最 高 行 政 法 院 判 決
94年度判字第01125號上 訴 人 丙○○
丁○○兼 右二 人法定代理人 甲○○被 上訴 人 中央健康保險局代 表 人 乙○○訴訟代理人 景玉鳳 律師上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人不服中華民國93年2月12日臺北高等行政法院91年度訴字第4281號判決，提起上訴。
本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣鄧宗明醫師即上訴人等之被繼承人於民國84年3月間申請加入全民健康保險特約診所（鄧宗明內科小兒科診所），嗣於85年7月3日終止合約前（84年7月至85年3月），被上訴人以其溢領醫療費用共計新台幣（下同）1,139,544元，乃屬無法律上之原因而受益，依約應返還於被上訴人。鄧宗明於85年5月11日死亡，被上訴人乃對上訴人等催繳上開溢領醫療費用，上訴人仍未繳還，遂提起本件給付訴訟。
二、本件被上訴人於原審起訴主張：上訴人等之被繼承人鄧宗明醫師於84年3月間申請加入全民健康保險特約診所（鄧宗明內科小兒科診所），於85年7月3日終止合約前（84年7月至85年3月），溢領醫療費用共計1,139,544元，乃屬無法律上之原因而受益，依全民健康保險特約醫事服務合約第18條、第20條、第21條等約定，應返還於被上訴人，鄧宗明醫師於85年5月11日死亡，上訴人等係鄧宗明醫師之繼承人，被上訴人乃對上訴人等催繳上開溢領醫療費用，上訴人仍未繳還，遂依公法上不當得利請求判決命上訴人等應連帶給付被上訴人新台幣壹佰壹拾參萬玖仟伍佰肆拾肆元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
三、上訴人則以：本事件與臺北高等行政法院91年訴字4352號為同一事件，上訴人等起訴在前，被上訴人不得再行起訴；又被上訴人前即以同一事實、請求權基礎及聲明，提起民事訴訟而受實體敗訴判決確定，業生「實質既判力」，被上訴人等再為本件請求，顯亦違反一事不再理原則。另被上訴人於訴訟中主張以系爭合約第20條第2項請求，顯為訴之變更或追加，上訴人不同意。84年7月份至85年3月份之醫療費用核定通知，未合法送達上訴人等，此並經臺灣高等法院88年度上字第1561號確定判決所肯認。被上訴人據前開未完成送達之核定通知為本件請求，顯無理由，雖被上訴人於90年2月6日重新送達，但上訴人等已於法定期間申請複查、審議，惟均遭被上訴人及爭議審議機關以已逾期為由否准。上訴人等於提起本件行政救濟時即已列舉理由；如被上訴人主張有應扣減事項，應就其主張負舉證責任；再被上訴人核定之數額並非屬實且欠缺專業性；被上訴人之請求已逾合約第20條第1項應於終止合約日起60日內完成費用結算之規定，亦已逾合約第17條及「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第6條第2項後段應於2年內處理完成之規定，亦罹於民法第127條第4款醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款，因2年不行使而消滅之時效規定，上訴人等為時效抗辯，拒絕給付等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：查本件被上訴人與上訴人等之被繼承人鄧宗明係基於84年3月20日所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而成立法律關係。依該合約第1條、第18條、第20條及第21條等約定，均係行政契約之條款，而非被上訴人可單方發動公權力之行政處分。準此，保險醫事服務機構對保險人就醫療費用申請、給付事宜，性質上屬因公法上契約所生給付，非屬行政處分，如發生爭議，要無得提起訴願及撤銷訴訟之餘地，而應依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。是被上訴人提起本件給付行政訴訟，程序上尚無不合。