臺中高等行政法院判決地方行政訴訟庭112年度簡字第5號
113年4月30日辯論終結原 告 張瑛瑛被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 李振全
魏敏育上列當事人間給付勞工保險費事件，原告不服勞動部112年9月22日勞動法訴一字第1120009174號訴願決定書（下稱訴願決定），提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為訴外人子盛企業有限公司（下稱訴外人）所投保勞工保險之被保險人，其於民國110年10月5日工作時，因欲移動電風扇而被打碎左手拇、食指，致受有「左手第一遠端指骨及第二中段指骨創傷性截肢（含骨骼、肌腱及神經受損）」（另有記載為「左手第一遠端指骨及第二近端指間關節創傷性截肢」）等傷害（下稱系爭職業傷害），已依勞工保險條例（下稱勞保條例）第34條第1項規定領取110年10月8日起至111年1月31日期間（共116日）之職業傷害補償費。嗣原告於111年5月30日，以同一傷病向被告申請自111年2月1日至111年6月30日期間職業傷害補償費，被告以111年10月5日保職傷字第11160253210號函（下稱原處分）核定原告得請領自111年2月1日起至111年3月18日（共46日）之職業傷害補償費，金額計新臺幣（下同）25,760元，其餘所請期間不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部112年3月31日勞動法爭字第1120003205號爭議審定書（下稱爭議審定書）審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部以訴願決定駁回其申請，原告仍不服，提起本件訴訟。
二、原告主張略以：
1、原告於111年6月14日申請勞工職業災害保險之續保，並於同年6月15日（原告誤載為6月16日）生效。職業災害保險續保的先決條件是職災勞工於醫療期間離職繼續參加勞保，被告既已核保，證明原告確實係在醫療期間內續保，且於111年6月間仍在復健中。
2、原告左手是永久失能而非短暫可恢復之失能，其失能等級已達第8級，失能比例為65.52%，原告因而於110年12月申領勞保失能給付，且原告之工作須雙手進行，其失能已經造成無法回復原有工作能力，被告沒有考慮到原告此次受傷後，左手連一根尺也抓不住，能夠勝任的工作很少，其所參考之函釋與職災勞工保護法規牴觸而無效。原告曾詢問其截肢手術之主刀醫師何時方得恢復，主刀醫師說因人而異，有人神經受損有些人神經未受損；原告亦已檢附就診醫院復健科醫師開具之診斷證明書，證明其身體狀況，111年2月起原告仍持續至醫院做復健，過程非常辛苦，111年5月底職能治療師還告知原告復健還要半年，該段期間應該要給付原告勞工保險之傷病給付。又參考保險法第54條之規定，被告應作有利於被保險人之解釋，勞工保險也應適用此原則，故不應受限於一般醫理見解，何況該醫理見解係稱原告可恢復至受傷前之工作能力，被告雖宣稱應客觀判斷是否「不能工作」，卻主觀、官僚地逕行否定原告提出之診斷證明等文書，未考慮復健過程已經超過醫理見解所認定之6至8週，且不應僅以住院與否作為是否不能工作之判定。原告既然已經失能，就是永久失能，原告左手第3指也有僵直情形，因為靠藥物與不斷復健才勉強能彎曲，因而沒有申請殘障手冊。被告一方面核定給原告第八級之失能等級，一方面卻又稱原告在111年1月21日後只要在強化職能治療6至8週即可恢復至原有功能，其說詞顯有矛盾。
3、原告於復健期間勤跑醫院且在家按摩，所花費時間更長，雇主從111年2月起就不再給付薪資，對於後續復健期間應給予的傷病給付始終不願承認，也沒有因此而被裁罰；且111年2至6月間不依法給有薪資的公傷病假而只願意給無薪資的事假，間接影響被告核給傷病給付之態度，每次都只給一點點還沒完沒了。訴外人雖要求原告回去工作但原告擔心右手也會受傷所以拒絕，當時因為在治療期間所以也沒有去找其他工作，嗣原告於111年6月15日離職，公司會計告知前4個月給付的全薪只是幫忙墊付，要求抵充歸還，因原告本件請求之金額還會被雇主抵充，原想放棄，但為求真理而提起本件訴訟。又原處分見解恰巧成為原告與訴外人之薪資補償訴訟中訴外人答辯之護身符，且原告事後始知悉訴外人有投保員工團體保險，卻不願意為原告申請理賠等語。
4、並聲明：訴願決定及原處分均撤銷；被告應給付原告111年3月19日至111年6月30日合計58,240元之勞工保險職業傷害補償費。
三、被告則以：
