臺灣高等法院臺中分院民事判決 107年度保險上字第9號上 訴 人 曾秀麗訴訟代理人 陳志明被上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴訴訟代理人 吳彥明
朱均霖歐乃夫上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107年7月18日臺灣彰化地方法院107年度保險字第3號第一審判決提起上訴，並為訴之擴張，本院於107年11月21日言詞辯論終結 ，判決如下：
主 文上訴及擴張之訴均駁回。
第二審（含擴張之訴）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、程序方面：在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。
此觀諸民事訴訟法第446條第1項、 第255條第1項第3款規定即明。上訴人於原審及本院原上訴聲明請求被上訴人給付新臺幣（下同）330萬1,644元本息 （見原審卷第161頁背面、本院卷第3頁）。嗣變更聲明為請求被上訴人給付426萬2,384元本息（見本院卷第205、207頁），核屬民事訴訟法第255條第1項第3款擴張應受判決事項之聲明，依首揭法律規定，不必經被上訴人之同意，即得為之。
二、上訴人之主張：上訴人為被保險人陳昭宏之母。上訴人於民國93年1月7日、93年7月23日以陳昭宏為被保險人， 向被上訴人分別投保開運年年終身保險（保單號碼：0000000000）、 達康101終身壽險暨附加全心住院日額健康保險附約及金平安傷害保險附約（保單號碼 ：0000000000）（上開2份保單下稱開運終身保險、達康終身壽險，合稱系爭保單或系爭保險；附約部分下稱住院日額附約、金平安附約）。陳昭宏為新北市政府警察局蘆洲分局交通分隊警員，於105年7月16日執行交通管制勤務時，遭訴外人陳以恩駕車撞擊，因撞擊力道甚鉅，致陳昭宏再往前撞擊警用巡邏車，因而受有雙側下肢開放性骨折合併出血性休克、右小腿創傷性完全截肢合併徑骨與腓骨近端開放性粉碎性骨折、左小腿創傷性部分截斷合併徑骨與腓骨粉碎性開放性骨折及脛前動脈斷裂等重傷害（下稱系爭意外傷害事故）。陳昭宏右下肢已截，左下肢短縮5公分， 無法期待殘缺復健治療之效果，則其所受傷害即屬系爭保單約定「兩足踝關節缺失者」之殘廢程度，符合被上訴人核付第一級殘廢保險金條件，上訴人為系爭保單之受益人，且基於民法第269條第三人利益契約之規定， 受益人陳昭宏於原審撤回起訴，不享受其利益，上訴人得撤銷或變更，將因系爭保險契約所取得之請求權移轉於自己，向被上訴人請求給付理賠金。被上訴人理賠應依殘廢程度與金額給付表六級28項所定內容，然其意圖規避陳昭宏兩足全殘事實，巧取契約文字結構，陷被保險人陳昭宏於不利，系爭保險契約條款內容不合理，欠缺實質公平，且違反誠信原則，對被保險人顯失公平 ，依保險法第54條、54條之1之規定而為無效。系爭保險契約條款應依保險法第54條規定，為有利於被保險人陳昭宏之解釋，陳昭宏既有兩足踝關節缺失不可逆之全殘事實，即符合系爭保單之第一級殘廢程度，被上訴人自應依保單約定，理賠第一級殘廢保險金。陳昭宏業於105年10月6日向被上訴人申請理賠，被上訴人雖已給付開運終身保險之醫療保險金56萬9,250元、 殘廢保險金（含殘廢關懷保險金）100萬8,500元，惟未按約定內容給付第一級殘廢保險金或給付不足。被上訴人尚應依開運終身保險契約約定， 給付第一級殘廢保險保額2倍即40萬元、年金保險全殘40萬元，共計80萬元；依達康終身壽險契約約定，給付第一級殘廢保險金即保額100萬元、殘廢生活保險金2萬元、殘廢關懷保險金差額1,500元；依金平安附約約定 ，給付第一級殘廢保險金42萬元。另陳昭宏之要保書職、業務分類欄位，經被上訴人業務員擅自變造、加註，致提高保額，被上訴人並以職、業務變更為由，向被保險人陳昭宏追繳保費，上訴人因而於105年11月10日溢繳22,134元 ，被上訴人自應退還。
又因被上訴人提高保額，開運終身保險之第一級殘廢保險金與年金保險因而提高2成保額 ，被上訴人亦應給付第一級殘廢2成差額保險金16萬8,000元（即84,000×2＝168,000）。
