最 高 行 政 法 院 判 決 九十一年度判字第三六六號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年四月十一日台八十九訴字第一○二三一號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告之父周炳文係由屏東縣高樹鄉農會申報參加農民健康保險，周炳文於民國（以下同）八十七年二月二十六日因小細胞型肺癌，經高雄榮民總醫院診斷成殘並申請殘廢給付。案經被告審查結果，認周君殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第四十五項第二等級胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，乃以八十七年十一月六日八七保受字第六○四○八二九號函核定發給殘廢給付一、○○○日，計新台幣（下同）三四○、○○○元，扣除前於八十七年五月二十日已發之一○○日，計三四、○○○元，應補發九○○日，計三○六、○○○元，並自審定成殘之日起逕予退保。其間周炳文於八十七年九月二十四日死亡，原告就殘廢給付部分，據向農民健康保險監理委員（下稱監理會）申請審議，經該會以八十八年七月二日（八八）農監審字第三○五七號審定書駁回其申請審議。原告不服，提起一再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂：一、原告亡父於八十七年六月十三日由高雄榮民總醫院開具之殘廢診斷書，審定成殘，據合格專業醫師認定：「病患微小細胞型肺癌，左側全肺切除及接受化學藥物治療病患無法從事勞動工作，一般日常生活需要密切照護及扶助。」既然日常生活需要照護，當然依農民健康保險條例（下稱農保條例）第三十六條第一項及殘廢給付標準表第四十四項之規定，自符合農保殘廢等級第四十四項第一等級，而非被告所核定之第四十五項第二等級。二、據農保條例第三十六條第一項之規定，僅須被保險人經勞工保險特約醫院診斷為永久殘廢者，就可以一次請領殘廢補助費，然被告以內部看法和意見，致短付殘廢給付。被告內部看法及醫師意見，違反農保條例及中央法規標準法第十一條法規位階之規定，據高雄榮民醫院所開具之殘廢診斷書內所記載之殘廢程度，被告之做法不僅不合理，亦違反法律之規定。三、被告所聘之特約專業醫師對同是專業醫師所開據之診斷書之內容，既有不同之認定，依農保條例第三十八條，自應請求被保險人至醫院複檢，但被告省略此程序，致原告權益受損。又依勞保業務交查準則第四點有關農民健康保險業務之規定，被告應派員訪查以求給付之公平與慎重，但被告自始至終未派員訪查，當然無法依客觀合法之標準處理。綜上所述，請判決撤銷原處分及一再訴願決定，並令被告給付一二○○日之平均月投保薪資等語。
被告答辯意旨略謂：一、據殘廢給付標準表第四十四、四十五項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第一等級」、「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」。另依該表「胸腹部臟器障害」附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」又依照農保條例第三十九條規定；被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。又同條例施行細則第十八條修正條文規定：「本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，致不能繼續工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止。」另查農保條例第二十一條規定：「保險人為審核保險給付，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」另依同條例施行細則第三十七條規定：「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為有必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」暨第六十一條第三項規定：「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第三十八條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」自全民健康保險實施後，所有醫療院所已非被告之特約醫療院所，被保險人就診之醫療機構依法有義務出具殘廢診斷書，而保險人有查明殘廢實況之責任及核定殘廢給付等級之權利，並非依殘廢診斷書照單全收，而不予審查判斷，二者權責至明。被告為保障被保險人權益，覈實、客觀、公正審核，是以被告就各大醫皖主任級醫師擇有專精者，聘為被告特約醫師，就被保險人所檢具之書件及被告調閱之病歷等資料，依其專業醫理見解，提供被告審核參酌，被告當可採納作為審核之佐證及核定之依據，如同法院採納法醫及專家學者之專業見解而為判決依據。另據行政院衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九○一三一一九號函明載：「醫師法第十七條規定：『醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書死亡證明書或死產證明書之交付。』惟診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」二、本案被保險人因小細胞型肺癌申請殘廢給付，據所送高雄榮民總醫院八十七年六月十九日出具之殘廢診斷書載：「其左側全肺切除，無法從事勞動工作，一般日常生活需密切照護及扶助。」