臺灣高等法院臺中分院民事判決111年度保險上字第14號上 訴 人 蔣雅婷訴訟代理人 王雲玉律師
林亮宇律師李承哲律師被上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 黃思國訴訟代理人 蔡瑞琪上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國111年10月5日臺灣臺中地方法院111年度保險字第12號第一審判決提起一部上訴，並為部分訴之變更，本院於112年11月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴及變更之訴暨假執行之聲請均駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；又前開情形於有訴訟代理人時不適用之，民事訴訟法第170條、第173條分別定有明文。另承受訴訟人於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第175條第1項亦有明文。查本件被上訴人原法定代理人為譚○○，嗣於民國112年3月3日變更為黃思國，有公開資訊觀測站歷史重大訊息可憑（本院卷第75頁），經黃思國聲明承受訴訟（本院卷第71頁），核與前開規定相符，應予准許。
二、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之；但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項但書、第255條第1項第2款定有明文。又在第二審為訴之變更合法者，原訴可認為已因而視為撤回時，第一審就原訴所為判決，自當然失其效力；第二審法院應專就新訴為裁判，無須更就該判決之上訴為裁判（最高法院71年台上字第3746號判決先例參照）。查上訴人於原審主張兩造間以上訴人為要保人暨被保險人之保單號碼00000000號「心安福殘廢照護終身保險契約」（下稱系爭照護險契約）、以上訴人為要保人並以訴外人即其子○○○為被保險人之保單號碼00000000號「心安福殘廢照護終身保險契約」（下稱系爭○○○之照護險契約）及系爭○○○之照護險契約之「關愛要保人豁免保費附約」（下稱系爭附約，並與系爭照護險契約及系爭○○○之照護險契約合稱系爭保險契約），均已因約定豁免給付保險費之條件成就，而應自109年9月28日起豁免給付保險費，惟為被上訴人所否認，故提起確認之訴，請求確認系爭保險契約自109起至125年止每年應繳保險費新臺幣（下同）12萬1459元均應豁免給付。原審判決駁回上訴人之請求，上訴人不服提起上訴，並主張其已繳納109至110年之保險費24萬2918元(12萬1459元×2=24萬2918元)，惟此部分保險費原應豁免，而改依不當得利之規定請求被上訴人返還，故變更此部分聲明為請求被上訴人應給付上訴人24萬2918元本息（見本院卷第8、58頁），核其先後請求之基礎事實均為兩造間之系爭保險契約糾紛，在社會生活上可認為具有相當之關連性，兩造於本件所提出之證據資料亦可援用，堪認此部分變更之訴與原起訴部分之基礎事實應屬同一，揆諸上開規定，應准上訴人為訴之變更。又上訴人所為前揭訴之變更既為合法，其於原審此部分之訴可認已因撤回而終結，本判決應專就新訴為裁判，無須更就該部分判決之上訴為裁判。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：上訴人因左手撕脫傷於105年11月9日，至彰化基督教醫院(下稱彰基醫院)急診並手術進行左手第2、3、4、5指截肢，及左手大拇指及第2指骨折復位骨釘固定及人工真皮覆蓋手術(下稱105年保前事故)，後於同年00月00日出院。上訴人於106年12月11日向被上訴人投保系爭照護險契約，被上訴人僅就「上訴人之左手手指缺失及機能障害」予以批註除外不保（下稱系爭批註條款）後予以核保。上訴人再於106年12月27日向被上訴人投保系爭○○○之照護險契約，並以自己為被保險人附加系爭附約。嗣上訴人於109年9月間因左手壓傷傷口感染，分別於109年9月17日、22日、24日至彰基醫院骨科治療，並於同年月28日住院施行「腕關節截肢手術」（下稱系爭腕關節截肢手術），直至同年10月3日出院。上訴人因新發生之傷口感染致進行系爭腕關節截肢手術，已達等級6之殘廢程度，且與105年保前事故無因果關係，上訴人自得向被上訴人請求給付殘廢保險金47萬元、109至111年度之照護扶助保險金84萬6000元(28萬2000元×3=84萬6000元)，及依約豁免自109年起之保險費。