行 政 法 院 判 決 八十九年度判字第二三五一號
原 告 甲○○訴訟代理人 乙○○被 告 勞工保險局右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十八年六月四日台八八訴字第二二○七八號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
事 實原告之母李鄭菊蘭為農民健康保險之被保險人，因腦腫瘤、低血鈉症及糖尿病，於民國八十七年七月十日檢具農民健康保險現金給付申請書及乙種診斷證明書，向被告申請殘廢給付，經以八十七年七月十八日八七保受字第六○○三一○○號書函復不予受理。嗣李鄭菊蘭於八十七年七月二十四日死亡，原告向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經以台（八七）內農保監字第八七六二九九號函復不予受理，提起訴願、再訴願，均遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨於次：原告起訴意旨略謂：一、農民健康保險條例第十六條明訂「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依法條例規定，請領保險給付。」第三十六條第一項「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」被保險人李鄭菊蘭即原告之母因肺癌併腦轉移及低血納症、糖尿病，經高雄長庚醫院於八十七年七月十日診斷為永久殘廢「目前仍臥床，無法從事任何工作，需要有人週密照顧。」符合殘廢給付標準表第四十四項第一等級：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人週密照護者。」二、農民健康保險條例第一條至第五十一條中並未明訂被保險人申請殘廢補助費必須出據被告專用診斷證明書。試問，長庚醫院及寶建醫院之診斷證明書不是該條例第三十六條第一項中「經醫療機構診斷為永久殘廢者」﹖難道醫院之診斷證明不符合該條例之規定，該條例（母法）中並無須檢附被告「農民健康保險殘廢診斷書」之規定，被告顯係違法。三、前開條例規定投保單位有審核被保險人之義務，但被保險人之請款給付權利，不受投保單位影響，及保險人（被告）與被保險人直接的關係，被告怎能以投保單位未蓋章而不履行該條例第十六條保險給付之義務（「被保險人或其受益人於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」）因此，農民健康保險條例施行細則第三十條雖規定請領保險給付手續應由投保單位辦理，但投保單位不辦理者，保險人應自行辦理，亦即細則不得任意剝奪人民之權益。四、此外，就事實認定而言，被保險人八十七年七月十日出據診斷證明書後，即在八十七年七月二十四日因同一疾病死亡，若非真有此事實，原告之母怎會在數日後即死亡。又被告來文時亦為原告之母死亡之時，原告如何依細則規定補齊手續或資料（指投保單位蓋章及農民健康保險殘廢診斷書），自應保有該項補助費之各項權利。五、「關於人民之權利、義務，應以法律定之」，又「法律不得牴觸憲法，命令不得牴觸憲法或法律。」分別為中央法規標準法第五條及第十一條明定，因此細則相關規定，不得牴觸條例，照顧農民增進農民福利乃農民健康保險條例立法之精神（第一條），請撤銷原處分及一再訴願決定等語。
被告答辯意旨略謂：一、依據農民健康保險條例第八條規定略以：「各投保單位應為其組織區域內合於第五條規定之農民辦理投保手續及其他有關保險事務．．．。」同條例第三十六條規定略以：「被保險人因傷病經治療終止後或治療一年以上未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，得請領殘廢給付。」另依同條例施行細則第三十條規定：「投保單位應為所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，不得收取任何費用。」及第六十一條規定略以：「請領殘廢給付者，其應備之書件如左：（一）殘廢給付申請書（二）給付收據（三）殘廢診斷書．．．。」二、屏東縣高樹鄉農會被保險人李鄭菊蘭因腦腫瘤、低血納症及糖尿病於八十七年七月十日檢具農保殘廢給付申請書及乙種診斷證明書向被告申請農保殘廢給付，因其所送現金給付申請書並未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，且缺附農民健康保險殘廢診斷書，其申請要件不完備，且其所檢具之乙種診斷證明書並非前開規定之殘廢診斷書，另其上述病症是否治療終止或遺存機能障害，亦未由為其診療之醫師予以診斷審定。據此，其申請書件既不齊全，被告依上開條例規定函復無法受理其殘廢給付申請並檢還原申請書件，請其備齊法定之申請書件逕送所屬投保農會蓋章證明後提出申請，應無不當。三、農民健康保險條例施行細則係依農民健康保險條例第五十條授權訂定，請領殘廢給付應備殘廢診斷書係施行細則第六十一條所明定，被告依規定審核，並未違法。另殘廢診斷書係由診療醫師基於專業，認定其所遺存之障害情形而開具，有關李鄭菊蘭上開病症是否治療終止、遺存障害及相關就醫資料，須記載明確，而被告始得據以審查，李鄭菊蘭所檢具之乙種診斷證明書非殘廢診斷書與規定之申請要件不合，故無法據以判定其是否合乎殘廢給付請領標準，致無法受理。原告不服被告之處分，申請審議，經農保監理委員會以本案尚未經被告核定而逕向該會申請審議，與農保爭議審議辦法第二、三條規定不合，而予審理駁回，原告仍表不服，再分別向內政部、行政院提起訴願、再訴願，亦均以同一理由被決定駁回，足見被告之原處分合法並無不當。四、綜上論述，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請判決駁回原告之訴等語。