本件被上訴人起訴時就請求上訴人等返還溢領醫療費用金額1,139,544元所屬月份，係請求上訴人返還「84年7月至85年3月」未沖抵之醫療費用部分，聲明之金額並未變更，核係屬更正事實上之陳述。又被上訴人於92年10月28日所提行政訴訟準備書狀固引用系爭合約第20條第2項規定請求返還溢付之醫療費用；但查被上訴人於91年10月17日起訴時即於起訴狀中載明援引系爭合約第20條之規定，並表明系爭溢領之醫療費用，性質係屬「無法律上之原因而受益」，依法應返還於被上訴人等情，是本件並無任何訴之變更或追加情事。依被上訴人提出之每月費用申請表、轉帳清單、醫療費用付款通知書、醫療費用審查參考清單、醫療費用簽付單、申報醫療費用完成核定通知函、核定通知總表、核減清單、申報案件輔助審查表，被上訴人90年4月18日健保桃門字第90018766號函、上訴人90年9月14日函並明細表、支付彙總表等所示，上訴人等之被繼承人鄧宗明與被上訴人簽訂醫療服務期間（84年3月至85年3月），被上訴人計溢付2,029,503元，其間總計沖抵889,959元（含84年3月至85年6月間已扣抵之649,464元部分），尚餘「未沖銷」之金額（84年7月至85年3月）計1,139,544元，是被上訴人主張上訴人等之被繼承人鄧宗明與被上訴人簽訂醫療服務期間，所申報之醫療費用經被上訴人依規定審查後，確有溢付情事，要無疑義。上訴人等之被繼承人鄧宗明對於溢領之醫療費用1,139,544元，自屬無法律上原因。被上訴人依兩造合約第20條第2項規定，請求返還溢付醫療費用，即屬有據。查臺北高等行政法院91年度訴字第4352號乙案，係因醫療費用給付發生爭執，性質上非行政處分，而以不得提起撤銷訴訟為由，駁回其先位之訴；併以其係於91年12月18日始提出補正起訴狀，追加備位之確認聲明，而被上訴人就同一訴訟標的，早於91年10月17日提起給付之訴即本件，因給付聲明涵蓋確認聲明，認上訴人等所提備位確認聲明，係當事人就已起訴之事件，於訴訟繫屬中更行起訴，違背訴訟中一事不再理原則，與法未合，經駁回起訴，並於93年1月16日確定在案，是上訴人等抗辯臺北高等行政法院91年訴字4352號事件繫屬在前，被上訴人不得再行起訴云云，即非可採。本件被上訴人於行政訴訟新制實施前，就本件請求固曾依不當得利之法律關係，向民事法院請求上訴人應返還被上訴人自84年3月至85年3月間溢領之醫療費用，經民事法院判決敗訴確定，為兩造所不爭並有臺灣高等法院88年度上字第1561號民事判決影本附卷可按。惟上揭民事判決就84年7月至85年3月溢付醫療費用部分，係以該部分核定通知並未合法送達上訴人，應另循行政訟爭程序救濟之「程序上」理由，駁回該部分之起訴，故該部分判決尚不生實體之既判力甚明。上訴人等主張被上訴人請求返還84年7月至85年3月溢付之醫療費用部分，業生「實質既判力」，違反一事不再理云云，即非可採。又查上揭期間醫療費用核定通知，原先固未合法送達上訴人，惟嗣後於90年2月6日既經重新送達，上訴人亦自承已於90年2月27日合法收受送達，該核定通知之送達程序既經補正，故上訴人主張被上訴人不得據未完成送達之核定通知為本件請求云云，容非可採。至上訴人於法定期間內申請複查、審議，均遭被上訴人及爭議審議機關以已逾期為由駁回，該複查、審議程序，未斟酌之前送達程序並非合法，以申請逾期為由駁回，固有未洽；但查本件係屬因公法上契約所生給付之爭議，程序上既已履行兩造約定之複查、審議等救濟程序，被上訴人依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付之行政訴訟，自應由法院依法審判，無再回復複查、審議程序之必要。按依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務合約第22條約定，特約醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於收到核定通知到達之日起60日內「列舉理由」申請複審。