，保險種類計有：新光人壽團體傷害保險，保險金額200萬元；新光人壽團體住院日額險，保險金額2000元；新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（實支實付型），保險金額5萬元。
㈣、上訴人因第3-4、4-5腰椎滑脫併脊椎狹窄於104年2月23日進入秀傳醫院進行手術接受腰椎間盤切除及內固定融合手術，並於同年3月3日出院。
㈤、上訴人於105年7月13日向被上訴人公司申請理賠，經被上訴人審核後給付20,076元。
㈥、有關新光人壽團體傷害住院日額保險保險單條款部分：兩造同意上訴人因第3-4、4-5腰椎滑脫併脊椎狹窄於104年2月23日進入秀傳醫院進行手術接受腰椎間盤切除及內固定融合手術，並於同年3月3日出院，其住院日數為9日，以保險金日額為每日2,000元計算，上訴人得請求之保險金為18,000元（計算式：2000X9＝18000）。
㈦、有關新光人壽團體意外傷害醫療保險附約（實支實付型）條款部分：兩造同意據上訴人所提出之秀傳醫院收據所示，上訴人共計支出193,469元之醫療費用，此部分上訴人得請求被上訴人支付之保險金為5萬元。
㈧、兩造所提證物形式上均為真正。
二、兩造爭執重點：上訴人主張有關系爭傷害險部分，對照被上訴人公司殘廢程度與保險金給付表，上訴人應符合項次「1-1-2」，殘廢等級2級，應給付之比例為90％，此部分被上訴人應給付200萬元之90％即180萬元，是否有理由？
伍、得心證之理由：
一、上訴人主張有關系爭傷害險部分，對照被上訴人殘廢程度與保險金給付表，上訴人應符合項次「1-1-2」，殘廢等級2級，應給付之比例為90％，此部分被上訴人應給付200萬元之90％即180萬元並無理由：
㈠、兩造保險契約之系爭傷害險保險單條款第七條第一項前段約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故有因果關係者，不在此限」。其附表即殘廢程度與保險金給付表，項目1神經障害，項次「1-1-2」所列殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」，殘廢等級二，給付比例為90％。又於審定上開項次神經障害等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表MMSE）、失能評估表（modifiedRankin Scale,mRS）、臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等資料為據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同診定。此有上開保險單條款及其附表在卷可按（見原審卷一第53-59頁）。
㈡、上訴人主張就系爭傷害險部分，上訴人因系爭車禍意外事故，經台中榮民總醫院鑑定後，業於105年11月向花壇鄉公所取得中度殘障之殘障手冊，且依身心障礙鑑定報告第二部分鑑定結果之障礙之類別及其程度分級，記載「2級」字樣，對照上開殘廢程度與保險金給付表，上訴人應符合項次「1-1-2」，殘廢等級2級，應給付之比例為90％。故被上訴人應再給付200萬元之90％即180萬元予上訴人等語。惟此被上訴人已否認之，並以前詞置辯。是本件自應由上訴人就其主張受有上開項次「1-1-2」所列殘廢程度一節負舉證之責。
㈢、上訴人上開主張，固據其提出鑑定日期105年9月29日身心障礙證明（見原審卷一第20頁）、列印日期105年9月30日身心障礙鑑定報告、彰化縣身心障礙證明書申請表（原審卷一第第253-263頁）、鑑定日期106年9月19日身心障礙證明、列印日期106年9月20日身心障礙鑑定報告（原審卷二第93-103頁）、鑑定日期107年8月13日身心障礙證明、列印日期107年8月14日身心障礙鑑定報告、彰化縣身心障礙證明書申請表（本院卷第90-101頁）等件為證。然觀之上訴人領取之上開殘障手冊之身心障礙鑑定報告所記載上訴人之身心障礙係「第7類：神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能」「程度：2級」「障礙程度：中度」（見原審卷一第254頁、卷二第95頁，本院卷第91頁）。此與系爭傷害險殘廢程度與保險金給付表項次「1-1-2」所列殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」顯然不同，二者應為不同之判斷標準與事項。是上訴人持上開殘障手冊及身心障礙鑑定報告，主張其已符合項次「1-1-2」所列殘廢程度，顯係將殘障手冊之障礙等級與系爭傷害險給付標準誤解為同一，殊無可採。
㈣、再於本院審理中，本院囑託國立成功大學醫學院附設醫院就：①王恭之殘廢等級是否符合附表殘廢程度與保險金給付表所示項次第1-1-2項？②王恭之殘廢等級是否與其主張民國103年11月6日（按應為26日，本院函文誤載為6日）所發生之車禍具有相當因果關係為鑑定。經該院鑑定結果略為：「