理 由按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊愈，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比前項規定辦理。」「投保單位應為所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續」「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：
一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。．．．」為農民健康保險條例第三十六條、農民健康保險條例施行細則第三十條、第六十一條所明定。本件原告之母李鄭菊蘭為農民健康保險之被保險人，因腦腫瘤、低血鈉症及糖尿病，於八十七年七月十日檢具農民健康保險現金給付申請書及乙種診斷證明書，向被告申請殘廢給付，經函復不予受理，李鄭菊蘭於八十七年七月二十四日死亡，原告循序提起行政訴訟，主張：農民健康保險條例並未規定被保險人申請殘廢補助費須提出被告專用診斷證明書，原告之母即被保險人李鄭菊蘭業經高雄長庚醫院於八十七年七月十日診斷為「目前仍臥床，無法從事任何工作，需要有人週密照顧」，即經認係永久殘廢，所提該院及寶健醫院之診斷證明書已符合該條例第三十六條所定「經醫療機構診斷為永久殘廢者」；農民健康保險條例施行細則第三十條雖規定請領保險給付手續由投保單位辦理，但投保單位不辦理者，保險人應自行辦理，被告不得以投保單位未蓋章而不履行殘廢給付義務，且施行細則應不得抵觸母法規定，被告之處分顯係違法云云。查原告之母李鄭菊蘭為農民健康保險之被保險人．因腦腫瘤、低血鈉症及糖尿病，於八十七年七月十日檢具農民健康保險現金給付申請書及乙種診斷證明書，向被告申請殘廢給付，惟未提出殘廢診斷書，且殘廢給付申請書未經投保農會加蓋農會圖記及負責人、經辦人之印章，而李鄭菊蘭嗣於八十七年七月二十四日死亡之事實，有殘廢給付申請書、長庚紀念醫院八十七年七月十日乙種診斷證明書、李鄭菊蘭之死亡證明書等件影本在原處分卷可稽，且為原告所不爭執，事證明確。經核原告之母李鄭菊蘭所提前開長庚紀念醫院乙種診斷證明書記載，其診斷為「⑴腦腫瘤⑵低血鈉症⑶糖尿病」，醫囑為「病患因上述疾病，於民國八十七年十月四日入院治療，目前仍臥床，無法從事任何工作，需要有人週密照顧中」，至於原處分卷附寶健醫院八十七年十月二十二日診斷證明書之記載，其病名為「肺癌併腦轉移，心肺衰竭」，醫師囑言「於八十七年七月十九日入院，病人住院治療中」，均無「經治療終止後，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，診斷為永久殘廢者」或「經治療一年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，診斷為永不能復原者」之記載，其不足以顯示被保險人李鄭菊蘭有農民健康保險條例第三十六條所定得申請殘廢補助費之情形，自非屬殘廢診斷書。況原告於提出訴願時亦自稱醫師以李鄭菊蘭所患病症不符合被告所定殘廢標準，只開立診斷證明書，有原告八十七年九月十八日書函在訴願卷可按，益足見李鄭菊蘭並未提出殘廢診斷書。又農民健康保險條例施行細則係依農民健康保險條例第五十條授權訂定，該施行細則第六十一條所定請領殘廢補助費應備殘廢診斷書，係根據該條例第三十六條規定，由診斷醫師基於專業，認定被保險人所遺存之障害情形而開具，並無抵觸母法規定可言。原告之母李鄭菊蘭既未提出殘廢診斷書，其申請書件即未齊備，被告以其申請要件不備，無法據以判定是否合乎殘廢給付請領標準，不予受理，請其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請，並無不合。從而原告所訴各節，均無足取，本件原處分揆諸首揭規定及說明，洵無違誤，一再訴願決定遞予維持，俱無不合，原告起訴意旨，難謂為有理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 六 月 二十七 日
行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 評 事 徐 樹 海
評 事 尤 三 謀評 事 高 啟 燦評 事 蔡 進 田評 事 劉 鑫 楨右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 陳 佩 玲中 華 民 國 八十九 年 七 月 四 日