最 高 行 政 法 院 判 決 九十三年度判字第三九四號
上 訴 人 甲○○○○○○特別代理人 馬明君訴訟代理人 游琦俊律師被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○右當事人間因返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國九十二年一月九日臺中高等行政法院九十年度訴字第一六七一號判決，提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人於原審起訴主張略以：被上訴人與上訴人間所簽訂之全民健康保險特約醫事機構服務合約，已於民國九十年四月十二日終止，被上訴人即終止上訴人所申報醫療費用之給付，原先溢付之醫療費用無從依全民健康保險特約醫事機構服務合約第二十條規定從下期申報之醫療費用內扣還，經結算被上訴人尚應向上訴人追扣溢付之醫療費用新台幣（下同）三、○二七、八四八元，被上訴人自得請求返還。全民健康保險特約醫事服務機構合約係由特約診所之負責醫師親自攜帶身分證件、印鑑章及院所方形印鑑章與被上訴人簽訂，此觀之健保南醫字第八九二○○一九八號函甚明，上訴人係於八十九年二月十六日單獨辦理簽約，對該合約之真正亦不否認，雖其稱患有「慢性妄想型精神分裂症」，所簽訂之合約為屬無效，惟上訴人既有能力親至被上訴人處簽名用印簽約，依一般常理判斷上訴人當時自非在心神喪失之狀態，上訴人雖有精神方面的疾病，惟該病史並不足以證明上訴人於簽約當時是在心神喪失之狀態下，且簽約時上訴人既未經法院宣告為禁治產人，而證人馮光榮證稱上訴人雖罹有精神疾病，但尚有日常生活自理能力，且上訴人在退伍前仍有任職醫院工作，另自證人廖敦敬、王天強之證詞中亦可知上訴人仍具與人溝通能力，且對其擔任宏恩診所負責人且有與被上訴人簽約乙事，相當明瞭清楚等情，既上訴人無法舉證證明簽約當時其確係心神喪失，是雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約本屬有效，契約終止後，上訴人為返還溢付之醫療費用之義務人。依醫療法第二十四條規定，上訴人既為設立宏恩診所之負責醫生，即應對辦理全民健康保險醫療業務所受領之溢付醫療費用負返還責任。又上訴人於九十一年三月七日答辯狀中自承，其出借醫師牌照予案外人廖敦敬及王吉明經營診所使用，則上訴人因違反負責醫師對診所業務之監督義務，致生溢領醫療費用，對被上訴人應負返還溢領醫療費用責任。況依該合約第十九條規定，被上訴人所給付之醫療費用亦均是給付至上訴人即宏恩診所名下之戶頭，是宏恩診所即上訴人既受領有溢付款，即應依公法上不當得利之法律關係返還本件溢付款。被上訴人所請求之款項均是依上訴人之申請金額及審核紀錄計算而來。被上訴人前未將所有證物附狀而僅以「應收款明細」起訴請求，乃因上訴人對被上訴人之溢付款應收金額從未曾依行政救濟程序提出異議，依法該等應收款項上訴人既未在時效期間內依法提行政救濟，上訴人即已不得再予爭執，且上訴人就其認為被上訴人審核不當之處，均已在各個費用所屬年月期限內提出申復，被上訴人若有審核不當之處，經申復後亦已重新核撥款項，若上訴人未再就申復結果提出行政救濟，該審核結果即屬確定，今上訴人再予爭執已確定之事項，實非適法，爰請上訴人應給付被上訴人三、○二七、八四八元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息等語。
二、上訴人於原審則略以：被上訴人與上訴人係基於醫事服務而簽訂之私法合約，有關系爭醫療費用之追扣、溢付等紛爭，屬典型因私法關係所生爭執，為私法之性質，依司法院釋字第四百六十六號、第五百四十號解釋意旨，自屬普通法院管轄。縱認係被上訴人主張「因公法上之契約所生之給付」，亦因請求之主體為行政機關而對象為人民，不符合行政訴訟法第二條、第八條之規範意旨及立法目的，而不得提起本訴訟，本件被上訴人既承認上訴人無法律上原因而受有利益，仍應依民法不當得利之規定負返還責任，被上訴人自應向普通法院提起方允當。又本件係因「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之醫療費用溢付、追扣而產生民事私法之爭議，與提供全民醫療服務之目的及社會強制保險屬公法行為及公法契約之性質洵屬無涉，自不合提起行政訴訟之要件。