臺中高等行政法院判決地方行政訴訟庭113年度簡字第50號114年8月6日辯論終結原 告 黑正亮被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 陳麗芬上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部113年2月23日勞動法訴一字第1120017966號訴願決定書，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、事實概要：原告為台中市推銷員職業工會勞工保險被保險人，從事推銷手機工作，其於民國110年7月15日於客戶家門前跌倒致左側拇指掌骨骨折併大魚際肌撕裂，已向被告請領110年7月18日至110年8月6日及110年8月8日至110年10月8日期間，共82日計新臺幣（下同）73,087元之職業傷害傷病給付在案。原告以上述傷勢未癒，分別於111年7月18日、111年12月30日繼續申請110年10月9日至111年7月18日、111年7月19日至111年12月30日期間之職業傷害傷病給付。經被告審查後，以112年3月27日保職簡字第111021679376號函核定准予給付110年10月9日至110年11月29日共52日計46,348元之職業傷害傷病給付，餘所請期間（110年11月30日至111年7月18日）不予給付（下稱原處分1）、以112年4月7日保職簡字第112021039927號函核定後續所請期間（111年7月19日至111年12月30日）傷病給付不予給付（下稱原處分2）。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以112年7月21日勞動法爭字第1120009341號審定書（下稱爭議審定）審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部以113年2月23日勞動法訴一字第1120017966號決定書（下稱訴願決定）駁回其訴願，原告仍不服，提起本件訴訟。
二、原告之主張及聲明:㈠主張要旨：
原告於110年7月15日因執行業務時跌倒受傷，迄今仍在復健治療。原告申請職業傷害傷病給付均附帶有佑民醫院復健科醫師診斷證明書及員生醫院復健科醫師診斷證明書，證明原告仍需要合理治療與復健，被告如函文說明有洽調本人就診醫院之病歷資料，應可查明原告至今還在持續復健治療中。
㈡聲明：
⒈原處分1、2、爭議審定及訴願決定均撤銷。
⒉被告應就原告申請職業傷害傷病給付作成核給原告110年11月
30日至111年12月30日之職業災害傷病給付31萬940元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
按被保險人所患傷病是否恢復工作能力，涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋因個別勞工之主觀感受不一，就傷痛忍受與工作意願，個別差異懸殊。據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為審核之參據。且被告據上開規定委請專業之審查醫師均為衛生福利部審定合格之專科醫師，除執行自身日常醫師職務外，負責審查全國勞工保險給付案件，提供專業醫理意見，廣泛接觸相關案件，而具經驗性，其判斷係屬公平、客觀。又被保險人所患之傷病經治療後經醫學專業審定已具從事一般工作能力，縱仍持續接受治療或復健，即已不符上開條例所定「不能工作」之法定要件。本件原告申請110年10月9日至111年7月18日及111年7月19日至111年12月30日期間職業傷害傷病給付，經被告及勞動部特約專科醫師就原告主張、診斷證明書、就診病歷及影像檢查為基礎審查，提供醫理專業判斷、認定理由，認原告因110年7月15日事故所致傷病，休養給付至110年11月29日止（連前已給付82日合計共134日）已為合理，後續申請期間應不予給付，故被告所為處分於法並無違誤。
㈡聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：本件如事實概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有原告分別於111年7月18日、111年12月30日申請之職業傷害傷病給付申請書、員榮醫療社團法人員榮醫院（下稱員榮醫院）112年2月27日員榮字第1120076號函暨原告病歷資料、佑民醫療社團法人佑民醫院（下稱佑民醫院）112年3月1日(112)佑院務病字第1120300001號函暨原告病歷資料、被告特約專科醫師112年3月15日之審查意見、原處分1、2、被告特約專科醫師112年5月23日之審查意見、爭議審定及訴願決定（見原處分卷第1至214、223至239頁）等附卷可稽，應可認定為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告以同一傷病繼續申請110年11月30日至111年12月30日期間之職業傷害傷病給付，有無理由？經查：
㈠按111年5月1日施行之勞工職業災害保險及保護法第103條第1
項前段規定：「勞工保險被保險人於本法施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故，其本人或受益人已依勞工保險條例規定申請保險給付者，同一保險事故之保險給付仍適用勞工保險條例規定」。勞工保險條例（下稱勞保條例）第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…」；勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」。
㈡原告繼續申請110年11月30日至111年12月30日期間職業傷害傷病給付，無理由：
⒈勞保條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業
