最 高 行 政 法 院 判 決 九十年度判字第一八五六號
原 告 甲○○○○○○被 告 中央健康保險局代 表 人 賴美淑右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十九年一月七日台八十九訴字第○○六○一號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事 實緣原告於承辦全民健康保險醫療業務特約期間，因製作不實病歷虛報保險對象醫療費用情事，經被告以民國八十四年十二月十九日健保醫字第八四○二二五六八號函通知自八十五年一月十六日起至四月十五日止停止特約三個月在案。嗣被告於八十六年一月八日至二十二日間復派員訪查原告及保險對象，發現有保險對象在停約期間看診，原告卻以停約屆滿後之日期向被告所屬高屏分局申報費用情事，該分局乃依全民健康保險法第七十二條規定，處原告罰鍰新臺幣（下同）一一一、三八八元，並終止特約，自終止之日起一年內，不得申請特約。原告不服，申經全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）以（八六）權字第一○六二八號審定書，就關於罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定，其餘申請審議駁回。被告所屬高屏分局於八十七年四月十日以健保高醫字第八七○○七八一三號函重新核定罰鍰為七七、五一二元。原告不服，向爭審會申請審議，經遭駁回，提起訴願及再訴願，其間經被告所屬高屏分局以八十八年四月二十八日健保高醫字第八八○一二四九一號函通知更正系爭罰鍰為
七四、七○四元，並退還罰鍰差額二、八○八元後，一再訴願亦遭決定駁回，原告遂就罰鍰部分提起本件行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨及補充理由略謂︰一、被告就原告申請張姓被保險人醫療給付一、八一四元核減六○○元並納入計算各該抽樣類別核減率，計以不含診察費之申報金額中每一○○元核減八．九九元，計算回推抽樣母體應核扣總額，顯然該月被告認屬違規之其他保險對象醫療費用已於原告申請給付時依比例扣除，則原告實質溢領金額少於申請金額，系爭罰鍰以申請金額計算，與全民健康保險法第七十二條之規定有違。是被告若認張姓被保險人之申報給付為違法，其被選為樣本自然無效，則以無效之張姓被保險人為樣本，其所發生之專業核減金額及回推核減金額亦非有效。二、行為時全民健康保險醫療辦法第五條規定「．．．保險對象於就醫之日起七日內（不含例假日）補送保險憑證．．．，保險醫事服務機構應於保險憑證上補蓋戳記，並將所收保險醫療費用退還」，並未禁止「病患於就醫七日後補送保險憑證，診所基於醫病和諧關係，同意補蓋戳記及退還費用」。且亦無其他相關法規及函釋規定補卡時需於健保卡或其他資料上填載任何字樣。而有關病歷表上初診應如何記載，則遲至八十七年九月一日起實施之全民健康保險牙醫門診審查注意事項（以下稱審查注意事項）中始有明確規定。又違反審查注意事項係以扣款為原則，並非處以違規停約之處罰，且不適用全民健康保險法第七十二條之規定。原告病歷之記載並未違反醫師法、醫療法及全民健康保險法之規定，否則，原告即無所依據而無從申報給付，且亦將淪為被告全面行政審查及抽審專業審查之刪除核減行列。然再訴願決定引用臺灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第一七二五號刑事判決理由認定原告違規，惟關於被保險人許安田、吳瓊花、葉順良、聶恩星及葉克德等五人並無不實申報情事乙節，卻引用衛生署八十八年十一月十八日衛署訴字第八八○七○七九七號函予以否認，以原告未詳實記載病歷為由，駁回原告之再訴願，不但違反上開審查注意事項，且亦違反法律不溯及既往之原則。綜上，原處分及一再訴願決定認事用法均有違誤，請判決撤銷一再訴願決定及原處分等語。
