臺中高等行政法院判決地方行政訴訟庭113年度簡字第130號
115年1月13日辯論終結原 告 陳安妮訴訟代理人 張正勳律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 李振全上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服被告民國112年10月11日保職簡字第112021314968號函、勞動部113年2月27日勞動法爭字第1120025365號保險爭議審定書、113年10月15日勞動法訴一字第1130007452號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按「(第1項)訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。(第2項)被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111條第1、2項定有明文。本件原告起訴原聲明：「㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡訴訟費用由被告負擔。」嗣追加聲明：「被告應給付原告新臺幣（下同）1萬4962元」，被告表示無意見(見本院卷第82頁)，視為同意其追加，應予准許。
二、事實概要：原告為訴外人上品綜合工業股份有限公司之勞工保險被保險人，於民國110年12月9日上班途中發生車禍事故(下稱系爭車禍)，以其受有「右側髕骨骨折」、「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」等傷情，申請110年12月9日至110年12月12日期間勞工保險職業傷害傷病給付(下稱職業傷病給付)，經被告以112年9月26日保職傷字第11210106330號函核定所患「右側髕骨骨折」按職業傷害辦理，所請職業傷病給付自不能工作之第4日即110年12月12日給付1日，另所患「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」核屬普通傷病在案(下稱被告112年核定結果)。原告不服，申請審議，經勞動部以113年1月17日勞動法爭字第000000000000號保險爭議審定書審定不受理(下稱勞動部113年保險爭議審定書)。嗣原告以系爭車禍之同一事故致受「多重外傷併軟組織挫傷、腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」等傷情為由，申請112年2月25日至同年3月10日期間之職業傷病給付。被告依醫理見解審查後，以112年10月11日保職簡字第112021314968號函核定原告所患「多重外傷併軟組織挫傷」為職業傷害，惟申請職業傷病給付之期間不合理，不予給付；另所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」按普通傷病辦理，所請傷病給付期間住院未滿4日，依勞工保險條例第33條規定，不予給付(下稱原處分)。原告不服，申請審議，經勞動部以113年2月27日勞動法爭字第1120025365號審定書審定駁回(下稱審定決定)，原告再提訴願，經勞動部以113年10月15日勞動法訴一字第1130007452號訴願決定駁回(下稱訴願決定)。原告仍不服，於法定期間內提起本訴。
三、訴訟要旨：㈠原告主張：
⒈原告對於系爭車禍之發生並無可歸責事由，相關刑事告訴
亦經法院判決確定，依勞工職業災害保險職業傷病審查準則(下稱審查準則)第4條第1項規定，因系爭車禍所受體傷及衍生性併發症，都應視為職業傷害。依彰濱秀傳醫院之診斷證明書記載，原告因外傷造成腰椎椎間盤移位、神經根壓迫而於進行神經阻斷手術，足證原告在系爭車禍後，有因併發症而進行神經阻斷手術，此部分醫療自應視為係職業傷害之治療。依原告於111年1月10日後至骨科診所之病歷記載可知，原告在系爭車禍後有腰椎脊椎滑脫(spondylothesis)之情形，此與彰化秀傳醫院診斷證明書上所載「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」等傷害是否有關、該等傷害是否為系爭車禍衍生之併發症，顯有疑義，被告未進行調查即認定原告所受者為普通傷病，尚嫌速斷。
⒉原告在系爭車禍後未受其他獨立因素影響即被診斷有「多
重外傷併軟組織挫傷、腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」等傷，顯見該等傷害均為系爭車禍所造成，二者間具有因果關係。本件原告係依彰化縣基督教醫療財團法人二林基督教醫院(下稱二林醫院)出具之診斷證明書向被告申請職業傷病給付，被告未向該院函詢原告所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」是否為系爭車禍之併發症，即認定該等症狀為普通傷病，顯然不當。又依110年12月9日之急診檢傷單及護理紀錄，原告在系爭車禍後之住院治療期間有雙膝疼痛、頸部疼痛、從腰部以下發麻等病徵，出院病歷摘要亦記載原告疑似頸椎神經根傷害(suspect C-spine nerve root injury)，堪認原告在系爭車禍中同時傷到膝蓋、背部及頸部，該受傷部位符合因車禍所造成之傷害機轉及部位，被告與勞動部所請特約醫師未敘明不採納實際參與原告治療醫師所為判斷之理由，亦未說明治療醫師之診斷有何錯誤，即認定原告所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」係普通傷病，違反經驗法則及論理法則。