傷病，無法從事工作之客觀狀態而言。勞工是否因職業傷害以致「不能工作」乙節，涉及職業傷病之種類、程度、治療及復健等因素，須依診療病歷及醫學專業而為專業判斷，並非保險人或設勞工保險監理會之行政人員所能逕予認定；是否「不能工作」亦非任憑被保險人（勞工）之主觀意願決定，蓋因個別勞工之主觀感受不一，就傷痛忍受與工作意願，個別差異懸殊，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭逢職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之條件，始符勞工社會安全之目的。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，雖未返回工作崗位，即非「不能工作」，自難認與勞保條例第34條第1項之請求補償要件相符。復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：（1）行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。（2）法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。（3）對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。（4）行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。（5）行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。（6）行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。（7）作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。（8）行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，為增加職權認定之準確性，勞保條例第28條授權保險人（即被告）為審核保險給付，得向相關就診醫院調閱病歷等；亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。因此，被告對於原告是否符合勞保條例第34條第1項規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之判斷。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮（本院105年度簡上字第15號判決意旨參照）。
⒉經查，原告續申請110年11月30日至111年12月30日期間職業傷害傷病給付，涉及醫理之專業領域，自非被告之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷證明書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師之醫理見解，而依上開勞保條例第28條及同條例施行細則第6條第2項之規定，被告或勞動部審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，及得通知出具診斷證明書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，並審酌相關病歷、檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為審核之依據。而本件被告前曾2度將原告於員榮醫院、佑民醫院就診之病歷資料全案送請被告特約專科醫師審查，結果分別略以：「原告上揭所患為110年7月15日事故所致，依病歷記載至110年11月29日已緩解，依病情同意給付至110年11月29日可恢復工作」（被告特約審查醫師代號011於112年3月15日所出具之醫理見解，見原處分卷第203頁）、「原告因110年7月15日事故所致之傷害，給付134日（即已給付82日+52日）已可敷需求，無再給付之依據」（被告特約審查醫師代號012於112年5月23日所出具之醫理見解，見原處分卷第223至224頁）。嗣再經勞動部特約專科醫師代號A03審查原告上開病歷資料後，於000年0月0日出具醫理見解略以：依員榮醫院110年7月19日門診病歷記載，原告主訴110年7月15日跌倒左拇指痛，診斷為拇指掌骨扭傷，並無骨折或肌腱斷裂，依拇指掌骨扭傷而言，勞保局核付至110年11月29日已足敷需求，不再核付為合理」等語（見爭議審定卷密封袋內之醫師審查意見）。可見勞動部及被告特約專科醫師，均就原告之相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，渠等審視原告完整病歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信，被告據此醫理判斷所為之原處分1、2，有其判斷餘地，且經審理後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以尊重。⒊原告雖主張其現仍在復健治療，被告應該核付至111年12月30
日之職業傷害傷病給付云云，然原告均未提出證據證明其有因該職業傷病而於110年11月30日至111年12月30日期間無法從事工作之客觀事實，而本件勞動部及被告特約專科醫師，均就原告之相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，業如前述，尚難僅以原告陳稱其尚須復健治療而率然推翻前揭勞動部及被告特約專科醫師之醫理判斷，原告繼續申請110年11月30日至111年12月30日期間職業傷害傷病給付，並無理由。
㈢從而，本件被告係將原告所有就診病歷資料送請特約專科醫
師審查後，始依據審查意見加以認定，且先後歷經被告及勞動部之3位特約專科醫師（代號011、012、A03）審查結果均一致，應認被告已盡其職權調查之能事。此外，並未發現被告審查程序有何違法情事，或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，被告所為原處分1、2，自屬適法。
五、綜上所述，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分1、2，併請被告應依原告之申請，作成准予核付110年11月30日至111年12月30日之職業災害傷病給付31萬940元之行政處分，均無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，認對本判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由。中 華 民 國 114 年 9 月 8 日
法 官 黃麗玲上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣 3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。中 華 民 國 114 年 9 月 8 日
書記官 蔡宗和