被告答辯意旨略謂：一、全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十一條「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依『全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點』規定辦理」。故特約醫療機構申報醫療費用之抽樣審查及核減均係於一般正常申報之情形，依雙方合約辦理。二、原告經被告處分停止特約三個月（八十五年一月十六日起至八十五年四月十五日），詎原告於被停止特約期間，繼續接受被保險人持健保卡就診，執行全民健康保險醫療業務，且於其醫療業務上作成之鄭子彥等人病歷表上就診日期，故意登載為停止特約期間後之不實日期，向被告申報請領醫療費用，致被告以為係特約有效期間內之醫療行為而予以給付。原告虛報保險對象醫療費用違規情事，經爭審會（八六）權字第一○六二八號審定書、（八七）權字第一○九○一號審定書、行政院衛生署訴字第八八○二二六六四號決定書、行政院台八十九訴字第○○六○一號決定書認定有案，亦經臺灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第一七二五號刑事確定判決認定事實，並判處周徐輝連續意圖為自己不法之所有，以詐術使人將本人之物交付，處有期徒刑五月，緩刑三年，是其違反全民健康保險法第七十二條之事實洵堪認定。三、被告依法將原告虛報保險對象之醫療費用，扣除已核減及誤繕差額，核定二倍罰鍰並無不合。蓋因每件醫療費用之申報縱經核減，該件申報仍予給付經核減後之金額，原告一味扭曲事實，將一般正常申報醫療費用經抽樣審查核減費用情事與違法虛報混為一談，顯係企圖誤導及推卸違法責任。四、經查「病歷內容應清晰、詳實、完整」為醫療法第四十八條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二十二條所明定，另查醫師法第十二條規定「醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形。」。再查全民健康保險醫療辦法第五條規定「保險對象因尚未領到保險憑證或分娩、緊急傷病就醫，未能及時繳驗保險憑證或身份證件者，保險醫事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用，並掣給保險醫療費用項目明細表及收據；保險對象於就醫之日起七日內（不含例假日）補送保險憑證或身分證件時，保險醫事服務機構應於保險憑證上補蓋戳記，並將所收保險醫療費用退還」。同辦法第六條「因不可歸責於保險對象之事由，致保險對象未能依前條規定於就醫之日起七日內補送保險憑證或身份證件時，得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據，準用本法第四十三條之規定，向保險人申請核退保險醫療費用」，另「保險對象因分娩、緊急傷病就醫，因故未能及時繳驗保險憑證或身份證件者，乙方應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用，並掣給保險醫療費用收費明細表及收據；保險對象於就醫日起七日內（不含例假日）補送保險憑證時，乙方應於保險憑證上補蓋戳記，並將所收保險醫療費用退還」亦為全民健康保險特約醫事服務機構合約第五條所明定。原告既具醫師資格且與被告簽定合約，應受上述條文之拘束，應無疑問。未料原告卻一再聲稱系爭案件為補卡、有時看診未載病歷及全民健康保險牙醫門診審查注意事項八十七年九月一日方適用云云，顯違背常理，蓋因醫師製作病歷係其從事醫療行為之義務，且於保險憑證上補蓋戳記僅適用於分娩、緊急傷病之特殊情況，並需於就醫日起七日內為之，未於七日內為之者，須向保險人申請，況本案受訪對象鄭子彥所提供八十四年健保卡Ａ卡，原告所蓋門診章戳分別為八十五年三月三十日（A1）、四月一日（A2）、四月二日（A3）、四月三日（A4），依受訪者證述，確於門診章註日期就醫，惟原告調整申報日期於停約後之八十五年四月十六日（A1）、四月十七日（A2）、四月十九日（A3）、五月一日（A4）申報受訪者於處分期間就醫之醫療費用，足證原告確有於處分期間看診，復以處分後日期申報之違規事實。綜上，本件原告所訴顯無理由，請判決駁回原告之訴等語。
