最 高 行 政 法 院 判 決 九十一年度判字第二九六號
原 告 甲 ○被 告 勞工保險局代 表 人 郭芳煜右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年五月十九日台八九訴字第一四四一五號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係屏東縣新埤鄉農會投保之農民健康保險被保險人，因腰椎退化併神經損傷，於民國八十八年五月三日向被告申請殘廢給付。案經被告於八十八年五月二十八日以八八保受字第六○一四五一○號函復，略以不符合農民健康保險條例第三十六條之規定，所請應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下稱監理會）申請審議，經該會以八十八年十月五日農監審字第三五三三號審定書，駁回其申請審議。原告提起訴願、再訴願，均遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂：原告雖有鋼釘固定痕跡，無脫位、骨折或畸型不符農民健康保險給付，但原告確實無法從事粗重農作，祇能從事輕便農作，且現在身體無法久坐、及時常站立，敬請調閱原告陽明醫學院病歷資料，即可知原告之神經疼痛到何地步。敬請判決撤銷原處分及一再訴願決定等語。
被告答辯意旨略謂：查原告因腰椎退化合併神經損傷檢具臺北市立陽明醫院八十八年四月十五日出具之殘廢診斷書及Ｘ光片申請殘廢給付，據所送Ｘ光片審查結果，其腰椎有鋼釘固定痕跡、但無脫位、骨折或畸形，不符殘廢給付標準，被告爰依規定，核定原告所請殘廢給付不予給付。原告提起訴願，被告為慎重起見，請其再至高雄榮民總醫院複檢，據所送複檢殘廢診斷書載其腰椎殘廢「有」好轉可能。又依據農保殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害之規定，是以脊柱遺存運動障害或畸形為給付標準，今原告據臺北市立陽明醫院八十九年六月八日開具之一般診斷書略載原告因第三、四、五腰椎間軟骨破裂，經多次手術後骨頭已融合，遺存神經痛之現象，即認符合殘廢給付標準，顯然誤解所致，按其申請殘廢給付所附殘廢診斷書殘廢部位載「脊椎」，是被告以脊柱罹患傷病致遺存運動障害或畸形為給付標準，原告既經審查未有明顯脫位、骨折或畸形，且再複檢又有好轉可能，顯見其症狀並未固定，即不符合殘廢給付標準，不因原告嗣後據他種診斷書而有所改變，由此可見，被告之處分，於法並無不合。請求判決駁回原告之訴。
理 由按農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止或經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」、同條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」；其宗旨係當被保險人罹患傷病時，應予妥適治療俾能恢復其健康及工作機能，至對無法治癒成殘者，始核發殘廢給付。關於脊柱病變者之保險給付問題，前經被告邀請醫學專家討論僉認，是類患者如有明顯骨折、脫位或畸形者，得發給殘廢給付，至於罹患退化性關節炎等病變，經藥物及復健治療，其疼痛及運動障害等症狀可獲相當程度之緩解，但復健治療者，需經復健設備完善之醫院及經復健專科醫師考試合格之復健專科醫師診治無效，始可出具診斷書，否則應轉院治療。本件原告係農民健康保險之被保險人，因腰椎退化併神經損傷，於八十八年五月三日向被告申請殘廢給付，經被告函復所請不予給付。原告不服循序起訴主張：其僅能從事輕便農作，無法久坐及長久站立，請調閱陽明醫院病歷資料，即可知其神經疼痛之狀況云云。惟查，原告檢附之臺北市立陽明醫院出具之殘廢診斷書及Ｘ光片經被告審查結果，認其腰椎雖有手術鋼釘固定之痕跡，惟並無脫位、骨折或畸形；為慎重起見，另請原告至高雄榮民總醫院複檢，依該醫院八十八年十一月八日出具之殘廢診斷書所載：其腰椎殘廢有好轉可能。是被告核定不予給付，揆諸首揭法條規定，並無不合。次查，原告所舉臺北市立陽明醫院八十九年六月八日之一般診斷書固記載：原告因第三、四、五腰椎間軟骨破裂，經多次手術後骨頭已融合，遺存神經痛之現象等情。惟原告申請殘廢給付所附殘廢診斷書殘廢部位載「脊椎」，自應以脊柱罹患傷病致遺存運動障害或畸形為給付標準。原告所送Ｘ光片經審查未有明顯脫位、骨折或畸形，經再複檢又有好轉可能，顯見其症狀並未固定，臺北市立陽明醫院之診斷書縱經斟酌，仍難認為符合殘廢給付標準。至於原告主張僅能從事輕便農作及無法久坐長站，核與殘廢給付標準無關。綜上所述，原處分揆諸首揭規定及說明並無違誤。一再訴願決定遞予駁回俱無不合。原告所訴各節非有理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 二 月 二十一 日
最 高 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 廖 政 雄
法 官 趙 永 康法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 張 雅 琴中 華 民 國 九十一 年 二 月 二十二 日