況上訴人自七十三年起即患有慢性妄想型精神分裂症，發病至今約二十年，七十三年、八十二年、八十三年、八十八年均曾住院治療，在門診治療期間不規則服藥，八十九年九月二十六日最後一次門診，此皆有國軍台中總醫院診斷證明書可稽，另於八十八年四月二十日至八十九年十一月六日於中國醫藥學院附設醫院門診並經診斷為精神分裂症，更於八十九年十月底及九十年一月因精神病發肇事分別遭台中縣太平市坪林派出所及高雄市三民派出所留置並作有筆錄，為此更住院治療，至今仍未痊癒，簽訂合約時上訴人正屬發病治療期間，事實上及法律上皆係屬心神喪失、無意識或精神錯亂之人，依民法第七十五條規定，該合約自屬當然、確定、自始不生效力。次按本件被上訴人每月所付出之暫付醫療費用係因第三人王吉明等人冒用上訴人名義之每月申報行為而給付，並非基於上訴人前揭「簽約行為」，被上訴人至今仍未能舉證上訴人確有前揭每月之「申報行為」，且被上訴人所指之系爭合約期間正係上訴人精神疾病最嚴重之時期，甚且自九十年一月十四日至同年四月三日起均住院治療中，亦不可能有申報行為。被上訴人雖謂已將費用均匯入口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號，戶名宏恩診所之帳戶中，惟該帳戶所有款項之存、提均係王吉明、連敏杏夫婦二人利用上訴人陷於心神喪失或精神耗弱而向被上訴人詐取健保醫療費用所為，上訴人並未實際獲得任何醫療費用或保有斯項不當利益，自無不當得利，被上訴人之權益受損害係源於第三人王吉明、連敏杏等人之詐欺取財侵權行為所致，被上訴人應循侵權行為損害賠償之途徑求償。依九十一年六月二十一日雲林縣斗南鎮調查站，就本件偵辦王吉明與廖敦敬違反醫師法案件，被上訴人亦有與實際負責診所之王、廖二人商討和解事宜，被上訴人應已知悉上訴人為無行為能力人，是其請求上訴人返還不當得利亦有違誠信原則，且本件上訴人既早於七十三年即陸續因慢性妄想型精神病而先後住院診療，衛生主管機關竟疏於通報、醫療、復健而未維護上訴人之合法權益及生活，更未督導、審核被上訴人與上訴人之合約簽訂，被上訴人眛於上訴人係心神喪失、精神錯亂之人，竟未審查、監督實際上為溢付醫療費用之醫師係另有其人等事實，執詞上訴人應負給付費用之責，洵無理由。另上訴人對被上訴人於九十一年十一月二十一日本件審理中偕同證人李玟珍、陳秀環到庭說明審核計算方法，惟不當得利之返還以實際上所獲得之不當利得為限，是否得僅以上訴人未在時效期間內依行政救濟程序爭執，即認上訴人實際上有該不當利得？更況上訴人實際上從未向被上訴人申報給付，亦從未接獲被上訴人審核結果之通知，根本無申復救濟爭執之機會，倘憑此遽認上訴人應負此返還鉅額不當得利之責任，難謂公平。至被上訴人所提之「應收款明細」僅屬被上訴人內部作業資料，性質上同被上訴人本身之陳述，且其內容並無系爭醫療費用申報額、暫付額、審核通過數額之記載，亦無任何資料證據足供認定審核之當否，是被上訴人遽為認定顯然不當。另被上訴人所提之「被上訴人撥款至郵局之資料」所示，共有醫事機構代號0000000000號、0000000000號、0000000000號等三家宏恩診所，被上訴人所主張付款數額顯然有誤等語，資為抗辯。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：全民健康保險法規範有關醫療給付，若係由保險人與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為司法院釋字第五三三號解釋所稱之行政契約關係，是若雙方對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依行政訴訟法第二條規定，行政法院對之即有審判權。經查上訴人甲0000000係於八十九年二月十六日與被上訴人簽定全民健康保險特約醫事服務機構合約，有該合約書附卷可佐，該合約書上有上訴人之蓋章，又被上訴人承辦人員鍾斐斐到庭稱全民健康保險開辦以來，被上訴人即要求醫療機構之負責人即本人應到其分局作簽約手續，並核對身分證明，當日上訴人本人直接至被上訴人南區分局辦公室簽約，其有做事前審核等情。上訴人對其於當日有去被上訴人南區分局簽約之事並不爭執，即其對該合約之真正並不否認，上訴人雖辯稱其患有「慢性妄想型精神分裂症」，當日係訴外人王天強要求其於簽約時不要言語，僅簽名即可等語。