最 高 行 政 法 院 判 決 九十三年度判字第八五六號
上 訴 人 甲○○○○○○訴訟代理人 沈明欣律師被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 劉見祥右當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國九十二年四月八日高雄高等行政法院九十一年度訴字第五六九號判決，提起上訴，本院判決如左：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由本件被上訴人起訴主張：上訴人為被上訴人特約醫事服務機構華山診所之負責醫師，經被上訴人於民國八十七年十二月間發現，上訴人有申報不實醫療費用情事，遂依全民健康保險醫事服務機構合約（下稱全民健保特約）第二十六條第一項第六款、第二十九條第一項等約定核算，應追扣及扣罰二倍醫療費用合計為新臺幣（下同）五、九
一三、六四八元，上訴人對此核定未於法定期間內申請複核或審議。嗣被上訴人通知上訴人，扣除核付醫療費用後，應繳納金額為五、○九一、九○三元，並應於送達後十五日內繳納，因上訴人未依限繳納，爰提起本件行政訴訟，請判決上訴人應給付被上訴人五、九一三、六四八元。
上訴人則以：被上訴人於上訴人申請年度既已核定上訴人所申領之藥品費用，嗣後若有爭議，自應由被上訴人就有爭議部分負查證之責。惟被上訴人依據黃姓保險對象等受訪人或因知識不足、或因日隔久遠之陳述，並以上訴人未能提供合理進貨證明，遽認未舉證部分全屬虛報，顯對上訴人有所不公等語，作為抗辯。
原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以上訴人為被上訴人特約醫事服務機構華山診所之負責醫師，經被上訴人於八十七年十二月十六日至十七日實地訪查上訴人執業處所，並依據保險對象黃玉娥、謝林明敬、陳林寶桂、潘儕、成順財、林其美、李軍治、翁溫庚妹、翁福來、董水順、成建興等受訪人陳述意見資料，以上訴人於八十七年一月至十二月有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、若干申報藥品未能提供進貨證明，顯有虛報給藥項目、種類及天數等醫療費用等情事，依全民健保特約相關規定追扣已核付之醫療費用，並扣罰兩倍違約之醫療費用，有兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約、被上訴人八十八年十二月二十一日健保醫字第八八○○七七六二號函、被上訴人東區分局八十九年八月七日健保東費字第八九○一三二九○號函、保險對象黃玉娥等人訪查紀錄等項附卷可稽，且為兩造所不爭執，洵堪信為真實。查被上訴人於實地訪查時，發現上訴人無法提供Ilosone500mg等藥品進貨證明，則上訴人雖稱其係因舊藥換新藥緣故，致無法提供相關資料，並提出藥商證明書附卷供核。然上訴人為保險醫事服務機構，依法負有提供、保管醫療費用成本簿據等相關資料之義務，其未能提供相關藥品合理進貨證明，即已違反法定義務，至其所提出之藥商證明書，係事後提出，又屬上訴人與藥商彼此利益相關之私人所製作之私文書，內容簡陋而語焉不詳，形式上亦不足作為進貨之證明。又查上訴人上開虛報醫療費用之違約事實，係由被上訴人綜合業務訪查紀錄、病歷、門診處方、治療明細及費用申報明細等資料慎重認定，並非單憑保險對象訪查紀錄而為判斷，且卷附之訪查紀錄，既有受訪保險對象確認無誤之簽章，並大都經在場親朋好友簽名見證，亦經全民健康保險爭議審議委員會審定確定，上訴人復執此爭執其未有虛報醫療費用情事，亦無足採。又上訴人從事虛報醫療費用之違約行為長達一年，情節重大，是被上訴人依雙方合約所訂範圍內予以扣罰兩倍醫療費用，亦無不當之處。本件上訴人既有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務及虛報給藥項目、種類等申報不實醫療費用之違約情事，則被上訴人依全民健保特約第二十六條第一項第六款及第二十九條第一項等約定，予以追扣已核付之醫療費用，及扣罰上訴人二倍醫療費用，合計為五、九一三、六四八元，經扣除相關費用後，尚應給付被上訴人五、○九一、九○三元，於法並無不合，應予准許。
