行 政 法 院 判 決 八十九年度判字第一三八二號
原 告 甲○○
送被 告 中央健康保險局右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十八年三月十九日台八八訴字第一一二八四號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷。
事 實緣原告於民國（下同）八十四年九月二十九日因心臟冠狀動脈疾病入住國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院），同年十月二日施行血管支架置放手術，至同年月七日出院，繳納血管支架二具之費用新臺幣十三萬元。嗣原告於八十六年十二月二十二日填具全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書並附統一發票，向被告機關所屬台北分局申請核退自墊醫療費用。經該分局以八十七年三月五日健保北住字第八七二○四八三一號函復原告，所請特材費用不予核退。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以（八七）權字第一○七九五號審定書駁回審議。原告仍不服，提起訴願、再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂︰原告於八十四年八月三日在臺大醫院於接受心導管檢查，確定為冠狀動脈疾病並接受氣球擴張術，手術過程中發生右冠狀動脈剝離併發心肌梗塞及心室頻振，經電擊及加護病房照顧病情才穩定。同年月十七日再次接受心導管手術，右冠狀血管剝離處已完全阻塞，期間曾嚐試氣球擴張術，但因氣球導線無法穿過病灶處而失敗。原告時年已六十九歲，經此二次手術失敗，病情難謂不危急，臺大醫院主治醫師李源德乃判定須再次接受心導管手術，並於右冠狀動脈近端及遠端（先前完全阻塞之部位）分別置放一個血管支架，手術幸獲成功。可見二次手術失敗後原告病況危急，醫師為了救人，乃於八十四年十月二日為原告手術置放血管支架，該血管支架之品牌許可證已於同年七月十二日核發，且臺大醫院已同年九月十五日向衛生署提出申報購買該品牌血管支架，衛生署遲未批示，經原告詢問，衛生署內部始於同年十月二日批准台大之申請，惟遲至四日始發文核准購置。依理不能因為衛生署行政效率太差而影響被保險人之權益，原告既因病情緊急，手術置入血管支架，並已自行墊付費用，被告竟否准核退原告所墊醫療費用，爰訴請判決撤銷原處分及一再訴願決定等語。被告答辯意旨略謂︰一、被告依全民健康保險醫療辦法第三十一條規定：特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。二、被告於八十六年四月九日以健保醫字第八六○○三五二三號函規定，新增特材心臟血管支架與氣球擴張導管組自八十六年四月（費用月）起納入健保給付。其相關規定如後：㈠心臟血管支架之適應症範圍為：⒈於執行心導管氣球擴張術時（或術後二十四小時內）血管產生急性阻塞之狀況（須檢附發生急性阻塞之血管照片）。⒉一年內已實施過兩次經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA），原病灶發生再狹窄者（須檢附冠狀血管病灶攝影照片及包含施行二次PTCA過程之病歷資料)。⒊施行冠狀血管繞道術後的繞道血管再狹窄，而經心臟外科醫師確認不適合施行外科手術者（由心臟外科醫師在申請書上附署）。㈡使用數量：每一病人以給付一個血管支架為原則。㈢申請方式：醫事服務機構須事前檢附相關資料向被告各分局申報，經審查核准後使用。但緊急適應症（前述適應症範圍第⒈點）可於術後補行申報。㈣為維護保險對象之權益，自八十五年七月一日起，使用該品項之保險對象如符合被告機關所訂適應症者，可檢具收據正本、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、出院病歷摘要（應註明使用廠牌）向被告所屬之各分局辦理核退費用事宜。三、行政院衛生署至八十四年十月四日始以衛署醫字第八四○五九二七八號函核准台大醫院購置「壯生」（Johnson & Johnson）牌帕瑪司卡球狀冠動脈擴充網管PS1530、PS1535、PS1540。依台大醫院病歷記載，原告係八十四年十月二日施行血管支架置放術，使用「壯生」（Johnson & Johnson） 牌PS1530帕瑪司卡球狀冠動脈擴充網管，其血管支架手術施行日期係在行政院衛生署核准台大醫院購置該醫材之前及全民健康保險將該醫材納入支付品項日期即八十五年七月一日之前，被告否准原告退費之申請並無違誤。原告之訴為無理由，請判決駁回等語。