惟依上訴人所提出之卷附之診斷書五紙，雖其中記載上訴人自八十二年起即罹有上開精神方面之症狀，但據國軍總醫院之診斷書，上訴人係八十二、八十三及八十八年於該醫院精神科治療，最後一次門診為八十九年九月廿六日，又依其他各診斷書所載，上訴人於九十年二月六日方有住院治療之紀錄，另依證人馮光榮證稱上訴人雖罹有精神疾病，但可處理一般簡單之事務，上訴人在退伍前仍分發在國軍台中總醫院服務，又證人王天強稱上訴人如服藥後精神狀況會好一點，可能可以理解契約內容及意義，證人廖敦敬證述上訴人為宏恩診所之負責醫師，其精神狀況還好等語，又觀之上訴人於簽約時既能親至被上訴人南區分局處簽約及蓋章，又上訴人對於口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號，戶名宏恩診所之帳戶（被上訴人將支付上訴人之健保醫療費用依約匯入之帳戶）為其本人所開立乙節，亦不爭執。綜觀各節，上訴人雖罹有上開症狀，但其發病情況並不穩定，又其身為診所負責人，於本件簽約時依情形仍有處理事務之能力，上訴人並非處於無意識或精神錯亂中之情況所為之意思表示，是兩造間之簽訂之上述全民健康保險特約醫事服務機構合約，自屬有效。次按不當得利返還請求權通常係國家或行政主體向人民為請求，依行政程序法第一百二十七條及行政訴訟法第八條第一項規定，屬於公法上之金錢給付者，國家或行政機關自應依公法上不當得利之法理提起一般給付行政訴訟。另所謂健保特約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第一百四十九條規定，保險人與保險醫事服務機構間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要，惟應以行政程序法雖規定但未完整，或行政程序法未規定且民法規定性質上與行政程序法並無違背者，方可準用。本件乃係當事人雙方因簽訂之行政契約終止後產生不當得利之情形，行政程序法對此既未明文規定，是於民法中有關不當得利之規定於行政程序法無違者，應可準用之，則被上訴人訴請上訴人返還公法上不當得利，其法理依據係依民法第一百七十九條規定。本件被上訴人與上訴人間所簽訂之全民健康保險特約醫事機構服務合約有效，依該合約上訴人每月申報醫療費用後，被上訴人即先暫付申報金額，待被上訴人審核特約醫事機構所陳報之相關文件後，若有溢付款之情形，即由特約醫事機構下次申報之醫療費用中追扣，再按醫療法第二十四條規定，可知私立醫療機構如由該負責醫師設立者，其法律上地位即等同於一般行號之負責人，而依上開合約第十九條之規定，被上訴人撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，上訴人應以其開業執照名稱在被上訴人委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知被上訴人，帳戶變更時亦同。本件被上訴人事前均已將醫療費用匯入於口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號戶名宏恩診所之帳戶，有原審法院函該郵局所函覆檢附之該帳戶對帳單在卷可稽，又上訴人亦承認該戶頭為其所開立，是該筆款項已於上訴人之支配範圍所及，此時被上訴人如有溢付醫療款之事實，自屬被上訴人受有損害，而上訴人受有利益，縱若上訴人於簽約後因其所罹之上開精神分裂症惡化而有精神錯亂之情事，再縱如上訴人於上開訂約時處於精神錯亂之清況，無意思表示能力，致使本件醫療契約有無效之情形，均不影響該筆款項移轉變動予上訴人之事實。至上訴人所稱該帳戶所有款項之存、提均係王吉明、連敏杏夫婦二人利用上訴人陷於心神喪失或精神耗弱無法處理事務狀態而向被上訴人詐取健保醫療費用所為，縱有此事，此為上訴人取得該款後，為他人侵權行為之問題，尚與本件利益變動之事實無涉，是上訴人辯稱其未實際獲得或保有斯項不當利益，難謂有據，又上訴人另主張被上訴人依侵權行為之法律關係向侵權行為人求償，此為另一問題，與本件無涉。再該合約業已於九十年四月十二日終止，經結算被上訴人尚應向上訴人追扣溢付之醫療費用三、○二七、八四八元，有被上訴人提出之對帳明細、對帳單及應收帳款明細表在卷可證。此部分上訴人辯稱被上訴人每次（依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）核付醫療金額時，上訴人如有異議可依相關規定（應指全民健康保險法）提起審議及行政救濟，因上訴人心神喪失又未處理診所事務致無法對被上訴人核付之醫療金額提出異議乙節，惟被上訴人亦提出本件醫療費用申請表、核減清單及申復清單等為證，又上訴人於九十一年九月十九日答辯㈥狀第二項所示之對被上訴人核付醫療費之溢付款產生明細中編號十三之應追扣額有所質疑，被上訴人之承辦人陳秀環及李玟珍等二人亦到庭說明計算式之過程，上訴人對此計算式亦不爭執，是縱使上訴人因其精神情況對被上訴人每次依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法核付醫療金額無法提出申復及行政救濟，因上訴人無法指出對被上訴人所核付之醫療費用何項金額有不當之處，並不影響系爭款項移轉變動予上訴人之事實。