上訴意旨略謂：關於追扣醫療費用部分，原審以被上訴人所提出向黃姓等七位保險對象之查訪紀錄，認定上訴人有全民健保特約及管理辦法第三十三條、第三十四條第一項第七款之行為。然查被上訴人查訪保險對象之時點，距保險對象至上訴人診所接受治療、拿藥之時點，相差已逾半年以上或一年之時間，保險對象何能對相關細節記憶清楚？且被上訴人查訪時並無醫師公會或公正之第三人在場，事後亦未讓上訴人對訪談之內容有爭執之機會，原審僅憑該公正性、客觀性不足之證據，認定上訴人違約，實有判決不適用證據法則或適用不當之違法。又華山診所之前身（即高雄市南部綜合醫院）於八十六年間因經營不善結束營業，上訴人為節省醫療資源，乃將南部醫院原剩留之藥品移至華山診所使用，將該留存之藥品向原購買之藥商換取健保有給付之新藥，但因係舊藥換新藥，故廠商不可能再補開發票，此即為何上訴人未能提供全部藥品進貨證明之始末。被上訴人未負舉證責任，僅以推斷方式，遽認上訴人未提供證明部分均屬虛報，有違舉證責任分配法則。另扣罰二倍醫療費用部分，依合約約定，上訴人若有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條之行為時，被上訴人得扣罰二倍之醫療費用，應屬違約金性質。依行政程序法第一百四十九條準用民法第二百五十二條之規定，若約定之違約金數額過高，法院即應依職權予以酌減。查上訴人之所以未能提出相關藥品合理進貨證明，實非因不可歸責自己之事由所致，且上訴人業已提供部分之藥品進貨證明，故上訴人縱有違約之行為，其情節亦非重大。原審未審酌上開情事依職權酌減違約金數額，甚進而認定上訴人違約情節重大，難謂無判決不備理由或理由矛盾之違法云云。
按卷附全民健保特約第二十六條第一項第六款約定，保險醫事服務機構申請之醫療費用，已經被上訴人核付，而有可歸責於該保險醫事服務機構之事由者，應予追扣已核付之醫療費用。該特約第二十九條第一項約定，保險醫事服務機構有全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定情事之一者，被上訴人應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止特約。而依行為時全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條規定：「保險醫事服務機構，有下列情事之一者，保險人應扣罰其二倍之醫療費用：未依處方箋給藥者。未依醫師診斷逕行給藥者。處方箋之處方與病歷記載不符者。未記載病歷，申報醫療費用者。」至於保險醫事服務機構是否有前開規定之違規情事，核屬事實認定問題。事實審法院依法有自由判斷之權，倘未違背經驗法則或論理法則，要難任意指原判決採證違法。原判決認定被上訴人於八十七年十二月十六日至十七日實地訪查上訴人執業處所，並據保險對象黃玉娥等受訪人陳述意見資料，以上訴人有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、若干申報藥品未能提供進貨證明，顯有虛報給藥項目、種類及天數等醫療費用等情事，另就上訴人所主張並無違約之事實等節，詳予論述其不可採之理由。又依全民健保特約第二十九條有關扣罰兩倍違規醫療費用規定，係屬全民健保特約雙方對於債務人一方即特約醫事服務機構，不依適當方法履行醫療給付提供之義務時，所須支付之違約金約定，相當於民法上懲罰性質之違約金；而全民健保特約第二十六條第一項，並以可歸責於特約醫事服務機構為前提，規範醫療費用之追扣，此乃貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌司法院釋字第五三三號解釋意旨，自為法之所許，經核於法並無違背，自無所指判決不適用證據法則或適用不當之情形、或有判決不備理由之違法。上訴論旨，仍執陳詞，就原審取捨證據、認定事實之職權行使事項，任加指摘，並以本件約定之違約金數額過高，原審未依職權予以酌減，亦有違誤，聲明廢棄原判決，核其上訴難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百五十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 七 月 八 日
最 高 行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 法 官 廖 政 雄
法 官 林 茂 權法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩右 正 本 證 明 與 原 本 無 異
法院書記官 伍 榮 陞中 華 民 國 九十三 年 七 月 九 日