臺灣高等法院臺中分院民事判決114年度保險上易字第4號上 訴 人 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 許金泉訴訟代理人 陳國華律師
蕭馨怡律師被 上訴 人 王江秀鑾訴訟代理人 張淼森律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年4月18日臺灣臺中地方法院112年度保險字第31號第一審判決提起上訴，被上訴人並為訴之減縮，本院於114年9月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決除減縮、確定部分外廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執之聲請均駁回。第一、二審訴訟費用(除減縮、確定部分外)由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。
但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。被上訴人原起訴請求被上訴人給付新臺幣（下同）63萬元，及自民國111年6月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息（見原審卷第11頁），經原判決判命上訴人應給付被上訴人63萬元，及自112年4月10日起起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴及假執行之聲請（見本院卷第15至19頁），僅上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，復於114年5月23日另給付被上訴人17萬元（見後開不爭執事項第⒊項），被上訴人於本院審理期間之114年8月7日減縮請求金額為46萬元，及自112年4月10日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息（下稱46萬元本息），並經上訴人同意（見本院卷第82頁），依據前揭規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、被上訴人主張：伊於109年11月21日上午8時1分許，行經○○市○○區○○路與○○路口時，與由上訴人所承保之車牌號碼000-0000號自小客車（下稱系爭車輛）發生碰撞（下稱系爭事故），致伊受有創傷性右側腓神經損傷（下稱系爭傷勢），而經伊向勞動部勞工保險局（下稱勞保局）申請農民健康保險身心障礙失能給付，經該局以111年7月22日保農給核字第111033005163號函（下稱勞保局5163號函）認定伊之系爭傷勢符合農民健康保險身心障礙失能給付標準表（下稱農保失能給付標準表）第2-4項第7級，核與強制汽車責任保險給付標準（下稱強制險給付標準）之附表（下稱系爭失能給付標準表）第2-4項第7級（下略稱系爭第2-4-7級障害）約定內容一致，是認定系爭傷勢之失能等級應受勞保局5163號函拘束。另依臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）診斷證明書（下稱系爭診斷證明）所載：「現右足踝背屈肌力貳分，終生只能從事輕便工作」等語，亦合於系爭第2-4-7級顯著障害之描述，並符合失能給付標準表第12-27項第7等級「ㄧ下肢遺存顯著運動障害」（下略稱系爭第12-27-7級障害）之要件。
本件涉及醫學專業判斷，依保險法第54條第2項規定，伊就系爭傷勢符合系爭第2-4-7級障害、第12-27-7級障害要件，已盡舉證之責，而上訴人無法提出有利於其之證據，自應為伊有利之解釋。詎經伊申請理賠，上訴人卻僅依系爭失能給付標準表第2-5項第13等級、第12-29項第11等級（下略稱系爭第2-5-13級病變、第12-29-11級障害）給付伊27萬元，而未給付其餘46萬元保險金。爰依強制汽車責任保險契約之法律關係（下稱系爭契約關係）、強制汽車責任保險法（下稱強保法）第25條第3項規定，求為命上訴人應給付伊46萬元本息之判決（原審判命上訴人如數給付，上訴人不服，提起上訴，其餘未繫屬本院，不予贅述）。