臺中高等行政法院判決地方行政訴訟庭113年度巡簡字第4號
113年5月9日辯論終結原 告 盧敬富被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 白麗真訴訟代理人 鄭瓊珠上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部於112年6月8日以勞動法訴一字第1110024441號決定書，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第236條適用第111條第1項前段、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明原為「請確認原告符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第34條第1項規定及勞保條例第36條規定，並持續發給職業傷害補償費。
」（臺灣彰化地方法院〈下稱彰化地院卷〉112年度簡字第28號卷第5頁）。嗣原告變更聲明為：「一、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。二、被告應依原告民國111年3月16日之申請，作成准予核付110年12月1日起至111年3月15日期間職業傷害給付新臺幣（下同）5萬3,025元。」（本院巡簡卷第33頁至34頁），故原告於訴狀送達後，變更上開訴之聲明，但其請求之基礎不變，而被告就原告上開訴之變更並無異議，並為本案之言詞辯論，自應予准許。
貳、實體部分
一、事實概要：原告為瀚堯工業股份有限公司之勞工保險被保險人，以因於109年11月16日執行職務站在鋁梯上幫車子除漆時發生事故，致「右側第6.7.8.9肋骨骨折、右肩扭挫傷、胸部挫傷、背部挫傷、肋骨第3.4.5.6.7.8.9骨折、右肩關節痛、頸痠痛、右側挫傷併旋轉袖破裂、右胸鎖關節部分拉傷半脫位」，已領取109年11月19日至110年11月30日期間共377日勞工保險職業傷害傷病給付在案。之後以同一傷病（右側挫傷併旋轉袖破裂、右胸鎖關節部分拉傷半脫位），於111年3月16日繼續申請110年12月1日至111年3月15日期間職業傷害傷病給付。被告以111年6月17日保職簡字第111021044749號函（下稱原處分）核定後續所請傷病給付不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以111年11月7日勞動法爭字第1110015853號審定書（下稱爭議審定）審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部以訴願決定駁回其申請，原告仍不服，提起本件訴訟。
二、本件原告主張略以：原告於109年11月16日從事工作從A型梯上高處摔落身受重傷，就醫期間積極治療復健及休養，勞工保險係以保障勞工生活，促進社會安全為目的。勞動部之行政函釋不能拘束司法機關，依新北地方法院106年度板勞簡字第78號民事判決，是否已恢復工作能力，應視勞工身體狀況，原工作內容而定，原告之前身體狀況無法從事任何工作等語，請求被告為職業傷害傷病給付等言，並聲明：㈠原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。㈡被告應依原告111年3月16日之申請，作成准予核付110年12月1日起至111年3月15日期間職業傷害給付5萬3,025元。
三、被告則以：本件既經被告及勞動部特約專科醫師就原告申請書件、診斷證明書及相關醫療紀錄等資料為全部事實基礎詳予審查，並敘明醫理判斷、認定理由，是原告因109年11月16日事故所患，休養給付至110年11月30日共377日已為合理，後續申請不合理。故被告依法定職權及審查程序所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：本件如事實概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）、原處分（原處分卷第151頁至第152頁）、爭議審定（原處分卷第153頁至第156頁）及訴願決定書（原處分卷第157頁至第163頁）等附卷可稽，應可認定為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告於111年3月16日繼續申請110年12月1日至111年3月15日期間職業傷害傷病給付，有無理由？經查：
㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人 、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…」；勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」。
㈡原告於111年3月16日繼續申請110年12月1日至111年3月15日期間職業傷害傷病給付，無理由：
⒈勞保條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業
傷病，無法從事工作之客觀狀態而言。勞工是否因職業傷害以致「不能工作」乙節，涉及職業傷病之種類、程度、治療及復健等因素，須依診療病歷及醫學專業而為專業判斷，並非保險人或設勞工保險監理會之行政人員所能逕予認定；是否「不能工作」亦非任憑被保險人（勞工）之主觀意願決定，蓋因個別勞工之主觀感受不一，就傷痛忍受與工作意願，個別差異懸殊，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭逢職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之條件，始符勞工社會安全之目的。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，雖未返回工作崗位，即非「不能工作」，自難認與勞保條例第34條第1項之請求補償要件相符。復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：(1)行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。