臺灣高等法院臺中分院民事判決 108年度保險上易字第6號上 訴 人 保德信國際人壽保險股份有限公司法定代理人 葛納森(Jonathan Graybill)訴訟代理人 施習盛律師
周宜樺被上訴人 林娸君（原名林怡華）訴訟代理人 林軍男律師
陳慧芬律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國108年3月22日臺灣臺中地方法院107年度保險字第4號第一審判決提起上訴，本院於110年1月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回（原判決主文第一項減縮為：被告《即上訴人》應給付原告《即被上訴人》新臺幣500,916元，及自民國107年1月4日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息）。
第二審訴訟費用（除減縮部分外）由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、被上訴人就原審駁回其所請求自民國106年12月20日起至107年1月3日止按週年利率百分之10計算之遲延利息部分，未提起上訴或附帶上訴，此部分非本院審理範圍，以下不為論述。
二、當事人於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。被上訴人於原審起訴請求上訴人應給付被上訴人新臺幣（下同）501,116元本息，嗣於本院110年1月12日言詞辯論時，當庭就請求之本金部分減縮為500,916元（見本院卷三第322頁），此核屬減縮應受判決事項之聲明，應予准許。
貳、兩造爭執要旨：
一、被上訴人主張：㈠兩造前於97年12月25日簽訂保單號碼0000000000號、保險契
約內容：保德信國際人壽終身壽險-指標變額型、保德信國際人壽住院醫療健康保險附約（乙型）、保德信國際人壽住院醫療健康保險附約（定額給付型）之保險契約（下稱系爭保險契約）。被上訴人因重鬱症復發，於106年7月28日至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍臺中總醫院）就診，經主治醫師○○○診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且每日連續住院達6小時以上，住院治療期間自106年7月28日起至同年9月26日止，合計住院61天（下稱第1段住院期間）。嗣被上訴人復因重鬱症復發，於106年10月13日至國軍臺中總醫院就診，經○○○診斷必須再住院治療，並正式辦理住院手續，且每日連續住院達6小時以上，住院治療期間自106年10月13日起至同年11月11日止，合計住院30天（下稱第2段住院期間，與第1段住院期間合稱系爭2段住院期間）。被上訴人已符合系爭保險契約第2條第7款就「住院」之定義，被上訴人自得請求上訴人給付系爭2段住院期間之保險金。被上訴人嗣委請律師代函請求上訴人給付系爭2段住院期間之保險金，並同時檢附診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄表（以下合稱系爭病歷資料）作為附件，上訴人於106年12月19日合法收受後竟拒絕給付，顯屬無據。
㈡系爭保險契約僅約定被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫
院即為已足，並無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之約定，上訴人主張應由其他單位作事後審查云云，顯係增加契約所無之限制。基於保險契約解釋原則，自應為有利於被上訴人之解釋及判斷，上訴人之主張已悖於系爭保險契約之約定，洵無足採。
㈢上訴人雖提出晉揚保險公證有限公司（下稱晉揚公司）之公
證報告，主張被上訴人之系爭2段住院期間均無必要。然該公證報告為上訴人單方提出，內容是否公正、客觀即有疑義；況晉揚公司之顧問醫師背景不詳，亦未親自診治被上訴人，豈能單以病歷資料即判斷被上訴人並無住院必要。另上訴人所提出由新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）精神科醫師張尚文出具之精神科住院保險理賠案意見書，係其個人意見。張尚文醫師並未在系爭2段住院期間直接接觸被上訴人，無法正確評估被上訴人當時之實際病況，故該意見書不得作為不利被上訴人之認定。