並答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：系爭失能給付標準表就失能給付標準認定，與農民健康保險有間，被上訴人雖受有系爭傷害，惟腓神經非屬中樞神經，不符合系爭第2-4-7級障害要件，勞保局5163號函不應作為失能給付之審定依據；且觀諸勞保局114年7月14日保農給字第11413032320號函（下稱勞保局2320號函）及所附資料，未認定被上訴人之右側髖關節、膝關節有何運動障害情事，不符合系爭第12-27-7級障害所列：「一下肢三大關節（髖關節、膝關節、踝關節）均遺存顯著運動障害」之要件。而臺中榮總113年10月1日中榮醫企字第1139922744號函（下稱中榮2744號函）固就被上訴人屬一下肢遺存顯著運動障害之認定，然與前開要件有違，難據為符合系爭第12-27-7級障害之佐證，被上訴人此部分請求，應屬無據等語，資為抗辯。上訴聲明：如主文所示。
三、兩造於審理中不爭執事項（見本院卷第83至85、124頁，本院依判決格式修正或增減文句或依爭點論述順序整理內容）。
㈠被上訴人於109年11月21日與上訴人所承保系爭車輛（由訴外人○○○駕駛）發生系爭事故。
㈡被上訴人因系爭事故經臺中榮總診斷為創傷性右側腓神經損傷。
㈢上訴人於112年2月17日給付被上訴人10萬元，另於114年5月23日給付被上訴人17萬元。
㈣倘被上訴人請求理由時，關於利息自112年4月10日起算。㈤中榮2744號函文敘明：「㈠病人為右側腓神經損傷，非中樞神經系統障礙。…」等語（見原審卷第189頁）。
以上雙方所不爭執之事實，並有臺中市政府警察局道路交通事故當事人登記聯單、診斷證明書、上訴人之112年3月31日富保法字第1120004731號函、被上訴人之○○郵局郵政存簿儲金簿、中榮2744號函文為證（見原審卷第19至27、69、189頁），應堪信為真正，上開事實，本院均採為判決之基礎。
四、本院得心證之理由：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（參見最高法院17年上字第917號原判例要旨）。依兩造不爭執事項第㈠、
㈡、㈤項所示，足見被上訴人確因系爭事故受傷，致其受有「創傷性右側腓神經損傷」之傷勢。被上訴人主張系爭傷勢符合系爭第2-4-7級障害、第12-27-7級障害云云，為上訴人所否認，並抗辯：系爭傷勢僅符合系爭第12-27-7級障害，則就系爭傷害是否符合系爭第2-4-7級障害、第12-27-7級障害等情，自應先由被上訴人負舉證之責。
㈡經查：
⒈保險法第54條第2項固規定：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號原判例要旨參 照）。從而，倘契約文字已清楚表現當事人之真意，自不 得曲解契約文意。本件兩造間關於上訴人就被上訴人所受系爭傷勢，應依第7條及第25條第1項規定，給付保險金之責任，並依系爭失能給付標準表約定給付乙情，堪予確定，應無保險法第54條第2項所稱之疑義。
⒉系爭傷勢不符合系爭第2-4-7級障害之程度：
⑴查系爭第2-4-7級就「障害狀態」及「審核基準」分別規定
：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」、「中樞神經系統係指腦及脊髓構造。…」等語（見原審卷第87至88頁），已明文侷限於中樞神經系統。
而參見中榮2744號函之說明二業已敘明：「…㈠病人（即被上訴人）為右側腓神經損傷，非中樞神經系統障礙。」等語（見原審卷第189頁），足認被上訴人所受「右側腓神經損傷」不符合系爭第2-4-7級障礙所定「中樞神經系統」之文義，被上訴人此部分主張，應屬無據。
⑵系爭診斷證明乃臺中榮總依被上訴人病歷之內容所出具，
未要求診斷醫師依系爭失能給付標準表為審核，自不得逕以系爭診斷證明上之文字記載，而認其符合系爭失能給付標準表之障害項目。又參見勞保局113年9月30日保農給字第11313030970號函之說明三敘明：「查王江秀鑾女士前因右側腓腸神經受傷致神經障礙申請農保身心障礙給付…惟因身心障礙程度不明，本局曾請王江秀鑾女士補具障礙部位最近3個月內肌電圖、神經傳導檢查報告，又因障礙狀態與等級涉及專業醫理判斷，故依農保條例第38條規定，將王江秀鑾女士之身心障礙診斷書及相關神經檢查報告送請本院特約專科醫師審查，據醫理見解略以：右踝乏力（2分）、垂足、扶丈行走，符合第2-4項第7等級。據此，本局經綜合考量其全部症狀，核定其身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第2-4項第7等級。」等語（見原審卷第165至167頁），可見勞保局為綜合判斷時，未考量農保失能給付標準表第2-4項第7等級已明定「中樞神經系統」之定義，僅以系爭診斷證明之醫理見解而核定被上訴人之身心障礙程度符合農保失能給付標準表第2-4項第7等級，即與事實不符，要無足取。