再者，陳昭宏因本件保險事故之發生，支出義肢、專人看護等必要救助費用41萬元 ，嗣後又支出56萬7,595元，另支出醫療住院、出院療養、門診手術共計55萬4,010元，合計153萬1,605元（410,000＋567,595＋554,010＝1,531,605)，依保險法第33條、第70條規定，被上訴人應為給付償還；且依受益人欄下備註6記載 ，醫療帳戶終身保險的各項保險金額累計以「住院醫療保險金日額」的1,200倍為上限，2份附約即為240萬元（1,000×1,200×2＝2,400,000)，扣除已理賠金額56萬9,250元及上開153萬1,605元 ，被上訴人應另給付差額29萬9,145元（2,400,000－569,250－410,000－554,010－567,595＝299,145)。是被上訴人尚有共計426萬2,384元（即800,000＋1,000,000＋20,000＋1,500＋420,000＋22,134＋168,000＋1,531,605＋299,145＝4,262,384）未為給付。爰請求被上訴人給付426萬2,384元及自105年8月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
三、被上訴人之答辯 ：開運終身保險條款第28條第3項、達康終身壽險條款第33條第3項、金平安附約條款第25條第3項均有第一級殘廢保險金之受益人為被保險人本人，被上訴人不受理其指定或變更等約定，則系爭保單之被保險人及受益人皆為陳昭宏，事故理賠申請書亦由其填載及申領，則系爭保單保險金之請求權人應係陳昭宏，上訴人僅係陳昭宏身故時之指定受益人，於陳昭宏身故時始有權申領身故或喪葬保險金，於本件並無請求權，非適格之當事人，其訴顯無理由。如認上訴人得請求系爭保單之保險金，則陳昭宏之右下肢已接受膝下截肢手術，雖符合「右下肢踝關節缺失」，惟左下肢經清創、皮瓣移植、截骨手術後 ，脛腓骨固短缺5公分，然踝關節仍存在，不符合開運終身保險附表即「第一級殘廢程度表」、達康終身壽險附表及金平安附約附表即「殘廢程度與保險金給付表」所約定「兩足踝關節缺失者」之第一級殘廢程度，自不得請求給付系爭保單之第一級殘廢保險金。縱認陳昭宏符合第一級殘廢程度，上訴人應僅得請求給付41萬1,500元(即開運終身保險之殘廢保險金40萬元、達康終身壽險之殘廢保險金1萬元及關懷保險金1,500元）。依開運終身保險條款第13條第1項約定，應係給付保額20萬元之2倍即40萬元，非80萬元； 依達康終身壽險條款第15條第1項、第16條第1項約定，亦僅得請求該保單上所記載之保險金額即1萬元，非100萬元 ；依金平安附約條款第15條約定，並無加倍給付之約定，上訴人請求給付42萬元，亦無理由。又依開運終身保險條款第9、10條約定 ，生存保險金係以被保險人自契約生效日起，屆滿2週年之日及之後每屆滿1週年仍生存者，為請求條件，於給付第一級殘廢保險金後，開運終身契約之效力即應終止。被上訴人已給付106、107年度之生存保險金予陳昭宏，108年度之生存保險金 ，因給付條件成就與否尚未確定，上訴人請求被上訴人給付第一級殘廢保險金而終止開運終身契約效力後，仍應按年給付生存保險金，亦無理由。陳昭宏投保系爭保單時，其要保書之職業分類係填載第1類職業類別，與事故發生時之警察職務（屬第3類職業類別）不符，被上訴人已依個案方式，同意於補繳保險費差額後，不按保險費比例折算保險金，並已從寬核付開運終身保險之醫療保險金56萬9,250元、 殘廢保險金（含殘廢關懷保險金）100萬8,500元，共計157萬7,750元，則上訴人請求退還保險費22,134元，並無理由。系爭保單非財產保險，被上訴人亦非本件陳昭宏車禍之侵權行為人，則上訴人請求給付義肢、看護費用等必要救助費用計41萬元、住院及手術等相關醫療費用55萬4,010元 ，及於本院擴張請求義肢、看護費用56萬7,595元等，亦無理由 。如認上訴人本件之請求（含擴張部分）有理由，其遲延利息部分，應自被上訴人接到申領通知後15日或擴張請求書狀送達翌日起算。
四、原審法院為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付426萬2,384元及自105年8月16日起至清償日止 ，按年息10%計算之利息。㈢願供擔保宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執之事項：
(一)上訴人為被保險人陳昭宏之母親。上訴人於93年1月7日、93年7月23日以陳昭宏為被保險人， 向被上訴人分別投保開運年年終身保險（保單號碼：0000000000，保額為20萬元)、達康101終身壽險暨附加全心住院日額健康保險附約及金平安傷害保險附約（保單號碼：0000000000，其中主契約、金平安傷害保險附約保額分別為1萬元、100萬元）。
