行 政 法 院 判 決 八十八年度判字第一三號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十七年五月二十二日台八七訴字第二五五四三號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文原告之訴駁回。
事 實緣彰化縣芬園鄉農會於八十一年十一月二日申報非農會會員即原告之夫張佳銘加入農民健康保險，嗣張佳銘於八十二年三月二十六日死亡，原告於八十二年三月三十一日填具農民健康保險給付申請書，由彰化縣芬園鄉農會向被告申請保險給付，被告以據彰化基督教醫院及信生綜合醫院所送張佳銘之病歷資料記載，依其就診狀況，張佳銘於加保時應無從事農作之能力，欠缺從事農業工作之投保要件，遂核定自八十一年十一月二日起取消張佳銘農保被保險人資格，所請喪葬津貼及住院診療費用不予給付，原告不服，申請審議被駁回，向內政部提起訴願，經內政部台內訴字第八三○二二三三號、台內訴字第八四○三○四九號及台內訴字第八五○三○三一號訴願決定三次撤銷原處分，責由被告確實查明張佳銘究於何時患有腦中風、變成植物人，加保時是否已罹患老年癡呆症，且已嚴重至不能實際從事農業工作。被告依內政部訴願決定意旨重為查明，並再檢附張佳銘於信生綜合醫院及彰化基督教醫院病歷送請專業醫師詳為核閱後，仍認張佳銘加保時應無從事農作之能力，欠缺從事農業工作之投保要件，乃以八十五年十月九日保受字第六○一六七四四號函仍核定自八十一年十一月二日起取消張佳銘農保被保險人資格，所請喪葬津貼及住院診療費用不予給付，原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）以農監審字第二○五○號審定書駁回其申請，原告不服，循序提起訴願、再訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨及補充理由略以：一、被告取消張佳銘農保被保險人資格，及駁回原告喪葬津貼、住院診療費用之請求係以「經檢附張佳銘君於信生綜合醫院及彰化基督教醫院病歷送請醫師再為核閱後，出具意見載稱：『患者張佳銘君於八十一年一月已診斷為老人癡呆症，以後身體狀況亦差，經常入院，於八十一年十二月二十六日再次住院時已不能行走，有肺炎及敗血症狀，八十二年一月出院時，已必需他人照顧。又八十二年三月六日住院言明已有老人癡呆症兩年，並稱已為植物人，綜合以上之病史，患者在上述期間無工作能力』。二、惟被告檢具信生醫院及彰化基督教醫院病歷送醫師核閱出具意見書所載「患者張佳銘君於八十一年一月已診斷為老人癡呆症」、「以後身體狀況亦差，經常入院」云云，皆乏依據，且自相矛盾。何人判斷張佳銘於八十一年一月已診斷為老人癡呆症，反之，被告八十三年七月八日八三勞農字第六○○四八九○號函說明內引用彰化基督教醫院病歷記載張佳銘先生八十一年一月意識清楚，當時基督教醫院診斷證明書記載「患者於八十一年元月二十七日來本院急診求診，有外傷性雙手掌皮膚擦傷，經入院治療後於八十一年二月三日出院」，並未記載有老人癡呆症。至於「以後身體狀況亦差，經常入院」，亦無證據以實其說。三、張佳銘於八十一年十一月二日審核後獲准參加農保，隨即繳納十二月二日起至月底之保險費二○九元，隨於八十一年十二月十四日繳八十一年度一至五月之保險費一、二四九元，有收據二張可以證明。其有耕作能力至為顯然，復有鄰田耕者楊炳列、張慶村證明，並有芬園鄉農會總幹事曾森欉證明書及縣庄村村長張清波公文書之證明。凡此證明比起上開有瑕疵被告醫師間接之意見書較有證據力，再訴願決定書竟予恝置不理，隻字未提，據以認定，不予調查。四、張佳銘參加農保時身體健康，有耕作能力，已蒙獲被告准許。八十一年十二月二十六日入院係另行生病終告不治，實屬不幸。常人皆有死亡之一日，以臨終時之疾病，以推測臨終前已定之耕作能力如何如何，其推理並不正確，如此原則可採，人人皆可不受農勞保之保障，所謂農勞保之德政，豈非騙局﹖五、鈞院判決「農民保險屬強制保險，因此農保被保險人即使投保前已罹患傷病，亦即『帶病投保』並因而殘廢或死亡，保險機關仍不得拒絕給付死亡及喪葬津貼」，有自由時報八十六年十月十五日第七頁之報導可證，況張佳銘係投保後罹病死亡，並非帶病投保。政府開辦農保，其基本精神就是要照顧弱勢農民，尤其是老病死的關懷，被告完全違背其精神所在，請撤銷原處分及一再訴願決定等語。