⒊被告所持醫理見解固略載「原告於事故前即因腰椎退化及
頸椎痛持續就診…又據110年12月27日之核磁共振檢查結果為明顯退化、骨刺、狹窄、失去水分等退化現象」等語，惟被告並未具體說明為何受傷機轉和「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」不符合，且該核磁共振結果並非明顯退化、骨刺、狹窄、失去水分等退化現象。被告未就原告於系爭車禍前、後醫療紀錄之身體狀況變化進行比較，亦未進一步調查相關事證即遽認原告所患為普通傷病，違反行政程序法第36、38、39、40、41、43條等規定。⒋依二林醫院113年8月5日之診斷書、國軍臺中總醫院附設民
眾診療服務處神經外科之診斷書記載，原告因系爭車禍所受之傷害已較先前之狀態嚴重，實非被告112年核定結果所能涵蓋，從而有重為審認之必要。二林醫院負責醫治原告之醫師於112年6月28日對被告所為回覆單亦敘明「其(即原告)目前之病況與其車禍外傷間或許存在有其因果相關性」等語，被告未予詳查而作成原處分，應有違誤。
⒌聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⑵被告應給付原告1萬4962元。⑶訴訟費用由被告負擔。
㈡被告答辯：
⒈原告不服被告112年核定結果雖曾申請審議，但業經勞動部
審定不受理，因原告未提起訴願，故被告112年核定結果已經確定，原告爭執所受「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」等傷情為職業傷害，非本件行政救濟範疇。
⒉本件被告就原告之申請，已將相關就診病歷提供予專業醫
師審查、表示意見。專業醫師之醫理見解既敘明原告所患「多重外傷併軟組織挫傷」為職業傷害，惟申請職業傷病給付之期間不合理；另所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」按普通傷病辦理，則被告以原處分決定不予職業傷病給付，於法並無不合。對於原告所為申請，被告與勞動部既均依法委請專業醫師進行審查、提供醫理意見，相關認定應無疏漏或違誤，故無另送其他醫院鑑定之必要。
⒊聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。
四、本件應適用法規-勞工保險條例：㈠第2條：「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」㈡第33條：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」㈢第34條第1項前段：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病
不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…」
五、本院判斷：㈠前揭事實概要欄所載各情，除後述爭點外，未據兩造爭執，並有原處分、保險爭議審定書、訴願決定、原告111年2月22日工傷病給付聲請書及給付收據、原告112年4月13日勞工職業災害保險傷病給付/住院治療期間照護補助申請書及給付/補助收據、被告111年3月14日保職核字第111021032965號函、被告112年9月26日保職傷字第11210106330號函等附卷可證，堪信為真實。本件爭點為：⒈原告就同一事故所衍生之傷病，申請傷病給付是否應受被告112年核定結果、勞動部113年保險爭議審定書所拘束？⒉原告請求被告應依原告之申請作成給付原告1萬4962元之行政處分，有無理由？原告聲請再重新鑑定有無調查之必要？㈡原告請求被告依其申請，作成給付原告1萬4962元之行政處分，為無理由：
⒈勞工職業災害保險及保護法第103條第1項前段規定：「勞
工保險被保險人於本法施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故，其本人或受益人已依勞工保險條例規定申請保險給付者，同一保險事故之保險給付仍適用勞工保險條例規定…」於111年5月1日施行，本件原告係於111年2月22日向被告申請職業傷病給付，嗣又於112年4月13日以同一事故向被告再次申請職業傷病給付，故本件申請應適用勞工保險條例之規定，先予敘明。
⒉依行政程序法第36條：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」第41條第1項：「行政機關得選定適當之人為鑑定。」第43條：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」及勞工保險條例第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」等規定可知，於勞工保險條例所定之被保險人向被告提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有依職權調查證據之義務。
