最 高 行 政 法 院 判 決
94年度判字第00166號上 訴 人 內政部代 表 人 乙○○被 上訴 人 甲○○上列當事人間因農保事件，上訴人不服中華民國92年7月31日臺北高等行政法院91年度訴字第2005號判決，提起上訴。
本院判決如下：
主 文原判決關於撤銷訴願決定、審議審定及原處分暨上訴人對於被上訴人申請之殘廢給付，應依原判決法律見解，另為適法之處分部分均廢棄。
前項廢棄部分被上訴人在第一審之訴駁回。
廢棄部分第一審及上訴審訴訟費用均由被上訴人負擔。
理 由本件上訴人主張：一、據寶建醫院民國（下同）90年5月26日出具之殘廢診斷書所載：「傷病名稱為肝轉移性癌症，初診日期90年1月19日，治療經過欄載病患因上述疾病於90年1月19日至90年1月25日，90年1月26日至90年2月7日，90年2月15日至90年2月26日，90年3月8日至90年3月15日，90年3月27日至90年4月10日住院治療，於90年5月15日入院治療，目前仍住院中，殘廢部位欄空白未填寫。」據此，王陳翠連所患為肝轉移性癌症，雖然自90年1月19日初診日起，即因上述症狀持續六次住院治療，惟並無因而切除器官之紀錄，顯見其為肝部遺存機能性障害（非器質性障害），故應適用農民健康保險條例第36條第2項規定，始符合殘廢給付請領要件。然其於90年1月19日因肝轉移性癌症初診，至90年5月26日出具殘廢診斷書申請殘廢給付時，其治療並未逾1年以上，且未曾因該病症至其他醫療院所就診，殘廢部位欄亦空白未填，顯然其並未經醫師診斷為永不能復原，依上開規定自不得請領殘廢給付。況其出具殘廢診斷書當日亦仍住院治療中，足見其治療並未終止，症狀亦未固定，亦不符農民健康保險條例第36條第1項及同條例施行細則第62條規定。且臺北高等行政法院90年度訴字第6439號判決、91年度訴字第2602號判決對於所患為機能性障害，治療未滿1年，且出具殘廢診斷書時仍住院治療中之案件，亦判定勞保局原處分並無不合，而駁回被保險人家屬之訴。二、又按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，而予生活上之補助，亦即因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人因傷病經治療終止症狀固定診斷為永久殘廢、或慢性傷病經治療一年以上尚未痊癒診斷為永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。然查王陳翠連因肝轉移性癌症初診，至90年5月26日出具殘廢診斷書時，其治療時間未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予「長期照顧為目的」殘廢給付之必要；而其治療期間所需之基礎性社會保障，則已由全民健康保險制度予以提供。農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之「治療」。是以，原判決未審酌農民健康保險殘廢給付之立法意旨及農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條之規定，遽認為農民健康保險條例第36條所稱之治療僅應定義為「療效性治療」，故以為王陳翠連所為之治療，係延續生命所為之「維持性治療」措施，其症狀即已符殘廢症狀，已見違失。三、本案經查王陳翠連90年5月26日出具殘廢診斷書當日仍住院治療中，亦於出具殘廢診斷書4天後（90年5月30日）旋即死亡，顯見其治療並未終止，症狀亦未固定，且其係因病重治療無效而死亡，自難謂其已成殘，否則一旦病重即以「再付治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。故王陳翠連所為之治療，對其病情已屬不可逆轉，在法理上，並無給予以長期照顧為目標之殘廢給付之必要。且其因該病症之醫療需求，已另由全民健康保險予以基礎性保障，故原判決認為應再調閱王陳翠連病例審認，顯無必要，為此請廢棄原判決，並撤銷原處分及訴願決定等語。
被上訴人則以：本件王陳翠連自90年1月19日至90年5月26日期間之入出醫院，可謂為一治療期。且癌症之症狀是固定在罹癌的狀態，症狀是只有固定或更壞；再行治療顯不能期待其治療效果，而事實證明如是。倘依上訴人所謂之應治療1年以上，則農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定豈非虛文。上訴人所提之其他判決，正如上訴人常謂之「殘廢給付案，按被保險人之身體障害程度、所生之病灶；治療情形諸有所不同，自不得互相援引比照」。況本案所引述之個案是上訴人所拒以給付理由之「治療尚未終止」、「仍在住院中」，而上訴人卻分別予以給付之不平等對待之個案，豈容上訴人援引比照。上訴人妄增原條文或釋函所無之限制，如自行定義切除器官屬農民健康保險條例第36條第1項之規定，若此定義如是則皮膚癌患者豈非要整層皮扒下來始可請領給付。上訴人稱本案所出具之殘廢診斷書，殘廢部位欄未填寫，顯為未經醫師診斷為永不能復原之殘廢。「未經醫師診斷」應係指診斷書之偽造，怎容本案延宕迄今。