㈣系爭保險契約約定被上訴人每住院1日，上訴人應按日給付
新臺幣（下同）5,000元。則被上訴人得請求之保險金合計為500,916元（系爭2段住院期間各支出診斷證明書費用100元部分，被上訴人減縮不請求），計算如下：
1.第1段住院期間合計61日，則上訴人應給付之住院保險金為305,000元；另應給付實支實付之醫療費用638元、住院病房及醫療費用31,961元，合計337,599元。
2.第2段住院期間合計30日，則上訴人應給付之住院保險金為15萬元；另應給付實支實付之住院病房及醫療費用13,317元，合計163,317元。
3.上訴人於106年12月19日收受被上訴人之律師函，依系爭保險契約第14條約定，其應於15日內即107年1月3日前給付保險金。惟上訴人迄未給付，遲延利息應自翌日即107年1月4日起按週年利率百分之10計算。
㈤爰依系爭保險契約請求上訴人給付保險金，求為判決：上訴
人應給付被上訴人500,916元，及自107年1月4日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息；並陳明願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人抗辯：㈠依系爭保險契約第12條約定，保險金給付以被保險人住院診
療為前提，如經認定被上訴人之系爭2段住院期間係欠缺住院必要性，上訴人即無給付保險金之義務。
㈡上訴人委由晉揚公司進行專科諮詢，其公證報告明確指出被
上訴人提供之系爭病歷資料無法支持住院之合理性與必要性，故被上訴人之系爭2段住院期間，均無住院必要。又本件經新光醫院張尚文醫師出具意見書，指出被上訴人於系爭2段住院期間未見明顯重鬱症之症狀，其住院主訴與住院後護理紀錄之客觀觀察結果顯有不合，且與重鬱症急性住院之調藥不同，實有輕病久住之嫌。該專家意見之結論，核與公證報告相符。而○○○醫師雖於本院到庭作證，但其證述內容有諸多不合理之處，不足採信。
㈢被上訴人除系爭保險契約外，另有向其他保險公司投保，同
時持有8張有效之健康保險，遠高於國人平均持有之3.05件，其因住院可請領之保險金額，更高於一般人平均薪資數倍，顯與常情不符；且本件訴訟期間，被上訴人仍持續以相同方式住院，可見其投保已非單純填補損害，被上訴人請領本件保險金，恐有用以獲利之高度道德風險存在。
參、原審認為被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付501,116元，及自107年1月4日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，而予准許，並依兩造之聲請，分別酌定相當擔保金為准、免假執行之宣告；另駁回被上訴人逾上開部分之請求（此部分未據被上訴人聲明不服，非本院之審理範圍；又被上訴人於本院就請求之本金減縮為500,916元）。上訴人就其受敗訴部分提起上訴，並聲明：原判決不利上訴人部分廢棄；上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
肆、兩造經本院整理及簡化爭點，並告知爭點整理協議與爭點整理結果效力之不同後，同意成立爭點整理協議如下（見本院卷二第6至7頁）：
一、兩造不爭執事項：㈠兩造於97年12月25日簽訂系爭保險契約。
㈡被上訴人於106年7月28日因「重鬱症、復發」至國軍臺中總
醫院就診並住院治療，期間自106年7月28日至同年9月26日，合計住院61天，住院期間支出醫療費用638元、診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用31,961元。
㈢被上訴人嗣於106年10月13日復因「重鬱症、復發」至國軍
臺中總醫院就診並住院治療，期間自106年10月13日至同年11月11日，合計住院30天，住院期間支出診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用13,317元。
㈣被上訴人委請律師以106年度軍律字第000000000號律師函請
求上訴人給付上開住院期間之保險金，上訴人於106年12月19日收受該律師函。
二、兩造爭執事項：㈠上訴人因前述「重鬱症、復發」疾病，前後二次在國軍臺中
總醫院住院治療91天，是否確有「住院」必要性？㈡若被上訴人前項疾病有住院治療之必要，上訴人應給付被上
訴人之保險理賠金額為何？
伍、本院之判斷：