⒊由於人民所治療之傷害係屬職業傷害或一般性疾病均有可能，且合理醫療期間為何，涉及醫學專業領域之判斷，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於核定保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，須另外徵詢專科醫師之意見，此觀勞工保險條例施行細則第6條第2項：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。」之規定即明。據此，被告為審核本件爭議，自得依職權委請所聘專業醫師表示審查意見，用供佐參，而此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告之工作情形及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審認，於法即無不合。
⒋又行政法院審查行政機關所就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，自應予以尊重。而行政機關之專業判斷如無：⑴出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⑵有違一般公認之價值判斷標準；⑶違反法定之正當程序；⑷作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⑸出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⑹違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形(司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照)。準此而論，關於被告就勞工保險條例所定被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。
⒌經查，原告係於112年4月13日填具職業災害保險傷病給付申請書向被告申請本件職業傷病給付(見原處分卷第241頁)。被告於收受申請後即檢附原告病歷資料、全民健康保險就醫紀錄等，就原告主張所需審核之各點，即「㈠其所患『②腰椎椎間盤移位、③神經根壓迫』傷病，是否為110年12月9日事故所致或加重病情？是否可視為職業傷病？抑或屬自身疾病？㈡其所患『④多重外傷併軟組織挫傷、⑤腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、⑥右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫』傷病，是否為110年12月9日事故所致或加重病情？是否可視為職業傷病？抑或屬自身疾病？」等送請被告特約審查醫師提供醫理見解，醫師審查意見略以：「依原告全民健康保險就醫紀錄資料，其自109年1月2日起至110年7月23日，因腰椎退化性脊椎炎及頸椎痛持續就診10次以上，受傷機轉與『腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫』不符合，且110年12月27日X光及核磁共振檢查結果，已明顯有骨刺、狹窄、失去水份等退化現象，所患為普通疾患，亦非加重，與110年12月9日事故無關；另所患『多重外傷併軟組織挫傷』為110年12月9日事故所傷，惟申請112年2月25日至112年3月10日期間不合理，不予給付。」有審查意見表可參(見原處分卷第229頁)。原告不服，申請審議，勞動部亦將原告病歷資料送請其特約醫師審查、提供醫理見解，而醫師之審查意見略以：「依秀傳醫院110年12月9日急診病歷，工傷主要為右髕骨骨折，左膝擦傷，下肢瘀血，下肢、右手麻、下背痛，並無頸椎腰椎病變，右髕骨骨折前給付至110年12月12日為合理；訴願人110年12月27日核磁共振為骨刺狹窄，多節腰椎輕微椎間盤突出，椎間盤脫水等，均為慢性退化病變，與工傷無關；所患『腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫』，亦為退化病變，不會因輕微背傷造成；軟組織挫傷可視為工傷，2週應可痊癒，所請112年2月25日至112年3月10日期間職業傷病給付不合理，勞保局不再核付職業傷病給付並無不當。」此亦有醫師審查意見表附卷可參(見勞動部保險爭議審議案件卷第3頁)。