一、王恭之殘廢等級是否符合附表殘廢程度與保險金給付表所示項次第1-1-2項？答覆：患者王恭於107年5月15日至本院門診診察，可獨立拿著拐杖行走，其狀況和殘廢程度與保險金給付表項次『1-1-2』所述，並不相符合」、「二、王恭之殘廢等級是否與其主張民國103年11月6日所發生之車禍具有相當因果關係？．．．6.綜合以上所述，王恭之殘廢等級與其主張民國103年11月6日所發生之車禍，廣義上而言，具有因果關係，但是就關聯程度而言，並不相當」。此有該院107年5月28日成附醫秘字第0000000000號函及檢附之病情鑑定報告書在卷可稽（見本院卷第38-40頁）。上訴人（以下詳見上訴人歷次書狀及陳述）雖以上開鑑定報告誤載系爭車禍意外事故日期為103年11月6日，實際應為同年月26日，因而質疑上開鑑定報告之可信性。然該日期之誤載，乃為本院囑託鑑定之函文誤載日期，該醫院因而沿用未加以更正而已，而依本院所附鑑定參考資料，均可得知系爭車禍意外事故發生之正確日期，此從該鑑定報告二、1.載明「患者於103年11月26日遭受車禍」即明，是該日期之誤載，對於鑑定結果及其可信性並無影響。上訴人雖另以其以所提剪報報載成大醫院為建全國第一所老人醫院，須自籌14億元（見本院卷第77頁），因認該醫院和醫師會偏向財團（保險公司）做出不乾淨、不誠實之鑑定；以及本件鑑定醫師於鑑定時就上訴人身體標記點偏差，造成對上訴人腰椎前彎schober測試鑑定錯誤等語，質疑該鑑定結果。然上訴人並非醫療專業人士，且有關腰椎前彎schober測試，僅涉及上訴人將來重新鑑定是否能繼續符合上開殘障手冊之殘障等級？與本件鑑定目的並無直接關聯。本院另酌以成大醫院與兩造間並無利害關係；且上開鑑定結果，乃本院檢附上訴人言詞辯論書狀影本、臺中榮民總醫院診斷證明書影本、門診病歷表等資料、秀傳紀念醫院103年11月26日診斷證明書、病歷（含秀傳醫院、臺中榮總）、身心障礙鑑定報告及保險條款附表（殘廢程度與保險金給付表）等資料囑託其參考後為鑑定；又其鑑定結果，均已詳敘其鑑定理由，其鑑定結果，自屬客觀可信。是上訴人有關鑑定報告可信性之種種質疑（詳見上訴人歷次陳述及書狀），應無可採；其因此聲請本院另行囑託其他醫院重新為鑑定，亦無必要，附此敘明。
㈤、再被上訴人主張上訴人歷次出庭皆能持柺杖行走自如，僅因年事已高而略有遲緩乙節，上訴人並未爭執，此情為本院親自見聞外，亦與前揭成大醫院鑑定結果敘述上訴人於107年5月15日至門診診察時可獨立拿著拐杖行走相符。顯然上訴人之身體狀況與系爭傷害險殘廢程度與保險金給付表項次「1-1-2」須「中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」迥不相符。此外，上訴人亦未能依上開給付表之要求提出相關專科醫師診斷證明或相關檢驗報告，以證明其已符合項次「1-1-2」，殘廢等級2之殘廢程度。則揆諸前開說明，上訴人此部分主張被上訴人應給付200萬元之90％即180萬元傷害險保險金，自屬無從准許。
二、有關住院日額險部分：兩造同意上訴人因第3-4、4-5腰椎滑脫併脊椎狹窄於104年2月23日進入秀傳醫院進行手術接受腰椎間盤切除及內固定融合手術，並於同年3月3日出院，其住院日數為9日，以保險金日額為每日2,000元計算，上訴人得請求之保險金為18,000元（計算式：2000X9＝18000）。有關醫療險部分：兩造同意據上訴人所提出之秀傳醫院收據所示，上訴人共計支出193,469元之醫療費用，此部分上訴人得請求被上訴人支付之保險金為5萬元（見上開兩造不爭執事項第㈥、㈦點）。準此，本件上訴人有關住院日額險、醫療險，得請求上訴人給付之保險金分別應為18,000元、5萬元。故統計本件上訴人依系爭保險契約得請求被上訴人給付之保險金總額應為68,000元（計算式：18,000元＋5萬元＝68,000元）。
三、本件上訴人於105年3月29日向被上訴人公司申請理賠，被上訴人105年9月13日理賠審核通知書同意給付20,076元，其中76元應為延滯利息，此為兩造不爭執外（見上開兩造不爭執事項第㈤點），亦有該理賠審核通知書在卷可稽（見原審卷一第18頁）。則於扣除該已理賠給付之2萬元後（不含延滯利息76元），被上訴人自應再給付上訴人保險金48,000元（計算式：68,000元－2萬元＝48,000元）。
陸、綜上所述，本件上訴人就系爭保險契約，應得分別請求住院日額險保險金18,000元、醫療險保險金5萬元。至於上訴人就系爭傷害險部分主張被上訴人應給付200萬元之90％即180萬元傷害險保險金則屬無據。從而，於扣除被上訴人已理賠給付之2萬元後（不含延滯利息76元），本件上訴人依兩造間系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金48,000元，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，則為無理由，不應准許。是則㈠原審法院就上開不應准許部分，為上訴人部分勝訴之判決，尚有未洽，附帶上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院改判如主文第一、二項。上開應准許部分，原審法院為上訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行及免為假執行，核無不合，附帶上訴意旨指摘原判決該部分不當，聲請求為廢棄改判，非有理由，應予駁回如主文第三項。㈡原審法院就上開不應准許部分，為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴人指摘原判決此部分不當，聲請求為廢棄改判，非有理由，應予駁回如主文第四項。
柒、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
捌、據上論結，本件附帶上訴為一部有理由，一部無理由。上訴人之上訴則為無理由。爰依民事訴訟法第449條第1項、第450條、第78條、第79條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 11 月 6 日
民事第四庭 審判長法 官 陳賢慧
法 官 吳美蒼法 官 洪堯讚以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官 賴玉芬中 華 民 國 107 年 11 月 6 日