易言之，上訴人對被上訴人核定通知有異議時，應具體列舉出核定結果有何違誤之處；上訴人並不爭執該審查核減項目所憑之病歷等相關資料，於審查完竣後即發還提出之特約醫事服務機構之事實；雖另主張被上訴人係在上訴人等之被繼承人死亡後才要求提出病歷資料，惟上訴人並無保存病歷資料之義務，已無法提出該期間病歷資料等情；惟依誠信原則，苟被上訴人已依前揭「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」規定，踐行行政審查並委請專業醫師進行專業審查後而為核定，上訴人如有異議，更應具體列出理由，而不得泛言該核定是否經專業審查不明，核定之數額並非屬實且欠缺專業性云云。況查上訴人等之被繼承人鄧宗明與被上訴人簽訂醫療服務期間所申報之醫療費用，被上訴人確已依規定進行行政與專業審查，此有被上訴人提出之各月份醫療費用審查參考清單、申報案件輔助審查表在卷可據。而依上揭醫療費用審查參考清單所示，其清單上均有審查醫師及承辦人之簽章，並記載相關審查意見；另依申報案件輔助審查表所載，各月份亦有委請專任醫師數、門診合理量之計算、行政與專業審核核減金額及具體審查意見之記載。足徵被上訴人主張本件已依規定進行行政審查並委請專業醫師進行專業審查後而為核定之情可採。依兩造所簽訂全民健康保險特約醫事服務合約第20條第1項約定，所謂應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用核付，僅係訓示約定被上訴人作業時間，並無約定逾期未完成核付作業，即不得再行請求之失權效果。是上訴人主張被上訴人逾60日未完成核付，已不得請求云云，即非可採。依兩造所簽訂前揭合約第17條約定所謂逾越前項申請期限2年者，甲方不予核付，係指甲方即被上訴人對於乙方（即醫事特約服務機構）申請支付之醫療費用，逾越第1項申請期限2年者，即不予核付；易言之，此係賦予被上訴人對於乙方逾期始申請醫療費用時，不予核付之權利；並非指被上訴人未於2年追扣或處理完成，即不得請求給付。是上訴人主張被上訴人已逾2年期間，不得再行請求云云，並非可採。上訴人所引「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第6條第2項後段之規定，係於89年12月29日始修正公布，此有該修正前後審查辦法附卷可按，而本件醫療費用之申請、暫付、核定等事實，均發生於84、85年間，自無89年修正後條文之適用；況就系爭溢付醫療費用，被上訴人早於該條文修正前即主張追扣，並提出民事訴訟在案，此亦有臺灣臺北地方法院88年度訴字第1241號、臺灣高等法院88年度上字第1561號民事判決影本在卷可稽，故更無該條項之適用。上訴人主張被上訴人係於90年2月6日始補行送達，上訴人至90年2月27日始收受核定通知之送達，故應有上揭辦法所規定逾2年即不得追扣之適用云云，容有誤解。至上訴人主張被上訴人請求已逾民法第127條第4款所定2年短期消滅時效規定云云；但查該條係針對醫師等所為給付之診費、藥費、報酬及墊款短期請求權時效之規定，亦即其規範之對象應為醫師、藥師、看護生，與被上訴人係基於公法上契約請求返還無法律上原因而溢領之醫療費用並無相干等語為由，判決命上訴人等應連帶給付被上訴人新台幣壹佰壹拾參萬玖仟伍佰肆拾肆元及自民國91年12月3日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
五、上訴人上訴意旨略謂：查本件相關病歷資料是否已返還上訴人等之被繼承人鄧宗明，上訴人等於原審即有爭執，並於訴狀中載明，且該資料既為被上訴人所需之佐證資料，被上訴人未備份即返還申請人，顯非可能，惟原審判決於理由內逕認上訴人等不爭執已返還，此顯與卷載內容相反，有判決不適用法則或適用不當之違法。且上訴人既於原審陳明鄧宗明於申請醫療費用時即將84年7月至85年3月所有病歷資料交予被上訴人，否則被上訴人無法進行審查及核定，而原審不採，反認上訴人未依規定檢送專業審查資料，且未說明認定之理由，而有判決不備理由之違法。縱鄧宗明有保管及提出病歷資料之義務，惟上訴人就該資料無保管及提出之義務，因上訴人等於鄧宗明死後並未接管該等資料，則上訴人等於接獲被上訴人核減通知時，並無義務且客觀上亦不可能提出前開資料，上訴人於原審提出前揭不可歸責事由，惟原審判決未予審酌，自有判決不適用民法第225條之判決違背法令。