詎被上訴人拒絕給付，爰依系爭照護險契約第5條、第14條、第16條之約定，求為命被上訴人給付上訴人131萬6000元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止加計法定遲延利息之判決。又上訴人已繳納109至110年之保險費24萬2918元(12萬1459元×2=24萬2918元)，惟此部分保險費原應豁免，被上訴人受領此部分保險費即無法律上之原因，上訴人自得依不當得利之規定請求被上訴人返還。爰依系爭照護險契約第5條、第21條，系爭附約第5條、第13條之約定，及不當得利之法律關係，於本院變更請求命被上訴人給付24萬2918元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止加計法定遲延利息之判決（原審判決上訴人敗訴而未據上訴人聲明不服部分，非本院審理範圍，不予贅述）。
二、被上訴人則以：依彰基醫院之診斷書及病歷資料，顯示系爭腕關節截肢手術係導因於105年保前事故之左手壓傷傷口癒合不良，且上訴人就105年保前事故除仍於彰基醫院回診外，亦陸續前往臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫附醫）、嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚）、林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚）及秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）繼續治療。是上訴人於106年12月11日及27日投保系爭保險契約時於要保書告知事項表示：「左手撕脫傷105.11.09手術，住院34天於彰基，已痊癒」等語為不實告知。被上訴人就批註除外之投保前疾病仍應適用保險法第127條之規定而免除保險責任等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起一部上訴，並為部分訴之變更，上訴聲明為：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人131萬6000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。變更之訴聲明為：㈠被上訴人應給付上訴人24萬2918元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴及變更之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項(本院卷第109頁)：㈠上訴人因左手撕脫傷於105年11月9日至12月12日至彰基醫院
急診住院，並手術進行左手第2、3、4、5指截肢，出院診斷為：「左手撕脫傷、軟組織缺損，第2至5指截肢、拇指遠端指關節截肢」。嗣於106年1月2日至13日再赴彰基醫院住院，並行左手掌、手腕、1至5指，手背清創縫合手術（見原審卷第461頁、488頁、497至498頁）。
㈡上訴人以自己為要保人暨被保險人，於106年12月11日向被上
訴人投保系爭照護險契約，保險金額4萬7000元，每年保險費8萬8,360元，繳費期限20年。再於106年12月27日以自己為要保人，○○○為被保險人，向被上訴人投保系爭○○○之照護險契約，保險金額5萬元，並附加系爭附約，每年主約保險費為2萬8350元，附約保險費為4749元，繳費期限均為20年（見原審卷第462頁、488、497至498頁）。
㈢系爭照護險契約之保障範圍及對應之契約條款為：「殘廢保
險金的給付」（第14條）、「意外殘廢保險金的給付」（第15條）、「照護扶助保險金的給付」（契約第16條）、「意外照護扶助保險金的給付」（契約第17條），「豁免保險費的給付」（契約第21條）（見原審卷第462、488、497至498頁）。
㈣系爭○○○之照護險契約之保障範圍，與系爭照護險契約相同，
系爭附約「豁免保險費」之保險範圍為：「被保險人於本契約有效期間內身故，因病病或傷害致附表一『殘廢程度與保險金給付表』中所列殘廢度之一或於保險年齡到達一百歲之保單週年日仍生存時，本公司依本契約定給付保險金或豁免保險費」（見原審卷第462、488、497至498頁）。
㈤上訴人於105年12月19日赴臺中榮總，掛號由訴外人整形外科
陳○○醫師為傷口治療諮詢1次（見原審卷第462、488頁、497至498頁）。
五、得心證之理由：㈠上訴人腕關節截肢屬內在原因所致之傷害：
⒈按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時