1、職業災害勞工於職災醫療期間終止勞動契約而退保者，得繼續參加勞保，係為保障勞工後續請領保險給付權益而為之規定，其醫療期間與職災傷病給付所稱因傷病致不能工作期間適用情形並不相同，先予敘明。勞保條例第34條第1項明文職業傷病給付係以因傷病致「不能工作」為請領條件，所謂不能工作係指勞工因遭遇職業傷病無法從事工作之客觀狀態；而勞工保險失能給付以治療後症狀固定，經全民健保特約醫院診斷為永久失能，並符合勞保失能給付標準規定為請領條件，兩者有所不同。原告雖因身體局部失能而領取失能給付，然並非完全喪失工作能力，不得以其符合請領失能給付標準即得認定其無法工作。另保險法第174條規定社會保險應另以法律定之，勞工保險為社會保險，保險法第54條等相關規定於勞工保險並不適用。
2、又是否因傷病致「不能工作」，涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由原告主觀認定，蓋因個人主觀感受不一且無法證實，其能否繼續工作與個人是否有工作之意願亦有相關，不能僅憑原告主觀感受即認定其無法從事工作，基於勞工保險之公平給付，自應以勞工遭遇職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之要件，方符保障勞工生活、促進社會安全之目的；而客觀診療事實之認定，除以原告檢附之診斷書等書面資料外，若有必要得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關病歷等診療紀錄，並徵詢專科醫師之專業意見，作為行政裁量之基礎。本案經勞動部特約專科醫師就原告申請書件、診斷證明書及相關醫療紀錄等資料為全部事實基礎詳予審查，並敘明醫理判斷、認定理由，咸認原告因110年10月5日事故所患，於111年1月21日之後再強化職能治療6至8週，應可適應並恢復至110年10月5日前之工作能力，故認為給付至111年3月18日（共162日）已為合理，後續申請無理由。查被告委託之醫師均為衛生福利部審定合格之專科醫師，渠等除執行日常醫師職務外，亦負責審查全國勞工保險給付案件、提供專業醫理意見，渠等廣泛接觸相關案件又具有經驗，所為判斷公平、客觀而可信。
3、另勞保條例第34條第1項之請領要件為：因執行職務而致傷害或職業病；不能工作；未能取得原有薪資；正在治療中等。前揭醫理記載所稱6至8週可恢復一般工作能力，並非指恢復至「同等」之工作能力，此與何時開始復健無關。工作能力雖有減損，但仍可從事一定之工作，即不符合「不能工作」之法定要件。原告自稱「無意願再回去工作」、「也沒想要去找其他工作」等，可認其非屬「不能工作」。從而，被告參考醫理見解後，依法定職權及審查程序所為原處分，於法並無違誤。
4、至於原告如認為其職業災害補償或公傷病假等勞動基準法之權益受損，應恰工作所在地勞工行政主管機關協處，原告認為與本件傷病給付之核定有關，顯係誤解法令等語，資為抗辯。
5、並聲明：原告之訴駁回。
四、如事實概要欄所述之事實，除下列爭點外，其餘皆為兩造所不爭執，並有原處分、訴願決定（本院卷第27-28、31-36頁）、爭議審定書、國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大雲林分院）110年12月3日診字第1101224883號診斷證明書、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）111年7月28日診斷書、天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）111年7月29日醫字第1110729-048號診斷證明書（臺灣雲林地方法院112年度簡字第23號卷〈下稱原卷〉第23-26、29、31、33頁）、勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞保局特約審查醫師（012）審查意見、勞保局特約審查醫師（A03）審查意見、職災傷病給付/照護補助受理審核清單、臺大雲林分院111年5月10日診字第1110567626號診斷證明書、若瑟醫院111年4月29日醫字第1110429-024號診斷證明書、彰基醫院111年6月21日診斷書（非訴訟用）、若瑟醫院111年7月2日醫字第1110702-017號診斷證明書、臺大雲林分院111年3月11日診字第1110313932號診斷證明書、臺大雲林分院急診檢傷評估紀錄、若瑟醫院門診病歷單、彰基醫院復健醫學部診療紀錄〈病歷聯〉（訴願卷第24-2
6、27-30、31-39頁）等件在卷可稽，堪認為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告於111年3月19日至111年6月30日期間，已無住院之事實，則其以仍有復健及部分永久失能為由，申請該期間職業傷害補償費，有無理由？
五、本院之判斷：
(一)應適用之法令：
