最 高 行 政 法 院 判 決 九十年度判字第一四二八號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 郭芳煜右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年一月六日台八九訴字第○○五二四號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告因被保險人劉貴霞係屏東縣內埔地區農會申報參加農民健康保險之被保險人，於民國八十七年六月三十日因老年痴呆症向被告申請殘廢給付。經被告以八十七年七月十四日八七保受字第六○一三六五六號函屏東縣內埔地區農會，略以劉貴霞因老年痴呆症，殘廢程度符合殘廢給付標準表第二項第二等級，核付殘廢給付一、○○○日，計新臺幣（下同）三四○、○○○元，其領取農保殘廢給付後已無法繼續從事農作，自審定成殘日八十七年六月九日起逕予退保，並副知劉貴霞。原告（劉貴霞死亡，原告為其次女）不服，申經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）以（八七）農監審字第二九三五號審定書駁回其申請審議。原告仍未甘服，提起一再訴願，仍遭決定駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂：一、被保險人劉貴霞申請殘廢給付，因醫院並不了解殘廢給付標準表之內容，殘廢部位與程度只填寫老人痴呆症，致使記憶力、判斷力喪失，工作能力喪失生活無法自理須專人週密照顧云云。但被保險人終身不能從事任何工作，不能自行飲食，大小便失禁，怕受感染，已喪失勞動能力，日常生活之全部完全無法自理須依賴專人周密照顧。其已符合農民健康保險條例第三十六條第一項之規定。依照農民健康保險殘廢給付標準表，被告核定第二項第二等級，應再參考精神神經系列附註第一項註（七）「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障害按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」被保險人已符合本殘廢給付表第三十九項第四級之規定。又依勞工保險條例第五十五條第五款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付表之第五級至第一級間，任何兩項以上時，按其最高殘廢等級再升三等級以上時按第一等級給與之。」被保險人已符合此項規定升三等級為第一等級。綜上所述，請判決撤銷原處分及一再訴願決定等語。
被告答辯意旨略謂：本案原告因被保險人劉貴霞所患老年痴呆症申請殘廢給付案，經被告據屏東市人愛綜合醫院八十七年六月九日出具之殘廢診斷書載，被保險人因患老年痴呆症致使記憶力、判斷力及工作能力喪失、生活無法自理、須賴專人照顧。據上，殘廢程度尚未達殘廢給付標準表第一項第一等級精神遺存極度障害，經常需醫療護理及專人周密監護者之規定，爰依規定核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第二項第二等級殘廢。再依上開規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則係「綜合其病灶症狀定其殘廢等級」，並非分別定其等級再合併升等。至精神神經系列附註第一項註七之規定係指中樞神經系統之頹廢症狀如僅發生於四肢感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，意即指中樞神經系統僅發生單一事故時且符合殘廢給付項目者，準用該障害項目審定，如因併發多處障害者，則應綜合其病灶症狀審定等級，原告顯係誤解法令。又被告審核被保險人殘廢程度係依據殘廢診斷書所填載之殘廢詳況定等級，該殘廢診斷書係專業醫師就被保險人實際情況所填具，自不得稱係醫院不了解殘廢給付標準表內容。請求判決駁回原告之訴等語。
理 由按農民健康保險條例第三十九條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」又精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密監護者，殘廢等級第一等級，給付標準一、二○○日。精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級第二等級，給付標準一、○○○日，為農民健康保險殘廢給付標準表第一項及第二項所規定。而精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第二級，同表附註一之（一）及（二）定有明文。本件原告因被保險人劉貴霞申請農保殘廢給付，經被告核定劉貴霞所患老年痴呆症之殘廢程度符合殘廢給付標準表第二項第二等級殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元，且自其診斷成殘日八十七年六月九日予以退保。原告不服，循序起訴主張：被保險人一切日常生活及社會生活活動均需人周密照護，已符合第一項規定，醫院不了解殘廢給付標準，只填寫老人痴呆症致判斷力、記憶力喪失、工作能力喪失，須專人照顧。又殘廢核定應再參考精神神經系列附註第一項註七，其已符合殘廢標準表第三十九項第四級，升三等級為第一等級云云。惟查，原告依屏東市人愛綜合醫院八十七年六月九日殘廢診斷書記載，被保險人因老年痴呆症致使記憶力及判斷力喪失、工作能力喪失、生活無法自理、須賴專人照顧，其殘廢程度尚未達殘廢給付標準表第一項第一等級精神遺存極度障害，經常需醫療護理及專人周密監護之規定，且其申請審議亦稱每月一次專科醫師看診，殘廢程度顯未達經常需醫療護理及專人周密監護之程度，被告核給第二等級殘廢給付，並無不合。次查，「精神、神經障害等級」之審定基本原則係「綜合其病灶症狀定其殘廢等級」，並非分別定其等級後再合併升等。又中樞神經系統僅發生單一事故時，且符合殘廢給付項目者，準用該障害項目審定。如因併發多處障害者，則應綜合其病灶症狀審定其等級。原告主張得升級為第一等級，顯有誤會。至於殘廢診斷書係專業醫師就被保險人實際情況所填具，原告空言指稱醫院不了解殘廢給付標準表之內容云云，亦屬無據。從而原告所訴各節均無足採，本件原處分，揆諸首揭規定，洵無違誤，一再訴願決定遞予維持，俱無不合。原告起訴意旨，並無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 八 月 十五 日
最 高 行 政 法 院 第 五 庭
審 判 長 法 官 廖 政 雄
法 官 趙 永 康法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 張 雅 琴中 華 民 國 九十 年 八 月 十五 日