臺灣高等法院臺中分院民事判決111年度保險上易字第4號上 訴 人 明台產物保險股份有限公司法定代理人 松延洋介訴訟代理人 林建宏律師被 上訴 人 江自信訴訟代理人 胡達仁律師複 代理 人 張嘉明
洪幼倩上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年2月14日臺灣彰化地方法院111年度保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於112年10月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序事項上訴人之法定代理人原為長瀬耕一，嗣於本院審理時變更為松延洋介，有經濟部商工登記公示資料查詢結果可稽（見本院卷第351頁）。茲由松延洋介具狀聲明承受訴訟（見本院卷第359頁），於法並無不合，應予准許。
貳、實體事項
一、被上訴人主張：訴外人即伊配偶邱○○以車牌號碼0000-00號自用小客車（下稱A車）向上訴人投保「明台產物汽車第三人責任保險」(下稱系爭責任險)及「明台產物汽車第三人責任保險附加駕駛人傷害保險」（下稱系爭附加險），保險金額新臺幣（下同）200萬元，依約駕駛被保險汽車者同屬系爭附加險之被保險人。嗣伊於民國109年7月19日駕駛A車發生車禍（下稱系爭車禍），致罹有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症，終身僅能從事輕便工作，符合系爭附加險附表一（下稱系爭附表）第1-1-4項（下稱系爭項次）所列殘廢程度，上訴人應依保險金額與系爭項次之給付比例40％給付保險金80萬元等情。爰依系爭附加險第1條、第2條約定及保險法第34條第2項規定，求為命上訴人如數給付，及加計自起訴狀繕本送達翌日起按週年利率10％計算利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：系爭項次載為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」，應侷限於生理性之中樞神經系統機能障害，不包括精神障害。被上訴人於109年7月19日離院時未經診斷受有腦震盪等腦傷或中樞神經系統傷害，所罹創傷後症候群、憂鬱症、失憶症與系爭車禍無因果關係，亦非屬系爭項次所列神經障害，不得請求給付保險金等語，資為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷第307至309頁）：㈠被上訴人之配偶邱○○前以A車向上訴人投保系爭責任險及系爭
附加險，保險金額200萬元，依約駕駛該車之被上訴人同屬系爭附加險之被保險人。
㈡被上訴人於保險期間內之109年7月19日駕駛A車發生系爭車禍
，當日經送醫急救後，經診斷受有頭部外傷及臉部擦傷、四肢多數擦傷、背部挫傷、右肩及右手挫傷等傷害。
㈢被上訴人於109年8月17日至彰化基督教醫療財團法人二林基
督教醫院（下稱二林基督教醫院）身心科門診，嗣持續接受追蹤治療，經診斷罹有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症。被上訴人於110年3月15日接受二林基督教醫院心理衡鑑檢查，經心理衡鑑檢查報告總結與建議：目前功能水準有明顯退化傾向，其程度約略與輕度失智症患者相當等語；二林基督教醫院同年4月12日診斷書並記載「個案心理衡鑑（000-00-00）：MMSE：20/30，CDR：1，屬於輕度受損，終身僅能從事輕便工作」。
四、本院之判斷：㈠被上訴人主張其因系爭車禍致罹有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症等語，為上訴人否認。查：
⒈經本院囑託彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱
彰基醫院）鑑定被上訴人上開病徵與系爭車禍有無因果關係，據覆：
⑴經社工師社會心理評估結果，個案車禍前2年社會功能程度表
現可與同齡人相當，且具備生活事務處理能力，社會功能程度約落於高功能（在主要角色執行上無明顯障礙）。個案經歷車禍後休養約1個月欲返回職場，但因表現不佳無法勝任，且開車時注意力無法集中，無法行駛正確路徑；其子表示觀察個案金錢運算能力速度變慢且有算錯情形，情緒控管能力下降，並出現對客人發脾氣現象；另個案曾發生煮飯到燒焦情形。評估個案社會功能於車禍發生後出現減損，影響職業功能及生活事務執行品質下降；車禍後自理能力減損且無法就業，社會生活需他人協助，社會功能程度約落於尚可至中等（需他人協助方可執行其社會角色之功能）。次經心理衡鑑會談與行為觀察，個案語言理解力尚可，然整體反應速度偏慢，注意力與短期記憶表現輕度不佳；個案表示其原本記憶力很好，發生車禍後變成車禍前的事情記得清楚，車禍後的事情記不太起來。個案之MMSE測驗結果為總分20分，CDR為1；根據本次認知測驗評估，個案目前有短期記憶力表現輕度受損，反應速度偏慢等現象。另經精神狀態檢查，個案行為於鑑定時有較遲鈍的表現，思考內容簡短，認知功能有較同齡健康人稍低傾向。