依系爭合約第20條約定，被上訴人應於收受申請文件日起60日內完成核付及暫付，且無任何得不給付之事由，況被上訴人確已轉帳予鄧宗明，原審判決卻認本件債務人未協力時，被上訴人無給付義務云云，顯與卷內證據不符，有判決理由矛盾之違法。另就系爭85年1月至3月之醫療費，被上訴人於原審未說明及舉證其得據月平均核減率核減之法律依據，及採用84年9月至12月之月平均之依據，原審判決反認被上訴人前開主張屬實並得核減，且認如此係兼顧上訴人利益，明顯有判決不備理由之違法。上訴人否認本件有溢付之情事，為原審所不採，然原審所認定之溢付金額係依被上訴人於93年1月29日所提附表計算而來，然與被上訴人於原審所提出之各項證據金額不符，本件原審判決所認定之溢付、核定、暫付及實付金額，均與證據不符，自有判決理由矛盾之違法。按最高法院61年台上字第1695號民事判例明揭不當得利得請求返還之範圍，應以所受利益為度，而非以請求人所受損害為準，而原審判決並未查明鄧宗明或上訴人實際上受到多少利益，即肯認被上訴人片面之主張，明顯違反前揭判例意旨。縱本件有不當得利情形，應以被上訴人實際支付鄧宗明之金額扣除應核減數額，然原審反以被上訴人主張非實際支付予鄧宗明之暫付款扣除核定及扣款二項金額，而該暫付款又高出實際支付數額甚多，前開扣款金額又係如何算出，原審均未查明，原審判決自有適用法規不當或不適用之違法及不備理由之違法。經查本件核減於審查輔助表有記載專業審查及其核減數額者，僅84年7月及8月，雖被上訴人提出之審查參考清單上84年7月至12月部分均有醫師簽名，亦僅84年7月及8月有記載核減之金額，另審查輔助表中之審查意見欄內所註記者，亦非專業審查所註記之理由，而前開審查參考清單上亦無理由之記載，則被上訴人顯未依約及依法進行專業及抽樣審查即進行核減，惟原審仍認被上訴人已進行專業審查云云，明顯與證據不符，有判決理由矛盾之違法。又被上訴人核減之項目除行政審查專業審查外，尚包括不列入抽樣案件核減暨不給付金額乙項，惟該項顯非系爭合約及前揭法令所載得扣減之項目，被上訴人何以得於本件扣減並未說明，原審逕採認得扣減而未說明理由，有判決不備理由之違法。末查本件上訴人雖於民事事件審理時即知被上訴人欲為追扣，惟未收到核定通知，無法申請複審，則依誠信原則及契約約定，此際尚不得認被上訴人行使追扣之意思表示已生效，是本件明顯係在重新送達而上訴人收受通知後始生追扣之效力，則本件自得適用89年修正後之全民健康保險醫事服務審查辦法第6條第2項之規定，是原審認定不得適用，顯與卷內證據不符，有判決理由矛盾之違法等語，爰請判決廢棄原審判決，駁回被上訴人第一審之訴，或發回臺北高等行政法院更為審理。
六、本院按：依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務合約第22條約定，乙方（即特約醫事服務機構）對醫療服務案件審查結果有異議時，得於收到核定通知到達之日起60日內「列舉理由」申請複審。上訴人之被繼承人鄧宗明與被上訴人簽訂醫療服務期間所申報之醫療費用，被上訴人已依規定進行行政與專業審查，此有被上訴人提出之醫療費用審查參考清單、申報案件輔助審查表附原審卷可據。該文書均係被上訴人承辦人員職務上制作之文書，形式上當得推定為真正。而依上揭醫療費用審查參考清單所示，其清單上均有審查醫師及承辦人之簽章，並記載相關審查意見，另依申報案件輔助審查表所載，各月份亦有委請專任醫師數、門診合理量之計算、行政與專業審核核減金額及具體審查意見之記載。足徵本件已依規定進行行政審查並委請專業醫師進行專業審查後而為核定。即被上訴人依84年9月至12月之平均核減率核定，核計自84年7月至85年3月間尚有未沖抵之溢付醫療費用1,139,544元各情，有被上訴人提出之每月費用申請表、轉帳清單、醫療費用付款通知書、醫療費用審查參考清單、醫療費用簽付單、申報醫療費用完成核定通知函、核定通知總表、核減清單、申報案件輔助審查表，被上訴人90年4月18日健保桃門字第90018766號函、被告90年9月14日函並有明細表、支付彙總表等附原審卷可稽。