最 高 行 政 法 院 判 決 九十二年度判字第一二三二號
上 訴 人 宜蘭縣壯圍鄉衛生所代 表 人 乙 ○訴訟代理人 甲○○律師被 上訴 人 勞工保險局代 表 人 丙○○右當事人間因有關保險事務事件，上訴人對於中華民國九十一年六月二十日臺北高等行政法院九十年度訴字第四七九五號判決，提起上訴，本院判決如左：
主 文原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由本件上訴人起訴主張：上訴人之受僱醫師謝美芬於民國八十一年一月至同年十月間，涉嫌詐領醫療給付而遭起訴，嗣謝美芬為臺灣高等法院八十七年度上更（二）字第三五四號刑事判決依偽造文書判處有期徒刑壹年陸月，緩刑四年在案，並無行使變造公文書及利用職務上機會方法詐取財物之犯行，本不生詐領醫療費用之情事，自無損害被上訴人之權利。依謝美芬涉案當時上訴人與被上訴人簽訂之勞工保險特約醫院所合約，並無處罰兩倍賠償金之條款，被上訴人不應於其申報之醫療費用中，保留臺灣宜蘭地方法院檢察署檢察官起訴書所載金額之二倍計新臺幣（下同）七、四七一、六二四元，作為賠償費用。上訴人乃據此數次函請被上訴人給付其保留之醫療費用，詎被上訴人以上訴人之受僱人已違反兩造簽訂之勞工保險特約醫療院所合約，主張上訴人應按申報之醫療費用賠償二倍之罰鍰或違約金，而拒絕給付等情，爰請判決被上訴人應給付上訴人七、四七一、六二四元，及自八十三年十一月二十一日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被上訴人則以：本件上訴人所請求者，並未涉及被上訴人本於公權力行使之行政處分，而係基於「勞工保險特約醫療院所合約」所產生之私法關係，是以行政法院並無審判權。次查本案依兩造於八十三年十一月二十一日協議書內容明載上訴人應按其所申報之診療費用二倍金額賠償被上訴人七、四七一、六二四元，並經上訴人前後任負責醫師同意後簽名確認在案。上訴人之負責醫師謝美芬就其利用職務上之機會詐取財物部分雖經改判無罪，然其與支援醫師林秉熙仍因處方箋上填載不實之日期遭法院判處罪刑確定。另有支援醫師莊哲秀因未看診卻於處方箋上簽章、批價員陳明輝於處方箋上為虛偽批價、批價員游本立塗改處方箋及護士呂淑芬因違規同意他人為被保險人代辦掛號領取藥物，分別經法院科刑在案。又查被上訴人向該所請求二倍賠償金之依據為兩造所簽合約書第三十三條之約定，該約定與公務員利用職務上之機會詐取財物之構成要件並不相同，不得謂不成立公務員利用職務上之機會詐取財物罪即無合約書第三十三條所定之違約情事。另依合約書第三十六條規定，如醫療院所之負責醫師或受僱人有以詐欺或其他不當行為申報診療費用，而經提起公訴者，被上訴人得暫停其辦理勞保醫療業務及暫停撥付費用，是除負責醫師外，醫療院所亦須為其受僱人之不當行為負責等語，作為抗辯。
原審以：本件兩造所簽訂之勞保醫療合約與中央健康保險局與各醫事服務機構所締結之合約性質相同，參照司法院釋字第五三三號解釋，具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭議，要屬公法上爭訟事件，合先敘明。查上訴人之負責醫師謝美芬及支援醫師林秉熙、莊哲秀及員工陳明輝、游本力、呂淑芬等因犯偽造文書罪，業經臺灣高等法院八十七年度上更（二）字第三五四號判決及八十四年上訴字第三九五號判決有罪確定在案，有上開判決書及該院八十九年一月二十八日院賓刑精字第一六三六號函附卷可稽。依上開確定判決認定之犯罪事實，足認謝美芬等所為，非惟違反兩造八十一年十一月三十日所簽訂之合約書第二十八條第三款、第七款及第三十條第四款之約定，且亦違反七十八年十一月三十日所簽訂之合約書第三十二條「其他不正當行為申報診療費用」之約定，上訴人自應依上開約定，按其所申報之醫療費用二倍金額賠償被上訴人，上訴人以謝美芬未犯利用職務上機會詐取財務罪，主張被上訴人應給付遭扣抵之二倍賠償金額，要屬無據。再查，八十三年十一月二十一日研商上訴人診療費用撥付案會議係由謝美芬出席，且與被上訴人總經理黃癸楠簽立協議書，有關二倍賠償金額之約定，自係七十八年十一月三十日及八十一年十一月三十日所簽合約書之補充，亦有拘束兩造之效力，要無因謝美芬之犯罪事實發生於該協議書簽訂之前而主張免責之理，且謝美芬本身係涉嫌犯罪之人，其參與協議書之簽訂，必當較其他人為謹慎，豈有協議書上有關上訴人依所申報之醫療費用二倍金額賠償被上訴人之約定係誤繕之理，上訴人此項主張殊不足採。末查，謝美芬所犯偽造文書罪既經判決有罪確定，則依協議書第三點所約定，前揭約定之二倍賠償金額，自應由上訴人付予被上訴人或由醫療費用中扣抵，上訴人要無請求給付之理，至臻明確。