，負給付保險金額之責。前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第125條、第131條定有明文。次按人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。
⒉上訴人主張其腕關節截肢屬於左手壓傷傷口感染所造成之殘
廢結果，並提出彰基醫院109年11月5日診斷書為證（見原審卷第121頁）。查前揭診斷書之診斷欄記載：「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」等語，故上訴人此部分主張堪信為真實，揆諸前開最高法院104年度台上字第1036號民事判決之法律見解，上訴人腕關節截肢之傷害應為身體內部因素所致，符合保險法第125條第1項之定義而屬於保險法第四章第二節健康保險之範疇。故本件保險人應否負保險責任，應視有無保險法第127條及系爭批註條款之適用。
㈡本件有保險法第127條規定之適用：
⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。參酌上開規定之立法理由略以：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重被保險人對於保險費之負擔」，可見立法者於訂立本條條文之目的，係欲藉本條宣示健康保險之承保範圍以保險契約訂立後所生之疾病、妊娠為限。而保險契約，乃最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。倘要保人妄圖不當利益，故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，與保險人訂立保險契約，即可能故使保險事故發生，以獲得高額之賠償，不僅足以變更或減少保險人對於危險之估計，亦顯違保險契約為誠信契約之本旨。故保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言（最高法院95年度台上字第359號判決亦同揭此旨）。是以健康保險契約之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病當時已有外表可見之徵象，客觀上被保險人不能諉為不知時，自不得以該特定疾病於健康保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。保險人對該特定疾病，亦不負給付保險金額之責。⒉查上訴人因左手撕脫傷，於105年11月9日至彰基醫院急診並
手術行左手第2、3、4、5指截肢，及左手大拇指及第2指骨折復位骨釘固定及人工真皮覆蓋手術，105年11月22日行清創及左第1指遠端指關節截肢及人工真皮覆蓋手術，至105年12月12日住院治療共34日，住院期間高壓氧治療共20次。又因上述疾病，於106年1月2日至彰基醫院住院治療，106年1月3日手術行左手掌、手腕、1至5手指、手背清創，106年1月13日出院，共計住院12日；另接受重建整形暨手外科潘毅醫師於105年12月27日、105年12月30日、106年1月17日、106年1月24日、106年1月31日、106年2月3日、106年2月7日之門診追蹤治療，之後於106年2月10日至107年7月17日期間，仍持續頻仍在彰基醫院重建整形暨手外科門診追蹤治療(詳細就醫日期詳如本院卷第346、347頁就醫明細表所示)，此有彰基醫院診療記錄可憑(原審卷第251至359頁)。上訴人又因上述疾病，於106年5月3日至109年6月8日期間多次至秀傳醫院門診治療(其中109年3月20日、109年4月8日、109年5月29日、109年6月8日係換藥)，此有保險公司病歷摘要查詢表、診斷證明書為證(原審卷第419、457頁)；及於105年12月19日至臺中榮總整形外科門診諮詢傷口治療意見，此有診斷證明書可憑(原審卷第449頁)；再於106年3月7日至高醫附醫門診看診，此有診斷證明書可稽(原審卷第451頁)；另於106年3月13日至嘉義長庚門診諮詢手指重建，於106年3月20日、3月27日至林口長庚門診諮詢左手壓砸傷重建，此有診斷證明書可證（原卷第453、455頁）。而上訴人即於前開傷病就醫期間之「106年12月11日、12月27日」向被上訴人投保系爭保險契約，並於要保書告知事項欄填載：「左手撕脫傷
105.11.09手術，住院34天於彰基，已痊癒」等語（見原審卷第36、78頁）；另分別於「106年4月6日、106年12月20日、107年1月3日」向全球人壽保險股份有限公司投保「全球人壽安養久久終身保險（A型)」與「全球人壽安養久久終身健康保險（C型）」保單、「全球人壽安養久久終身保險（A型）」保單、「全球人壽活力一生終身醫療健康保險」保單（以上合稱另案保單)，此有財團法人金融消費評議中心111年評字第1121號評議書可憑(本院卷第157至162頁)。