(二)陳昭宏為新北市政府警察局蘆洲分局交通分隊警員，於105年7月16日在新北市泰山區台65線高架道路執行交通管制勤務時，遭訴外人陳以恩駕車撞擊，併因撞擊力道甚鉅致陳昭宏再往前撞擊警用巡邏車，因而受有雙側下肢開放性骨折合併出血性休克、右小腿創傷性完全截肢合併徑骨與腓骨近端開放性粉碎性骨折、左小腿創傷性部分截斷合併徑骨與腓骨粉碎性開放性骨折及脛前動脈斷裂等重傷害。
(三)陳昭宏於105年10月6日向被上訴人申請保險理賠，被上訴人業已給付上開保單號碼0000000000之醫療保險金56萬9,250元、 殘廢保險金（含殘廢關懷保險金）100萬8,500元，共計157萬7,750元。
六、本件之爭點：
(一)上訴人是否為系爭保險金之請求權人？
(二)上訴人依開運終身保險契約 ，請求第一級殘廢保險保額2倍即40萬元，及年金保險全殘40萬元，共計80萬元，有無理由？
(三)上訴人依開運終身保險契約 ，請求第一級殘廢2成差額保險金16萬8,000元，有無理由？
(四)上訴人依達康終身壽險契約 ，請求第一級殘廢保險金100萬元，有無理由？
(五)上訴人依達康終身壽險契約，請求殘廢關懷保險金差額1,500元，有無理由？
(六)上訴人依達康終身壽險契約 ，請求殘廢生活保險金2萬元，有無理由？
(七)上訴人依金平安附約，請求第一級殘廢保險金42萬元，有無理由？
(八)上訴人請求退還溢收追繳之保險費22,134元，有無理由？
(九)上訴人依保險法第33條、第70條、金平安附約、住院日額附約，請求義肢、看護、醫療等必要救助費用153萬1,605元、住院手術醫療保險金差額29萬9,145元，有無理由？
七、本院得心證之理由：
(一)上訴人非系爭保險契約殘廢保險金、殘廢生活保險金、殘廢關懷保險金、住院手術醫療日額保險金之請求權人，其請求被上訴人向上訴人給付如上開爭執事項第(二)至(七)、(九)等項之保險金本息，為無理由：
１、保險法第3條規定 ：「本法所稱要保人，指對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，並負有交付保險費義務之人。」 第4條規定：「本法所稱被保險人，指於保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人。」 第5條規定：「本法所稱受益人，指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人，要保人或被保險人均得為受益人。」又以契約訂定向第三人為給付者，要約人得請求債務人向第三人為給付，其第三人對於債務人，亦有直接請求給付之權。第三人對於前項契約，未表示享受其利益之意思前，當事人得變更其契約或撤銷之。第三人對於當事人之一方表示不欲享受其契約之利益者 ，視為自始未取得其權利。民法第269條定有明文。要保人與保險人所訂之保險契約，係以要保人以外之第三人為受益人者，該保險契約即為第三人利益契約，則在保險事故發生後，依民法第269條第1項之規定，該第三人即得直接向保險人請求賠償因保險事故所發生之損害。惟保險契約之受益人地位 ，與民法第269條所定利他契約之第三人，不盡相同，蓋保險金之受益人，一經指定或約定即生取得受益人地位之效力，無須受益人對保險人另為受益之意思表示，於保險事故發生後，受益人對於保險人之保險金債權，即確定地取得，自非要保人所得任意變更或撤銷（最高法院76年度台上字第726號判決要旨參照)。是保險事故發生後，受益人既有直接向保險人請求保險金之權利，要保人即不得變更受益人之約定或撤銷受益人之指定，請求保險人向要保人為保險金之給付。是上訴人主張受益人陳昭宏於原審撤回起訴（見原審卷第162頁)，不享受其利益，上訴人得撤銷或變更，將因系爭保險契約所取得之請求權移轉於自己，向被上訴人請求給付理賠金云云，自非可採。
２、開運終身保險要保書指定受益人欄記載：祝壽保險金受益人為陳昭宏；被保險人生存時受益人為陳昭宏；被保險人身故時受益人為上訴人及陳志明，且該保險之保單條款第28條第1項、第3項約定：「要保人於訂立本契約時或保險事故發生前，得指定或變更受益人。」「第一級殘廢保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」此有要保書及保單條款可憑（見原審卷第47、51頁）。達康終身壽險要保書指定受益人欄記載：祝壽保險金受益人為陳昭宏；被保險人生存時之受益人為空白；被保險人身故時受益人為上訴人及陳志明，惟該保險之保單條款第33條第1項、第3項約定：「要保人於訂立本契約時或保險事故發生前，得指定或變更受益人。」「生命末期保險金、第一級殘廢保險金、第一級殘廢生活保險金、殘廢關懷保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」此有要保書及保單條款可證（見原審卷第25頁、29頁背面）。