⒍綜合上開申請暨審查過程，及特約醫師之審查意見內容可知，被告或勞動部對原告所為申請，業已依勞工保險條例第6條第2項規定委請相關科別之醫師協助判斷是否符合職業傷害，審查醫師均一致認為原告所患「多重外傷併軟組織挫傷」雖為職業傷害，惟申請職業傷病給付之期間不合理，不予給付；另所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」則依普通傷病辦理。則本件原處分、爭議審定及訴願決定，核其認定過程及結果尚無逾越權限或濫用權力之情形，依前揭法文規定及說明，本院自應尊重其判斷餘地，而難認有何違法之情。是原告指摘被告未向二林醫院函詢原告所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」是否為系爭車禍之併發症、被告未就原告於系爭車禍前、後醫療紀錄之身體狀況變化進行比較，亦未為進一步調查相關事證即遽認原告所患為普通傷病，違反行政程序法所36、38、39、40、41、43條規定；被告與勞動部所請特約醫師未敘明不採納實際參與原告治療醫師所為判斷之理由，亦未說明治療醫師之診斷有何錯誤即認定原告所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」係普通傷病引起，已違反經驗法則及論理法則等云云，均無可採，原告請求被告依其申請，作成給付原告1萬4962元之行政處分，並無理由。
㈢原告就同一事故所衍生之傷病申請職業傷病給付，應受被告1
12年核定結果及勞動部113年保險爭議審定書所拘束，本件無再為鑑定之必要：
⒈按「本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。」「書面之行政處分自送達相對人及已知之利害關係人起；書面以外之行政處分自以其他適當方法通知或使其知悉時起，依送達、通知或使知悉之內容對其發生效力。」「行政處分未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效者，其效力繼續存在。」為行政程序法第92條第1項、第110條第1項、第3項所明定。是行政處分於生效後，即產生規制作用，並非以行政處分確定為前提，且未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效者，其效力繼續存在。而其他行政機關或法院作成裁決時，對於先前行政處分所確認或形成的法律關係，原則上應加以尊重及承認，以該既定的法律關係，作為本次行政處分或判決之基礎構成要件事實，此即行政處分之構成要件效力。故行政法院於撤銷訴訟雖有權對行政處分為適法性審查，惟審查對象僅限於作為本次撤銷訴訟程序標的之行政處分，若其先決問題涉及另一行政處分是否合法時，而該行政處分未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效者，則基於上述構成要件效力，仍不能逕行否定該行政處分之效力(最高行政法院101年度判字第676號判決意旨參照)。
⒉原告前於111年2月22日以其因系爭車禍受有「右側髕骨骨折」、「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」等傷情，向被告申請110年12月9日至110年12月12日期間之職業傷病給付，被告審查相關病歷資料及特約醫師之醫理意見後核定所患「右側髕骨骨折」按職業傷害辦理，所請職業傷病給付自不能工作之第4日即110年12月12日給付1日，另所患「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」核屬普通傷病。原告不服，申請審議，經勞動部113年保險爭議審定書審定不受理，此有原告111年2月22日勞工保險傷病給付申請書及給付收據(見原處分卷第1頁)、勞動部113年保險爭議審定書(見訴願卷第56至58頁)在卷可參。由於原告收受審定書後並未提起訴願，從而被告112年核定結果及勞動部113年保險爭議審定書均已確定，而具有形式存續力及構成要件效力。
⒊原告於112年4月13日更以其因系爭車禍致受「多重外傷併軟組織挫傷、腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」等傷病為由，再次向被告申請自112年2月25日至112年3月10日止之職業傷病給付。由於此次申請職業傷病給付之傷害為前次申請之傷病即「右側髕骨骨折」、「腰椎椎間盤移位、神經根壓迫」之延伸，且原告亦主張此次申請所據之傷害與前次申請之傷病間具關聯性(見本院卷第220頁)，則依上述說明，原告所為本件職業傷病給付之申請自應受被告112年核定結果及勞動部113年保險爭議審定之構成要件效力所拘束。何況被告對於原告所為申請已恪守法定審查程序，且被告係在審酌原告之病歷資料、全民健康保險就醫紀錄及特約醫師之專業醫理建議後作成原處分，業如前述。是本件被告審酌後核定原告所患「多重外傷併軟組織挫傷」為職業傷害，惟申請職業傷病給付之期間不合理，不予給付；另所患「腰椎第二節至薦椎第一節小面關節症候群、右側腰椎第三節至第四節滑液囊腫」按普通傷病辦理，所請傷病給付期間住院未滿4日，依勞工保險條例第33條規定不予給付，並無違誤，自無另為鑑定之必要。
六、結論：㈠綜上所述，原處分否准原告所為職業傷病給付之申請，核無
違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請撤銷，並請求被告作成給付原告1萬4962元之行政處分，均無理由，應予駁回。
㈡兩造其餘攻防及舉證，於判決結果不生影響，無庸逐一論述，附此敘明。
㈢原告之訴無理由，訴訟費用應由原告負擔。
中 華 民 國 115 年 1 月 30 日
法 官 李嘉益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 115 年 1 月 30 日
書記官 葉郁庭