⒊嗣上訴人仍因前開傷病，於109年9月16日至彰基醫院重建整
形暨手外科門診，此有彰基醫院診療記錄可憑(原審卷第361頁)，又分別於109年9月17日、22日、24日至彰基醫院骨科部接受吳嘉傑醫師門診追蹤治療，因左手殘肢部位傷口癒合不良以及無法裝置義肢，醫師建議腕關節截肢手術，隨於同年月28日住院施行系爭腕關節截肢手術，直至同年00月0日出院，此有彰基醫院診療記錄、診斷書可稽(原審卷第363、
365、121頁)。又彰基醫院109年9月17日骨科部診療記錄＜病歷聯＞之患者主訴欄記載：「自105年11月9日左手撕脫壓砸傷，軟組織缺損，第2至5指截肢、拇指遠端壞死。(Deglovi
ng injury of left hand, with soft tissue defect andamputation over 2nd~5th finger s/p thumb distal necrosis s/p amputation DI since 2016-11-09）」等語（原審卷第211頁），及系爭腕關節截肢手術之彰基醫院109年10月3日出院病歷摘要之主訴欄記載：「因左手慢性傷口癒合不良3年原定接受左前臂截肢。(who was prescheduled toundergo left forearm amputation due to left hand chronic nonhealing wound for 3 years)」等語；病史欄並記載：「……根據圖表和家屬紀錄，此病患105年11月9日左手撕脫壓砸傷，軟組織缺損及2到4指截肢術後，左手拇指和食指復位內固定，105年11月22日左手拇指截肢術後，106年1月3日左手區域筋膜切除術及左手人工真皮。由於慢性傷口癒合不良，她來到吳醫師的門診尋求幫助，檢查發現感染性肉芽。因此，她因左前臂截肢而入院。(…According the chart
and family record the patient degloving injury of le
ft hand with soft tissue defect and trumatic amputat
ion over 2nd~4th finger over MP joint s/p amputation
and ORIF of left thumb and index finger on 2016-11-9, s/p amputation of left thumb on 2016-11-22, regio
nal fasciectomy, left hand + artifical dermis for le
ft hand on 2017-01-03. Due to chronic wound with nonhealing wound She came to Dr.Wu's OPD for help, Physical examination revealed infective granulation wasnoted. Therefore she is admitted for left forearm amputation.)」等語（原審卷第213頁）。又上訴人係於109年9月28日經彰基醫院檢驗感染金黃色葡萄球菌，細菌感染途徑或許不排除醫院感染，但大多於前次受傷即已感染，此細菌可能具有抗藥性。如為無抗藥性之細菌，截肢之必要性，不僅考量是否感染，亦需考量其傷口癒合不良，導致其肢體之功能性，如為抗藥性之細菌，若是感染難以控制，日後可能衍生菌血症或敗血症之可能等情，有彰基醫院函可憑(本院卷第83頁)。⒋綜合上訴人上述病史及就醫紀錄，可知上訴人係因105年保前
事故所致左手殘肢部位傷口感染癒合不良，且無法裝置義肢，復發現感染性肉芽，始接受醫師建議施行系爭腕關節截肢手術。上訴人於105年11月22日受「左手撕脫傷」後，歷經前述手指截肢、左手掌、手腕、1至5手指、手背清創及人工真皮覆蓋手術，及後續漫長頻繁之相關門診治療、諮詢，足見其於109年接受之系爭腕關節截肢手術，應為105年保前事故所致傷病之延續治療，系爭腕關節截肢手術與105年保前事故二者間，應具有相當因果關係。上訴人辯稱其非帶病投保，且其105年保前事故之傷病至遲於108年間已痊癒，故其於109年接受之系爭腕關節截肢手術，係因感染金黃色葡萄球菌之獨立事件所致云云，顯與事實不符，而無可採。