殘廢部位欄未填具，僅屬資料補正，保險人總不至於將一個切除腎臟的人，部位欄未填寫而給付其眼睛殘廢給付吧！況保險人是否均教育醫師如何出具殘廢診斷書？上訴人認為因傷病接受治療所增加之醫療費用支出已由全民健康保險提供，自應與因成殘後給予之「長期照顧」各自分開，不應重複。除非是慢性病，其治療期間超過1年以上，才可依農民健康保險條例第36條第2項規定請領殘廢給付。然，被保險人係支出二筆保費，一為健保；一為農保，本就分開，應可重複請領。上訴人認為無再調閱病歷之必要性，自應接受醫療機構所出具之診斷書內容。既已治療終止，認定被保險人殘廢，自應給予其給付。請判決駁回上訴等語，資為抗辯。本院按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」農民健康保險條例第36條定有明文。次按「本條例第36條第1項所稱之治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」同條例施行細則第62條亦有明定。本件王陳翠連係屏東縣屏東市農會申報加入農民健康保險之被保險人，因肝轉移性癌症，檢具寶建醫院民國（下同）90年5月26日出具之殘廢診斷書，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。勞保局以90年6月7日90保受字第6066552號函核定所請殘廢給付不予給付。旋以90年6月27日90保受字第1005427號函被上訴人，以王陳翠連業於90年5月30日死亡，該局保受第0000000 號函以王陳翠連為受文者，顯不適格，應予註銷。王陳翠連於90年5月26日經寶建醫院審定成殘時，仍在住院中，症狀未固定，與農民健康保險條例第36條規定不符，乃核定王陳翠連所請殘廢給付應不予給付。被上訴人不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，被上訴人仍表不服，向臺北高等行政法院提起行政訴訟。原審無非以：本件上訴人否准被上訴人所為殘廢給付之申請所持理由，係「王陳翠連因肝轉移性癌症等症狀於90年5月26日經寶建醫院診斷審定成殘時，仍在住院中，症狀未固定，與農保條例第36條規定不符」有勞保局90年6月27日90保受字第1005427號函可憑，亦為上訴人所不爭執。但查：㈠王陳翠連生前申請殘廢給付時，所檢據之寶建醫院上開殘廢診斷書明載「傷病名稱」為「肝轉移性癌症」，「治療終止診斷殘廢日期」欄載為90年5月26日，「上項殘廢有無好轉可能」欄明載「無」有診斷書附卷可按。㈡矧肝癌患者，其症狀已固定在某種殘廢狀態下，再行治療，亦無法改善其「肝臟機能損害程度」，亦無法期待其治療效果。㈢王陳翠連果因罹患症狀係肝癌，苟其於90年5月26日經審定成殘無訛，酌之其於同年5月30日即死亡以觀，王陳翠連於5月26日審定成殘後仍住院之治療，在我國不承認安樂死之狀態下，應僅係為延續生命所為之維持性治療，此種維持性治療有別於可期待症狀改善之療效性治療，無礙肝癌患者肝癌症狀之固定，要無疑義。易言之，苟王陳翠連確係罹患肝癌，且於90年5月26日審定成殘屬實，則其於該日起至30日死亡止所為住院住療，僅係為延續生命所為之維持性治療措施，而非為改善症狀之療效性治療，則症狀即符合殘廢症狀，上訴人自應對其殘廢症狀加以審定其級數及給付額等語，爰將原處分及訴願決定、審議審定均予撤銷，固非無見。惟按農民健康保險殘廢給付之目的在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，並非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付，而領取殘廢給付之要件，已詳見前開規定，是以被保險人縱使病情嚴重，如不符合該規定，仍不得請領殘廢給付。本件依前述各節觀之，其並未經醫師診斷為永不能復原，有90年5月26日寶建醫院出具之殘廢診斷書可證，顯與農民健康保險條例第36條第1項及同條例施行細則第62條規定要件不相符，原判決遽以被上訴人之配偶是否確屬罹患肝癌，寶建醫院所為審定成殘是否無訛，及是否於醫院治療係維持性治療抑或療效性治療，尚有待審認，因而將訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，上訴人對於被上訴人申請之殘廢給付，應依原審法律見解，另為適法之處分部分，自有未合。上訴意旨執此指摘原判決此部分不當，（關於被上訴人另訴請上訴人應依農保殘廢給付標準表第一級給付部分，經原判決駁回其訴後，未經聲明不服），為有理由，應由本院將原判決該部分廢棄，並駁回被上訴人在第一審之訴。
依行政訴訟法第256條第1項、第259條第1款、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 1 月 31 日
第四庭審判長法 官 徐 樹 海
法 官 高 啟 燦法 官 吳 錦 龍法 官 黃 合 文法 官 林 茂 權以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異中 華 民 國 94 年 2 月 1 日
書記官 賀 瑞 鸞