一、兩造於97年12月25日簽訂系爭保險契約，而被上訴人於106年7月28日因「重鬱症、復發」至國軍臺中總醫院就診並住院治療，期間自106年7月28日至同年9月26日，合計住院61天（即第1段住院期間）；嗣於106年10月13日復因「重鬱症、復發」至國軍臺中總醫院就診並住院治療，期間自106年10月13日至同年11月11日，合計住院30天（即第2段住院期間）等情，為兩造所不爭執（不爭執事項㈠、㈡、㈢參照），堪認為真。
二、系爭保險契約之住院醫療健康保險附約（定額給付型）及住院醫療健康保險附約（乙型）（見原審卷一第196至207頁、第208至210頁），其第11條均約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其投保的計劃，依第12條的約定，給付各項保險金。」又上開2份附約第2條第2、5至7款復均約定：「二、『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」「五、『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」「六、『醫師』係指領有醫師證書，合法執業者。」「七、『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」因此，只要被保險人之疾病係於系爭保險附約生效日後所發生，經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院接受診療，即已符合系爭保險附約「住院診療」之要件。而被上訴人於106年7月28日因「重鬱症、復發」至國軍臺中總醫院就診並住院治療，期間自106年7月28日至同年9月26日，合計住院61天（即第1段住院期間）；嗣於106年10月13日復因「重鬱症、復發」至國軍臺中總醫院就診並住院治療，期間自106年10月13日至同年11月11日，合計住院30天（即第2段住院期間），已如前述。參以國軍臺中總醫院於107年7月30日以醫中企管字第1070 003021號函回覆原審表示：「林員（指被上訴人）因自殺意念及自殺風險高，回顧病史多次自殺行為及負向意念持續，有住院之必要性。」等語（見原審卷二第167頁），足認被上訴人之系爭2段住院期間，係經其主治醫師○○○診斷後，認為所患重鬱症復發，有住院治療必要，因而住院接受診療，故形式上應已符合系爭保險契約約定之「住院診療」要件。
三、上訴人抗辯被上訴人之系爭2段住院期間均欠缺必要性，並聲請由第三醫療機構鑑定其住院之必要性。而原審先後囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）、臺北榮民總醫院、臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定。臺大醫院函覆：「本院不克受託」，並出具意見表示：「1.林怡華女士係因『情緒低落，有自我傷害』症狀明顯，有專業治療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主要目的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復建。2.精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。3.由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內容亦有個別差異反應，是以並無從由其病歷與診斷即可事後回推預測應住院日數。4.易言之：不同的人即使一樣罹患精神疾病，每個人所需之治療時間亦有個別差異。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能性。」（見原審卷二第219、220頁）；臺北榮民總醫院函覆：「…本院認為精神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之診療及對病患之了解後才能確認，病患長期診療之主治醫師才能掌握實際病情並作出相關治療計畫，…」（見原審卷三第11頁）；馬偕醫院函覆：「經檢視貴院所提供的病歷資料，然評估病歷內容並無法就貴院所提的問題做出結論，所以本院無法承接此案。」（見原審卷三第14頁）。嗣本院再送請衛生福利部所屬醫事審議委員會鑑定系爭2段住院期間於醫療上是否確屬必要，該部回覆表示：本件係屬給付保險金爭議事件，非司法及檢察機關委託之醫療糾紛案件，因而未予鑑定（見本院卷二第105至107頁）；另本院再向衛生福利部中央健康保險署函詢國軍臺中總醫院於申請給付系爭2段住院期間之相關醫療費用時，有無經核刪而不予給付之情形。該署回覆表示：其對醫事服務機構申報之醫療費用案件，係採抽樣方式進行專業審查，被上訴人之系爭2段住院期間醫療費用均非審查樣本，故無核刪而不予給付之情事（見本院卷二第213、215頁）。上開受原審及本院囑託鑑定之醫院及單位，雖均未為鑑定而無明確之鑑定結果，但臺大醫院及臺北榮民總醫院均於函文中表示應尊重病患診療醫師之專業判斷，此自足供為本院判斷之參考。
