行 政 法 院 判 決 八十八年度判字第二○一七號
原 告 乙 ○訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十七年七月三十日台八七訴字第三八一七五號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷。
事 實緣屏東縣南州鄉農會農民健康保險（以下簡稱農保）被保險人廖愛（原告之父）因復發性腦中風，致左側肢體癱瘓申請殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級應發給殘廢給付一、○○○日計新台幣（下同）三四○、○○○元，並依農民健康保險條例第三十九條規定終止其保險效力，以書面通知該農會同時副知該被保險人。原告認應核給該標準表第五項第一等級殘廢給付，申請審議未獲變更。提起訴願、再訴願，遞遭駁回，乃提起本訴。茲摘敍兩造訴辯意旨於次：
原告起訴意旨略謂︰依農民健康保險條例之殘廢給付標準表第五項：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人週密照護者。」又附註㈠精神，神經障害等級⑴因重度精神，神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，適用第一級。家父自八十四年間因腦中風致左側全癱無法行動，須賴他人全心照料，況且肌力為零至一是如何能活動，能自己照料自己或自行生活，還不是須靠兒子及媳婦終日照料，豈不是符合「全須他人扶助」之要件，而非一部須他人扶助。家父如此病症倘若主管機關人員能有此一遭遇，相信一定能體會，便能瞭解媳婦一面照顧病人，兒子要工作養家及負責病人之各項費用，實為辛苦，除事實認定無誤外，希望主管機關也能秉持農民健康保險立法精神（第一條）給予農民更大保障，且事實如此，也能如勞保局所謂：「申請農保殘廢給付，手續簡便，且申請依實際從寬認定」之宣導，給予客觀的審核讓農民健康保險之精神得予昭彰。
被告答辯意旨略謂︰㈠依據農民健康保險殘廢給付標準表第五項神經障害第一等級之規定，其身體障害之狀態為：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」同表第六項第二等級規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」㈡本案屏東縣南州鄉農會被保險人廖愛因復發性腦中風檢具高雄市立婦幼綜合醫院出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，據該診斷書載，其殘廢詳況為「左側肢體癱瘓，完全無法行動，不能自行照顧自己，已無法從事工作。據所繪肌力圖載其左側肢體肌力為介於零與一間，其右側肢體肌力為五，屬正常」。據此，廖愛之殘廢程度尚未達上開殘廢給付標準表第五項「經常需醫療護理或專人周密照顧」之程度，僅符合第六項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或『偏癱』，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之規定，本局爰核給第二等級殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元，應無不妥。基上論結，本件訴訟顯無理由，請依法駁回其訴訟。
理 由按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。為農民健康保險條例第三十六條第一項所規定。而殘廢給付標準表所定障害項目第五項為：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者；殘廢等級：一；給付標準：一二○○日。」第六項為「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者；殘廢等級：二；給付標準：一○○○日。」又依同表附註一、「精神、神經、障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。．．．」可知神經障害達於日常生活全須仰賴他人，始足以維生之程度者，應屬第一等級殘廢。本件原告之父廖愛為農保被保險人，因腦中風經高雄市立婦幼綜合醫院住院治療後，出具診斷書載明其殘廢部位與程度為：「左側肢體癱瘓，完全無法行動，不能自行照顧自己，無法從事工作。」被告依投保單位屏東縣南州鄉農會申報，經審查後核定被保險人廖愛之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級，應領殘廢給付一千日計三四○、○○○元。原告以核定等級不足，應為同表第五項第一等級為由，申請審議。經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）審議結果，以依據高雄市立婦幼綜合醫院出具之殘廢診斷書所繪肌力圖載廖愛左側肢體肌力為介於零與一間，其右側肢體肌力為五，屬正常，經審閱相關資料，可認廖愛雖因中風導致左側肢體癱瘓，日常生活需人扶助，但尚不需醫療護理與周密照護，被告以廖愛殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級之規定，核給殘廢給付一千日計三四○、○○○元，並無不當，乃駁回其申請，發給農監審字第二一四七號審定書。固非全無見地。惟查依同診斷書載明廖愛不能自行照顧自己，其須仰賴他人扶助無疑。雖依該診斷書所示，尚無從直接認定須人扶助之範圍，然依原處分卷附訪問紀綠，載明廖愛日常生活飲食均由家人餵食，穿脫衣服、盥洗入浴均由家人處理，完全無法照顧自己，須家人周密照護，平常至婦幼醫院內科取藥服用，或掛泌尿科換尿袋。又被告所屬高雄市辦事處八十六年三月十四日保高（市）辦字第一二一六號函說明二，亦云經查廖愛目前左側肢體癱瘓，大部分時間躺臥在床上，日常生活無法自理，完全須專人照護，平常至婦幼醫院看診取藥服用。綜此情狀，似已達日常生活全須仰賴他人，始足以維生之程度，既須持續醫療，且須專人周密照顧，揆諸首揭說明，似非不可認定為第一等級殘廢。又訪問紀錄記載廖愛右手可活動，然無法取物。其左手左腳完全無法行動，右手又無法取物，即不能不依賴他人餵食，顯非僅須借助他人協同自己之活動而可維生。是否止於第二級殘廢等級，非無更為推求餘地。監理會非不可更向醫院查詢廖愛是否仍續醫療中，向出具診斷書醫師查詢其右側肢體肌力為五，屬正常，是否右手確屬不能取物維生，以供判斷已否達全須仰賴他人始足以維生之程度，詎遽以其右肢肌力正常，即認其殘廢等級為第二級，駁回原告審議之申請，尚難謂已盡調查之能事，斟酌全部之卷證，有違認定事實之經驗法則。訴願、再訴願決定持相同見解，未予糾正，均有可議。原告執以指摘，非無理由，應由本院撤銷原處分及一再訴願決定，由監理會另為適法之審議。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二十六條前段，判決如主文。中 華 民 國 八十八 年 五 月 二十七 日
行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 評 事 曾 隆 興
評 事 林 家 惠評 事 高 啟 燦評 事 蔡 進 田評 事 鄭 淑 貞右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 郭 育 玎中 華 民 國 八十八 年 五 月 二十七 日