1、勞保條例-⑴第34條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……」⑵第36條：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」⑶第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」
2、勞工職業災害保險及保護法第103條第1項：「勞工保險被保險人於本法施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故，其本人或受益人已依勞工保險條例規定申請保險給付者，同一保險事故之保險給付仍適用勞工保險條例規定；……。」
3、勞工保險條例施行細則第6條第2項：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」
4、行為時勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）-⑴第1條：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」⑵第2條：
「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」⑶第3條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
(二)被告依據勞保局特約審查醫師之醫理見解所為之原處分，有其判斷餘地，且查無裁量瑕疵，應予維持：
1、勞保條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病，無法從事工作之客觀狀態而言。勞工是否因職業傷害以致「不能工作」乙節，涉及職業傷病之種類、程度、治療及復健等因素，須依診療病歷及醫學專業而為專業判斷，並非保險人或設勞工保險監理會之行政人員所能逕予認定；是否「不能工作」亦非任憑被保險人（勞工）之主觀意願決定，蓋因個別勞工之主觀感受不一，就傷痛忍受與工作意願，個別差異懸殊，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭逢職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之條件，始符勞工社會安全之目的。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，雖未返回工作崗位，即非「不能工作」，自難認與勞保條例第34條第1項之請求補償要件相符。復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：(1)行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。(2)法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。(3)對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。(4)行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。(5)行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。(6)行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。(7)作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。(8)行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，為增加職權認定之準確性，勞保條例第28條授權保險人（即被告）為審核保險給付，得向相關就診醫院調閱病歷等；亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。因此，被告對於原告是否符合勞保條例第34條第1項規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之判斷。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮（本院105年度簡上字第15號判決參照）。