且上訴人前因系爭保險契約及另案保單之消費爭議，先後向財團法人金融消費評議中心(下稱消評中心)提出評議申請，各經消評中心以110年評字第2560號、111年評字第1121號受理評議，經該中心詢問二專業醫療顧問意見，亦均認定：上訴人「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」之體況，係105年保前事故「左手撕脫傷」之延續，二者間具有因果關係，系爭腕關節截肢手術為105年保前事故之延續治療，此有消評中心110年評字第2560號、111年評字第1121號評議書可憑(本院卷第187至194、157至162頁)。是上訴人「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」之體況，並非系爭保險契約訂立後始新發生之疾病，即上訴人於系爭保險契約訂立時，確處於特定疾病中之狀態，嗣並因此疾病接受系爭腕關節截肢手術而生殘廢結果。
⒌承上述，上訴人自105年保前事故發生時起至109年9月28日接
受系爭腕關節截肢手術時止，對於左手壓傷之同一疾病積極四處奔走就醫，是其於系爭保險契約訂立時，對自身處於特定疾病中之體況，應知之甚明。又上訴人因左手大拇指魚際肌攣縮、手指外展及對掌功能部分受限(旋前功能正常，旋後功能受限），手腕伸展受限，於106年3月13日、106年3月20日、3月27日至林口長庚整形外傷科就醫，並聽取多種重建方式之醫療說明，經充分考慮後，其選擇接受截肢後配戴美觀手之治療方式，此有林口長庚函可憑(本院卷第69頁)，可見上訴人於106年12月11日、12月27日向被上訴人投保系爭保險契約時，應可預見其體況將來可能需接受左手截肢手術而生殘廢結果。上訴人既於簽訂系爭保險契約時即有左手壓傷之宿疾，縱該健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病於訂約當時已有明顯可見之徵象，客觀上上訴人不能諉為不知，其自不得以該特定疾病於健康保險契約生效後延續治療或轉劇而截肢之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。則依上說明，本件即與保險法第127條規定所稱「已在疾病中」要件相符，保險人即被上訴人自不須負保險責任。上訴人主張本件無保險法第127條規定適用云云，並不可採。
㈢本件有系爭批註條款之適用：
系爭批註條款係將上訴人「左手手指缺失及機能障害」予以批註除外不保，而如前述，上訴人於105年保前事故即因左手壓傷接受手指截肢、清創等醫療處置，故顯有左手手指缺失及相關機能障害，又其109年「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」及左手腕關節截肢，復與105年保前事故有相當因果關係，堪認系爭腕關節截肢手術而生殘廢結果，應屬系爭批註條款所排除之特定承保範圍，被上訴人即得免除保險責任。上訴人主張本件無系爭批註條款之適用云云，亦非可採。
㈣本件被上訴人既因符合保險法第127條之規定及系爭批註條款
之約定，而毋庸對上訴人負保險責任，上訴人即不得依系爭保險契約，請求被上訴人給付殘廢保險金、照護扶助保險金，亦不得主張豁免109至110年之保險費，及依不當得利之法律關係請求被上訴人返還已受領之該部分保險費。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約，起訴請求被上訴人給付上訴人殘廢保險金47萬元、109至111年度之照護扶助保險金84萬6000元(28萬2000元×3=84萬6000元)，合計131萬6000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無違誤，上訴人指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。另上訴人變更之訴依民法第179條不當得利之規定，請求被上訴人返還已受領之109至110年之保險費24萬2918元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。又其變更之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失依附，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴及變更之訴均為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 112 年 11 月 29 日
民事第八庭 審判長法 官 黃裕仁
法 官 劉惠娟法 官 蔡建興正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
書記官 詹雅婷中 華 民 國 112 年 11 月 29 日