理 由按「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」為全民健康保險法第三十一條第二項授權訂立之全民健康保險醫療辦法第三十一條所規定。又已使用「冠狀動脈血管支架」之保險對象若符合新修訂之適應症者，得於八十七年七月一日前檢具相關資料辦理核退事宜，各廠牌「冠狀動脈血管支架」之核退起始日以其獲發行政院衛生署醫療許可證日期為準，惟依行政院衛生署公告規定，八十五年十二月九日前如使用帕瑪司卡（PALMAZ－SCHATZ）球狀冠狀動脈網管之醫療機構，須符合行政院衛生署申購標準始能購置等情，亦據被告機關八十六年十一月廿一日健保醫字第八六○三三○九七號函記載甚明。本件原告於八十四年十月二日經臺大醫院手術置入壯生牌帕瑪司卡球狀冠狀動脈血管支架，衛生署遲至同年十月二日始核准臺大醫院使用，被告以原告之情況不符合全民健康保險醫療辦法第三十一條及被告機關八十六年四月九日健保醫字第八六○○三五二三號函規定之要件為由，否准原告申請核退自墊之醫療費用，固非無見。然查原告手術所使用之上開冠狀動脈血管支架，業經衛生署於八十四年七月十二日核發許可證，有前引被告機關八十六年十一月廿一日健保醫字第八六○三三○九七號函所附各廠牌冠狀動脈血管支架許可證核發日期表在卷可稽，而被告因心臟冠狀動脈疾病入住臺大醫院，該院已於同年九月十五日以校附醫內字第一五二九一號函向衛生署申報購買上開「壯生」牌帕瑪司卡球狀冠狀動脈擴充網管，衛生署遲至同年十月二日始以衛署醫字第八四○五九二七八號函核准。原告於住院後於八十四年八月間已兩次嚐試氣球擴張術均告失敗，第一次係於該月三日手術，手術過程中發生右冠狀動脈剝離併發心肌梗塞及心室頻振，經電擊及加護病房照顧病情才告穩定；第二次手術則於同月十七日施行，首先進行心導管手術，當時右冠狀血管剝離處已完全阻塞，期間再嚐試氣球擴張術，但因氣球導線無法穿過病灶處而失敗，主治醫師李源德乃決定須再次接受心導管手術，並於右冠狀動脈近端及遠端（先前完全阻塞之部位）各放置上開血管支架一個，術後情況穩定至今各情，有原告所提臺大醫院診斷書乙紙在卷可考。次查前述被告機關八十六年十一月廿一日健保醫字第八六○三三○九七號函所附之全民健康保險冠狀動脈血管支架適應症及使用規範記載，保險給付之申請採事後逐案審查方式；而得申請之適應症之範圍有四項，其中第㈡項規定：原發性病灶血管內徑大於三毫米，病灶長度小於十五毫米，且經一點一比一之氣球與血管內徑比之氣球擴張後，殘餘狹窄仍大於百分之四十或以上者；第㈢項規定：經皮冠狀動脈擴張術後六個月內，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。徵諸上開診斷書所述，原告之情況是否符合上開適應症尚非無推求之餘地。又原告係00年0月00日生，有原告在臺大醫院之病歷資料附被告機關原處分卷內足稽（均影本），上開手術時原告已滿六十八歲，年紀老邁，二次手術均告失敗，病情危急，而手術使用之醫療器材事先已獲得品牌許可，其醫療機構又已依規定事前提出申請購買該醫材，且衛生署嗣後亦已核准其申請，基於對生命之尊重，不能僅因衛生署內部行政程序之稽延，僅因發文日期二日之差而致原告保險之權益受損。被告機關雖抗辯：依該機關八十六年四月九日曾以健保醫字第八六○○三五二三號函規定，非但限於八十五年七月一日以後使用心臟血管支架始可納入健保給付，且除於執行心導管氣球擴張術或術後二十四小時內血管產生急性阻塞之狀況者外，均需事前報准使用始符合給付之要件。原告之施行日期在八十五年七月一日之前，且與上開急性阻塞及事前報准之要件不合等情，惟其對前引八十六年十一月廿一日以健保醫字第八六○三三○九七號函置而不論，究竟其是否符合該函所附之適應症，即有再予斟酌之餘地；又被告上開函文說明欄第一項關於未經衛生署核准者不予核退墊付之醫療費用，如僅因行政機關作業之延誤，宜否專以衛生署發文日期為準限制原告保險之權益，非無推求之餘地，併予指明。綜上所述，原告指摘原處分不當，非無理由，一再訴願決定，未予糾正亦有商榷之餘地，爰均予撤銷，由被告重行審查，另為處分，以昭折服。另原告聲請言詞辯論，本院認為並無必要，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二十六條前段，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 五 月 四 日
行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 評 事 陳 石 獅
評 事 彭 鳳 至評 事 黃 合 文評 事 林 茂 權評 事 王 立 杰右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 蘇 金 全中 華 民 國 八十九 年 五 月 五 日