依上揭資料及支付彙總表所示，上訴人之被繼承人鄧宗明與被上訴人簽訂醫療服務期間（84年3月至85年3月），被上訴人計溢付2,029,503元，其間總計沖抵889,959元（含84年3月至85年6月間已扣抵之649,464元部分），尚餘「未沖銷」之金額（84年7月至85年3月）計1,139,544元，業經原審審認無誤，上訴人亦自承於90年2月27日收受上開84年7月份至85年3月份醫療費用核定通知，上訴人雖於法定期間內申請複查、審議，均以逾期為由駁回等情，有被上訴人北區分局90年11月23日健保桃門字第0900080225號函、全民健康保險爭議審議委員會醫療案件審定書（91年6月19日健爭審字第9105123號函）附原審卷足憑。上訴人不服，提起行政訴訟，業經原審以91年度訴字第4352號裁定駁回，確定在案，亦有裁定乙份在卷足稽，則本件上訴人被繼承人鄧宗明84年7月至85年3月溢領醫療費用計1,139,544元之事實，業已確定，上訴人自不得再爭執。上訴意旨，指摘原審判決對病歷相關資料是否發還鄧宗明，以及上訴人就病歷診斷資料是否有協力提出義務、溢領醫療費數額、被上訴人是否依規定進行行政及專業審查等項，均係涉及上開溢領醫療費用之事實認定與證據取捨方法，已因上開溢領醫療費用數額業已確定，毋庸再予審究，況此部分，與違背法令無涉，依行政訴訟法第242條規定意旨，亦不得作為上訴本院之理由。次按：最高法院民事判例意旨，固有拘束民事審判之效力，惟就行政事件審理而言，僅可供參考，但無拘束效力，原審未予適用，尚不構成判決違法。本件依兩造所簽訂系爭合約第20條第2項約定：「前項（醫療費用）申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算，乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣」，但因兩造間之合約，業已於85年7月3日終止，被上訴人無從再由上訴人被繼承人鄧宗明申報醫療費用內追扣，則系爭1,139,544元即屬鄧某無法律上原因而受益，被上訴人自得本於公法上不當得利之法律關係，請求上訴人返還，與上訴人所引最高法院61年台上字第1695號民事判例意旨不謀而合。末按上訴人所引「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第6條第2項後段規定：「自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾2年者，保險人不應追扣」，係於89年12月29日始修正公布，而本件醫療費用之申請、暫付、核定等事實，均發生於84、85年間，自無上開89年修正後條文之適用；況就系爭溢付醫療費用，被上訴人早於該條文修正前即主張追扣，此亦有臺灣臺北地方法院88年度訴字第1241號、臺灣高等法院88年度上字第1561號民事判決影本在卷可稽。縱被上訴人係於90年2月6日始補行送達84年7月份至85年3月份醫療費用核定通知，原審認無上開辦法修正後規定逾2年即不得追扣之適用，核無違誤。綜上所述，上訴意旨核無足採。上訴人等之被繼承人鄧宗明醫師於84年7月至85年3月間溢領醫療費用計1,139,544元，乃屬無法律上之原因而受益，被上訴人依兩造簽訂之「全民健康保險特約醫事服務合約」第20條第2項約定，請求鄧宗明醫師之繼承人即上訴人等連帶給付該溢付款及自起訴狀繕本送達翌日（即91年12月3日）起之法定遲延利息，為有理由，原審判決予以准許，核無不合。上訴意旨聲明廢棄，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段、第104條、民事訴訟法第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 7 月 28 日
第三庭審判長法 官 廖 政 雄
法 官 林 清 祥法 官 鍾 耀 光法 官 姜 仁 脩法 官 胡 國 棟以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 94 年 7 月 29 日
書記官 莊 俊 亨