2、經查，原告申請自111年2月1日起至6月30日之職業傷害補償費後，被告曾2度提供原告於臺大雲林分院、彰基醫院及若瑟醫院之病歷供勞保局特約審查醫師審視，結果分別略以：「1、該員於111.1.21之後，再強化職能復健6～8週後，應可適應並可恢復至110.10.5之前的工作能力。2、即可同意給付至111.3.18。」（代號012醫師）、「……一般傷口約2-4週可癒合，其後神經痛之休養及復健約三個月，原核付116日職災又補付000-0-0-000-0-00共46日合計162日職災已足以癒合及復健可恢復工作，其截肢部分當可另申請職災失能給付。」（代號A03醫師）等語，有審查意見2份附卷可稽（見訴願卷第24-26頁）。核上開2名審查醫師均為一般外科醫師，代號012醫師另專長消化外科與重症外科，有被告113年1月30日保職傷字第11313003340號函及限閱之A03醫師資料1份在卷可佐，渠等審視原告完整病歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信。而細繹上開審查意見，特約審查醫師偕認原告雖因系爭職業傷害有截肢之情形造成部分失能，但休養至111年3月18日時，已恢復工作能力，被告據此醫理判斷所為之原處分，有其判斷餘地，且經審理後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以尊重。
3、原告雖主張自己於復健期間無法工作等語，經觀以其提出之臺大雲林分院110年12月3日診斷證明書（見原卷第29頁），係記載自110年10月5日受傷日起建議休養4個月（換算休養至111年2月4日）；另彰基醫院111年7月28日診斷書、若瑟醫院111年7月29日診斷證明書（見原卷第31、33頁），則均記載原告之左手無法工作，換言之，原告尚非完全無法勞動，此由彰基醫院診斷書另記載「患者稱自己右手可從事接電話等工作」等自明。是以，原告提供之診斷證明書等證據，並無從推翻前揭醫理判斷，而為有利於己之認定。
(三)原告自111年3月19日起，仍可返回訴外人公司任職而取得原有薪資，自不得主張自己有部分失能情形，遽認有「不能工作」之結果：
1、勞保條例第34條第1項所稱「以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決要旨參照）。原告雖主張於系爭職業傷害後，能夠勝任的工作很少，已有不能工作（包含無法取得原有薪資）之情形等語，惟其亦自承此次受傷後，因為害怕再次受傷所以不願返回原雇主那邊工作（見本院卷第104-10
5、115頁）。準此，訴外人雖未同意給予原告公傷病假，但亦未拒絕原告返回原職場並仍發給原有薪資，原告縱因手指部分失能之結果影響工作能力，因其未能證明返回工作崗位後原有薪資將受到損失，原告自不得僅因自認復健期間不能工作，即可依勞保條例第34條第1項之規定申請職業傷害補償費。
2、所謂「失能補助費」，依勞保條例第53條第1項規定，係「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者……」而言。原告主張其因系爭職業傷害而有部分手指失能，且已另就該部分申請失能給付之結果，為兩造所不爭執，核與前述不爭執之證據相符，堪以採信。惟失能補助費與職業傷害補償費不同，後者係對「不能工作以致未能取得原有薪資」期間之補償，僅針對該段不能工作期間的補償；而失能補助費係就針對永久失能的結果給予的一次性補助費，兩者有所不同，應分別判斷，這也是原告得以分別提出請求之原因。系爭職業傷害之結果，得請領職業傷害補償費之期間，業如前述，原告以其部分失能的結果，作為職業傷害補償費請求之依據，係混淆兩者區別，非可採信，且若依此邏輯，原告部分失能情形係永久性，豈非可永久請領職業傷害補償費，其間不合理之處甚為明顯。
(四)又勞保條例對職業傷害補償費已訂有發給標準，被告係依勞保條例第34條第1項、第36條、第28條及傷病審查準則等為其審核之依據，與一般私人間保險契約有別，原告主張本件應適用保險法第54條第2項，容有疑義。何況本件爭執事項在於被告判斷餘地之當否，並非保險契約內容不明確之解釋，故亦無從依保險法第54條判斷之可能。至於原告與訴外人間有關給付薪資、抵充等爭執衍生之民事訴訟，與本件訴訟當事人不相同，且彼此判斷互為獨立，原告就該部分之陳述，不影響本件判決，附此敘明。
(五)綜上所述，對於原告依勞保條例第34條第1項、第36條提出職業傷害補償費之申請，原處分僅同意補償至111年3月18日止，自111年3月19日起至同年6月30日期間之申請，則予以駁回，其判斷並無不當，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷訴願決定及原處分，並給付58,240元於己，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。
七、結論：原告之訴為無理由。中 華 民 國 113 年 5 月 14 日
法 官 張佳燉
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 113 年 5 月 14 日
書記官 周俐君