被告答辯意旨略以︰一、本件經被告檢附張佳銘於信生綜合醫院及彰化基督教醫院病歷前後四次送請四位專業醫師詳為核閱後，出具意見均載：「張佳銘於八十一年一月二十七日至同年二月三日因雙手皮膚缺損傷至彰化基督教醫院住院，意識清楚，惟一月三十日病歷記錄即患有老人痴呆症。以後身體亦差，經常入院。八十一年十二月二十六日至八十二年一月二十八日因肺炎，敗血性休克住院，病歷上記錄患有老人痴呆症已有一年之久，已不能行走，意識已呈模糊現象，出院時已必須他人照顧。又八十二年三月六日至同年三月二十三日因肺炎、敗血症及陳舊性腦中風至信生綜合醫院住院，住院時言明已有老人痴呆症兩年，並稱已為植物人，綜合以上之病史，患者在上述期間（加保時）無工作能力」。另該病歷經農保監理委員會聘任醫師審閱後表示略以：「根據彰化基督教醫院八十一年一月二十七日的急診病歷與住院病歷（admissionnote ）中的記錄中，顯示張佳銘於八十一年一月二十七日住院時，雖然意識清楚但已有痴呆現象（病歷記錄為Cons：clear but dementia）且住院病歷中記載張佳銘因兩手有皮膚缺損，但卻無法自我陳述受傷的經過，因此，急診病歷記錄為"C.C.：T.A. or fall down injury" 住院病歷則記載："Due to no families accompanying nohistory can be obtained"亦即在病歷中顯示病人的受傷，原因未明，病人自己也無法陳述，亦即病人意識雖清楚，但智力已有相當嚴重的損害，連自己雙手受傷皆無法敍述過程。至八十一年十一月二日加保時，智力勢必更受損害。」准此，張佳銘加保當時既已無從事農作之能力，欠缺從事農業工作之要件甚明，又上開認定係專業醫師核閱病歷資料所為之專業認定，並無原告所稱無依據且自相矛盾之情形。二、又查非農會會員資格部分係依照「從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」第三至七條（修正前「從事農業工作農民認定標準及資格審查辦法」第四至八條）規定，其投保資格係由投保單位審查後向本局申報加保，惟事後如經本局查明資格不符者，仍應依照農民健康保險條例第十九條規定，取消其農保被保險人資格，亦經內政部七十九年二月二十四日台內社字第七七九六八五號函釋在案，又繳納保險費並不表示即具農保資格，設經查明其投保資格不合規定者，本局仍得依法取消其資格。又原告雖持有鄰田楊炳列、張慶村、芬園鄉農會總幹事曾森欉及縣庄村村長張清波之耕作能力證明，惟彼等所述有從事農作證明，與其就醫事實相悖，且與專業醫師之醫理見解不符，彼等陳述乃為近親鄰居鄉愿偏袒不實之說詞，且係事後經被保險人之家屬請託所立之補證，應不足採信。又農保係以在職之農民為保險對象，如無實際從事農作能力者，即不可為農保之被保險人，本局為認定其是否具備有實際從事農業工作能力之投保要件，並為維持處分之正確性，乃調閱其病歷送請四位不同之特約審查醫師詳為核閱，均判斷張佳銘於加保當時確已無從事農作之能力，且該病歷經農保監理委員會聘任醫師審閱後亦作相同的見解。故張佳銘加保當時無能力從事農業工作之情況甚明，此乃根據專家認定，據實核定，並非憑空推測，意即在保障真正在職農民權益，防止虛假農民加保，詐領農保給付，浪費國家資源。本局為維護農保宗旨所為之核定並無不當。另張佳銘既無加保資格，其加保已被撤銷，本局應不予給付，與是否為加保前事故不予給付無，併予敍明。綜上，原告之訴無理由，請予駁回等語。