⑵由於個案有明顯之認知功能缺損，雖尚能維持簡單生活功能
，但難以維持舊有工作機能，因此依DSM-5診斷標準，個案之鑑定診斷為輕度神經認知障礙症，另由於個案至少持續2年合併有情緒低落及失眠需要穩定治療之症狀，因此另有持續性憂鬱症。依個案之病歷及就醫史，創傷後症候群、憂鬱症、失憶症確實存在，且個案在系爭車禍發生前並無精神科就醫史，亦能維持良好社會功能，因此唯一可以解釋之疾病誘發因素應只有系爭車禍。依鑑定時所見之神經精神病理，個案可以嘗試駕車，但路線容易忘記，專注能力變差（駕車功能不佳主要次發於認知功能下降，非創傷相關驚嚇反應）；心情低落、易怒可能與認知功能下降導致的工作能力變差，及車禍後長期慢性疼痛有關。依個案及家屬所述唯一系統性生理疾病為糖尿病，但未有血液循環不佳或其他糖尿病相關神經病變，因此其認知功能下降狀況只有車禍事件足以解釋。另個案事後有努力回復工作之企圖（買新貨車、回去工作，但因心智不穩定容易發生交易糾紛與客戶起衝突），也有過停止精神科治療之嘗試，但因跌倒風險增高、睡眠不佳，無法停止精神科藥物治療，這些表現都與常見詐病者之行為模式不同。綜合而言，個案之神經認知障礙症、持續性憂鬱症，應與系爭車禍有因果關係，而無法以其他系統性疾病或老化解釋，有彰基醫院112年8月1日函附之精神科精神鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告）可憑（見本院卷第280至284頁）。
⒉衡諸彰基醫院為本院選任並經兩造同意指定之中立鑑定機關
（見本院卷第263、267頁），並無刻意偏頗一造之必要。且該院業於上載鑑定意見詳述所採用之鑑定方法、為鑑定基礎之客觀測驗數據等項，並說明據以得出鑑定結論之理由，經核並無論理或邏輯上之謬誤，或與客觀經驗法則顯然相悖之情事。則彰基醫院本於專業所為前開鑑定內容，自屬可採。上訴人泛詞抗辯：彰基醫院僅依據被上訴人先前無精神科就醫史即推斷因果關係存在，結論過於武斷云云，無可憑取。據此，並參酌被上訴人於系爭車禍發生後，旋因創傷後症候群、憂鬱症、失憶症等病徵就診，時間密接，且其記憶力、社會功能於車禍前後發生急遽變化，復查無其他可歸因之致病因素，足認被上訴人主張其因系爭車禍致罹有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症等語，應值採信。
⒊上訴人雖復抗辯：被上訴人於109年7月19日離院時未經診斷
受有腦震盪等腦傷或中樞神經系統傷害云云。惟縱令上情為真，尚不足否定被上訴人所罹創傷後症候群、憂鬱症、失憶症與系爭車禍間之因果關係。上訴人執此抗辯，殊難為有利上訴人之認定。
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。查：
⒈系爭附加險為定型化契約，第1條第1項約定：「本公司對被
保險人於本附加險有效期間內駕駛被保險汽車發生交通意外事故，致被保險人死亡或殘廢時，本公司依照本附加險之約定負給付保險金的責任。」；第2條第1項約定：「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一（即系爭附表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，有系爭附加險可稽（見原審卷第55頁），足見被上訴人如因系爭車禍造成如系爭附表所列殘廢程度，上訴人即應依約給付保險金。
⒉系爭項次列於系爭附表之「神經障害」項目下，「殘廢程度
」欄記載「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」，殘廢等級為第7等級，給付比例為40％，有系爭附加險後附系爭附表可憑（見原審卷第58頁）。依系爭附表「神經障害」之註l第1-1項記載「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表〈MMSE〉、失能評估表〈modified Rank