四、被上訴人之主治醫師○○○於本院到庭具結證稱：被上訴人經我診斷為重鬱症，而重鬱症之成因很多，是多重病因，簡要的說是包含生物、心理、環境的因素；重鬱症的判斷標準，我是依據精神疾病診斷與統計手冊，簡稱DSM，這是一本在美國及其他國家最常被用以診斷精神疾病的指導手冊，憂鬱症的診斷標準共有九個症狀，以至少五個症狀以上持續超過二週來做診斷；心情不好及憂鬱都是一種情緒狀態，但如到「症」的狀態，就是一種疾病，所以「憂鬱」只是一種狀態，但到「憂鬱症」就是一種疾病；失眠的原因很多，失眠是一個症狀，也是憂鬱症的其中一項；我不是依據被上訴人的護理紀錄作診斷，是經門診評估她符合重鬱症發作而收治住院，當時認為被上訴人符合情緒低落、興趣降低、疲倦、無助無望感、注意力不集中、失眠、混亂行為、失憶表現、自殺想法等超過二週以上之標準，107年7月5日病程紀錄單上有記載情緒低落、疲倦、反覆意念、社交退縮、無助無望感、缺乏意識感、自殺行為、注意力不集中等；病人是否失眠，是以一整個星期的狀況來判定；我們對病人進行之治療，其治療技巧是重複的，所以有關病患的支持性心理治療紀錄及特殊心理治療紀錄，其內容、順序及評分都是一樣的；病人的症狀會反覆，所以同一個治療會反覆進行；被上訴人有自殺風險，所以以急性住院，我會觀察她的情緒行為表現及過去有無自傷史，自傷的嚴重度如何，及有無其他精神科診斷，來判斷她是否有自殺傾向或自殺風險；住院期間的「請假」，在醫學上稱為「院外治療」，院外治療的原因是個案病因部分來自於生活環境，經治療後短暫回到社區，由個案體驗是否仍適應及家屬觀察個案表現狀況，如此才能觀察是否能夠出院，至於「院外治療」的標準，是在個案自殺風險降低仍須住院，但未達可出院之程度下所進行的冶療；「院外治療」也是治療的一環，觀察病患在院外的表現能不能適應，因為病患會有憂鬱、自殺的傾向有可能是來自於外在環境，但病患終究還是得回歸社區，若病患自殺風險高，就不會進行「院外治療」；憂鬱症除了自殺這項症狀外，還有其他症狀是需要治療的，所以要讓病患持續住院，不能改以門診治療；對於住院病人我們會查房、進行會談、藥物及心理治療，我們是一個團隊的治療，不是只有一個醫師，而門診就只有一個醫生從事治療行為，團隊治療包括治療活動安排、思考治療計畫及藥物的調整，由團隊成員醫師、心理師、職能師、社工師、護理師共同進行；治療重鬱症藥物的千憂解，其劑量應為30-60毫克，超過60毫克健保局會刪，我很少看到醫師用千憂解超過60毫克，常用劑量應該是30-60毫克。在治療過程中，是需要時間來發揮藥效的，被上訴人使用的劑量已達最高的60毫克，治療上不是只有藥物，也有心理與社會層面；被上訴人於99年間也曾在中山醫院住院治療過，中山醫院也是診斷為重鬱症；被上訴人於101年開始來看我的診，自101年至今已經使用過三種以上的抗鬱劑，但效果不彰，她是醫學上所謂的頑固型憂鬱症，這種個案很難治療；被上訴人除了憂鬱症，還有邊緣性的人格違常，人格違常會與憂鬱症形成一個共病，她的人際關係是不穩定的，常在情感上受挫折，人際關係上發生衝突，這也會導致她的憂鬱情緒加重，她長期處於憂鬱情緒之下，人格違常會更嚴重，這是一個很複雜「共病」的個案。重鬱症第一次發作會痊癒，但第二次、第三次發作，就是終身帶病；病人是否偽裝成重鬱症，可以評估出來，我們是從家人、朋友及縱貫面去做評估，假如只有我一個人說被上訴人是罹患重鬱症，也許我有可能被騙，但中山醫院也診斷被上訴人罹患重鬱症，心理衡鑑報告也是這樣，如何評斷是假的？被上訴人是個「共病」的患者，所以除治療重度憂鬱症外，還要處理她的人格部分，目前是處於穩定的治療關係，所以她的症狀呈現慢慢的改善中，她是願意接受治療，這對她的症狀是有幫助的，就醫療上只要阻止病患自殺成功，就是個成功的治療；在門診能夠處理的，就在門診處理，門診無法處理，且狀況愈來愈嚴重，就收治住院等語（見本院卷三第151至167頁）。