又金平安附約保單條款第25條第3項亦約定 ：「殘廢保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」附加醫療保險金條款（甲）第3條約定 ：「住院日額醫療保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」附加醫療限額保險金條款（丙）第4條約定 ：「每次傷害醫療保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」住院日額附約保單條款第21條第1項則約定 ：「本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。」有各該附約保單條款可佐（見原審卷第27、35、36、39頁）。則達康終身壽險要保書就被保險人生存時之受益人雖為空白未指定，惟依該保險契約、金平安附約（含住院日額醫療保險金、每次傷害醫療保險金）、住院日額附約等保單條款約定，達康終身壽險之第一級殘廢保險金、殘廢關懷保險金、殘廢生活保險金；金平安附約之第一級殘廢保險金、住院日額醫療保險金、每次傷害醫療保險金；住院日額附約之住院手術醫療保險金之受益人均為被保險人即陳昭宏，並非上訴人，自僅陳昭宏方具有向被上訴人請求該等保險金之權利，上訴人非各該保險金之請求權人。上訴人主張其為受益人，請求被上訴人向其給付如爭執事項第(二)至(七)、(九)等項之保險金本息，即無所據。
３、系爭開運終身保險附表（第一級殘廢程度表）明定需「兩足踝關節缺失」或「一手腕關節缺失及一足踝關節缺失」或「四肢機能永久完全喪失」，方屬第一級殘廢程度（見原審卷第51頁），達康終身壽險附表（殘廢程度與保險金給付表）及金平安附約附表（殘廢程度與保險金給付表）亦為相同之約定（見原審卷第30、34頁）。
上開約定並無疑義，亦難認有違反誠信原則、顯失公平之情事 ，當無保險法第54條、54條之1規定之適用。被保險人陳昭宏因系爭意外傷害事故，致右下肢接受膝下截肢手術，雖符合「右下肢踝關節缺失」，惟左下肢經清創、皮瓣移植、截骨手術後 ，脛腓骨固短縮5公分，然踝關節仍存在等情，為上訴人所不爭執，自難認被保險人陳昭宏因系爭意外傷害事故所受傷害已符合開運終身保險、達康終身壽險及金平安附約所定之第一級殘廢程度。上訴人雖主張陳昭宏之左踝關節及右膝關節主動活動仍受限，需持續門診追蹤與復健治療，並提出診斷證明書可證（見原審卷第12至15頁），惟亦自承「今免能行走」（見本院卷第12頁）；且依上開保險契約附表，關於四肢功能方面，需「兩足踝關節缺失」或「一手腕關節缺失及一足踝關節缺失」或「四肢機能永久完全喪失」方符合第一級殘廢程度，陳昭宏僅右下肢膝下截肢、左下肢短縮5公分、左踝關節及右膝關節主動活動受限，均未符合上開情形之一，自難認陳昭宏之傷害已達第一級殘廢程度。則上訴人主張陳昭宏屬第一級殘廢，依開運終身保險契約，請求被上訴人給付第一級殘廢保險保額2倍即40萬元、年金保險全殘40萬元、第一級殘廢2成差額保險金16萬8,000元；依達康終身壽險契約，請求被上訴人給付第一級殘廢保險金100萬元、殘廢關懷保險金差額1,500元、殘廢生活保險金2萬元；依金平安附約，請求被上訴人給付第一級殘廢保險金42萬元，即均無理由。
４、系爭金平安附約之「殘廢保險金」，係依殘廢程度按投保金額之比例給付；「住院日額醫療保險金」則依實際住院醫療日數計算給付；「每次傷害醫療保險金」則以「每次傷害醫療保險金限額」（即3萬元）為限 ，依每次實際醫療費用給付（見原審卷第21頁背面、22、33、
