最 高 行 政 法 院 判 決 九十年度判字第六九六號
原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 郭芳煜右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十八年十一月一日台八十八訴字第四○○四四號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事 實緣原告於八十年六月二十日參加農民健康保險，八十七年八月十四日以其因精神分裂症、腦出血及高血壓等原因，經醫師審定成殘，向被告申請殘廢給付。案經被告以八十七年八月三十一日八七保受字第六○二五二三三號函復台中縣東勢鎮農會，以原告殘廢程度，經綜合審定，符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，應領殘廢給付
一、○○○日計新台幣（以下同）三四○、○○○元，並副知原告。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經該會以八十八年二月八日（八七）農監審字第二七一○號審定書駁回其申請審議。原告不服，循序提起訴願、再訴願，均遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂：依農民健康保險條例第三十六條附表「農民健康保險殘廢給付標準表」第五項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或『專人周密照護者』適用第一等級殘廢」。第六項規定：「中樞神經系統之病變，引起截癱或偏癱，致終身不從事任何工作，日常生活需他人『扶助』者，適用第二等級殘廢」。本件據澄清綜合醫院之醫師所出具之診斷證明為：「小腦出血，無法行走、站立，無法工作，『完全仰賴他人照顧』，無法自理生活」完全符合農保殘廢給付標準表第五項第一等級規定，且農保殘廢給付標準表附註一第一款規定：「因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，『全需他人扶助者：適用第一等級」。第二款規定：「因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之『一部』需他人扶助者：適用第二級」。由上可知澄清綜合醫院醫師所開診斷書，符合附註一第一款所定第一等級殘廢，依法應為一、二○○日殘廢給付，並非一○○○日殘廢給付。被告所為原處分顯有疏誤，訴願及再訴願復予維持，均嫌率斷，請依法判決撤銷等語。
被告答辯意旨略謂：一、依照農民健康保險殘廢給付標準表第二、六項現定：「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」，乃依該表「精神、神經障害」附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。又附註一第二款現定，因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。另依照農民健康保險條例第三十九條規定：被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。又同條例施行細則第十八條修正條文規定：「本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付，不能繼續工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永久不能復原，致不能繼續工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止。二、本案據澄清綜合醫院八十七年八月七日出具之殘廢診斷書載，「原告因小腦出血，無法行走站立，無法工作，完全仰賴他人照顧，無法自理生活」，乃據財團法人中國醫藥學院附設醫院八十七年八月七日出具之殘廢診斷書載，「其妄想乃因頭部神經傳導不平衡所致，目前日常生活須人協助照領，且其精神須長期治療」。據此，被告依上開審定原則綜合審定其殘廢程度符合第二等級。三、原告起訴理由稱：「據澄清醫院所出具之證明為，小腦出血，無法行走、站立，無法工作，『完全仰賴他人照護』，無法自理生活，完全符合農保殘廢給付標準表第五項第一等級之規定，亦符合該表精神神經障害系列附註一第一款之規定」乙節。惟據所送澄清醫院及財團法人中國醫藥學院附設醫院出具之殘廢診斷書載，原告日常生活須人協助照顧，精神須長期治療，依上開精神、神經障害等級審定原則，原告為維持生命必要之日常生活活動尚未達全須依賴他人扶助之程度，未達第一等級殘廢之程度，僅適合上開規定第二等級殘廢程度，故被告依原告殘廢程度綜合審定符合殘廢給付標準表第二等級並逕予退保。原告不服被告之原處分，分別向農保監理委員會及內政部、行政院提起審議、訴願及再訴願均遭審定、決定駁回在案，足見被告之處分並無不當。綜上論述，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請依法駁回原告之訴等語。
理 由按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例（以下稱農保條例）第三十六條所規定。本件原告參加農民健康保險，八十七年八月十四日以其因精神分裂症、腦出血及高血壓等原因，經醫師審定成殘，向被告申請殘廢給付。案經被告以八十七年八月三十一日八七保受字第六○二五二三三號函復台中縣東勢鎮農會，以原告殘廢程度經綜合審定，符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，應領殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元，並副知原告。原告不服，主張其於八十三年先有精神障害，八十六年再因高血壓引起小腦出血，有八十四年申請之重大傷病卡影本可稽，此兩項殘廢非同一疾病引起，依農保條例第三十七條第五款規定，其應按第一等級領取殘廢給付，向監理會申請審議。該會以原告因精神分裂症、小腦出血申請殘廢給付，被告據澄清綜合醫院八十七年八月七日出具之殘廢診斷書記載，原告因小腦出血，無法行走、站立，無法工作，完全仰賴他人照顧，無法自理生活；另據財團法人中國醫藥學院附設醫院八十七年八月七日出具之殘廢診斷書記載，其妄想乃因頭部神經傳導不平衡所致，目前日常生活須人協助照顧，且其精神須長期治療，乃綜合審定其殘廢程度符合第二等級。又精神、神經障害審定原則係綜合審定其等級，非分別定其等級合併升等，原核定並無不當，乃審定申請審議駁回。並經一再訴願決定遞與維持，固非全無所見。惟查依農民健康保險殘廢給付標準表精神神經障害項目第一項及第五項所訂：「精神遺存極度障害、終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密監護者。」「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密監護者。」適用殘廢等級第一級。又「精神、神經障害等級」之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依各項狀況定其等級，為前開給付標準表精神、神經障害系列附註一所訂明。查依據澄清綜合醫院八十七年八月七日出具之殘廢診斷書記載，原告因小腦出血，無法行走、站立，無法工作，完全仰賴他人照顧，無法自理生活，似已達為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度，表達明確，自無由被告再行綜合判斷之餘地，被告並未說明何以不採澄清綜合醫院上開診斷證明之專業意見，自難令人信服。次查據財團法人中國醫藥學院附設醫院八十七年八月七日出具之殘廢診斷書記載，其妄想乃因頭部神經傳導不平衡所致，目前日常生活須人協助照顧，且其精神須長期治療等語，僅就精神方面疾病所作之診斷，未就因腦出血所引起之障害部分加以診斷。審酌上開二診斷書所述症狀，若因小腦出血所引起完全依賴他人照顧，無法自理生活之情況，確屬存在，縱單就精神障害方面認日常生活須人協助照顧，亦無助於改善其因小腦出血所引起完全仰賴他人照顧之情況。原處分謂綜合各情況而判斷原告屬第二殘廢等級而核定本件農保殘廢給付，並未說明其合理之依據，難以信服，自有可議，原告之精神神經障害，是否達全須他人扶助，有重新綜合判斷之必要。一再訴願決定未加以糾正，亦有未合。原告據以求為撤銷，為有理由，合將再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷，並由被告依本判決意旨查明事實後另為適法之處分。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 四 月 二十七 日
最 高 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 黃 綠 星
法 官 黃 合 文法 官 蔡 進 田法 官 黃 璽 君法 官 廖 宏 明右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 彭 秀 玲中 華 民 國 九十 年 四 月 三十 日