理 由本件經被告審查以原告虛報鄭姓、張姓、施姓（甲）、史姓、許姓、吳姓（甲）、曾姓（甲）、何姓、葉姓（甲）、吳姓（乙）、黃姓、葉姓（乙）及聶姓等十三位保險對象之醫療費用情事，前經爭審會（八六）權字第一○六二八號審定書認定有案，且經臺灣高雄地方法院八十六年度易字第四五八五號刑事判決處原告周徐輝有期徒刑八個月在案，被告依該會（八六）權字第一○六二八號審定書意旨，扣除未實地訪查訪問之施姓（乙）、曾姓（乙）、沈姓、盧姓及葉姓（丙）等五位保險對象之醫療費用，而僅按鄭姓等十三位保險對象申領之醫療費用重新計算二倍罰鍰七七、五一二元，並無不合。原告以其領取葉順八十五年一月十三日之治療費為一、六二○元，黃順雄八十五年四月十六日之治療費為七七○元，張祖湯八十五年四月十六日之治療費雖申報一、八一四元，但經審查核減六○○元，且參與回推，被告重行核定為一、六七四元、一、五一○元及一、八一四元，顯屬有誤云云。訴經一再訴願決定以原告申報張姓保險對象八十五年四月十六日之醫療費用為一、八一四元，經專業核減六○○元，核付一、二一四元；黃姓保險對象八十五年四月十六日申請之醫療費用為七七○元，因誤植其身分證統一編號而以一、五一○元核計；申報葉姓保險對象八十五年一月五日至十三日之費用為一、六一○元因委外電腦繕打錯誤致核定為一、六七四元，經分別以一、二一四元、七七○元及一、六一○元重新核計，核算罰鍰金額為七四、七○四元，業經被告所屬高屏分局以八十八年四月二十八日健保高醫字第八八○一二四九一號函通知更正系爭罰鍰，並退還罰鍰差額二、八○八元，原告爭執之該黃姓等三名保險對象虛報金額已經更正，其餘虛報部分並無不合。又原告申報張姓保險對象醫療費用一、八一四元，係被告抽審醫療費用案件類別樣本，經專業核減六○○元，並將該核減金額納入計算各該抽樣類別樣本核減率，計以不含診察費之申報金額中每一○○元核減八．九九元，俾以計算回推抽樣母體應核扣總額，而非抽樣樣本當筆醫療費用回推母體，被告以所申請金額扣除核減金額以一、二一四元核算二倍罰鍰，已屬有利。至稱臺灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第一七二五號刑事判決認保險對象許安田、吳瓊花等五人無不實申報情事乙節，以關於吳瓊花部分，其病歷首頁門診章戳日期為八十五年三月十九日，原告卻以該健保卡格B2另以同一療程起訖日為八十五年四月十九日至二十七日之治療申報費用一筆，顯係停約時段即完成治療，與原告周徐輝於法院辯稱因長期療程，有時看診未載病歷，健保卡蓋門診不一定是最後完成療程等語不符。許安田部分，其病歷首頁門診章戳日期為八十五年三月二十二日，原告卻以該健保卡A1另以八十五年四月二十日申報醫療費用，依許安田於法院之陳述，前後共至該診所三次，惟病歷僅記載同年二十日一次就醫紀錄，該診所向爭審會提出爭審理由稱許安田係補卡，與許安田之說詞不同；又許安田於法院自承於第二次先蓋卡，因趕時間未看診，第三次約隔一個月後之說詞，研判蓋卡日期應為病歷首頁章戳日期八十五年三月二十二日，值停約期間，該診所卻先行蓋卡俟停約期滿續以該卡格申報。葉順良部分，病歷首頁門診章戳日期為八十五年一月二十九日，註記健保卡格三格B4、B5、B6，原告卻以該等卡格向被告申報八十五年一月三日、五日及六日之同一療程費用，葉順良於法院陳稱八十五年一月初，多次至診所就醫之說詞，經法院審核與病歷記載相符，惟葉順良否認有補卡情事，該診所卻稱係補卡，二者說詞不同；再查葉順良病歷，除首頁外未記載有補蓋健保卡紀錄，與葉順良陳述相符，顯示蓋卡日為就醫日卻變更日期申報。關於聶恩星及葉克德部分，聶恩星病歷首頁門診章戳日期為八十五年三月二十二日，原告卻以該健保卡格B4另以八十五年四月十六日記載就醫病歷申報醫療費用，而葉克德病歷首頁門診章戳日期為八十五年四月五日，原告卻以該健保卡C1另以八十五年四月十六日記載就醫病歷並申報醫療費用，雖法院認為「無積極證據足證其非長期接受治療」，惟查該二人病歷僅記載八十五年四月十六日看診，前未有長期治療之病史，原告申報該二人病歷均係當日即完治療，無病歷記載顯示渠等業經長期治療。又病歷應以實際治療情形據實記載，如病患因檢查、未帶健保卡看診、補卡或長期治療或有同一療程者，病歷中均應載明，原告所稱未詳實記載病歷云云，顯為卸責之詞，駁回其一再訴願。