⑶況強保法與農民健康保險條例，係為不同之目的而頒佈，
本非當然得比附援引，是被上訴人援引高雄高等行政法院109年度訴字第281號判決見解（見原審卷第103至104頁），主張兩造應受勞保局5163號函文拘束云云，因該案具體案例情形與本件所涉事實有所不同，難以比附援引。
⒊系爭傷勢不符合系爭第12-27-7級障害之程度：
⑴系爭第12-27-7級就「障害程度」及「審核基準」分別規定
：「一下肢遺存顯著運動障害者。」、「…三、『一下肢遺存顯著運動障害』，係指一下肢各關節遺存顯著運動障害，符合下列情況之ㄧ者：㈠一下肢三大關節均遺存顯著運動障害，及該足五趾均喪失機能者。㈡一下肢三大關節均遺存顯著運動障害者。」，足見失能給付標準表對於「一下肢遺存顯著運動障害者。」之定義，已甚明確，實無另作他解之空間。⑵又強制險給付標準第3條第3項第3款規定：「第一項各等級
失能程度之給付標準如下：…七、第七等級：新臺幣七十三萬元。八、第八等級：新臺幣六十萬元。…十一、第十一等級：新臺幣二十七萬元。…」，且系爭第12-28項次、第12-29項次就「障害程度」及「失能等級」分別規定：
「一下肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動障害者。」（失能等級：8）、「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者。」（失能等級：11）等語（見本院卷第119至120頁），足見系爭第12-27-7級障害之文字用語，與系爭第12-28項次、第12-29項次使用「一下肢三大關節中，有二（或一）大關節…」等加註文字而有所區隔，及關於關節之失能程度，自重至輕依序為「7」、「8」、「11」，故由失能給付標準表內容一體觀察，系爭第12-27-7級障害約定即應如上所載，應指一下肢三大關節均遺存顯著運動障害，非指一下肢任一關節遺存運動障害即達該7等級之失能程度。
⑶復觀諸勞保局2320號函及所附特約專科醫師審查之相關資
料影本（見本院卷第61至67頁），可認被上訴人之右側下肢之髖、膝關節肌力均為5分、踝關節肌力僅為2分，倘依被上訴人之主張，及中榮2744號函所述：「右側腓神經損傷造成右側腳踝背屈無力，根據113年8月7日病歷記載，背屈肌力約壹至貳分之間，行走不便，屬『一下肢遺存顯著運動障礙』」等語（見原審卷第188頁），遽認系爭第12-27-7級障害約定應解釋為一下肢任一關節遺存顯著運動障害，上訴人均應理賠該7等級保險金73萬元，豈非認失能程度較輕者同樣可請求較高額之保險金？此顯非失能給付標準表之原意，是被上訴人之主張並不可採。
⑷基上，系爭失能給付標準表對於下肢機能障礙之保險事故
已明確約定，無未臻周詳而有疏失之情事，本院無從以補充解釋之方法予以填補之餘地，而本件被上訴人僅係右踝關節遺留顯著運動障礙，其右髖、膝關節並無遺存顯著運動障害，尚不符合一下肢三大關節均遺存顯著運動障害，自不符合請領系爭第12-27-7級障害之保險給付要件。是上訴人已依系爭第12-29項次約定第11等級，給付失能給付27萬元（見兩造不爭執事項第㈢項），則被上訴人主張其所受系爭傷勢符合系爭第12-27-7級障害之失能程度，請求上訴人應給付其餘保險金46萬元，並無可取，應予駁回。
五、綜上，被上訴人依系爭契約關係，及強保法第7條、第11條第1項第1款、第25條第1項、強制險給付標準第3條第3項第3款規定請求，併依強保法第25條第3項規定，請求上訴人給付46萬元本息，為無理由，不應准許。原審判命上訴人給付46萬元本息，並為准、免假執行之宣告，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院改判如主文第2項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本件判決結果並無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。中 華 民 國 114 年 10 月 15 日
民事第一庭 審判長法 官 劉長宜
法 官 吳昀儒法 官 郭玄義正本係照原本作成。不得上訴。
書記官 廖家莉中 華 民 國 114 年 10 月 15 日