嗣經被告調閱高雄榮民總醫院就診之全卷病歷審查；其無法從事勞動工作，日常生活需人扶助，出院時情況僅需門診追蹤。據此，其殘廢程度顯未達上開殘廢給付標準表第四十四項第一等級胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事工作，經常需醫療護理或專人周密照護程度，被告依其殘廢程度核給第四十五項第二等級殘廢給付。至其訴訟理由稱：「被保險人已符合第四十四項第一等級，勞保局以內部特約醫師簽示意見少付殘廢給付．．．應派員訪查」乙節，惟據高雄榮民總醫院出具之殘廢診斷書及其病歷，其左肺全切除並接受化學治療，在門診追蹤中，其他部位並無成殘之記載，其殘廢程度僅符合第四十五項第二等級，胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事工作者，日常生活需人扶助者，尚未達上開殘廢給付標準表第四十四項第一等級所規定，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者之規定，被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第四十五項第二等級，應無不當。另所稱「應派員訪查」乙節，依農民健康保險條例施行細則第三十七條規定略以：「保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人．．．要求提出報告」，查上開規定係指保險人於審核保險給付時，如所送殘廢診斷書內所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，得向被保險人要求提出報告。本案據醫院出具之殘廢診斷書及病歷所載，其殘廢程度已甚為明確，故並無另行派員訪查之必要。其主張亦經監理會審定駁回及內政部、行政院之訴願、再訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。綜上所述，請判決駁回原告之訴等語。
理 由按被保險人因遭受傷或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，為農民健康保險條例第三十六條第一項所規定；又依農民健康保險殘廢給付標準表第四十五項規定，胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級；第四十四項規定，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第一等級。同表「胸腹部臟器障害」項目附註二規定，胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。本件原告之父周炳文參加農民健康保險，因罹患小細胞型肺癌向被告申請農保殘廢給付，被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第四十五項第二等級，應發給殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元並扣除其前於八十七年五月二十日已發一○○日計三四、○○○元，實發殘廢給付九○○日計三○六、○○○元，並自其診斷成殘日八十七年六月十三日予以退保，原告不服，循序提起行政爭訟，起訴意旨詳如事實欄所載，要旨略稱：高雄榮民總醫院開具之殘廢診斷書，審定成殘，日常生活需要照護，符合需要人周密照護之第一等級程度，非被告所核定第二等級程度等語。惟查：㈠本案被保險人周炳文因小細胞型肺癌申請殘廢給付，所提行政院國軍退除役官兵轉導委員會高雄榮民總醫院八十七年六月十九日出具之農民健康保險殘廢診斷書雖記載：「其左側全肺切除，無法從事勞動工作，一般日常生活需密切照護及扶助。」惟經被告調閱高雄榮民總醫院就診之全㮀病歷委由特約審查醫師張忠孝先生審查結果，因認周炳文無法從事勞動工作，日常生活需人扶助，出院時情況僅需門診追踪，其殘廢程度未達經常需醫療護理或專人周密照護程度。㈡被保險人周炳文於八十七年二月二十六日至八十七年三月二十八日住院，出院後至八十七年六月十九日門診五次，有高雄榮民總醫院診斷書可證，八十七年六月十三日審定殘廢，於八十七年六月二十四日申請殘廢給付時，周炳文僅門診追踪中，日常生活需人扶助，其他部位並無成殘之記載，被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第四十五項第二等級而非該給付標準表第四十四項第一等級，於法尚無不合。㈢依農民健康保險條例施行細則第三十七條規定略以：「保險人為核定保險給付，『認為必要時』，『得』向被保險人．．．要求提出報告」，查上開規定係指保險人於審核保險給付時，如所送殘廢診斷書內所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，得向被保險人要求提出報告。本案據醫院出具之殘廢診斷書及病歷所載，其殘廢程度已甚為明確，故被告無另行派員訪查之必要。㈣綜上所述，原告主張應依該給付標準表第四十四項第一等級給付之詞，於法不合，尚不足採。訴願決定及再訴願決定遞予維持原審議及原處分，於法並無違誤，原告起訴意旨經查無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 三 月 七 日
最 高 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 陳 石 獅
法 官 吳 明 鴻法 官 彭 鳳 至法 官 高 啟 燦法 官 黃 合 文右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 蘇 金 全中 華 民 國 九十一 年 三 月 十八 日