至上訴人主張被上訴人應對上訴人詐領給付之數額負舉證之責一節，因謝美芬等人所犯非利用職務上機會詐欺，自無詐領可言，惟謝美芬等人因偽造文書之不當行為所申報之診療費用數額多少，非本件上訴人起訴之標的，自非審究範疇。綜合上述，本件謝美芬等所犯偽造文書罪行，生損害於被上訴人，業經臺灣高等法院判決有罪確定，依兩造七十八年十一月三十日所簽訂合約第三十二條、八十一年十一月三十日所簽訂合約第三十三條、會議紀錄及協議書所約定，基於謝美芬等之犯罪行為，向被上訴人所申報之醫療費用二倍之賠償金額，應由被上訴人自醫療費用中扣抵，上訴人要無請求給付之請求權基礎，已如前述，則上訴人於函請被上訴人撥付遭拒後，訴請判決被上訴人應予給付，即屬無據，不應准許，為其判斷之基礎。
查本件被上訴人所保留之醫療費用，係依兩造八十三年十一月二十一日研商上訴人診療費用撥付案會議，決議事項㈡、㈢及同日兩造所簽署之協議書辦理。其中決議事項㈡後段：「．．．另依雙方所簽合約書『第三十三條』規定，壯圍鄉衛生所應按其所申報之醫療費用二倍金額賠償勞保局七、四七一、六二四元，二者合計一一、二○七、四三六元」、協議書後段：「．．．另依雙方所簽合約書『第三十三條』規定，乙方應按其所申報之醫療費用二倍金額賠償甲方（即被上訴人）計七百四十七萬一千六百二十四元，二者合計一千一百二十萬七千四百三十六元」。所指「依雙方所簽合約書第三十三條規定」，包括八十一年十一月三十日之合約第二十八條第三款、第七款及第三十條第四款等違約情事在內。是本件上訴人負責醫師及員工於八十年及八十一年間涉嫌詐領被上訴人醫療費用之賠償金額之處理，自應參酌兩造八十一年十一月三十日所簽訂之合約第三十三條、會議紀錄及協議書等約定辦理。原判決認定謝美芬等所為，亦違反七十八年十一月三十日所簽訂之合約書第三十二條「其他不正當行為申報診療費用」之約定，殊欠允洽，且上訴人如有違反上開合約第三十二條之約定，即應由被上訴人依勞工保險條例第七十條規定處以二倍之罰鍰，此與本件係依上開協議等約定賠償二倍金額予被上訴人之情形有別。原判決將上訴人之違約認定，與其違約之效果，割裂分別適用不同之約定，已有可議。次查上訴人主張依協議書、後段約定，損害賠償金額應以法院確定判決有罪所認定之金額為準，並非依上訴人所申報醫療費用之數額為準，因此縱認上訴人之受僱人犯偽造文書罪須負損賠責任，亦僅能就上訴人詐領給付之數額扣除，不能逕依協議書就先行保留金額作為損害賠償金額而全數扣除。系爭先行保留作為賠償之二倍金額，係依調查局基隆海調處所提供之數據，其計算基礎係由海調處依上訴人八十四年四月份之藥品材料月消耗報表上之數據作為認定有無浮報、虛報之標準，然被上訴人關於八十五年十月十五日以八五保醫字第一○○一四二九號函稱從不曾以各醫療院所之藥品月消耗表上之數據作為審核之依據，即被上訴人亦不同意依上訴人所申報之醫療費用作為損害賠償之依據，且被上訴人若主張上訴人有詐領醫療給付，應就此部分負舉證責任云云。查上訴人之負責醫師謝美芬及支援醫師林秉熙、莊哲秀及員工陳明輝、游本力、呂淑芬等雖因犯偽造文書罪，經臺灣高等法院八十七年度上更（二）字第三五四號判決及八十四年上訴字第三九五號判決有罪，但謝美芬及林秉熙所涉公務員利用職務詐取財物罪部分之犯罪因屬不能證明，而不另為無罪之諭知。是以，刑事確定判決對於系爭協議書所指之詐領醫療費用之數額未予認定，甚為明顯。上訴人對於應賠償之數額既有爭執，即應查明其實際應賠償之數額如何？以何數據為準？如認上訴人申報之醫療費用確有其他不當行為，而應賠償被上訴人之情事，則其數額是否即為協議書所約定先行保留之全部金額？有無部分款項應予退還之情形？原審未予調查認定，亦未命被上訴人舉證證明系爭協議書所保留之全部金額即為上訴人之受僱人以不當行為申報醫療費用之數額，遽以謝美芬等人所犯非利用職務上機會詐欺，自無詐領可言，惟謝美芬等人因偽造文書之不當行為所申報之診療費用數額多少，非本件上訴人起訴之標的，自非應審究範疇，而為不利於上訴人之判斷，已有適用法規不當及判決不備理由之違誤。上訴論旨，執此指摘原判決違法，非無理由，應由本院將原判決廢棄，發回原審法院審理。
據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百五十六條第一項、第二百六十條第一項，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 十八 日
最 高 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 廖 政 雄
法 官 趙 永 康法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 蘇 金 全中 華 民 國 九十二 年 九 月 十九 日