五、基上，證人○○○醫師已詳為說明被上訴人之病症及系爭2段住院期間之必要性。而○○○為被上訴人之主治醫師，其經由門診之實際診療所作成之住院與否判斷，應係最真實可靠。上訴人雖援引新光醫院精神科醫師張尚文出具之意見而質疑○○○醫師證言之真實性（見本院卷三第271至281頁），但張尚文醫師對○○○醫師證言之相關質疑，僅為其個人於訴訟外之看法，本院自不受其個人意見之拘束。
六、上訴人雖提出晉揚公司出具之3份公證報告（見原審卷二第46至50、135至143、230頁），主張被上訴人之系爭2段住院期間均屬無住院必要。然查：
1.系爭保險契約既然約定住院須經醫師診斷，必須入住醫院治療，始合乎住院之要件，可見是否具備住院之必要性，應由診治醫師本於專業為評估判斷；且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗，針對個案各別狀況為判斷處置。因此，病患一旦經醫師評估認為有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷。
2.晉揚公司出具之上開公證報告，係由上訴人自行出資委託該公司製作，且公證報告僅記載其內容係整理該公司顧問醫師之意見而來。然該顧問醫師是否具備相關醫療專業，並無從查考；況且，本件經原審檢送系爭病歷資料先後囑託臺大醫院、臺北榮民總醫院、馬偕醫院進行鑑定，既然均認無法僅依所檢送之病歷資料就囑託事項進行鑑定，則晉揚公司依據相同病歷資料所製作之公證報告，是否具有客觀性及正確性，即非無疑。故自難僅以該公證報告，即認被上訴人之系爭2段住院期間均不具住院必要性。
七、上訴人雖再提出新光醫院精神科醫師張尚文出具之意見書（見本院卷二第347、348頁），主張被上訴人之系爭2段住院期間均無住院必要。惟查，張尚文醫師並非本院囑託進行鑑定之鑑定人，故其出具之意見書僅具私文書之性質。又張尚文醫師並未實際接觸、觀察、診治被上訴人，其就被上訴人實際之日常生活經歷、體驗等各方面情形（如被上訴人之家人、朋友、居家環境、成長歷程、過往人際關係等）並不了解，其僅憑書面資料所出具之意見書，尚難憑採。
八、上訴人雖另抗辯被上訴人同時持有8張有效之健康保險保單，遠高於國人平均持有之3.05張，其因住院可請領之保險金額，更高於一般人平均薪資數倍，顯與常情不符，其請領本件保險金，恐有用以獲利之高度道德風險存在等語。惟被上訴人之系爭2段住院期間，均合於系爭保險契約之「住院」定義，已如前述，則上訴人依約即應賠付住院保險金。上訴人所辯上情縱使為真，亦無從採為有利於上訴人之認定。
九、被上訴人第1段住院期間合計61天，上訴人應按日給付5,000元，故應給付之住院保險金為305,000元，加計實支實付之醫療費用638元、住院病房及醫療費用31,961元，合計為337,599元；第2段住院期間合計30天，上訴人應給付之住院保險金為15萬元，加計實支實付之住院病房及醫療費用13,317元，合計163,317元，此為兩造所不爭執（被上訴人就上訴人爭執之系爭2段住院期間之診斷證明書費用各100元部分，已減縮不請求）。因此，被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金500,916元，即屬有據。又被上訴人主張上訴人於106年12月19日收受被上訴人之律師函，依系爭保險契約第14條約定，其應於15日內即107年1月3日前給付保險金，惟上訴人迄未給付，故遲延利息應自翌日即107年1月4日起按週年利率百分之10計算，亦為上訴人所未爭執，故被上訴人此部分之主張，亦屬有據。
十、綜上所述，被上訴人依保險契約之法律關係，請求上訴人應給付被上訴人500,916元，及自107年1月4日起至清償日止按週年利率百分之10計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依兩造之聲請分別酌定相當擔保金額為准、免假執行之宣告，核無違誤。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
十一、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
陸、結論：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 2 月 23 日
民事第五庭 審判長法 官 許秀芬
法 官 吳崇道法 官 游文科正本係照原本作成。
不得上訴（上訴所得受之利益未逾新臺幣150萬元）。
書記官 金珍華中 華 民 國 110 年 2 月 24 日