35、36）。系爭住院日額附約之「住院日額醫療保險金」、「出院療養金」均按實際住院日數計算給付；「手術醫療保險金」係依「手術等級」所相對應之「手術保險金倍數」計算之金額給付；「手術療養保險金」則按「手術醫療保險金」50%給付（見原審卷第37頁背面至39頁）。性質上均屬定額、限額之給付 ，縱「每次傷害醫療保險金」有依實際醫療費用給付，惟亦限額為每次傷害最高3萬元，均非無限額之實支實付 ，亦非醫療帳戶型之保險給付；且被上訴人公司均已按實際住院日數、手術等級、最高限額計算給付保險金予受益人陳昭宏（見原審卷第111至116頁)。又保險法第33條第2項規定：「保險人對於前項費用之償還，以保險金額對於保險標的之價值比例定之。」顯係指財產保險而言，該條之費用償還規定，自不得適用於本件人身保險（最高法院93年度台上第495號判決要旨參照），保險法第70條第2項：「因救護保險標的物，致保險標的物發生損失者，視同所保危險所生之損失。」亦指財產保險，本件人身保險當無該法律之適用可言。則上訴人主張陳昭宏因本件保險事故之發生，支出義肢、專人看護等必要救助費用41萬元，嗣後又支出56萬7,595元 ，另支出醫療住院、出院療養、門診手術費用共計55萬4,010元，合計153萬1,605元，被上訴人應為給付償還 ；且依受益人欄下備註6記載， 醫療帳戶終身保險的各項保險金額累計以「住院醫療保險金日額」的1,200倍為上限，2份附約即為240萬元，扣除已理賠金額56萬9,250元及上開153萬1,605元，被上訴人應另給付差額29萬9,145元云云 ，均非保險法所規定或系爭保險契約所約定被上訴人應為之給付，亦非可取。
(二)上訴人請求被上訴人退還追繳之保險費22,134元，非有理由：
１、系爭金平安附約之保單條款第23條第1項約定 ：「被保險人變更其職業或職務時，要保人或被保險人應即時以書面通知本公司。」同條第4項前段約定 ：「被保險人所變更的職業或職務，依照本公司職業分類其危險性增加，未依第一項約定通知而發生保險事故者，本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。」（見原審卷第33頁背面）。
２、系爭保險之要保書均記載被保險人陳昭宏之職業分類為第1類（見原審卷第24、46頁)，惟陳昭宏於本件保險事故發生當時係新北市政府警察局蘆洲分局交通分隊警員，並在新北市泰山區台65線高架道路執行交通管制勤務，核屬負有巡邏任務之警察，屬職業類別第3類 。此有台灣地區傷害保險個人職業分類表可佐(見原審卷第247頁背面）。被上訴人辯稱原依金平安附約之保單條款第23絛第4項前段約定 ，按第1類職業類別保險費與第3類職業類別保險費比例折算保險金給付僅111萬6,420元。
惟上訴人之訴訟代理人陸續以被保險人係因公務致傷提出申復，被上訴人公司遂以個案方式，同意補繳保險費差額後，不按保險費比例折算保險金，從寬核算全部保險金給付為157萬7,750元 ，並分別於105年11月14日及同年11月15日補足給付保險金等事實，業據提出105年10月11、12、14日理賠給付明細及105年11月14、15日理賠給付明細可證（見原審卷第111至116頁）。又上訴人自陳：2萬2,134元保險費係陳昭宏之配偶補繳，上訴人事先不知此事，係事後看到收據方知悉等語（見本院卷第205頁)。則陳昭宏之配偶僅補繳2萬2,134元保險費，即使陳昭宏取得理賠金額增加46萬1,330元（1,577,750－1,116,420＝461,330），當無不利之情事。況該補繳保費與被上訴人從寬核算保險金給付間，乃係保險事故發生後方達成之協議，性質上為另一契約關係，其契約成立於被上訴人公司與陳昭宏或其配偶之間，且該2萬2,134元亦為陳昭宏之配偶所繳納，與上訴人在系爭保險契約之地位及權利無關。上訴人請求被上訴人公司返還保險費2萬2,134元，核屬無據。
(三)綜上所述，上訴人非系爭保險契約之受益人，無請求被上訴人公司向其給付保險金之權利；且上訴人所主張之各項保險金、費用之給付及返還保險費，經核均非有據，不應准許。原審法院為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由；其擴張之訴，亦無理由，應併予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已明，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院審酌後，認均與上開結論無礙，不再一一論述，併予敘明。
九、據上論結，本件上訴及擴張之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 12 月 19 日
民事第八庭 審判長法 官 張恩賜
法 官 許旭聖法 官 黃渙文以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官 賴宜汝中 華 民 國 107 年 12 月 19 日