再依醫療費轉帳清單，參加全民健康保險之宏恩診所雖有醫事機構代號0000000000號、0000000000號、0000000000號等三所，但被上訴人係以上訴人之代號0000000000號為主體，並將醫療費轉入上訴人之上開口湖郵局郵政劃撥儲金帳號00000000號戶名宏恩診所之帳戶，亦無上訴人所稱付款數額顯然有誤之情事。綜上所陳，本件上開合約既已終止，被上訴人即無從直接由特約醫事機構即上訴人下次申報之醫療費用追扣，就該溢付部分，上訴人係無法律上原因而受有利益，致被上訴人受有損害。從而，被上訴人本於公法上不當得利之法律關係，請求上訴人給付三、○二七、八四八元，及自起訴狀繕本送達之翌日即九十一年二月二十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，自屬有據，應予准許。
四、本院經核原判決於法並無違誤。上訴意旨仍執前詞並主張就關於財產上變動有無法律上原因之認定，本件係屬「因給付而受利益」之情形，原判決亦同此見解，是應審究者乃被上訴人給付上訴人申報醫療費用金額，其給付行為是否有「自始欠缺目的」、「目的不達」、「目的消滅」等情形。本件被上訴人給付上訴人申報之醫療類金額，係基於兩造間系爭合約，旨在清償其因系爭合約所生之債務，此項有效成立之債務因清償而消滅，給付目的因而實現，上訴人受領醫療費用具有法律上原因，不構成不當得利。系爭合約第二十條規定，乃契約訂明被上訴人權利及此項權利得逕以抵充方式行使之，不能因此認兩造有就該溢付款部分依不當得利法律關係行使權利之真意。準此，本件被上訴人暫付之申報醫療費用，因契約屆期終止後無法由下一次申報金額中追扣，被上訴人雖不能以追扣方式抵充，仍得本於兩造合約關係於經核減後所致溢付款部分得請求返還之約定請求，實無依不當得利請求返還溢付款之餘地，原判決顯有適用法規不當之違法。縱認被上訴人就其溢付款部分得依不當得利請求，參酌最高法院六十一年度台上字第一六九號判例，被上訴人給付之醫療費用雖匯入上訴人名義之郵局帳戶，惟該帳戶存提等使用，均係由第三人王吉明、連敏杏利用上訴人陷於心神喪失或精神耗弱狀態下一手包辦，業據該二人前揭刑事案件供承不諱，是被上訴人所給付之醫療費用，顯非在上訴人得實際支配管領之範圍，原判決徒以該醫療費用形式上處於上訴人支配範圍所及，認定上訴人已獲有利益，不惟昧於明確事實，亦就上訴人本件是否受有利益乙節有適用法規不當之違法；又原判決如認上訴人主張係第三人王吉明、連敏杏二人實際掌管運用被上訴人匯入醫療費用郵局帳戶等情未臻明確，惟上訴人已於原審聲請調閱該第三人涉犯詐領健保醫療費用之臺灣雲林地方法院檢察署九十一年度偵字第二八九一號案件卷證以資證明，然原判決就上訴人此項攻擊防禦方法是否可採，未於理由中說明不予採納之意見，亦有判決不備理由之違法。又上訴人於原審業已主張對被上訴人所提出本件溢付款產生明細中編號十三之應追扣額有所質疑，並指明其中九十年一月份應追扣之一百四十三萬三千二百二十六元，即九十年二月份應追扣之一百二十萬九千五百五十五元部分，均有遭核減點數大於申請點數之錯誤，即該二月份以上訴人名義提出申請醫療費用之金額，不僅全數遭核減刪除，且尚應再遭追扣若干金額，依論理法則顯屬殊難想像之事，原審究竟依兩造不爭執之計算式，如何具體計算得出核減點數大於申請點數之結果，原判決並未於理由中究明遽認被上訴人主張且經上訴人否認之明細金額為正確，原判決顯有判決不備理由之違法。且全民健康保險法第七十二條規範內容，實質上相當於民法第一百八十四條第一項後段之侵權行為，是全民健康保險法第七十二條有關詐領醫療費用之規定，具有侵權行為性質之損害賠償責任，不宜將其解釋為公法上不當得利之規定，原審遽以不當得利法則准被上訴人所請，適用法則顯有未當。另要判定有無達心神喪失或精神耗弱，應函送相關單位作精神鑑定，則上訴人於訂立全民健康保險特約醫事機構服務合約當時是否有意思能力及訴訟能力，原審對此應依職權調查之事項，未函送相關單位鑑定，亦未說明不送鑑定之理由，原審遽以本件簽約時依情形仍有處理事務之能力，上訴人並非處於無意識或精神錯亂中所為之意思表示，是兩造間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，自屬有效云云，尚嫌速斷，其所為認定顯有違經驗法則及論理法則，自屬違背法令爰請廢棄原判決，並撤銷訴願決定及原處分等語。