理 由按「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還，並取消該被保險人資格。」為農民健康保險條例第十九條所規定。又依同條例第五條第二項、行為時從事農業工作農民認定標準及資格審查辦法第二條及第三條第二款規定，非農會會員申請參加農民健康保險，以從事農業工作為要件。本件經被告四次檢附張佳銘於信生綜合醫院及彰化基督教醫院病歷送請四位醫師核閱後，出具意見均載：「張佳銘於八十一年一月二十七日至同年二月三日因雙手皮膚缺損傷至彰化基督教醫院住院，意識清楚，惟一月三十日病歷記錄即患有老人痴呆症。以後身體亦差，經常入院。八十一年十二月二十六日至八十二年一月二十八日因肺炎，敗血性休克住院，病歷上記錄患有老人痴呆症已有一年之久，已不能行走，意識已呈模糊現象，出院時已必須他人照顧。又八十二年三月六日至同年三月二十三日因肺炎、敗血症及陳舊性腦中風至信生綜合醫院住院，住院時言明已有老人痴呆症兩年，並稱已為植物人，綜合以上之病史，患者在上述期間（加保時）無工作能力」，有審查意見四份及彰化基督教醫院、信生綜合醫院病歷表附原處分卷可稽，被告以張佳銘八十一年十一月二日加保時已無從事農作之能力，欠缺從事農業工作之投保要件，乃自八十一年十一月二日起取消其農保被保險人資格，其於八十二年三月二十六日死亡，原告所請農保喪葬津貼及診療費用，不予給付，揆諸首揭規定，並無違誤，一再訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴稱彰化基督教醫院病歷記載張佳銘八十一年一月意識清楚，當時基督教醫院診斷證明記載「患者於八十一年元月二十七日來本院急診求診，有外傷性雙手掌皮膚擦傷，經入院治療後於八十一年二月三日出院」，並未記載有老人痴呆症，且何人判斷張佳銘於八十一年一月已診斷為老人痴呆症，至於「以後身體狀況亦差，經常入院」，亦無證據以實其說，且張佳銘於八十一年十一月二日審核後獲准參加農保，隨即繳納保險費，其有耕作能力至為顯然，復有鄰田耕者楊炳列、張慶村證明，並有芬園縣農會總幹事曾森欉證明書及縣庄村村長張清波公文書之證明。凡此均足以證明張佳銘於加保時確有耕作能力，被告以臨終時之疾病，推測臨終前已定之耕作能力如何，其推理並不正確，如此則人人皆不受農勞保之保障云云。查依彰化基督教醫院八十一年一月二十七日張佳銘之病歷記載「Cons：clear but dementia），即張佳銘於八十一年一月二十七日住院，雖然意識清楚，但已有痴呆現象，八十一年一月三十日病歷復記載「dementia」（老年痴呆症），則其在加保時（八十一年十一月二日）應不能實際從事農作甚明，原告雖持有鄰田楊炳列、張慶村、芬園鄉農會總幹事曾森欉及縣庄村村長張清波之耕作能力證明，惟彼等所述有從事農作證明，與其就醫事實相悖，且與專業醫師之醫理見解不符，不足採信。又非農會會員資格部分係依照「從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」第三至七條（修正前「從事農業工作農民認定標準及資格審查辦法」第四至八條）規定，其投保資格係由投保單位審查後向被告申報加保，惟事後如經被告查明資格不符者，仍應依照農民健康保險條例第十九條規定，取消其農保被保險人。本件經被告調閱張佳銘在彰化基督教醫院及信生綜合醫院之病歷並送請四位不同之特約審查醫師詳為核閱，均判斷張佳銘於加保當時確已無從事農作之能力，被告乃根據專家認定，核定張佳銘加保當時無能力從事農業工作，並非憑空推測，意即在保障真正在職農民權益，防止虛假農民加保，浪費國家資源，與農民保險之本旨並未違背。又繳納保險費並不表示即具農保資格，若經查明其投保資格不合規定者，被告仍得依法取消其被保險人資格。末查張佳銘既無加保資格，其加保已被撤銷，被告應不予給付，與是否為加保前事故不予給付無，原告所檢附自由時報八十六年十月十五日報導，姑不論並無本院判決案號，且依該報導之案情，亦與本件不同，不能比附援引，原告起訴意旨，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十八 年 一 月 十四 日
行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 評 事 曾 隆 興
評 事 趙 永 康評 事 高 啟 燦評 事 蔡 進 田評 事 鄭 淑 貞右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 阮 桂 芬中 華 民 國 八十八 年 一 月 十四 日