固均非無見地。惟查原告提起本件行政訴訟，主張被告就原告申請張姓被保險人醫療給付一、八一四元核減六○○元並納入計算各該抽樣類別核減率，計以不含診察費之申報金額中每一○○元核減八．九九元，計算回推抽樣母體應核扣總額，顯然該月被告認屬違規之其他保險對象醫療費用已於原告申請給付時依比例扣除，則原告實質溢領金額少於申請金額，系爭罰鍰以申請金額計算，與全民健康保險法第七十二條之規定有違。是被告若認張姓被保險人之申報給付為違法，其被選為樣本自然無效，則以無效之張姓被保險人為樣本，其所發生之專業核減金額及回推核減金額亦非有效。又再訴願決定引用臺灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第一七二五號刑事判決理由認定原告違規，惟關於被保險人許安田、吳瓊花、葉順良、聶恩星及葉克德等五人並無不實申報情事乙節，卻引用衛生署八十八年十一月十八日衛署訴字第八八○七○七九七號函予以否認，以原告未詳實記載病歷為由，駁回原告之再訴願，割裂適用同一判決內容，自難令人折服云云。經查「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰。」為全民健康保險法第七十二條前段所明定，故該條二倍罰鍰之計算係按原告領取之醫療費用計算，而非以原告申報之金額作為罰鍰計算標準，已屬甚明。次查全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點第六點有關總核減金額，係指抽樣審查案件核減金額加上不列入抽樣審查案件核減金額之總金額，有該要點附於原處分卷可按。本件被告以原告申報張姓保險對象八十五年四月十六日之醫療費用為一、八一四元，經專業核減六○○元，核付一、二一四元；黃姓保險對象八十五年四月十六日申請之醫療費用為七七○元，因誤植其身分證統一編號而以一、五一○元核計；申報葉姓保險對象八十五年一月五日至十三日之費用為一、六一○元因委外電腦繕打錯誤致核定為一、六七四元，經分別以一、二一四元、七七○元及
一、六一○元重新核計，核算罰鍰金額為七四、七○四元，經核張姓之醫療費用依專業核減六○○元，固無不合，然就黃姓、葉姓等不列入抽樣審查案件之醫療費用，逕以原告申報之醫療費用合計罰鍰之總額，未按核減率加以核減後計算罰鍰之總額，即與前開作業要點有所不合，故被告雖於事後更正罰鍰金額為七四、七○四元，仍有違誤，一再訴願決定未予糾正，亦有疏漏。末查保險對象門診就醫如屬同醫療程者，初次診療受理掛號時，健保卡就醫紀錄欄內應蓋一格院所日期戳章；同療程第二次以後（含第二次）之治療，健保卡上不須蓋戳章。被告發布之全民健康保險特約醫院及診所辦理醫療業務須知第九點定有明文。是以台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第一七二五號判決認定患者施媛齡、吳瓊花、康宗鎰、葉克德及聶恩星部分，係長期療程，在健保卡上蓋門診章不一定是最後完成醫療之時程為可採，堪認該部分尚非虛偽申報，經核該判決意旨與全民健康保險特約醫院及診所辦理醫療業務須知第九點規定並無不合。按刑事判決之認定固無必然拘束行政訴訟之效力，惟刑事訴訟之認定如無瑕疵，基於裁判一致性之考量，自不宜為不同結果之認定。被告及一再訴願決定就此為不同於刑事判決之認定，因無積極之依據，自嫌速斷。從而，被告更正之罰鍰處分，尚有未合，一再訴願決定未予糾正，亦有未合。原告起訴據以主張撤銷該原處分及一再訴願決定，非無理由，合將再訴願、訴願決定暨原處分（更正後之處分）均予撤銷，由被告依本判決意旨查明事實後另為適法之處分。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 十 月 十二 日
最 高 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 黃 綠 星
法 官 黃 合 文法 官 蔡 進 田法 官 黃 璽 君法 官 廖 宏 明右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 彭 秀 玲中 華 民 國 九十 年 十 月 十二 日