in Scale, mRS〉、臨床失智評估量表〈CDR〉、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據…。⑵有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級」（見原審卷第61至62頁），可知於審定神經障害等級時得由精神科醫師評鑑，證明障害情形之相關檢驗報告並包含MMSE、CDR等系爭鑑定報告施行之心理衡鑑測驗，非僅以神經學相關生理檢查報告為限，且系爭附表所指神經障害之外顯症狀包括記憶力障害、感情障害、意欲減退、人格變化等，要非侷限於中樞神經系統本身之神經機能障害（如四肢麻痺），其中感情障害、意欲減退、人格變化更核屬精神疾患。則綜合系爭項次內容與上開註l第1-1項就「神經障害」審定方法及障害症狀之補充說明，堪認系爭項次所謂「中樞神經系統機能遺存障害」，係指因中樞神經系統機能發生問題，致遺存神經或精神障害。上訴人抗辯系爭項次應侷限於生理性之中樞神經系統機能障害，不包括精神障害云云，容非可採。至上訴人另抗辯：強制汽車責任保險法所定失能給付標準表及勞工保險失能給付標準表均將精神障害與神經障害分列，故系爭附表係將精神障害排除在承保給付項目外云云。惟上訴人依約應給付之項目，悉依系爭附表約定內容而定，與強制汽車責任保險或勞工保險所定給付項目無涉。上訴人所辯前詞，無可憑取。
⒊經本院囑託彰基醫院鑑定被上訴人所罹創傷後症候群、憂鬱
症、失憶症是否為中樞神經系統損傷引起之症狀而屬中樞神經遺存障害，據覆：近20年因神經影像學發展，幾乎所有屬精神科疾病均已找到神經病變證據，僅多數精神疾病之神經病變屬於分子等級之神經傳導物質障礙，故和大腦功能相關之疾病，即使屬精神疾病，實際上仍是中樞神經系統疾病。依本件個案病史及病例，主要症狀皆是中樞神經系統之功能損傷。由於車禍事件於疾病之存在在時序上有相當關係，且個案並無其他可歸因之致病因素，亦無詐病現象，故個案相關認知、情緒功能下降，應為車禍事件所誘發之中樞神經系統病變，且此病變至鑑定時仍持續存在，此觀系爭鑑定報告即明（見本院卷第284頁）。酌以被上訴人之認知功能缺損情形業經鑑定診斷屬神經認知障礙症，上訴人復陳稱：中樞神經系統障害之表現可能伴隨創傷後症候群等語（見本院卷第337頁），足徵被上訴人因系爭車禍誘發中樞神經系統機能問題（病變），除罹患創傷後症候群，亦致其認知、情緒功能下降而罹有失憶症、憂鬱症，且此神經病變症狀於鑑定時仍然遺存，符合系爭項次所定障害情形。又被上訴人因上開病徵，經二林基督教醫院診斷終身僅能從事輕便工作，復如前述，尤彰其勞動能力已較一般人明顯低下。是被上訴人依系爭附加險第1條、第2條約定，請求上訴人依保險金額與系爭項次之給付比例40％，給付保險金80萬元（計算式：2,000,000×40％＝800,000），即屬有據。
㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查依系爭附加險第11條適用系爭責任險第11條第2項約定，上訴人於接到相關文件齊全後，應於15日內給付保險金（見原審卷第53、58頁）。被上訴人於110年4月20日檢附相關文件向上訴人申請給付系爭附加險之殘廢保險金，經上訴人於同年8月4日以被上訴人症狀屬精神障害，非系爭附表所載神經障害項目為由拒絕理賠，有上訴人同日明中理字第1100452號函可憑（見原審卷第117頁），堪認被上訴人業於同年4月20日備齊證明文件請求上訴人給付保險金，惟上訴人因誤解契約內容之可歸責於己事由，迄未依約給付。是被上訴人就前開得請求之金額，併請求自起訴狀繕本送達翌日即111年1月8日（送達證書見原審卷第127頁）起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，亦屬有據。
五、綜上所述，被上訴人依系爭附加險第1條、第2條約定及保險法第34條第2項規定，請求上訴人給付被上訴人80萬元，及自111年1月8日起至清償日止，按週年利率10％計算利息之判決，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並為假執行與免為假執行之宣告，經核於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院審酌後，認於判決結果均不生影響，爰不一一予以論駁贅述。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 112 年 10 月 31 日
民事第四庭 審判長法 官 吳美蒼
法 官 郭妙俐法 官 李佳芳正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 卓佳儀
中 華 民 國 112 年 10 月 31 日