(2)法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。(3)對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。(4)行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。(5)行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。(6)行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。(7)作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。(8)行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，為增加職權認定之準確性，勞保條例第28條授權保險人（即被告）為審核保險給付，得向相關就診醫院調閱病歷等；亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權。因此，被告對於原告是否符合勞保條例第34條第1項規定之要件，依同條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之判斷。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮（本院105年度簡上字第15號判決意旨參照）。⒉經查，原告申請自110年12月1日至111年3月15日期間職業傷
害傷病給付，涉及醫理之專業領域，自非被告之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷證明書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師之醫理見解，而依上開勞保條例第28條及同條例施行細則第6條第2項之規定，被告或勞動部審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷證明書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，亦即若以原告就醫之專科醫師診斷證明為依據，仍無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚需審酌相關病歷、檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為審核之依據。而本件被告將原告於員榮醫療社團法人員榮醫院及彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院就診之病歷資料全案送請被告特約專科醫師審查，結果略以：「查109年11月16日傷，於110年6月21日至110年6月22日住院手術，後復健穩定，惟所續請期間病況穩定，無併發症，無再進階侵入治療，且已請理377日，故所續請傷病療養給付無理由。」（原處分卷第149頁），嗣再經勞動部特約專科醫師審查表示：「…依員榮醫院病歷，申請人109年11月16日急診處置後即回家，其後因胸鎖關節半脫位及右側旋轉肌袖破裂入住員林基督教醫院，110年6月21日入院當日接受關節鏡減壓肩峰減壓及旋轉肌袖修補，110年6月22日出院。一般肩峰關節減壓及旋轉肌袖修補約3個月可癒合，申請人手術順利無併發症，原核付至110年11月30日已為充分，勞保局不再核付合理。」等語。可見勞動部及被告特約專科醫師，均就原告之相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，渠等審視原告完整病歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信，被告據此醫理判斷所為之原處分，有其判斷餘地，且經審理後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以尊重。㈢原告雖主張自己於復健期間無法工作等語，固據提出彰化基
督教醫療財團法人員林基督教醫院112年7月31日診斷證明書載明：「………患者於0000-00-00前，受傷期間無法從事任何工作。」（彰化地院卷第17頁），然觀諸原告於111年3月15日申請自110年12月1日至111年3月15日期間職業傷害給付所附之員榮醫院110年2月9日診斷證明書及彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院111年12月10日、111年1月24日診斷證明書全然未提及受傷期間無法從事任何工作（原處分卷第3頁至6頁），而本件勞動部及被告特約專科醫師，均就原告之相關就診病歷資料等詳細審查後提出審查意見，已如前述，是以，原告提供之診斷證明書等證據，並無從推翻前揭醫理判斷，尚難採為有利於原告認定之證據；至於原告引用之臺灣新北地方法院板橋簡易庭106年度板勞簡字第78號民事判決，主張是否已恢復工作能力，應視勞工身體狀況，原工作內容而定，惟上開民事判決之見解，依法亦不能拘束本院對本件個案之事實認定及依據勞保條例相關規定之判斷，均併予敘明。
五、綜上所述，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，併請被告應依原告111年3月16日之申請，作成准予核付110年12月1日起至111年3月15日期間職業傷害給付5萬3,025元，均無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。
七、結論：原告之訴為無理由。中 華 民 國 113 年 5 月 30 日
法 官 温文昌以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20 日以內，經本院地方行政訴訟庭向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院行政訴訟庭補提理由書（均須按他造人數附繕本）；未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 113 年 5 月 30 日
書記官 張宇軒