行 政 法 院 判 決 八十八年度判字第一九七六號
原 告 乙○○訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十七年七月二十九日台八十七訴字第三七九二二號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左︰
主 文原告之訴駁回。
事 實緣屏東縣竹田鄉農會於民國（以下同）八十三年八月五日向被告即台閩地區勞工保險局（八十五年七月一日改制為勞工保險局，以下簡稱勞保局）申報原告之母陳鄧慶妹加入農民健康保險，嗣陳鄧慶妹以其因腦中風致右側肢體障礙成殘，於八十六年二月十二日檢附屏東市人愛綜合醫院出具之殘廢診斷書，向被告申請農保殘廢給付。被告以陳鄧慶妹殘廢程度符合農民健康保險條例第三十六條第一項附表殘廢給付標準表第六項第二等級，惟其殘廢後已無法繼續從事農作，乃以八十六年三月十三日八六保受字第六○一九七二六號函屏東縣竹田鄉農會，核定給付陳鄧慶妹殘廢給付一、○○○日計新台幣（下同）三四○、○○○元，並自八十六年三月五日起逕予退保，並副知陳鄧慶妹。原告以其母陳鄧慶妹自腦中風以來即躺在床上，無法自行處理日常生活，為維持生命所需事務均由原告配偶照顧，且其主治醫師亦證明其日常生活無法自理，須他人扶助及照顧生活，符合需專人周密照護者之狀況，應改按殘廢給付標準表第五項第一等級核付云云，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議。經該會農監審字第二一二八號審定書以根據屏東市人愛綜合醫院出具之殘廢診斷書所載，陳鄧慶妹因腦中風導致右側肢體運動功能障礙，無法自理日常生活，須他人扶持及照顧生活，但不需醫療護理或專人周密照護，被告原核定並無不當，乃駁回其申請。原告仍不服，提起一再訴願均遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂︰按家母實際病情，除屏東人愛醫院病歷詳載之外，有勞保局派員訪查實地情形，況且自八十四年至八十六年均由兒子、媳婦等專人輪流照料，何以非專人週密照護，是否只因醫師不知農保法規，因而在不知法理之前提下，出據之診斷書，試問在「專人週密照護」與「無法自理日常生活，須他人扶持及照顧生活」有何差異，豈不是勞保局等相關人員為反對而反對。二、又家母自己於認殘當時無法言語，長期臥床、穿衣、洗澡、餵食等均由他人來照料，況且勞保局派員訪查也確實訪見，何以權利差異甚大，最末勞保局常宣導申請勞、農保殘廢給付，無須假手他人，自己申請，手續簡便，而且審核從，試問，家母此一案例是勞保局所宣導之結果嗎﹖若不是遇見友人甲○○，實際了解家母之病情，此一權利早就睡著了，若有一千人像家母這般情形，而勞保局相關人員是如此審核，豈不就省了陸仟捌佰萬元，為勞保局員工增添績效，不過此種心態及審核標準，有違農民健康保險第一條之立法精神：「為維護農民健康，增進農民福利．．．」三、綜上所述，請將原處分、訴願決定及再訴願決定均撤銷等語。
被告答辯意旨略謂︰一、依照農民健康保險殘廢給付標準表內「精神、神經障害」障害項目六規定：「中樞神經系統機能之病變引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」其殘廢等級為二，給付標準為一、○○○日，又附註第一項規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。又同項第二款規定：「因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級」。二、本案據屏東人愛綜合醫院八十六年二月四日出具之殘廢診斷書載：「陳鄧慶妹因腦血管病變出血型）自八十四年一月三十日至同年二月二十五日止於該院住院診療，嗣於八十四年三月六日至同年月二十三日門診共計三次，並因上症致右側肢體運動功能障礙，無法自理日常生活，須他人扶持及照顧生活」。據此，本局爰依前述規定核定陳鄧妹殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級。三、本案原告於行政訴訟理由稱略以：「陳鄧慶妹之殘廢程度達專人周密照護者，應以第一等級發給」乙節，惟查依陳鄧慶妹所附殘廢診斷書載，陳鄧慶妹之殘廢僅係因腦中風致右側肢體運動功能障礙，日常生活須他人扶助而已，尚未達殘廢給付標準表第五項第一等級：中樞神經系統機能遺存極度障害，經常需醫療護理或專人周密照護之程度規定，本局核定陳鄧慶妹殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級應無不妥。四、據上論結，本件訴訟顯無理由，請依法駁回等語。
理 由按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，為農民健康保險條例第三十六條第一項所規定。而殘廢給付標準表所定障害項目第五項為「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，殘廢等級：一，給付標準：一、二○○日」，第六項為「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級：二，給付標準：一、○○○日」。本件原告之母即被保險人陳鄧慶妹係因腦中風導致右側肢體運動功能障礙，無法自理日常生活，須他人扶助及照顧生活，有屏東市人愛綜合醫院於八十六年二月四日出具之殘廢診斷書及被告派員訪查紀錄附勞保局原可稽，復據監理會聘任醫師審閱病歷後之審查意見，認明被保險人因腦中風導致右側肢體運動功能障礙，無法自理日常生活，須他人扶持及照顧生活，但不需醫療護理或專人周密照護，是被告核認被保險人僅符合殘廢給付標準表所定障害項目第六項第二等級之標準，給付一、○○○日之殘廢給付計三四○、○○○元，揆諸首揭說明，並無不合。原告起訴主張被保險人陳鄧慶妹之殘廢程度達專人周密照護程度，應以第一等級發給而非以第二等級發給云云。然查：㈠依照農民健康保險殘廢給付標準表內「精神、神經障害」障害項目六規定：「中樞神經系統機能之病變引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」其殘廢等級為二，給付標準為一、○○○日，又附註第一項規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。又同項第二款規定：「因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級」。㈡依據原告所提屏東人愛綜合醫院八十六年二月四日出具之殘廢診斷書載：「陳鄧慶妹因腦血管病變（出血型）自八十四年一月三十日至同年二月二十五日止於該院住院診療，嗣於八十四年三月六日至同年月二十三日門診共計三次，並因上症致右側肢體運動功能障礙，無法自理日常生活，須他人扶持及照顧生活」。依上開診斷書所載陳鄧鄧慶妹之殘廢僅係因腦中風致右側肢體運動功能障礙，日常生活須他人扶助而已，尚未達殘廢給付標準表第五項第一等級：中樞神經系統機能遺存極度障害，經常需醫療護理或專人周密照護之程度規定。㈢又依上開診斷書所載，被保險人陳鄧慶妹係民國七年0月0日出生在七十九年九月十二日因腦中風初診，在八十三年八月五日投保農民健康保險，八十四年一月三十日至八十四年二月二十五日住院治療，八十四年三月六日至八十四年三月二十三日門診三次，至八十六年二月十二日始提出本案申請給付，被告核定陳鄧慶妹殘廢程度符合殘廢給付標準表第二項第二等級而非第一等級，尚無不合，原告所稱應依第一等級給付之詞尚不足採信。訴願決定及再訴願決定遞予維持原處分尚無違誤，原告起訴意旨經查並無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段判決如主文。
中 華 民 國 八十八 年 五 月 二十 日
行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 評 事 徐 樹 海
評 事 高 秀 真評 事 彭 鳳 至評 事 黃 合 文評 事 林 茂 權右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 蘇 金 全中 華 民 國 八十八 年 五 月 二十一 日