經查「對於無訴訟能力人為訴訟行為，因其無法定代理人，或其法定代理人不能行代理權，恐致久延而受損害者，得聲請受訴法院之審判長選任特別代理人。」行政訴訟法第二十八條準用民事訴訟法第五十一條第一項定有明文。本件被上訴人於原審以上訴人馬明春因罹有精神分裂症住院，現於行政院國軍退除役官兵輔導委員會玉里榮民醫院治療中，為無訴訟能力人，且無法定代理人，聲請選任特別代理人。經原審查明上訴人馬明春罹有精神分裂症，現無訴訟能力且無法定代理人，其又未婚，馬明君為上訴人之妹，為其最近親屬，上訴人之事務現亦由馬明君處理，為上訴人之母馬唐大妹及妹馬明君於原審到庭陳稱在卷，並有戶口名簿可佐，爰裁定選任馬明君為上訴人之特別代理人。又特別代理人一經選任，即得為當事人為一切訴訟行為。茲上訴人之特別代理人馬明君為上訴人提起本件上訴，程序合法，先予敘明。次查「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟，因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第八條第一項亦有明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」並經司法院釋字第五三三號解釋在案。而本件被上訴人與上訴人間所簽定之全民健康保險特約醫事機構服務合約，已於九十年四月十二日終止，經結算被上訴人尚應向上訴人追扣溢付之醫療費用三、○二七、八四八元，被上訴人向上訴人催索不獲支付，遂依公法上不當得利之法律關係，請求上訴人給付三、○二七、八四八元，及自起訴狀繕本送達之翌日即九十一年二月二十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，揆諸前開規定，自屬有據，原判決予以准許，尚無違誤。況查原判決已就本件爭點即上訴人辯稱本件係因「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之醫療費用溢付、追扣而產生民事私法之爭議，與提供全民醫療服務之目的及社會強制保險屬公法行為及公法契約之性質洵屬無涉，自不合提起行政訴訟之要件，且被上訴人係依民法不當得利之法律關係為請求，自屬普通法院管轄；上訴人自七十三年迄今，業因慢性妄想型精神分裂症，早已毫無處理自己事務之能力，簽訂系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約時，上訴人正屬發病治療期間，事實上及法律上皆係屬心神喪失、無意識或精神錯亂之人，該合約自始不生效力；被上訴人之權益受損害係源於第三人王吉明、連敏杏等人之詐欺取財侵權行為所致，被上訴人應循侵權行為損害賠償之途徑求償；被上訴人所提之「撥款至郵局之資料」所示，共有醫事機構代號0000000000號、0000000000號、0000000000號等三家宏恩診所，足證被上訴人所主張付款數額顯然有誤各節，為不可採等情。明確詳述其得心證之理由，有如前述。並與前開行政訴訟法等法令規定及解釋意旨要無不合，亦無違經驗法則及論理法則，尚無判決不適用法規或適用不當之違法；亦難謂有判決不備理由之違法，縱原審雖有未於判決中加以論斷者，惟尚不影響於判決之結果，與所謂判決不備理由之違法情形不相當。至於上訴人其餘訴稱各節，乃上訴人以其對法律上見解之歧異，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。綜上所述，上訴意旨指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百五十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 八 日
最 高 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 徐 樹 海
法 官 黃 合 文法 官 高 啟 燦法 官 吳 錦 龍法 官 林 茂 權右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 王 褔 瀛中 華 民 國 九十三 年 四 月 八 日